2型糖尿病常見證候分布特點及發(fā)病機制分析

2型糖尿病常見證候分布特點及發(fā)病機制分析

2010年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)布了一篇關(guān)于中國糖尿病發(fā)病率的調(diào)查報告。結(jié)果表明，20歲以上的中國男性和女性糖尿病患者的發(fā)病率為10.6%。8.8%，全球發(fā)病率為9.7%。同期糖尿病前期的患病率高達15.5%。根據(jù)這次調(diào)查結(jié)果所做出的推算顯示我國總糖尿病患病人數(shù)達9200萬以上,糖尿病前期人數(shù)達14800萬以上。2型糖尿病是一組以慢性的血漿葡萄糖升高為特征的內(nèi)分泌代謝性疾病,以胰島β細胞胰島素的分泌缺陷和機體對胰島素的利用率減低為主要特點。胰島β細胞分泌功能缺陷和胰島素抵抗既相互影響,又相互促進,二者之間存在著密切聯(lián)系。如何從中醫(yī)角度看待和認識兩者之間的關(guān)系?進而能否從中尋找防治2型糖尿病的方法呢?本文通過對2735例2型糖尿病住院患者中醫(yī)證型進行統(tǒng)計分析,探求2型糖尿病主要本虛和標(biāo)實證候類型,嘗試分析其相關(guān)性,以進一步探討2型糖尿病發(fā)病的病機過程,探索可能的治療途徑。1研究對象和方法1.1建立2型糖尿病中醫(yī)證候數(shù)據(jù)庫本研究基于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院2003-2010年所有住院病歷首頁,建立與之相對應(yīng)的2型糖尿病中醫(yī)證候數(shù)據(jù)庫,本研究對象為此中醫(yī)證候數(shù)據(jù)庫。1.2資料來源及提取內(nèi)容數(shù)據(jù)來源于北京中醫(yī)藥大學(xué)的電子病歷首頁數(shù)據(jù)(納入時間為2003-2010年)。提取的主要信息內(nèi)容為患者的病歷號、性別、出院日期、出院科室、西醫(yī)主要診斷、中醫(yī)病名診斷及證候診斷等信息。共獲得糖尿病病歷2735例。1.3血糖及糖耐量實驗1)所選病歷必須為完整的病歷,同時具有西醫(yī)診斷名稱和中醫(yī)的病名診斷及證候診斷。2)必須符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO在1999年所指定的診斷標(biāo)準(zhǔn):具有糖尿病的癥狀,且在任何時間血漿葡萄糖的水平≥11.1mmol/L;空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L;糖耐量實驗(OGTT)OG-TT2hPG水平≥11.1mmol/L;滿足以上一個條件即可。如果能符合以上標(biāo)準(zhǔn),需要再一次測量結(jié)果。3)必須滿足出院西醫(yī)診斷名稱為2型糖尿病(或者非胰島素依賴型糖尿病)和(或)其并發(fā)癥。1.4不符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)的病歷1)不同時具有西醫(yī)病名診斷,中醫(yī)病名診斷,中醫(yī)證候診斷的病歷。2)不符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)的病歷(包括空腹血糖受損、糖耐量異常、反復(fù)發(fā)作低血糖的病歷)。3)西醫(yī)診斷為妊娠糖尿病病歷、1型糖尿病病歷、其他特殊類型糖尿病的病歷。1.6電子病歷錄入在所選的2003-2010年的所有糖尿病患者的住院病歷首頁均由主治醫(yī)師認真填寫。所有病歷均由上級主任醫(yī)師和護士長及質(zhì)量控制辦公室工作人員審核。所有病歷提交病案室后,有專業(yè)人員進行電子病歷錄入。電子病歷按照衛(wèi)生部的并按管理規(guī)定錄入。病案首頁填寫執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)為《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(文件號:衛(wèi)醫(yī)發(fā)286號)。1.7wsd-dzm數(shù)據(jù)庫的建立采用EXCEL表格的方法建立。統(tǒng)計學(xué)軟件采用SPSS12.0軟件(授權(quán)號:wsd-dzm-5054)。對所有資料采用一般的描述分析,對于西醫(yī)診斷名稱,中醫(yī)診斷名稱以及中醫(yī)證候名稱的頻數(shù)和所占百分比進行分析。2并發(fā)癥及其預(yù)防在所選的2735例2型糖尿病患者中共具有47種規(guī)范的診斷名稱,其中涵蓋了2型糖尿病以及2型糖尿病腎病,2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變,2型糖尿病周圍神經(jīng)病變,2型糖尿病神經(jīng)病變,2型糖尿病周圍血管病變,2型糖尿病性足部壞疽以及2型糖尿病酮癥和(或)酸中毒等7種常見并發(fā)癥。西醫(yī)診斷第一診斷的排名前五位的依次是非胰島素依賴型糖尿病(885例)、2型糖尿病(375例)、2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變(286例)、2型糖尿病性腎病(腎小球硬化癥)(154例)、2型糖尿病性視網(wǎng)膜增厚性視網(wǎng)膜病(116例)。2.12單一證素的提取對所選的2735例2型糖尿病患者的病例進行頻數(shù)統(tǒng)計,所有的中醫(yī)證候共有220個。對其進行單一證素提取分析,排在前五位的依次是:陰虛證1903例,所占的百分比為69.58%;氣虛證1744例,所占的百分比為63.77%;內(nèi)熱證341例,所占的百分比為12.47%;血瘀證279例,所占的百分比為10.20%;痰濕證136例,所占的百分比為4.97%。(見表1)2.2虛證、氣虛證比例對所選的1458例無相關(guān)并發(fā)癥的2型糖尿病病例進行單證提取分析,排在前五位的依次是:陰虛證1141例,所占的百分比為78.26%;氣虛證1008例,所占的百分比為69.14%;火熱證163例,所占的百分比為11.18%;血瘀證95例,所占的百分比為6.52%;痰濕證78例,所占的百分比為5.35%。(見表2)3討論3.12中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)的一致性和準(zhǔn)確性在所選的2735例2型糖尿病病例中,中醫(yī)辨證是十分復(fù)雜和多樣的,共計220個辨證類型。造成這種復(fù)雜現(xiàn)象的原因既有2型糖尿病病程長、并發(fā)癥多、病機復(fù)雜的因素,也有臨床辨證角度不同、描述語言缺乏一致性的因素。其中,有依據(jù)病因進行辨證的,如:痰濕內(nèi)蘊、濕熱蘊毒、濕熱下注、寒凝血瘀、濕毒內(nèi)蘊等;有以陰陽氣血津液為辨證依據(jù)的,如:氣陰兩虛、氣血陰陽俱虛、痰瘀互阻、氣血虧虛等;有以臟腑病位為辨證依據(jù)的,如:脾腎虧虛、肝腎陰虛、腎氣虛弱、腎陽虛衰、肺熱津傷等。在所有的中醫(yī)辨證分型中,有許多名稱不同,但所表達的意義卻相似,在臨床上區(qū)分意義不大的分型方法,如氣陰兩虛、氣陰兩虧、氣陰兩虛證等;又如痰瘀互阻、痰瘀互結(jié)、痰瘀互結(jié)證等。這些既提示我們對2型糖尿病中醫(yī)辨證分型應(yīng)進行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化,又提示我們可以將上述復(fù)合證候類型進行拆分、標(biāo)引,用標(biāo)準(zhǔn)單一證素分型進行統(tǒng)計和分析。3.2型糖尿病證素類型分布在所選的2735例2型糖尿病中醫(yī)單證分析中,陰虛證、氣虛證、火熱證、血瘀證4個單證分別占總體的比例均超過10%,可以認為:氣虛、陰虛、火熱、血瘀是2型糖尿病重要的證素類型。虛證中氣虛、陰虛占總病例數(shù)均超過50%,提示氣虛和陰虛代表了2型糖尿病正氣虛損的主要方面,而火熱、血瘀證素則可以看做是邪氣盛則實的重要致病因素。3.3型糖尿病的形成原因在對所觀察的全部2型糖尿病患者和無并發(fā)癥的2型糖尿病患者進行單一證素分析時,我們發(fā)現(xiàn)氣虛、陰虛、火熱單證所占比例基本一致,而血瘀證在無并發(fā)癥2型糖尿病患者中所占比例相當(dāng)于血瘀證占全部病例比例的63.92%。推測其形成原因,可能與無并發(fā)癥患者血瘀程度輕于有并發(fā)癥患者,提示血瘀病機可能在2型糖尿病早期不顯著,而到了并發(fā)癥階段有所加重。著名中醫(yī)專家呂仁和教授主張對2型糖尿病分期辨證治療,強調(diào)治分標(biāo)本,重視疾病發(fā)展過程中本虛與標(biāo)實之間相互影響、相互作用的關(guān)系。另一方面,氣虛、陰虛、火熱病機可能貫穿2型糖尿病過程的始終,是導(dǎo)致疾病發(fā)生、發(fā)展的根本因素。那么,氣虛、陰虛、火熱三者之間又是什么關(guān)系呢?是陰虛生內(nèi)熱?還是火熱傷氣陰?后一種解釋能夠很好的解釋氣虛、陰虛占有相似的比例,但不足之處是不能直接說明為什么火熱證所占比例低于氣虛和陰虛任何一種單證。3.4熱傷陰兩虛之證,則為人類健康之本質(zhì),這也是《主動》關(guān)于前一個問題,有一種情況是能夠給出合理解釋的,那就是在2型糖尿病的前期,也就是糖調(diào)節(jié)受損而又未導(dǎo)致糖尿病發(fā)病階段,患者存在火熱內(nèi)盛病機,由于火為陽邪,耗氣傷陰,進而導(dǎo)致機體氣陰耗傷,隨著病程進展,出現(xiàn)由實轉(zhuǎn)虛,火熱漸弱,氣陰耗傷積重難返情況。這種推測是否真實存在呢?關(guān)于糖尿病的火熱致病病機理論,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載。《素問·奇病論》曰:“此肥美之發(fā)也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴。”明確指出消渴病的一個重要病因是因為飲食不節(jié),過食肥甘厚膩,內(nèi)生濕熱,耗傷正氣,出現(xiàn)消渴癥狀的?！鹅`樞·五變》記載:“怒則氣上逆,胸中蓄積,血氣逆留,髖皮充肌,血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚,故為消癉?！碧岢鲆蚯橹静徽{(diào),郁而化火,耗傷氣陰,導(dǎo)致消癉。《素問·陰陽別論》還指出“二陽結(jié),謂之消?！薄岸枴睉?yīng)理解為手陽明大腸和足陽明胃兩經(jīng),經(jīng)文是指胃腸結(jié)熱,耗傷津液,導(dǎo)致消渴病證。至唐宋時期,孫思邈在《備急千金要方》中提出:“凡積久飲酒,未有不成消渴……”明確提出積久飲酒、內(nèi)生濕熱引發(fā)消渴病。金元時期,劉完素提出“六氣皆可化火”之說,其在《三消論》云:“五志過極皆從火化,熱盛傷陰,致令消渴”,在《內(nèi)經(jīng)》郁而化火致消之說基礎(chǔ)上,指出五志過極皆可致令消渴。清代的葉天士在《臨證指南醫(yī)案·三消》中亦云:“心境愁郁,內(nèi)火自燃,乃消渴大病?！蓖瑫r葉氏還指出“三消一證,雖有上中下之分,其實不越陰虧陽亢,津涸熱淫而已?！本C觀古代醫(yī)家對消渴病內(nèi)熱病機的論述,不難看出,火熱致消渴的發(fā)病觀點早已有所推論,并且先賢們還總結(jié)出火熱的不同表現(xiàn)形式:常以火熱、濕熱、熱結(jié)、郁熱為主。我們曾對2003-2007年北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院住院2型糖尿病患者1611例中醫(yī)證候類型做過統(tǒng)計分析,與本次研究結(jié)果基本一致,都提示火熱證候在標(biāo)實證候中占有重要比例?！皦鸦鹗硽狻背鲎浴秲?nèi)經(jīng)》。在人體陰陽平衡之時,人體處于正氣十分旺盛的階段,則機體即處于健康正常的穩(wěn)定狀態(tài)。當(dāng)由于外感邪毒,或飲食失調(diào),或情志內(nèi)傷之后,人體陰陽失調(diào),導(dǎo)致體內(nèi)陰不制陽,陽氣在體內(nèi)亢而化火,故在體內(nèi)出現(xiàn)火熱內(nèi)盛,此即“壯火”?！笆硽狻奔礊楹膫梭w之正氣之意。故內(nèi)熱在體內(nèi)傷陰耗氣,故出現(xiàn)人體之氣陰兩虛,即而發(fā)病。趙進喜教授等認為2型糖尿病胰島素抵抗所致的高血糖、高游離脂肪酸、高水平炎癥因子導(dǎo)致胰島β細胞損傷的過程與《內(nèi)經(jīng)》“壯火食氣”病機理論十分相似,由此提出2型糖尿病胰島β細胞損傷“壯火食氣”病機假說,制定清熱益氣藥物治療2型糖尿病方案,于2004年承擔(dān)國家自然科學(xué)基金課題,選用黃