第五章角膜病

角膜病五官科教研室苑明茹角膜病在眼科學(xué)中的地位角膜是眼接受外界光刺激的第一站，又是屈光間質(zhì)的重要組成部分，任何損傷和病變都會直接影響到視網(wǎng)膜成像的質(zhì)量；角膜病是目前我國主要致盲性疾病之一；感染性角膜炎癥在角膜病中占有重要地位。本章重點(diǎn)：角膜的結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)

角膜炎的病因及分類

角膜炎的病理過程

細(xì)菌性角膜潰瘍的臨床表現(xiàn)、診斷及治療真菌性角膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療

單純皰疹病毒性角膜炎的病因、臨床表現(xiàn)及治療原則

解剖眼球壁外層前1/6前凸，中間薄邊緣厚分為周邊部、中周部、中央部中央1/3為光學(xué)區(qū)(相當(dāng)于瞳孔區(qū))

中央部周邊部中周部中周部周邊部角膜

纖維膜的前面1/6，

角膜生理特點(diǎn)

透明、無血管、有豐富神經(jīng)末梢組織學(xué)從前至后分5層上皮層、前彈力層、基質(zhì)層、后彈力層、內(nèi)皮層其中上皮層損傷后可修復(fù)，基質(zhì)層損傷后為瘢痕組織代替而影響視力組織學(xué)分層上皮層前彈力層基質(zhì)層后彈力層內(nèi)皮細(xì)胞層

角膜橫經(jīng)11.5～12mm

角膜垂直經(jīng)10.5～11mm引言居我國致盲眼病第二位許多患者為雙眼盲角膜盲患者多為青壯年角膜病角膜變性與營養(yǎng)不良

角膜炎角膜軟化癥

角膜先天異常角膜腫瘤

一、角膜炎總論

病因:1.感染源性：最常見細(xì)菌：表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、 金葡球菌病毒：單皰病毒真菌：鐮刀菌、曲霉菌棘阿米巴：較少見角膜炎癥

一、病因病理:2.內(nèi)源性：全身病波及角膜3.局部蔓延：結(jié)膜、鞏膜、虹膜睫狀體炎癥（化膿性角膜潰瘍炎）

真菌性角膜潰瘍

病理及病情發(fā)展與歸轉(zhuǎn)各種原因浸潤灶

恢復(fù)透明潰瘍

角膜疤痕（云翳、斑翳、白斑）穿孔角膜瘺眼內(nèi)炎眼球萎縮（眼球癆）粘連性角膜白斑繼發(fā)青光眼角膜葡萄腫愈合愈合愈合壞死發(fā)展不愈潰瘍性角膜炎角膜基質(zhì)炎：無潰瘍形成，不穿孔

發(fā)病角膜炎的病理過程——

一.浸潤期二.潰瘍形成期

三.潰瘍消退期四.愈合期

角膜炎總論病理：

1、浸潤階段此階段修復(fù)可恢復(fù)透明2、潰瘍階段角膜浸潤→角膜水腫→角膜組織變性壞死脫落→角膜潰瘍3、瘢痕階段浸潤吸收→周圍上皮細(xì)胞再生→潰瘍面修復(fù)→瘢痕（云翳、斑翳、白斑）4、穿孔階段潰瘍加深→破壞基質(zhì)層→后彈力層膨出→后彈力層破裂→角膜穿孔瘢痕階段角膜云翳：瘢痕混濁如云霧狀，透過混濁部位能看清虹膜紋理

。角膜斑翳：混濁較厚，略呈白色，透過混

濁的部分仍能見到虹膜。角膜白斑：混濁很厚呈瓷白色，不能透見虹膜。粘連性角膜白斑：角膜白斑的疤痕組織中嵌有虹

膜組織蟹睛—角膜穿孔虹膜嵌頓角膜炎總論并發(fā)癥：

（一）角膜穿孔后彈力層破裂→角膜穿孔→虹膜嵌頓（二）角膜瘺

角膜穿孔位于正中→房水沖刷→穿孔不愈合→角膜瘺角膜炎總論（三）眼內(nèi)炎角膜穿孔→眼球內(nèi)外交通→眼內(nèi)炎→全眼球炎→眼球萎縮（四）粘連性角膜白斑虹膜嵌頓→愈合→粘連性角膜白斑（五）繼發(fā)性青光眼1.角膜炎→虹睫炎→炎性滲出阻塞房角→眼壓高2.虹膜前粘連→前后房不交通→房水排出不暢→眼壓高（六）角膜葡萄腫繼發(fā)青光眼→眼壓高→角膜瘢痕膨出前粘白斑1.病史：注意詢問:外傷史發(fā)病前是否有感冒發(fā)熱史局部及全身是否用過皮質(zhì)類固醇激素史2.臨床表現(xiàn)：癥狀:疼痛、畏光、流淚，眼瞼痙攣、視力下降。體征:睫狀充血、角膜浸潤混濁、角膜潰瘍形成，嚴(yán)重的伴有虹膜睫狀體反應(yīng)。三、診斷:

強(qiáng)調(diào)病因診斷和早期診斷角膜病變區(qū)刮片/微生物培養(yǎng)＋藥敏

——常規(guī)、病程早期施行(三)診斷:

治療原則:

1.去除病因，積極控制感染。2.促進(jìn)潰瘍愈合，減少瘢痕形成。3.預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

四、治療：

1.抗炎：針對不同微生物的感染，選用相應(yīng)敏感的眼藥水及眼膏。亦可球結(jié)膜下注射。

2.散瞳：伴有虹膜睫狀體炎者，用1%阿托品眼水散瞳。

3.激素：感染性角膜炎應(yīng)禁忌或慎用糖皮質(zhì)激素。具體措施：

具體措施：4.維生素：全身治療服用大量的維生素C及B族，有助于潰瘍愈合。5.局部使用膠原酶抑制劑：依地酸鈉、半胱氨酸，可抑制潰瘍形成。6.熱敷：促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收。7.手術(shù)：藥物治療難以控制者行角膜移植術(shù)。單純皰疹病毒性角膜炎

流行病學(xué)

角膜病致盲首位美國每年30多萬中國每年近200萬世界性致盲病之一

發(fā)病特點(diǎn)1致盲率居角膜病首位2任何年齡均可發(fā)生，尤其30左右青壯年3單眼多見病程長，反復(fù)感染4常發(fā)生于上感，激素應(yīng)用等機(jī)體抵抗力下降時一、病因及發(fā)病機(jī)制單純皰疹病毒血清分型：Ⅰ型：病毒經(jīng)口腔、呼吸道傳播；感染主要在腰以上部位如口唇粘膜、眼部。（多見）

Ⅱ型：以性接觸為主，新生兒可經(jīng)產(chǎn)道感染；感染在腰以下、生殖器為主要部位原發(fā)感染常見于幼兒，有全身發(fā)熱、耳前淋巴節(jié)腫大、口唇和皮膚皰疹，常有自限性

眼部表現(xiàn)為：急性濾泡性結(jié)膜炎、皰疹性眼瞼炎、點(diǎn)狀或樹枝狀角膜炎。復(fù)發(fā)感染幼兒原發(fā)感染HSV上皮三叉神經(jīng)節(jié)

角膜（靶組織）病毒激活誘因復(fù)發(fā)感染復(fù)發(fā)感染：潛伏灶：三叉神經(jīng)節(jié)

角膜誘因：與發(fā)熱、疲勞、外傷、精神壓力、紫外線照射、月經(jīng)及一些免疫缺陷疾病可使單皰病毒復(fù)發(fā)有關(guān)，多為單側(cè)。復(fù)發(fā)類型：

淺層型：樹枝狀角膜炎

地圖狀角膜炎

深層型：角膜基質(zhì)炎

二、臨床表現(xiàn)一）、原發(fā)感染——幼兒常見于幼兒，有全身發(fā)熱、耳前淋巴節(jié)腫大、口唇和皮膚皰疹，常有自限性

眼部表現(xiàn)為：急性濾泡性結(jié)膜炎、皰疹性眼瞼炎、點(diǎn)狀或樹枝狀角膜炎。二、臨床表現(xiàn)二）復(fù)發(fā)感染—病程長，復(fù)發(fā)性，成年人癥狀：1.畏光、流淚、刺痛2.視力下降體征：1、角膜表現(xiàn)：星點(diǎn)狀→樹枝狀→地圖狀2、睫狀充血3、角膜病變區(qū)知覺減退（樹枝狀或地圖狀角膜炎）淺層病變-----僅上皮層和淺層基質(zhì)層1.點(diǎn)狀、樹枝狀角膜炎(1)睫狀充血或混合充血(2)角膜初起點(diǎn)狀浸潤，繼而破潰融合成樹枝狀角膜缺損(3)2%熒光素鈉液染色(+)病程長,易反復(fù),愈后不留瘢痕或留輕微瘢痕單皰病毒角膜炎樹枝狀2地圖狀角膜炎樹枝狀進(jìn)一步發(fā)展，即潰瘍向深部與邊緣發(fā)展、擴(kuò)大，相互融合如地圖狀潰瘍形態(tài)：灰白色地圖狀，邊緣不齊并發(fā)癥：虹—睫炎單皰病毒角膜炎地圖樣深層病變---直接侵及基質(zhì)層盤狀角膜炎角膜表面粗糙或上皮完整，基質(zhì)層水腫增厚，角膜毛玻璃樣混濁病變區(qū)位于中央，呈盤狀，邊界清角膜后K.P角膜知覺減退，視力下降盤狀角膜炎盤狀角膜炎

輕者—愈后遺留瘢痕（斑翳）重者—基質(zhì)壞死虹膜睫狀體炎前方積膿繼發(fā)性的青光眼3.壞死性角膜基質(zhì)炎[1]臨床特征：反復(fù)樹枝狀角膜炎發(fā)作史。角膜周邊部或旁中央有致密的灰白色浸潤灶，新生血管形成，基質(zhì)融解、壞死。[2]臨床轉(zhuǎn)歸：預(yù)后差，可造成角膜孔。單皰病毒角膜基質(zhì)炎三、診

斷：1.反復(fù)發(fā)作病史2.臨床表現(xiàn)：角膜病灶形態(tài)角膜樹枝狀、地圖狀潰瘍灶或盤狀角膜炎等表現(xiàn)3.實(shí)驗(yàn)室檢查：明確病因。角膜刮片發(fā)現(xiàn)多核巨細(xì)胞、病灶分離到單皰病毒，單克隆抗體組織化學(xué)染色發(fā)現(xiàn)病毒抗原。PCR技術(shù)可檢測角膜、房水、玻璃體內(nèi)及淚液中的病毒DNA。

四、治療1.局部點(diǎn)藥：1.）抗病毒：皰疹凈、無環(huán)鳥苷、更昔羅韋、泛昔羅韋2）免疫調(diào)節(jié)劑：聚肌胞、干擾素、白蛋白、左旋米唑3）抗炎（消炎藥物）4）類固醇激素的使用:

給藥途徑：眼藥水，結(jié)膜下注射：[局部用糖皮質(zhì)激素的原則]樹枝狀和地圖狀角膜潰瘍禁用盤狀角膜炎，特別是合并虹膜睫狀體炎者，可以慎重使用，必須同時與高效的抗病毒藥聯(lián)合使用用量小，時間短，濃度低停藥時逐漸減量2.手術(shù)治療：手術(shù)能降低復(fù)發(fā)率5年復(fù)發(fā)率：非手術(shù)50％穿透2－6％

角膜移植術(shù)適應(yīng)癥：穿孔或近穿孔者斑翳或血管翳引起視力明顯下降者

盡可能避免炎癥活動期手術(shù)3.散瞳4.熱敷5.全身治療皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用問題（課堂拓展1）皮質(zhì)類固醇對本病的有害作用

①損害機(jī)體的免疫機(jī)制抑制B淋巴細(xì)胞從區(qū)域淋巴結(jié)釋放到靶器官；抑制巨噬細(xì)胞的吞噬功能；毒害未成熟的T淋巴并封閉成熟T淋巴再循環(huán)，使血液中成熟T淋巴細(xì)胞大為減少；因局部免疫機(jī)制銷蝕可引起真菌或細(xì)菌的雙重感染。皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用問題（課堂拓展2）

②

損害角膜組織使角膜膠原酶的活性增強(qiáng)，加快基質(zhì)溶解，促使?jié)兿蚩v深擴(kuò)大；抑制角膜基質(zhì)中纖維母細(xì)胞的再生，抑制膠原纖維及粘多糖的合成，妨礙潰瘍的修復(fù)；長期局部應(yīng)用還會成癮。皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用問題（課堂拓展3）皮質(zhì)類固醇對本病的有利作用

①抑制組織胺和毒性溶液酶的釋放減輕炎癥反應(yīng)及組織損害；減少角膜疤痕形成和血管新生，為角膜透明度的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。

②抑制基質(zhì)層的抗原體反應(yīng)減輕基質(zhì)水腫與浸潤；減輕基質(zhì)炎癥反應(yīng)過程。細(xì)菌性角膜炎定義：細(xì)菌引起的急性化膿性角膜炎匐行性角膜潰瘍綠膿桿菌性角膜潰瘍一般起病急，發(fā)展快，預(yù)后差若治療不及時或處理不當(dāng)，可造成角膜穿孔，虹膜脫出，眼內(nèi)炎或全眼球炎，繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥甚至出現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥，危及生命匐行性角膜潰瘍是一種較嚴(yán)重的角膜炎，多伴有前房積膿，又名前房積膿性角膜潰瘍，是角膜的急性化膿性感染。夏秋收割季節(jié)多見一、病因及發(fā)病機(jī)制前提條件：

角膜上皮損傷+機(jī)體抵抗力下降合并細(xì)菌感染細(xì)菌性角膜炎的危險因素

眼部外傷、角膜異物術(shù)后角膜接觸鏡干眼慢性淚囊炎角膜暴露已有的角膜疾病污染的眼藥制劑

全身免疫抑制糖尿病嚴(yán)重?zé)齻杳孕锞茽I養(yǎng)障礙高齡多因角膜上皮被異物、樹枝或指甲等損傷后，受到肺炎雙球菌、β－溶血性鏈球菌、Morax-Axenfeld雙桿菌或金黃色葡萄球菌、淋球菌等感染引起。常發(fā)病于夏秋農(nóng)忙季節(jié)?；颊咿r(nóng)村多于城市，年老體弱者易患此病。感染不一定是由于致傷物帶有細(xì)菌，有些致病菌原已存在于結(jié)膜囊內(nèi)，特別是慢性淚囊炎患者，是造成感染的常見原因之一。最常見的四種致病細(xì)菌(SSPM)G+球菌肺炎球菌(Streptococcuspneumoniae.S)葡萄球菌（表葡菌、金葡菌）(Staphylococcus.S)G-桿菌綠膿桿菌(Pseudomonasaeruginosa.P)莫拉菌(Moraxella.M)二、臨床表現(xiàn)一）健康史角膜外傷史潛伏期短24-48小時二）癥狀和體征癥狀：嚴(yán)重的角膜刺激征疼痛畏光流淚視力障礙正常角膜

細(xì)菌性角膜潰瘍早期病灶周圍浸潤

細(xì)菌性角膜潰瘍早期病灶周圍浸潤細(xì)菌性角膜潰瘍二）癥狀和體征1.睫狀充血或混合充血2.角膜上見灰黃/灰白色浸潤灶3.角膜潰瘍綠膿桿菌性：呈環(huán)形其周圍角膜高度水腫成毛玻璃狀有灰黃色進(jìn)展，邊緣呈潛行狀，周圍角膜透明4.膿性分泌物5.前房積膿若病情繼續(xù)進(jìn)展，潰瘍加深，可出現(xiàn)后彈力層突出，進(jìn)而角膜穿孔，虹膜堵塞潰口。若細(xì)菌乘穿孔部進(jìn)入眼內(nèi)，可形成眼內(nèi)炎，最終導(dǎo)致眼球萎縮。

前房積膿性角膜潰瘍模式圖進(jìn)行緣內(nèi)皮斑潰瘍前房積膿前房積膿肺炎鏈球菌性角膜炎（典型病例）中央匍行性潰瘍，潛掘狀進(jìn)行緣（A）早期有前房積膿（B），迅速形成穿孔AB金葡菌性角膜炎（典型病例）圓形或橢圓形的局限性潰瘍多位于旁中央，潰瘍周圍基質(zhì)水腫，輕中度前房反應(yīng)革蘭氏染色陽性，球形或圓形，菌體0.5～1.2um，呈葡萄串狀，無芽孢表皮葡萄球菌角膜炎（典型病例）起病緩慢，多發(fā)生在糖尿病、局部長期使用糖皮質(zhì)激素或有復(fù)發(fā)性上皮糜爛的患者，病灶一般比較局限，潰瘍表淺，前房反應(yīng)輕。三、治療1.局部治療1）廣譜抗生素，控制感染氯霉素、新霉素、慶大霉素、先鋒霉素、桿菌肽、妥布霉素、多粘菌素B等配制的眼藥水點(diǎn)眼，每15分鐘或1～2小時點(diǎn)眼1次，必要時可有結(jié)膜下注射2）充分散瞳用1～3%阿托品液或眼膏點(diǎn)眼，每日1～3次；3）熱敷4）預(yù)防穿孔繃帶加壓包扎降低眼壓：藥物醋氮酰胺前房穿刺術(shù)緩瀉劑降低腹壓5）局部清潔，治療淚囊炎2.手術(shù)治療：①改良割烙術(shù)②角膜羊膜覆蓋術(shù)③角膜板層移植手術(shù)④穿透性角膜移植手術(shù)。3.全身治療細(xì)菌培養(yǎng)報告前選用兩聯(lián)抗菌素。局部使用膠原酶抑制劑如依地酸鈉、半胱胺酸，可減輕角膜潰瘍發(fā)展。口服多種維生素C、B促進(jìn)潰瘍愈綠膿桿菌性角膜潰瘍是一種最嚴(yán)重的化膿性角膜炎，癥狀劇烈，發(fā)展迅速，可于24～48小時內(nèi)破壞整個角膜，數(shù)日內(nèi)即可失明，必須及時搶救治療，并作好消毒隔離，嚴(yán)防交叉感染。一、病因由Gram陰性需氧桿菌即綠膿桿菌感染引起綠膿桿菌常存在于土壤及水中，也可存在于正常人的皮膚、上呼吸道及正常結(jié)膜囊內(nèi)，還可依附于異物上，以及被污染的眼藥水內(nèi)，特別是熒光素液或消毒不徹底的器械上，也可存在于化妝品中，甚至可在保存的蒸餾水中繁殖。據(jù)統(tǒng)計在夏末秋初發(fā)病率最高，可能與綠膿桿菌最適宜的繁殖溫度30～37℃有關(guān)。綠膿桿菌雖然毒性很強(qiáng)，但侵入力弱，只有在角膜受到損傷（如手術(shù)、各種角膜外傷、角膜異物傷）或角膜抵抗力降低（如營養(yǎng)不良、角膜暴露、麻痹等）時才容易造成感染發(fā)病。綠膿桿菌性角膜炎（穿孔病例）（基質(zhì)融解病例）起病急，發(fā)展快（蛋白酶、脂肪酶、三種外毒素引起角膜組織液化樣壞死、融解），2～3天穿孔二、臨床表現(xiàn)起病突然，發(fā)展迅速，潛伏期短，感染即可發(fā)病。角膜刺激癥狀劇烈，分泌物多，視力下降。綠膿桿菌性角膜炎

（典型病例）高度混合充血；中央環(huán)狀潰瘍；前房積膿多；

淡綠色膿性分泌物（綠膿桿菌能分泌熒光素及綠膿色素，所以附著在潰瘍面上的大量粘性分泌物呈淡綠色，成為本病的特征之一）。

穿孔實(shí)驗(yàn)室檢查分泌物細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)綠膿桿菌生長綠膿桿菌結(jié)膜囊和瞼緣分泌物涂片用消毒濕棉棒擦拭組織表面的分泌物，涂于載玻片上，酒精燈加熱、固定、染色。角膜潰瘍刮取物涂片和培養(yǎng)用刮鏟刮取潰瘍的邊緣組織，該部分是細(xì)菌最活躍部分，細(xì)菌的濃度相對高并發(fā)癥虹膜睫狀體炎角膜穿孔眼內(nèi)炎及全眼球炎繼發(fā)性青光眼三、治療一旦懷疑為綠膿桿菌感染，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)分秒必爭按本病治療，開始治療越早，角膜組織破壞越少，視力恢復(fù)的希望就越大。1.嚴(yán)格實(shí)行床邊隔離，以免交叉感染。對患者使用的藥物和敷料，必須與其他患者分開，醫(yī)務(wù)人員在每次治療前后，也必須徹底洗手或戴手套。2.選擇有效抗生素藥物中以多粘菌素B或粘菌素最有效，慶大霉素次之，可配成多粘菌素B或粘菌素5萬單位／毫升、0.4%慶大霉素、5%磺胺滅膿（sulfamylon）液，急性期每15～30分鐘點(diǎn)眼1次，同時可結(jié)膜下注射多粘菌素B，每次5～10萬單位，多粘菌素17萬單位；慶大霉素2～4萬單位，可有效控制感染。當(dāng)細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性后，為防止復(fù)發(fā)，上述用藥還應(yīng)持續(xù)1～2周。局部治療的同時，全身可肌注多粘菌素B或粘菌素，每日12.5毫克／kg體重。為防止和控制Gram陽性菌的混合感染，尚須用其他廣譜抗生素，如桿菌肽，新霉素、妥布霉素等。3.散瞳用1～3%可托品液點(diǎn)眼或結(jié)膜下注射散瞳合劑使瞳孔充分散大。4.可用0.25%醋酸液沖洗結(jié)膜囊，每日2～3次。5.熱敷6.全身治療7.手術(shù)[預(yù)防與調(diào)護(hù)]1平常注意勞動保護(hù)，防止角膜外傷，如有外傷，應(yīng)及時就診2臨床處理角膜異物，嚴(yán)格無菌操作，次日復(fù)診3如素有淚囊炎者，應(yīng)及時處理，消除增加角膜感染的潛在病灶4飲食宜清淡，少食辛辣炙煿，保持二便通暢5.對綠膿桿菌感染的住院患者，應(yīng)實(shí)行床邊隔離，密切觀察，隨時調(diào)整治療方案6.配戴隱形眼鏡者謹(jǐn)防擦傷角膜，并注意配戴鏡片的衛(wèi)生致病菌抗菌藥點(diǎn)眼濃度致病菌不明或多種致病菌感染頭孢唑啉聯(lián)合妥布霉素／慶大或氟喹諾酮類50mg／ml3～14mg／ml3mg／ml革蘭陽性球菌頭孢唑啉萬古霉素50mg／ml15～50mg／ml革蘭陰性桿菌妥布霉素／慶大頭孢他定氟喹諾酮類3～14mg／ml50mg／ml3mg／ml

使用目的：以最小量的糖皮質(zhì)激素滴眼（最少滴眼次數(shù)和/或

最低濃度）獲得控制炎癥反應(yīng)的效果

作用機(jī)制：抑制炎性細(xì)胞浸潤，抑制水解酶的釋放；減少瘢痕

的形成，減少新生血管的增生和視力損失。

不良反應(yīng)：導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)，抑制膠原合成和眼壓增加。