頸腰椎退行性變

頸腰椎退行性變頸肩痛腰腿痛頸椎病頸椎間盤退變及其繼發(fā)性改變，刺激或壓迫相鄰脊髓、神經(jīng)、血管等組織，引起癥狀和體征，稱為頸椎病。Thecervicalspondylosis好發(fā)部位:頸5-6、頸4-5、頸6-7病因及病理頸椎由兩個相鄰椎骨、椎間盤、關節(jié)突關節(jié)和鉤椎關節(jié)(或鉤突)構成。頸椎最小，運動度最大，因而易發(fā)生退變。頸椎間盤退行性變。早期為椎間盤髓核中蛋白多糖減少，使椎間盤水分丟失，纖維環(huán)的膠原纖維變性，出現(xiàn)裂隙，外力誘發(fā)髓核從此裂隙向后方突出。椎體反應性骨組織修復，使骨贅形成。骨贅以鉤椎關節(jié)為多，其次為椎體后緣及前緣。頸椎間盤退變進展到—定程度，可影響脊髓、神經(jīng)和椎動脈等，產(chǎn)生相應的癥狀。頸椎外傷。先天性頸椎管狹窄。臨床表現(xiàn)和診斷:有四型神經(jīng)根型發(fā)病率最高。是椎間盤向后外側(cè)突山，或因鉤椎關書或關節(jié)突關節(jié)的增生、肥大，壓迫或刺激頸神經(jīng)根所致。主要臨床表現(xiàn)為上肢放射痛和感覺障礙。上肢放射痛:頸痛向上臂、前臂和手指放射，當仰頭、咳嗽、噴嚏時，可使疼痛加重。感覺障礙:有手指麻木、過敏和異樣感。神經(jīng)根型臂叢牽拉試驗(Eaton試驗)陽性:術者站病人身后，一下托患者頭部，另一手握患側(cè)前臂，將其外展90°，兩手對抗牽拉，引出患肢放射痛和麻木者。壓頭試驗(Spurling試驗)陽性:病人端坐，頭后仰偏患側(cè)，術者手掌在其頭頂加壓，誘發(fā)頸痛及上肢放射痛。X線:頸椎生理曲度消失，椎間隙狹窄，椎體前后緣骨贅增生，鉤椎關節(jié)增生，椎間孔狹窄等。脊髓型中央型髓核突出、推體后緣骨贅、骨化的后縱韌帶、肥厚的黃韌帶等壓迫頸髓。臨床以側(cè)束、椎體束受損明顯。表現(xiàn):早期單側(cè)或雙側(cè)下肢發(fā)麻(踩棉花感)，以后四肢肌無力，行走困難和大小便功能障礙。自下而上的上運動神經(jīng)原性癱瘓。X線:大體同神經(jīng)根型。脊髓造影:顯示完全或部分梗阻。腦脊液:蛋白增加，動力試驗也表現(xiàn)有梗阻。椎動脈型椎間隙狹窄、鉤椎關節(jié)骨贅增生或轉(zhuǎn)頭活動壓迫或刺激橫突孔中的椎動脈，或因頸交感神經(jīng)興奮，反射性引起椎動脈痙攣而致椎動脈供血不足。表現(xiàn):眩暈、頭痛、視覺障礙、猝倒。交感神經(jīng)型反射性交感神經(jīng)癥狀:頭部:有頭痛、頭暈、偏頭痛、頸后痛等。眼部:有視物模糊，甚至失明，彩視。雙例瞳孔或臉裂大小不等。心臟:如心跳加速，心動徐緩，心前區(qū)疼痛等。其他:如耳鳴、耳聾，一側(cè)面部無汗或多汗，可有肢體發(fā)涼，肢體、頭面、頸部發(fā)麻或疼痛等。有頸神經(jīng)根刺激征。治療原則:減壓、止痛、穩(wěn)定頸椎非手術療法頜枕吊帶牽引:適用于神經(jīng)根型，椎動脈型及交感型頸椎間盤突出癥。作用為制動、解除頸肌痙攣和緩解推間盤內(nèi)壓力。理療:對加速消除炎性水腫和改善神經(jīng)的血供有利。藥物:神經(jīng)營養(yǎng)藥物、非甾體抗炎藥物、舒張血管藥物、肌松劑、鎮(zhèn)靜止痛劑、醋酸強地松龍痛點封閉。圍領和頸托使頸椎處于制動狀態(tài)。推拿按摩:脊髓型除外。手術治療手術指征：①脊髓型頸椎間盤突出癥。②椎動脈型對非手術療法無效者。②神經(jīng)根型反復發(fā)作者。手術有前路和后路兩種。目的是切除退變和突出的椎間盤，以及椎體后緣的骨贅，以解除對脊髓和神經(jīng)根的壓迫，同時行椎間植骨融合術。肩關節(jié)周圍炎Adhesivecapsulitisoftheshoulderjoint又稱凍結肩、粘連性肩關節(jié)囊炎，俗稱凝肩，簡稱肩周炎。以長期肩部疼痛、關節(jié)功能障礙和肌肉萎縮為特征的肩關節(jié)囊、滑囊、肌腱、肩周肌肉的慢性損傷性炎癥。50歲女性。病因:外傷、慢性勞損、感受風寒、肩部長期固定或退行性變。病理:肩周組織充血、水腫、滲出、粘連等。臨床表現(xiàn)50歲左右的中老年人多見；起病慢、病程長、患肩隱痛或刺痛，常向上臂及前臂放射；患肩常處于下垂略內(nèi)旋位，肩的活動受限，抬肩及摸背困難；患肩肌肉萎縮，在喙突、肩峰下、大小圓肌和肩胛骨內(nèi)側(cè)緣有明顯的壓痛點；X線見肩部骨質(zhì)疏松。治療堅持肩關節(jié)的功能鍛煉是治療本病的關鍵。鍛煉方式包抱:前后、左右擺動上臂、爬墻摸高，患肩外展及環(huán)轉(zhuǎn)運動，內(nèi)旋屈肘摸背等主動活動，每日3汰，每次不少于30分鐘。最好能配合按摩，在壓痛點處運用分筋、理筋、彈筋拔絡等手法，并加用電按摩，每日或隔日一次。加服消炎痛、強筋松或在壓痛點用潑尼松龍封閉，可縮短療程。腰腿痛腰腿痛(lumbagandsciatica)不是一種病，而是一組癥候群，是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，有時伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛和馬尾神經(jīng)癥狀。第5腰椎和骶椎構成腰骶關節(jié)，負重量大，是活動度大的腰椎與固定的骶椎相交處，承受的壓力較大，易患勞損。椎間盤椎間盤由髓核、纖維環(huán)和軟骨板三部分構成。軟骨板在椎體和髓核之間彼此相聯(lián)系。纖維環(huán)由膠原纖維、彈力纖維和纖維軟骨形成，呈層狀排列，各層纖維的方向彼此交錯牢固地附著在椎體上，這樣可以限制髓核在負重壓力下產(chǎn)生的移位，也可限制椎體的過度扭轉(zhuǎn)和滑移活動。髓核是粘液樣膠體物質(zhì)，為纖維和軟骨板所包繞，其中含有大量水份和粘多糖復合物，有極強的吸水性能，使椎間盤具有一定的彈性，其主要功能為傳遞壓力和吸收震蕩。后關節(jié)突關節(jié)即椎間小關節(jié)，是滑膜關節(jié)，在腰部關節(jié)面呈矢狀排列。脊椎體間橫斷面

脊柱韌帶前縱韌帶上自枕骨，下至骶骨；后縱韌帶上起樞椎，下達骶骨，較前縱韌帶薄弱；黃韌帶位于相鄰二椎板之間，構成椎管后壁的一部分；棘上韌帶、棘間韌帶。韌帶的共同作用是聯(lián)系和穩(wěn)定脊椎。脊柱肌肉三組肌肉維持脊柱的穩(wěn)定并協(xié)調(diào)活動。背側(cè)組:背闊肌、骶棘肌等，可使脊柱背伸、側(cè)屈，并保持脊柱的直立位。前側(cè)組:腹內(nèi)、外斜肌和腹直肌，是脊柱的屈肌。外側(cè)組:包括腰大肌和腰方肌，腰大肌和骼肌是屈髖的主要肌肉，當下肢固定時，其收縮可使脊柱前屈。腰方肌的作用為使脊柱側(cè)屈。脊柱的旋轉(zhuǎn)活動則是各組肌肉協(xié)調(diào)作用的結果。病因損傷性:脊椎骨折與脫位、韌帶勞損、肌肉勞損、黃韌帶增厚、后關節(jié)突紊亂綜合征。退行性:腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥。結構性缺陷:隱性脊椎裂、第5腰椎骶化。功能性缺陷:脊柱側(cè)凸、腰前凸增加、駝背。炎癥:脊柱結核，脊柱化膿性骨髓炎。腫瘤:轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)性的骨巨細胞瘤和脊索瘤。其它:代謝性、內(nèi)分泌失調(diào)、血管及精神因素。以損傷和退行性變所致腰痛最為常見原因；腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥為常見疾病。檢查及鑒別診斷年齡:青壯年易患損傷性腰痛；對老年人應想到轉(zhuǎn)移腫瘤；兒童則以脊柱結核及脊柱畸形為多見。創(chuàng)傷史:可有明確的扭傷、摔傷史，也可無創(chuàng)傷史。疼痛部位:①局部痛:常反映病變所在。如一側(cè)骶髂勞損，疼痛多在骶髂關節(jié)處。②轉(zhuǎn)移痛:骶髂關節(jié)感覺由骶1～2神經(jīng)根支配，疼痛可轉(zhuǎn)移至臀部和股后部。③肌肉痙攣痛:肌肉保護性痙攣及牽拉骨膜可引起疼痛。急性腰痛常有骶棘肌痙攣。疼痛性質(zhì):是銳痛還是鈍痛，與受傷有無關系；持續(xù)性疼痛多見于炎癥、腫瘤等，間歇性或放射性痛多見于椎間盤突出癥。疼痛與活動、勞累、姿勢、體位、氣候與時間(日、夜)等關系:勞累引起疼痛，臥床后即好轉(zhuǎn)；類風濕性關節(jié)炎患者常訴說陰雨寒冷時節(jié)癥狀加重；癌癥疼痛夜間加??；椎管狹窄多伴有間歇性跛行。過去治療情況:應查明曾作何治療，效果如何。其它情況:有無胃腸系、泌尿系和婦科疾患等。一般檢查步態(tài):觀察患者步態(tài)，雙下肢是否對稱，有無跛行。立位檢查觀察脊柱有無后凸、前凸、側(cè)彎畸形，背肌是否痙攣。后凸分兩種:弧形后凸亦稱圓背，見于椎體骨骺炎、姿勢性后凸、類風濕性脊柱炎等；角狀后凸見于脊柱結核、椎體壓縮性骨折等(圖)。自主運動范圍:囑患者作腰部前屈、后伸、側(cè)彎及左右旋轉(zhuǎn)活動。腰椎間盤突出時，常出現(xiàn)一兩個方向的運動受限；而脊柱結核時，脊柱各方向的活動均受限制。拾物試驗:腰椎有病變時，拾物須屈曲雙膝及髖關節(jié)而腰部挺直。脊柱結核患者多為陽性。仰臥位檢查

腹部觸診:有無腎下垂、腹膜后腫物、腰大肌寒性膿腫。直腿抬高試驗:檢查者一手握病人足跖部，使踝關節(jié)背屈，另手保持膝關節(jié)于伸直位，將下肢抬高，一般能舉高70度左右。注意兩側(cè)對比。如一側(cè)明顯低于對側(cè)，即為陽性(圖)。腰椎間盤突出癥患者常有患側(cè)直腿抬高試驗陽性，疼痛可沿大腿后側(cè)放射到足趾。骨盆搖擺試驗:強屈髖膝二關節(jié)，使腰骶關節(jié)屈曲，作左右搖擺活動。搖擺時如肌肉有阻力和腰骶關節(jié)處疼痛，說明病變在腰骶部(圖）。直腿抬高試驗骨盆搖擺試驗“4”字試驗:患側(cè)髖膝關節(jié)屈曲并外旋，將足外踝部置于另側(cè)伸直位的膝部，狀如“4”字。檢查者一手按住健側(cè)髂前上棘處，另一手將屈曲的膝部下壓。骶髂關節(jié)疾患時有疼痛(圖)。唧筒柄試驗:檢查者一手按患側(cè)肩部，穩(wěn)定上身，另手扶患肢膝部，使屈肢屈髖屈膝，然后向下按壓膝部，強使髖關節(jié)屈曲內(nèi)收。骶髂關節(jié)病變時該部位出現(xiàn)疼痛(圖)。周圍神經(jīng)檢查:檢查下肢和會陰部的皮膚感覺、肌力、膝腱、跟腱反射和病理反射等?！?”字試驗唧筒柄試驗俯臥位檢查去枕頭，頭偏一側(cè)，兩上肢伸直平放于身體兩旁。壓痛點:先以手掌，自頸椎至骶椎依次按壓，在有壓痛的部位，再以拇指仔細檢查，確定主要壓痛點的位置。同時注意疼痛的程度和范圍，是否放射及放射的部位。腰椎間盤突出癥患者，壓痛點多在棘旁約2cm處，且常伴有向下肢后外側(cè)的放射痛，可直達足跟或足趾。常見腰痛壓痛點如圖所示。股神經(jīng)牽拉試驗:一側(cè)下肢伸直，使患側(cè)下肢向后過度伸展。在腰3～4椎間盤突出時，沿股神經(jīng)有放射性痛，是為陽性(圖)。應注意除外骶髂關節(jié)、股四頭肌及腰大肌膿腫等病變。普魯卡因試驗:痛點注射10～20毫升，若系肌肉、韌帶勞損，疼痛暫時消失，而骨髂病變或椎間盤突出癥引起的腰痛則無效。影象檢查X線平片:一般包括前后位和側(cè)位，據(jù)需要拍照左、右斜位片。對疑有骨性病變的患者，如骨折、結核、腫瘤、椎弓峽部不連與脊柱滑脫等，則應進行平片檢查。體層攝影:又稱斷層攝影。腰椎的矢狀面斷層片可較清楚地顯示椎管的矢狀徑，有助于椎管狹窄癥的診斷。脊髓造影:須嚴格掌握適應證。一般用于診斷椎管內(nèi)腫瘤、高位椎間盤突出和嚴重的椎管狹窄癥等。CT:可發(fā)現(xiàn)結核、腫瘤的早期病灶，并有助于腰椎管狹窄癥和腰椎間盤突出癥的診斷。磁共振(MRI):是利用強磁場的作用，使體內(nèi)氫原子核發(fā)生旋轉(zhuǎn)和定向排列，取消磁場后，這些氫原子回復到原來位置。腰椎間盤突出癥

herniationoflumbarintervertebraldisk

病因及病理椎間盤的退行性變、外傷、遺傳、妊娠等，造成纖維環(huán)軟弱或破裂，髓核即由該處突出。髓核多從一側(cè)(少數(shù)兩側(cè))突入椎管，壓迫神經(jīng)根；也可由中央向后突出，壓迫馬尾神經(jīng)，造成大小便障礙。多發(fā)生于腰4-5與腰5-骶1間隙。腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂,髓核突出,刺激和壓迫馬尾神經(jīng)根所引起的一種綜合征。分四型膨隆型:纖維環(huán)部分破裂、隆起，但表層完整。突出型:纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，突出的髓核有薄層纖維環(huán)膜覆蓋。脫垂游離型:破裂突出的椎間盤組織游離于椎管內(nèi)。Schmorl結節(jié)及經(jīng)骨突出型:髓核經(jīng)上、下軟骨板裂隙突入椎體松質(zhì)骨內(nèi)，或髓核沿椎體之間的血管通道向前縱韌帶方向突出，形成椎體前緣的游離骨塊。臨床表現(xiàn)及診斷腰痛和一側(cè)下肢放射痛是主要癥狀。坐骨神經(jīng)痛:放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導，直達小腿外側(cè)、足背或足趾。一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛?；顒訒r疼痛加劇，休息后減輕。體位:多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢。馬尾神經(jīng)受壓時表現(xiàn)為雙側(cè)大小腿、足跟后側(cè)及會陰部感覺遲鈍，大小便障礙。脊柱側(cè)彎畸形

側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關系。左:髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方，脊柱向患側(cè)彎，如向健側(cè)的彎則疼痛加劇右:髓核突出位于神經(jīng)根外前方，脊柱向健側(cè)彎，如向患側(cè)的彎則疼痛加劇脊柱活動受限髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌保護性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制，前屈受限明顯。側(cè)彎受限往往只有一側(cè)，據(jù)此可與腰椎結核或腫瘤鑒別。腰部壓痛伴放射痛患側(cè)棘突間、棘突旁有局限的壓痛點，并向下肢放射，對診斷有意義。直腿抬高試驗陽性由于個人體質(zhì)的差異，無統(tǒng)一的度數(shù)標準，應注意兩側(cè)對比?；紓?cè)直腿抬高受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛，系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起，此點對診斷有較大價值。神經(jīng)系統(tǒng)檢查

腰3-4突出(腰4神經(jīng)根受壓)時，可有膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺減退。腰4-5突出(腰5神經(jīng)根受壓)時，小腿前外側(cè)足背內(nèi)側(cè)感覺減退，第1趾肌力常有減退。腰5骶1間突出(骶1神經(jīng)根受壓)時，小腿外后及足外側(cè)感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經(jīng)壓迫癥狀嚴重者患肢可有肌肉萎縮。影像檢查

拍片常有脊柱側(cè)彎，椎間隙變窄，椎體邊緣唇狀增生。X線征象不能確診腰椎間盤突出癥，但可借此排除腰椎結核、骨性關節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。診斷有困難時，可考慮作脊髓碘油造影、CT掃描和磁共振等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。診斷:①腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗陽性；②在腰4-5或腰5骶1