第2講 精神和行為障礙的診斷工具2

第二講精神和行為障礙的評(píng)估與診斷1為什么需要分類、評(píng)估與診斷科學(xué)本身需要描述與預(yù)測(cè)，這正是評(píng)估的目的便于精神病學(xué)家、心理學(xué)家識(shí)別和討論便于進(jìn)行預(yù)后干預(yù)便于發(fā)展出合適的治療方法便于研究人員探究病因2分類系統(tǒng)進(jìn)化史占星術(shù)、五行八卦《內(nèi)經(jīng)》公元前3-2年：癲、狂、癇。印度的魔鬼附身分類法希波克拉底的六分法Pinel（法國(guó)18世紀(jì)）：狂癥（mania）、郁癥（melancholia）、癡呆（dementia）、白癡（idiotism）。Kraepelin(德國(guó)20世紀(jì)初）：早發(fā)癡呆、躁郁癥、妄想癥。3當(dāng)今主要的分類和診斷工具國(guó)際疾病分類（ICD系統(tǒng)）美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM系統(tǒng)）中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD系統(tǒng)）4常用診斷工具DSM5DevelopmentoftheDSMSystemsAmericanPsychiatricAssociation(APA)1952:Diagnostic&StatisticalManual(DSM)

1968:DSM-Ⅱ1980:DSM-Ⅲ

1987:DSM-Ⅲ-R

1994:DSM-Ⅳ2000:DSM-Ⅳ-TR6DSM-Ⅳ-TRFiveDimensionsofClassificationMultiaxialClassification/Assessment

78DSM-Ⅳ-TR

多軸診斷系統(tǒng)AxisⅠ:ClinicalDisordersOtherConditionsThatMaybeaFocusofClinicalAttentionAxisⅡ:PersonalityDisorder&MentalRetardationAxisⅢ:GeneralMedicalConditionsAxisⅣ:Psychosocial&EnvironmentalProblemsAxisⅤ:GlobalAssessmentofFunctioning9軸I：臨床障礙、可能成為臨床注意焦點(diǎn)的其他情況軸II：人格障礙、精神發(fā)育遲滯軸III：一般醫(yī)學(xué)情況（指精神科以外的軀體疾?。┹SIV：心理社會(huì)問(wèn)題及環(huán)境問(wèn)題（可歸納為9點(diǎn)：①基本支持集體（家庭）問(wèn)題；②與社會(huì)環(huán)境有關(guān)的問(wèn)題；③教育問(wèn)題；④職業(yè)問(wèn)題；⑤住房問(wèn)題；⑥經(jīng)濟(jì)問(wèn)題；⑦求醫(yī)問(wèn)題；⑧與司法部門有關(guān)的問(wèn)題；⑨其他問(wèn)題軸V：功能的全面評(píng)定(GAF)，有一個(gè)GAF量表，以百分制評(píng)分，最好為100分DSM-IV的多軸診斷原則10多軸診斷系統(tǒng)在世界范圍的應(yīng)用自1980年美國(guó)DSM-3用五軸診斷系統(tǒng)以來(lái)，ICD-10和DSMD的現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試也先后采用了多軸診斷系統(tǒng)，在我國(guó)，CCMD-3工作組根據(jù)我國(guó)具體情況，還提出了七軸診斷系統(tǒng)。實(shí)踐證明多軸診斷系統(tǒng)是生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的一種體現(xiàn)，有利于治療、護(hù)理、防治和教學(xué)工作。11美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)

（DSM系統(tǒng)）—分類通常在兒童少年期首次診斷的障礙譫妄、癡呆、遺忘及其他認(rèn)知障礙由軀體情況引起，未在他處提及的精神障礙(F06,F07,F09)與物質(zhì)有關(guān)的障礙精神分裂癥及其他精神病性障礙(F20-F29)心境障礙焦慮障礙(F40-F43)（應(yīng)激障礙也歸在本類）軀體形式障礙（F44,F45）12美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)

（DSM系統(tǒng)）—分類人為障礙(F68.1)分離障礙(F44,F48)性及性身份障礙進(jìn)食障礙(F50)睡眠障礙未在他處分類的沖動(dòng)控制障礙(F63)適應(yīng)障礙(F43)人格障礙(F60)可能成為臨床注意焦點(diǎn)的其他情況13美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)

（DSM系統(tǒng)）—

DSM-IV的附錄腦震蕩后障礙提出外傷后意識(shí)喪失應(yīng)大于5分鐘，記憶喪失應(yīng)大于12小時(shí)方可診斷，腦震蕩后可出現(xiàn)癲癇或是原有癲癇加重輕度神經(jīng)性認(rèn)知障礙不是主觀感覺(jué)的，也不是與年老有關(guān)的認(rèn)知障礙，而是與軀體疾病有關(guān)的、用神經(jīng)心理學(xué)方法查出的、已對(duì)日?；顒?dòng)產(chǎn)生影響的障礙咖啡戒斷癥狀14美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)

（DSM系統(tǒng)）—

DSM-IV的附錄精神分裂癥的另一描述方式按精神病性癥狀、言行紊亂及陰性癥狀3個(gè)方向來(lái)描述，描述其程度輕重，并將過(guò)去發(fā)作（全病程）及本次發(fā)作的區(qū)別進(jìn)行描述。例如：某偏執(zhí)型精神分裂癥，持續(xù)性；本次發(fā)作有重度精神病性癥狀，沒(méi)有紊亂言行，有中度陰性癥狀；全病程有輕度精神病性癥狀，沒(méi)有紊亂言行，有輕度陰性癥狀15美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)

（DSM系統(tǒng)）—

DSM-IV的附錄精神分裂癥的另一描述方式按精神病性癥狀、言行紊亂及陰性癥狀3個(gè)方向來(lái)描述，描述其程度輕重，并將過(guò)去發(fā)作（全病程）及本次發(fā)作的區(qū)別進(jìn)行描述。例如：某偏執(zhí)型精神分裂癥，持續(xù)性；本次發(fā)作有重度精神病性癥狀，沒(méi)有紊亂言行，有中度陰性癥狀；全病程有輕度精神病性癥狀，沒(méi)有紊亂言行，有輕度陰性癥狀16美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)

（DSM系統(tǒng)）—

DSM-IV的附錄精神分裂癥的精神病后抑郁障礙指精神分裂癥急性癥狀（陽(yáng)性癥狀）緩解后出現(xiàn)的典型重性抑郁癥狀單純衰退障礙（單純型精神分裂癥）以陰性癥狀為主，明顯影響社會(huì)，沒(méi)有陽(yáng)性癥狀17美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)

（DSM系統(tǒng)）—

DSM-IV的附錄經(jīng)前期情緒不良（dysphoric）障礙情緒障礙要達(dá)到一定嚴(yán)重程度心境惡劣障礙研究用標(biāo)準(zhǔn)B的另一描述方式診斷標(biāo)準(zhǔn)B原有6條癥狀，診斷時(shí)需具備2條或以上；現(xiàn)修訂為9條，診斷時(shí)需具備3條或以上輕度抑郁障礙病程和癥狀與重度相似，但癥狀較輕。DSM-IV正文中只有重度（major）抑郁癥，沒(méi)有輕度（minor）18美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)

（DSM系統(tǒng)）—

DSM-IV的附錄復(fù)發(fā)性短暫抑郁障礙ICD-10有“復(fù)發(fā)性抑郁障礙”，但DSM-IV正文中無(wú)此診斷。此處是指癥狀與重度抑郁同，但病程短（少于2周）焦慮抑郁混合障礙ICD-10有此診斷（F41.2），但DSM-IV正文中無(wú)19美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)

（DSM系統(tǒng)）—

DSM-IV的附錄被照顧者的人為障礙例如兒童（被照顧者）被其母親（照顧者）人為地弄出些癥狀或疾病分離性失神障礙指有臨床意義的癥狀，而不是為當(dāng)?shù)匚幕J(rèn)可的失神表現(xiàn)，也不是附體表現(xiàn)暴食障礙本人覺(jué)得無(wú)法控制，為此十分苦惱20美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)

（DSM系統(tǒng)）—

DSM-IV的附錄抑郁性人格障礙ICD-10及DSM-IV正文中均未列入此障礙，這恐怕主要是認(rèn)知問(wèn)題被動(dòng)攻擊型人格障礙（違拗性人格障礙）DSM-III有此診斷，DSM-IV把它移入附錄中藥物所致運(yùn)動(dòng)障礙包括帕金森綜合征、惡性綜合征等7組癥狀21以抑郁癥為例看DSM的格式診斷標(biāo)準(zhǔn)：A在2周時(shí)期內(nèi)，出現(xiàn)與以往功能不同的明顯改變，表現(xiàn)為下列5項(xiàng)以上，其中至少1項(xiàng)是（1）心境抑郁，或（2）喪失興趣或樂(lè)趣。1.幾乎每天的一天中大部分時(shí)間都心境抑郁，這或者是主觀的體驗(yàn)（例如，感到悲傷或空虛），或者是他人的觀察（例如，看來(lái)在流淚）；注：兒童或青少年，可能是心境激惹2.幾乎每天的一天中大部分時(shí)間，對(duì)于所有（或幾乎所有）活動(dòng)的興趣都顯著減低；3.顯著的體重減輕（未節(jié)食）或體重增加（一月內(nèi)體重變化超過(guò)原體重的5％），或幾乎每天食欲減退或增加；注：兒童則為未達(dá)到應(yīng)增體重；

4.幾乎每天失眠或嗜睡；

5.幾乎每天精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲緩（由他人觀察到的情況，不僅是主觀體驗(yàn)到坐之不安或緩慢下來(lái)）；6.幾乎每天疲倦乏力或缺乏精力；

7.幾乎每天感到生活沒(méi)有價(jià)值，或過(guò)分的不合適的自責(zé)自罪（可以是妄想性的程度，不僅限于責(zé)備自己患了病）；

8.幾乎天天感到思考或集中思想的能力減退，或者猶豫不決（或?yàn)樽晕殷w驗(yàn)，或?yàn)樗擞^察）；

9.反復(fù)想到死亡（不只是怕死），想到?jīng)]有特殊計(jì)劃的自殺意念，或者想到某種自殺企圖或一種特殊計(jì)劃以期實(shí)行自殺。

22B.這些癥狀并不符合混合發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)。

C.這些癥狀產(chǎn)生了臨床上明顯的痛苦煩惱，或在社交、職業(yè)、或其他重要方面的功能缺損。

D.這些癥狀并非由于某種物質(zhì)（例如某種濫用藥物；某種治療藥品）或由于一般軀體性情況例如甲亢所致之直接生理性效應(yīng)。

E.這些癥狀不可能歸于離喪；后者即，在失去所愛(ài)者后出現(xiàn)這些癥狀并持續(xù)3月以上，其特點(diǎn)為顯著的功能缺損、病態(tài)地沉湎于生活無(wú)價(jià)值、自殺意念、精神病性癥狀、或精神運(yùn)動(dòng)性遲緩。23三無(wú)：無(wú)望、無(wú)助、無(wú)用;三自：自罪、自責(zé)、自殺;三低：興趣下降、情感低落、精力下降;2425DSM-IV-TR總結(jié)：重性抑郁很常見(jiàn)，任何年齡均可發(fā)；癥狀九個(gè)分三類，核心心理加軀體；診斷至少要五個(gè)，情緒不可有混合；核心至少有一個(gè)，心境低落興趣失；軀體表現(xiàn)很乏力，食欲體重有改變；睡眠不好易早醒，精神激越或遲緩；看書(shū)看報(bào)不能夠，自責(zé)自罪想自殺。情緒不良滿兩周，抑郁一定要持續(xù)；生理疾病可抑郁，物質(zhì)濫用也憂郁！診斷之前要問(wèn)清，切勿主觀加臆斷；人生在世只百年，居喪反應(yīng)小三月；超過(guò)三月要抑郁，社會(huì)功能定不良。26伴隨癥狀與疾病情緒癥狀：易怒、焦慮、恐懼、過(guò)分擔(dān)心身體健康、驚恐發(fā)作、兒童產(chǎn)生分離焦慮功能失調(diào)：人際交往、親密關(guān)系、職業(yè)學(xué)業(yè)問(wèn)題等物質(zhì)濫用自殺意念和自殺行為相關(guān)的實(shí)驗(yàn)證據(jù)睡眠腦電圖異常（連續(xù)性障礙）

27特殊文化、年齡與性別特質(zhì)不同文化背景下的抑郁癥表達(dá)：拉丁和地中海文化（抱怨或頭痛）、中國(guó)和亞洲文化（神經(jīng)衰弱、身心疲倦）、中東文化（心臟有問(wèn)題）、印第安Hopi族（心碎了）癥狀的年齡差異：性別差異：女性抑郁發(fā)作的頻率是男性兩倍28病程1.在幾天到幾周內(nèi)發(fā)生2.開(kāi)始可能出現(xiàn)持續(xù)幾周的焦慮癥狀和輕度抑郁癥狀，至到完全的重度抑郁發(fā)作。3.未經(jīng)治愈的抑郁癥可能持續(xù)六個(gè)多月或更長(zhǎng)。4.多數(shù)個(gè)案癥狀能夠完全緩解，功能也能回到病前水平29鑒別診斷與一般醫(yī)學(xué)狀況造成的情感障礙相鑒別與物質(zhì)濫用造成的情感障礙相鑒別與伴隨抑郁心情的適應(yīng)障礙相鑒別30診斷練習(xí)31診斷練習(xí)32

33診斷練習(xí)3435診斷練習(xí)3637

經(jīng)典研究：

“Onbeingsaneininsaneplaces”Rosenhan理論假設(shè)：如果精神病專業(yè)人員具有鑒別正常與瘋狂的能力，應(yīng)該能夠發(fā)現(xiàn)假精神病人。方法：招募了8個(gè)人（三女五男）扮演假病人，他們分別是一位二十多歲的研究生，三位心理學(xué)家，一位兒科醫(yī)生，一位精神病學(xué)家，一位畫(huà)家，一位家庭主婦。所有的假病人都告訴精神病醫(yī)院的醫(yī)生，他們幻聽(tīng)嚴(yán)重。但是除了這個(gè)癥狀以外，他們所有的言行完全正常，并且給問(wèn)診者的信息都是真實(shí)的（除了自己的姓名和職業(yè)外）。38結(jié)果，他們8人中有7人被診斷為狂躁抑郁癥。被關(guān)入精神病醫(yī)院后，這8個(gè)假病人的所有行為都表現(xiàn)正常，不再幻聽(tīng)，也沒(méi)有任何其他精神病理學(xué)上的癥狀，但是卻沒(méi)有一個(gè)假病人被任何一個(gè)醫(yī)護(hù)人員識(shí)破。當(dāng)假病人要求出院時(shí)，由于他們已經(jīng)被貼醫(yī)學(xué)里的標(biāo)簽效應(yīng)上“精神病”的標(biāo)簽，醫(yī)護(hù)人員都認(rèn)為這些病人“妄想癥”加劇。精神病院的醫(yī)務(wù)人員甚至發(fā)明了一些精神病學(xué)上的新術(shù)語(yǔ)來(lái)描述這些假病人的嚴(yán)重“病情”：假病人與人聊天被視為“交談行為”，他們甚至認(rèn)為假病人做筆記都是一種精神病病情的新發(fā)展，以至于“做筆記”被護(hù)士當(dāng)作病人的病狀以“書(shū)寫行為”記錄在他們的病歷中。39結(jié)果：1.假病人沒(méi)有被識(shí)破2.真病人識(shí)破了假病人3.醫(yī)患之間交流很少而且不正常4.藥物過(guò)分濫用40意義：1.在精神病機(jī)構(gòu)中“心智健全”不能與“心智不全”區(qū)分開(kāi)2.診斷標(biāo)簽的危險(xiǎn)性41DSM可能存在的問(wèn)題治療：打壓非科學(xué)性療法強(qiáng)調(diào)機(jī)構(gòu)化治療：導(dǎo)致權(quán)利被剝奪、去個(gè)性化、依賴性和自我照顧能力的喪失從而使問(wèn)題惡化。學(xué)習(xí)到更多不正常行為。診斷標(biāo)簽的危害性：1.污名化、刻板印象、歧視2.自我實(shí)現(xiàn)預(yù)言3.對(duì)行為的曲解4.過(guò)分簡(jiǎn)單化、物化態(tài)度影響當(dāng)事人的自我認(rèn)同和自尊。42爭(zhēng)議診斷分類得大于失還是失大于得？（照顧，治療，安全Ⅴ誤診，誤治，剝奪權(quán)利，標(biāo)簽效應(yīng)）？在精神障礙病因不明，有可能分類錯(cuò)誤的情況下，社會(huì)是否有權(quán)利管理治療方法？個(gè)體應(yīng)該失去同意和自我負(fù)責(zé)的權(quán)利？43常用診斷工具ICD44ICD概念

國(guó)際疾病分類（InternationalClassificationofDisease,ICD），是根據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方法來(lái)表示的系統(tǒng)。ICD-10：《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》45ICD發(fā)展簡(jiǎn)史

ICD已有110年發(fā)展歷史，早在1891年為對(duì)死亡率進(jìn)行統(tǒng)一登記，由國(guó)際統(tǒng)計(jì)研究所組織了一個(gè)對(duì)死亡原因分類的委員會(huì)進(jìn)行工作，1893年該委員會(huì)主席JacquesBertillon提出了一個(gè)分類方案《國(guó)際死亡原因編目》，此即為第一版，以后基本上是10年修訂一次。46ICD發(fā)展簡(jiǎn)史

自1940年第六次修訂版由世界衛(wèi)生組織（WHO）承擔(dān)該項(xiàng)工作，首次引入了疾病分類，并強(qiáng)調(diào)繼續(xù)保持按病因分類的哲學(xué)思想。1975年在日內(nèi)瓦的第9次修改版本，即ICD—9，在全世界得到廣泛推廣應(yīng)用。1994年在日內(nèi)瓦進(jìn)行了第10次修改版本，這就是目前全球通用的ICD—10。47DevelopmentoftheWHOSystemsTheWorldHealthOrganization(WHO)1940:InternationalListofCauseofDeath(ICD-6)1948:InternationalStatisticalClassificationofDisease,Injuries,&CauseofDeath(ICD-7)1975:ICD-91994:ICD-1048ICD-10簡(jiǎn)介國(guó)際疾病分類ICD，自1975年第九版出版至1994年ICD－10三卷書(shū)的編輯完成，經(jīng)歷了近二十年的時(shí)間。但真正的準(zhǔn)備工作應(yīng)是自1983年在日內(nèi)瓦召開(kāi)ICD-10準(zhǔn)備會(huì)議開(kāi)始，世界衛(wèi)生組織多次定期召開(kāi)疾病分類合作中心主任以及專家委員會(huì)會(huì)議，商討、制定第十次修訂本的內(nèi)容，并通過(guò)世界衛(wèi)生組織各成員國(guó)和地區(qū)辦事處大量征求意見(jiàn)和建議，經(jīng)過(guò)近十年的努力，四易其稿，終于在1992年至1994年先后完成并出版了《國(guó)際疾病分類》第十次修訂本（簡(jiǎn)稱ICD-10）的三卷書(shū)。49ICD-10簡(jiǎn)介該分類已于1989年被國(guó)際疾病分類第十次國(guó)際修訂會(huì)議批準(zhǔn)，并在第43屆世界衛(wèi)生大會(huì)上正式通過(guò)，自1993年1月1日起生效。世界衛(wèi)生組織1997年報(bào)告世界上已有38個(gè)國(guó)家使用或計(jì)劃使用ICD－10。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的建議，ICD-10的使用將不再以10年為修訂期限，希望能使用20年或更長(zhǎng)時(shí)間。50我國(guó)關(guān)于ICD的規(guī)定我國(guó)衛(wèi)生部早在1987年就發(fā)布文件，要求醫(yī)院采用ICD—9做為疾病分類統(tǒng)計(jì)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)，并于1993年由國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布《疾病分類與代碼》的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，將ICD—9完全等同于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心（WHOCollaboratingCenterfortheFamilyofInternationalClassifications）負(fù)責(zé)有關(guān)疾病分類的中文事宜，并協(xié)助衛(wèi)生行政部門收集控制疾病分類資料的質(zhì)量。

51ICD-10中譯本北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心自1992年開(kāi)始著手ICD－10的翻譯工作，經(jīng)過(guò)了數(shù)年的努力，于1998年完成并出版了ICD－10三卷書(shū)的中文譯本。52重點(diǎn)推薦：ICD-10PC第Ⅴ章ICD-10PC第Ⅴ章，初級(jí)保健版：《初級(jí)保健中精神障礙診斷與治療指南》原巖波劉琦譯.許又新汪向東校對(duì)世界衛(wèi)生組織中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社1999年8月出版.53初級(jí)保健…初級(jí)保健既包括健康發(fā)展的理論體系同時(shí)也包括健康服務(wù)的水平。其理論體系強(qiáng)調(diào)需要綜合地看待社區(qū)中的健康問(wèn)題，提供促進(jìn)、預(yù)防、治療和康復(fù)等諸多方面的服務(wù)。而健康服務(wù)水平則意味著初級(jí)保健應(yīng)該涵蓋健康所有的基本方面。該書(shū)旨在保證在提供服務(wù)時(shí)精神衛(wèi)生成為初級(jí)衛(wèi)生保健工作中一個(gè)不可分割的組成部分。54盡管存在…精神障礙常見(jiàn)于初級(jí)保健中。它們較之于許多慢性和嚴(yán)重的疾病更具致殘性；如果不加以治療它們難以好轉(zhuǎn)或可能惡化。盡管存在簡(jiǎn)單、有效和可以接受的治療手段，卻未得到充分利用。因此，有必要在初級(jí)保健領(lǐng)域改善對(duì)精神障礙的識(shí)別和治療。55能得到更為有效的…有充分科學(xué)證據(jù)表