妊娠高血壓綜合征的診斷和治療1課件

子宮內膜異位癥

Endometriosis上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院婦科9/27/20231子宮內膜異位癥

Endometriosis上海中醫(yī)藥大學附1、定義

子宮內膜異位癥（Endometriosis,

EM）

1、具有生長功能2、子宮內膜組織（腺體和間質）3、出現在子宮腔黏膜以外部位

9/27/202321、定義子宮內膜異位癥（Endometriosis,2、發(fā)病率3%～10%的育齡婦女患有此病1、婦科剖腹手術中，約5％-15％2、不孕腹腔鏡檢患者，12％—48％3、生育年齡婦女，25—45歲

與卵巢的周期性變化有關與遺傳有關，可能為多基因遺傳9/27/202332、發(fā)病率3%～10%的育齡婦女患有此病8/6/202333、發(fā)生部位身體內幾乎無所不及，依次是：卵巢、子宮直腸窩、盆腔腹膜、腹壁切口、膀胱切口、膀胱壁、子宮頸、輸卵管、腸壁、外陰陰道、其他

9/27/202343、發(fā)生部位身體內幾乎無所不及，依次是：卵巢、子宮直4、主要類型三種類型：卵巢型腹膜型深部結節(jié)型三期表現早期--紅色病變中期--棕色病變晚期--白色病變形態(tài)多樣斑塊、結節(jié)、濾泡、囊腫、缺損、粘連9/27/202354、主要類型三種類型：8/6/20235卵巢型9/27/20236卵巢型8/6/20236腹膜型火焰狀紅色病變9/27/20237腹膜型火焰狀紅色病變8/6/20237深部結節(jié)型9/27/20238深部結節(jié)型8/6/20238早期濾泡、紅色病變9/27/20239早期濾泡、紅色病變8/6/20239中期棕色結節(jié)狀病變9/27/202310中期棕色結節(jié)狀病變8/6/202310晚期腹膜缺損、白色病變9/27/202311晚期腹膜缺損、白色病變8/6/2023115、發(fā)病機制子宮內膜種植學說淋巴及靜脈播散學說體腔上皮化生學說免疫學說遺傳9/27/2023125、發(fā)病機制子宮內膜種植學說8/6/202312子宮內膜種植學說經血逆流→輸卵管→腹腔→卵巢和盆腔腹膜先天性陰道閉鎖或宮頸狹窄→經血逆流剖宮取胎術后→腹壁切口分娩后→會陰切口醫(yī)源性播散9/27/202313子宮內膜種植學說經血逆流→輸卵管→腹腔→卵巢和盆腔腹膜醫(yī)源性經血逆流種植學說9/27/202314經血逆流種植學說8/6/202314淋巴及靜脈播散學說盆腔淋巴管和淋巴結中發(fā)現有子宮內膜組織盆腔靜脈中也發(fā)現有子宮內膜組織如肺、手或大腿的皮膚和肌肉ＥＭ9/27/202315淋巴及靜脈播散學說8/6/202315體腔上皮化生學說體腔上皮分化的組織，在反復受到經血、慢性炎癥或持續(xù)卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化為子宮內膜樣組織。無充分的臨床或實驗依據9/27/202316體腔上皮化生學說8/6/202316免疫學說大部分女性經期有經血逆流，而只有少數人發(fā)生本病，因而認為免疫紊亂時發(fā)生本病。血IgG、抗子宮內膜自身抗體↑子宮內膜IgG、補體C3沉積率↑巨噬細胞、NK細胞及細胞毒性T淋巴細胞9/27/202317免疫學說大部分女性經期有經血逆流，而只有少數人發(fā)生本病，因而6、高危因素年齡：26-40歲月經情況：初潮早，周期小于27天，經期大于8天，伴原發(fā)性痛經（經期負擔重、經期性交亦是誘發(fā)因素）生育少、生育晚或不孕：妊娠有保護作用。盆腔手術史：刮宮，剖宮取胎，剖宮產，肌瘤剝出術等家族史，家族傾向性9/27/2023186、高危因素年齡：26-40歲8/6/2023187、病理特點特點：遠處轉移和種植生長能力基本病理變化異位內膜→卵巢激素的變化→周期性出血周圍纖維組織增生和周圍組織緊密粘連形成病變區(qū)出現紫褐色斑點或小泡大小不等的紫藍色實質結節(jié)或包塊卵巢巧克力囊腫(ChocolateCyst)9/27/2023197、病理特點特點：遠處轉移和種植生長能力8/6/20231

巨檢卵巢：巧克力囊腫(ChocolateCyst)。約80％患者病變累及一側卵巢，其中50％同時波及雙側卵巢。腹膜：早期有白色混濁腹膜灶、火焰狀紅色灶、腺樣息肉灶輸卵管：粘連甚至扭曲,傘端閉鎖。宮骶韌帶、Douglas陷凹和子宮后壁下段早期:紫褐色出血點或顆粒狀結節(jié)晚期:Douglas陷凹變淺，甚至完全消失宮頸：較少。位于表淺的粘膜面或深部間質內。9/27/202320巨檢8/6/202320正常盆腔結構9/27/202321正常盆腔結構8/6/202321卵巢巧克力囊腫9/27/202322卵巢巧克力囊腫8/6/202322盆腔粘連9/27/202323盆腔粘連8/6/202323宮骶韌帶處水泡狀病變子宮直腸陷凹封閉9/27/202324宮骶韌帶處水泡狀病變8/6/202324宮頸6點處藍色結節(jié)位9/27/202325宮頸6點處藍色結節(jié)位8/6/202325鏡下子宮內膜上皮、內膜腺體或腺樣結構、內膜間質及出血。少量內膜間質細胞即可確診。發(fā)現紅細胞或含鐵血黃素的巨噬細胞等出血證據。

9/27/202326鏡下8/6/2023268、臨床表現癥狀（SYMPTOM）繼發(fā)性痛經--典型癥狀進行性加重程度與病灶大小不一定成正比慢性盆腔痛性交痛不孕--高達40％組織廣泛粘連和輸卵管蠕動減弱黃體期功能不足、LUFS、自身免疫反應9/27/2023278、臨床表現癥狀（SYMPTOM）8/6/202327月經失調經量增多、經期延長或經前點滴出血與卵巢無排卵、黃體功能不足有關其他特殊癥狀腹瀉或便秘尿痛和尿頻肛門墜脹9/27/202328月經失調8/6/202328體征（SIGN）子宮多后傾固定痛性結節(jié)多位于直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等部位附件增厚或囊性偏實不活動包塊紫藍色斑點、小結節(jié)或包塊9/27/202329體征（SIGN）8/6/2023299、診斷育齡婦女有繼發(fā)性痛經進行性加重和不孕史觸痛性結節(jié)或子宮旁有不活動的囊性包塊B型超聲檢查：卵巢內膜異位囊腫CA125值測定：一般在200u/ml以下腹腔鏡檢查

是診斷子宮內膜異位癥的最佳方法

9/27/2023309、診斷育齡婦女有繼發(fā)性痛經進行性加重和不孕史8/6/202StageI(Minimal)StageII(Mild)StageIII(Moderate)StageIV(Severe)4*911429*RevisedAFSScoreEM分期（R-AFS評分）9/27/202331StageI(Minimal)StageII(MilRevisedAFS1985StageI(minimal)1–5.StageII(mild)6–15.StageIII(moderate)16–40.StageIV(severe)>40.9/27/202332RevisedAFS1985StageI(minim10、鑒別診斷

卵巢惡性腫瘤：一般情況差，發(fā)展迅速，腹痛、腹脹為持續(xù)性。常發(fā)現有腹水。B超顯示包塊以實性或混合性居多盆腔炎性包塊：以往多有急性盆腔感染和反復感染發(fā)作史，疼痛不僅限于經期。子宮腺肌病

9/27/20233310、鑒別診斷卵巢惡性腫瘤：一般情況差，發(fā)展迅速，腹痛、腹11、治療根據年齡、癥狀、病變部位和范圍、生育要求綜合考慮，提倡個體化治療9/27/20233411、治療根據年齡、癥狀、病變部位和范圍、生育要求綜合考慮，治療原則期待療法癥狀輕微者，定期隨訪藥物治療：內分泌治療目的：控制癥狀、解決生育。適于：病情輕無明顯卵巢異位囊腫者。療程：3～9個月。手術治療9/27/202335治療原則8/6/202335藥物治療抑制卵巢功能對抗雌激素異位內膜增殖停止作用機制9/27/202336藥物治療抑制卵巢功能對抗雌激素異位內膜增殖停止作用機制8/6假孕療法：高效孕激素抑制GnRh，使內膜萎縮及至閉經甲羥孕酮20～50mg/日，連續(xù)6個月。假絕經療法：使體內E2下降，內膜萎縮致閉經。丹那唑600mg/日，分3次口服，從月經第2天開始，連續(xù)6～9個月。有肝功能損害者不宜服用9/27/202337假孕療法：高效孕激素8/6/202337短效避孕藥

適用于有痛經癥狀，但暫無生育要求的輕度子宮內膜異位癥患者三苯氧胺：抗雌激素藥物米非司酮：孕激素的抑制劑藥物性卵巢切除：促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）9/27/202338短效避孕藥8/6/202338GnRH-a可逆的藥物去勢消耗下丘腦－垂體傳導的突觸前物質，產生降調節(jié)作用，抑制垂體促性腺激素釋放，LH↓FSH↓，抑制卵巢E2，P釋放，使體內雌激素水平處于絕經狀態(tài)。更年期提前，骨質疏松，代謝失常停藥3-6個月后復發(fā)常用藥名：諾雷德、抑那通、達菲林、達必佳9/27/202339GnRH-a可逆的藥物去勢8/6/202339手術治療保留生育功能手術腹腔鏡或剖腹直視下進行保留卵巢功能手術適用于年齡在45歲以下，且無生育要求的重癥患者。根治性手術適用于年齡在45歲以上，近絕經期的重癥患者。9/27/202340手術治療保留生育功能手術腹腔鏡或剖腹直視下進行8/6腹腔鏡手術9/27/202341腹腔鏡手術8/6/202341保守性手術（保留生育功能）適應證：年輕、有生育要求的輕中度病變患者目的：去除病灶，恢復正常解剖，緩解盆腔疼痛保留生育功能術式：病灶破壞，粘連分解，囊腫剝除術后復發(fā)率：15％－45％；再次手術率：10％－25％；有效率：80％－90％。9/27/202342保守性手術（保留生育功能）適應證：年輕、有生育要求的輕中度病內膜囊腫剝除術輸卵管卵巢切開卵巢剝除囊壁手術結束9/27/202343內膜囊腫剝除術輸卵管卵巢切開卵巢剝除囊壁手術結束8/6/20半根治性手術（保留卵巢功能）適應證：較年輕、無生育要求的中重度患者。術式：切除子宮，保留卵巢或切除一側附件有效率：80％。術后3－5年復發(fā)率：13％－40％。再次手術率：20％。9/27/202344半根治性手術（保留卵巢功能）適應證：較年輕、無生育要求的中重根治性手術適應證：年齡較大、無生育要求的重度患者。術式：全子宮＋雙附件切除，所有病灶切除術后復發(fā)率：極少，僅1.1％。卵巢切除后，即使體內有部分異位病灶殘留亦將逐漸萎縮退化以至消失。9/27/202345根治性手術適應證：年齡較大、無生育要求的重度患者。卵巢切除后藥物與手術聯合治療先用藥物治療2-3個月，使內膜異位灶縮小、軟化，有利于手術操作。術后亦可藥物治療2—3個月，以使殘留的內膜異位灶萎縮退化，從而降低術后復發(fā)。9/27/202346藥物與手術聯合治療先用藥物治療2-3個月，使內膜異位灶縮小、中醫(yī)藥治療EM基本病機：瘀血阻滯胞宮沖任外感內傷臟腑失調沖任損傷離經之血致經亂氣血失調致不孕脈絡不通致痛經瘀血日久成癥瘕血瘀于內血不歸經治療原則：活血化瘀9/27/202347中醫(yī)藥治療EM基本病機：瘀血阻滯胞宮沖任外感內傷離經之血致經氣滯血瘀

主證：經前或經期小腹脹或刺痛，疼痛拒按，經行不暢，塊下痛減胸悶乳脹，肛門墜脹。

治法：理氣行滯，活血化瘀。

方藥：膈下逐瘀湯加減當歸川芎赤芍桃仁紅花枳殼延胡索五靈脂丹皮香附烏藥甘草9/27/202348氣滯血瘀8/6/202348寒凝血瘀

主證：經前或經期小腹冷或絞痛，拒按，得溫痛減，月經延后，色黯有塊。治法：溫經散寒，活血化瘀方藥：少腹逐瘀湯加減小茴香干姜延胡索沒藥當歸川芎肉桂赤芍蒲黃五靈脂9/27/202349寒凝血瘀8/6/202349熱郁血瘀

主證：經前或經期發(fā)熱，腹痛拒按，月經提前，量多色深，質稠有塊，煩躁易怒。

治法：清熱涼血，活血化瘀

方藥：小柴胡湯合桃仁承氣湯加丹皮、紅藤、敗醬草。柴胡黃芩半夏人參甘草生姜大棗9/27/202350熱郁血瘀8/6/202350氣虛血瘀

主證：經前或經后小腹墜痛，喜揉喜按，量或多量多色深，質稀有塊，氣短神疲。

治法：溫陽益氣，活血化瘀

方藥：舉元煎合桃紅四物湯加減黃芪人參