輕度認(rèn)知障礙中醫(yī)證候分布規(guī)律研究

輕度認(rèn)知障礙中醫(yī)證候分布規(guī)律研究

輕度認(rèn)知障礙（mci）是指與正常老化、記憶力降低和老年性愚蠢（ad）之間的疾病分類單元，即正常和殘疾之間的過渡階段。研究顯示,MCI在老年人中的發(fā)生率為5.3%。在3~4年的隨訪研究中,大約有50%的MCI個(gè)體轉(zhuǎn)化為癡呆。MCI并不是一個(gè)穩(wěn)定的中間狀態(tài),而是具有可逆性的不穩(wěn)定狀態(tài),病情可好轉(zhuǎn)也可轉(zhuǎn)化為完全性癡呆,是預(yù)防MCI向癡呆發(fā)展的最佳干預(yù)階段和研究時(shí)機(jī)[5~7],通過早期干預(yù)治療MCI患者,可延緩或阻止病情發(fā)展為阿爾茨海默病。根據(jù)MCI的概念及其臨床表現(xiàn),MCI屬于祖國醫(yī)學(xué)的“健忘”“善忘”“喜忘”“呆病”范疇。相關(guān)記載可散見于“喜忘”(《內(nèi)經(jīng)》)“多忘”(《諸病源候論》)“好忘”(《千金要方》)等病癥中。中醫(yī)藥在防治老年認(rèn)知障礙上具有一定的優(yōu)勢,其治療正體現(xiàn)了中醫(yī)“不治已病治未病”“未病先防”的思想,本綜述以MCI為切入點(diǎn),探討MCI的中醫(yī)證候分型及其分布,旨在便于臨床醫(yī)生在最早的臨床階段就能對(duì)MCI進(jìn)行正確的診斷、辨證并給予中醫(yī)藥治療,延緩或阻止病情發(fā)展。1對(duì)預(yù)活事件中氣力虛形的認(rèn)識(shí)1.1從腎精不足方面論述健忘中醫(yī)對(duì)腎精不足導(dǎo)致健忘早在《內(nèi)經(jīng)》中就有論述,《靈樞·本神》曰:“腎藏精,精舍志;腎盛怒而不止則傷志,志傷則喜忘其前言?！苯鹪拇竺t(yī)之一的朱丹溪在《格致余論》寫道“人生至六十七十以后,精血俱耗,健忘眩暈?！?.2從心腎不交方面論述健忘對(duì)于心腎不交型健忘,清代名醫(yī)張璐曾在《張氏醫(yī)通·神志門·健忘》記載道:“俱責(zé)之心腎不交,心不下交于腎,濁火亂其神明;腎不上交于心,精氣伏而不靈?；鹁由?則因而為痰;水居下,則因而生躁,躁擾不寧,是以健忘也?！?.3從心氣血虧虛方面論述健忘心氣血虧虛健忘,在《靈樞·大惑論》有云:“人之善忘者,何氣使然?歧伯曰:上氣不足,下氣有余,腸胃實(shí)而心肺虛,虛則營衛(wèi)流于下,久之不以時(shí)上,故善忘也?！薄短绞セ莘健分姓f“夫心者,精神之本,意智之根,常欲清虛,不欲昏昧,昏昧則氣濁,氣濁則神亂,心神亂則血脈不榮,氣血俱虛,精神離散,恒多憂慮,耳目不聰。故令心智不利而健忘也?！?.4從心脾兩虛方面論述健忘對(duì)心脾兩虛導(dǎo)致的健忘,嚴(yán)用和在《濟(jì)生方》中專列“健忘證治”一門,指出“蓋脾主意與思,心亦主思,思虛過度,意舍不精,神宮不職,使人健忘。治之之法,當(dāng)理心脾,使神意清寧,思則得之矣。”并且根據(jù)這一認(rèn)識(shí)創(chuàng)立了治療健忘的名方——?dú)w脾湯,備受后世醫(yī)家推崇。明代薛立齋在嚴(yán)用和之歸脾湯基礎(chǔ)上,加當(dāng)歸、遠(yuǎn)志兩味,成為現(xiàn)在通用的歸脾湯。1.5從瘀血阻絡(luò)證、痰迷心竅證方面論述健忘瘀血可以導(dǎo)致“健忘”,早在《內(nèi)經(jīng)》就有論述。《素問·調(diào)經(jīng)論》云“血并于下,氣并于上,亂而喜忘。”東漢名醫(yī)張仲景在《傷寒論》中明確提出瘀血可以導(dǎo)致健忘。書中提到“陽明證,其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令人喜忘?！庇纱丝梢?瘀血可導(dǎo)致“健忘”古代醫(yī)家早有所認(rèn)識(shí)。痰迷心竅也是導(dǎo)致健忘常見證型。如《丹溪心法》曰:“健忘精神短少者,多亦有痰者”。清代醫(yī)家沈金鰲所撰的《雜病源流犀燭·煩躁健忘源流》中記載道:“或素多痰飲(宜茯苓湯。)或痰迷心竅,言語如癡而多忘(宜導(dǎo)痰湯送下壽星丸)。”1.6從氣郁方面論述健忘古人對(duì)于氣郁健忘論述較多。《素問·玉機(jī)真臟論》曰“春脈如弦,……太過則令人善忘,忽忽眩暈而巔疾。”弦為肝脈,肝氣太過或肝陽上亢,則氣血上逆,擾亂神明而出現(xiàn)健忘、眩暈等證,正如《素問·四時(shí)刺逆從論》所云“血?dú)馍夏?令人善忘?！薄?mci證型分布近幾年來中醫(yī)證候的研究主要是在其分布規(guī)律方面進(jìn)行的,眾多研究者按照相關(guān)的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床中收集MCI患者病例,然后再按著一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行納入和排除,整理數(shù)據(jù)和進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,得出MCI中醫(yī)證候分布的規(guī)律?，F(xiàn)代研究中,田金洲等依照中醫(yī)證候診斷量表及診斷標(biāo)準(zhǔn)將MCI中醫(yī)證候分為7個(gè)證候,即腎精虧虛證、痰濁蒙竅證、瘀阻腦絡(luò)證、陰虛陽亢證、熱毒內(nèi)盛證、腑滯濁留證、氣血不足證,按照相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)從北京7個(gè)社區(qū)里納入543名研究對(duì)象(包括MCI患者159名,AD患者171名,正常對(duì)照組213名)進(jìn)行研究,本研究結(jié)果顯示,腎精虧虛證(67.6%)是MCI的最常見證候,其次是痰濁蒙竅證(40.9%)和瘀阻腦絡(luò)證(35.2%),陰虛陽亢證(34.0%)、氣血不足證(25.2%),但是MCI組、AD組、正常對(duì)照組3組比較,氣血不足證并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。楊志敏等參照相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),納入研究對(duì)象98名(MCI患者44名,正常對(duì)照組54名),將98名研究對(duì)象從腎虛證、脾氣虛證、心血虛證、痰濁證、血瘀證、肝郁證等6個(gè)基本證型進(jìn)行辨證分析,研究發(fā)現(xiàn)心血虛證(54.2%)和脾氣虛證(50.0%)在MCI證型分布中的重要性,這是前人的研究很少提到過的。同時(shí)值得注意的是,雖然研究發(fā)現(xiàn)腎虛證(79.5%)、血瘀證(52.3%)、痰濁證(43.2%)是MCI的常見證型,但是與正常對(duì)照組的組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),故本研究提示心血虛證、脾氣虛證是MCI發(fā)病的主要病理因素,此亦與古代對(duì)于心脾兩虛證健忘的認(rèn)識(shí)相一致。朱蔓佳等通過參照目前國際公認(rèn)的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn),篩選出252例MCI患者,運(yùn)用1997年田金洲等制訂的辨證量表確立五種證型,并根據(jù)量表評(píng)分進(jìn)行辨證分析五種中醫(yī)辨證分型中,以腎精虧虛證最為多見,143例,占56.7%;其次是氣血不足證107例,占42.5%;再則是痰濁阻絡(luò)證65例,占25.8%。其中單純虛證120例,占47.6%;虛實(shí)夾雜證80例,占31.7%;單純實(shí)證52例,占20.6%,研究提示MCI病屬本虛標(biāo)實(shí),以腎精虧虛為主,其次為氣血不足,兼痰濕血瘀等,治療以健脾補(bǔ)腎益氣為本,祛痰活血通絡(luò)治標(biāo)。三組研究結(jié)果進(jìn)行比較,見表1。張艷萍等參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中提出的老年期癡呆中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合輕度認(rèn)知障礙的臨床特點(diǎn)擬訂MCI中醫(yī)證型3個(gè),即髓海虧虛型、痰濁阻竅型、氣滯血瘀型。對(duì)128例MCI患者進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)128例患者中髓海虧虛癥狀者達(dá)121例(94.5%)。虛實(shí)夾雜證45例,占35.2%(髓海虧虛兼痰濁者28例,兼血瘀者7例,兼痰濁及血瘀者10例);單純痰濁阻竅者5例,占3.9%;單純氣滯血瘀者2例,占1.6%。研究提示髓海虧虛證為MCI的主要證型,髓海虧虛為其本,痰濁、血瘀、毒邪互結(jié)為其標(biāo)。肝腎虧虛,髓海不足,腦失所養(yǎng),神明失用是MCI的主要病機(jī)。3mci證型分布的研究通過諸多古代醫(yī)家的論著可以看到,古代醫(yī)家對(duì)于“健忘”(MCI的中醫(yī)范疇)的論述眾多,總結(jié)起來共有7個(gè)方面,即腎精不足、心腎不交、心氣血虧虛、心脾兩虛、瘀血阻絡(luò)、痰迷心竅、氣郁健忘。但古代醫(yī)家對(duì)于各方面的分布規(guī)律缺乏科學(xué)的研究和論述。近年來MCI證候研究者結(jié)合眾多醫(yī)家的臨床實(shí)踐,運(yùn)用科學(xué)的研究方法對(duì)MCI中醫(yī)證型的分布規(guī)律進(jìn)行研究。本課題組曾在前期文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上,以中醫(yī)證素辨證理論為指導(dǎo),設(shè)心、肝、脾、肺、腎五臟為病位要素,以氣虛、血虛、陰虛、陽虛、精虧、痰、瘀等為病性要素,以105例認(rèn)知正常老人為對(duì)照,做151例MCI患者的中醫(yī)常見證素臨床調(diào)查,初步發(fā)現(xiàn)腎、心、精虧、氣虛、痰、瘀等是構(gòu)成MCI的常見證素,腎精虧虛證、心氣虛證、痰濁證、血瘀證是MCI常見證型;并以培元化痰、祛瘀通絡(luò)、和血益智立法,組成培元益智方,治療MCI取得較滿意的療效。且由表1可知,腎虛證、痰濁證、血瘀證、氣血不足證(包括心血虛證、脾氣虛證)在各組研究的MCI患者中都占有很大比例,且單一證型的MCI患者所占比例小,復(fù)合證型的MCI患者所占比例多,其他證型因?yàn)閿M定的中醫(yī)證型不統(tǒng)一,因而結(jié)果難以比較。研究提示臨床中MCI患者以腎虛證、血瘀證、痰濁證、氣血不足證(包括心血虛證、脾氣虛證)為主且常相互兼夾。但是在諸多現(xiàn)代研究中,對(duì)于MCI證型及其分布仍存在著一定的爭議,值得我們更加深入的思考。以下選取兩例有代表性的研究結(jié)果進(jìn)行比較論述。田金洲等研究認(rèn)為:腎精虧虛證(67.6%)是MCI的最常見證候,與AD組、NC組相較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,同時(shí)研究也顯示NC組腎精虧虛證積分與年齡呈正相關(guān)。其次是痰濁蒙竅證(40.9%)和瘀阻腦絡(luò)證(35.2%),陰虛陽亢證(34.0%)、氣血不足證(25.2%),但是MCI組、AD組、NC組3組比較,氣血不足證并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究還提示痰濁蒙竅證(P=0.05)是MCI的危險(xiǎn)因素,其他證型與MCI的危險(xiǎn)率關(guān)系不大(P>0.05)。由此我們可知,腎精虧虛證是MCI的主要證型,痰濁蒙竅證是MCI發(fā)病的主要病理因素,氣血不足證在正常老年人中為常見證型,在MCI患者中并無特異性。但是楊志敏等的研究卻與田氏等的研究結(jié)果大相徑庭。楊氏等認(rèn)為:雖然腎虛證、血瘀證、痰濁證是MCI的常見證型,但是與正常對(duì)照組的組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而兩組心血虛證、脾氣虛證分布差異有顯著性意義(P<0.05),故心血虛、脾氣虛或心脾兩虛是MCI發(fā)病的主要病理因素,心血虛證、脾氣虛證或心脾兩虛證是臨床中常見的MCI證候類型。而腎虛證在正常老年人中為常見證型,在MCI患者中并無特異性。此種研究結(jié)果既往研究很少涉及,應(yīng)引起研究者的注意,做進(jìn)一步更深入的研究,從而為早期治療輕度認(rèn)知障礙提供了新的切入點(diǎn)和思路。結(jié)合以上兩者的研究及其他研究者的研究,筆者經(jīng)過深入思考后,認(rèn)為眾多研究者對(duì)于MCI中醫(yī)證型及其分布存在爭議的原因可以分為以下幾條:(1)研究對(duì)象的收集存在問題:很多研究者只是在門診、病房,而沒有去社區(qū)進(jìn)行研究對(duì)象的收集。這樣做的結(jié)果會(huì)導(dǎo)致患者已患的非MCI疾病(已影響到患者的正常生活)對(duì)MCI的證型產(chǎn)生影響。(2)研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、不可靠:雖多采用MMSE、GDS、ADL等量表測試,但是各自的分值劃分不統(tǒng)一,且以上量表都是針對(duì)AD而設(shè)立的神經(jīng)心理學(xué)量表,對(duì)于能否僅靠這些量表進(jìn)行MCI的診斷得需進(jìn)一步斟酌。(3)研究中所用的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一、可靠性差:研究者常用的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)有《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中提出的老年期癡呆中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn),《中醫(yī)證候診斷量表及診斷標(biāo)準(zhǔn)》,田金洲等制訂的《血管性癡呆中醫(yī)辨證量表》(SDSVD)等。以上標(biāo)準(zhǔn)大多是針對(duì)癡呆而設(shè)立的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn),甚至有用血管性癡呆的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行MCI的辨證,缺少統(tǒng)一的MCI中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn),其可靠性較差。(4)沒有設(shè)立對(duì)照組:有些研究者的研究設(shè)計(jì)中病未設(shè)立對(duì)照組,因而容易將正常老年人常有的證型誤認(rèn)為MCI的特異證型。(5)統(tǒng)計(jì)方法,P值設(shè)定的不統(tǒng)一,因而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果的差異。針對(duì)以上MCI中醫(yī)證候及其分布研究存在的問題,筆者認(rèn)為為進(jìn)一步規(guī)范MCI中醫(yī)證候及其分布的研究,研究者在以后的研究中應(yīng)該注意增加社區(qū)MCI病人的收集,規(guī)范統(tǒng)一研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),制定統(tǒng)一的MCI中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn),科學(xué)設(shè)立對(duì)照組,盡可能的統(tǒng)一研究所用的統(tǒng)計(jì)方法等。同時(shí)筆者還認(rèn)為對(duì)于MCI中醫(yī)證型的研究還可以另辟蹊徑:從證素入手進(jìn)行MCI中醫(yī)證候、證型的研究。證素即辨證所要辨別的位置和性質(zhì),是構(gòu)成證名的基本要素。從證素入手,能從疾病的病理本質(zhì)上進(jìn)行辨證研究。將有關(guān)MCI的文獻(xiàn)知識(shí)、專家經(jīng)驗(yàn)、臨床流行病學(xué)調(diào)查,通過相關(guān)數(shù)理方法,建立MCI證素辨證數(shù)據(jù)庫,提取MCI證候的辨證權(quán)值,根據(jù)計(jì)算數(shù)值確定證型,可以使MCI辨證由經(jīng)驗(yàn)性的模糊判別轉(zhuǎn)變?yōu)檩^為清晰、客觀的計(jì)量資料,從而為進(jìn)一步進(jìn)行MCI中醫(yī)證候分型及其分布的規(guī)范化研究奠定基礎(chǔ)。以上是筆者對(duì)于近年來MCI中醫(yī)辨證及其辨證研究的一點(diǎn)思考,希望能給其他MC