慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期9種基礎(chǔ)證特征分析

慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期9種基礎(chǔ)證特征分析

慢性肺疾?。╟opd）是一種具有氣流限制特征的疾病。氣流限制并不完全可逆，而是進(jìn)展緩慢。主要影響肺腸，但也可能引起全身不良的影響。本課題基于慢性阻塞性肺疾病(COPD)穩(wěn)定期,在證素研究的基礎(chǔ)上探討基礎(chǔ)證及特征,以期為COPD穩(wěn)定期中醫(yī)證候規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的研究提供依據(jù)。1對象和方法1.1中醫(yī)門診及住院copd穩(wěn)定期患者河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬學(xué)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、青島市中醫(yī)藥、吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院、遼寧省中醫(yī)研究附屬醫(yī)院、新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院、貴州省人民醫(yī)院和四川大學(xué)華西醫(yī)院9所醫(yī)院于2006年12月—2008年12月收治的門診及住院COPD穩(wěn)定期患者。1.2病例選擇1.2.1西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2002年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會頒布的“慢性阻塞性肺疾病診治指南”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.2.2中醫(yī)“感冒病”的診斷和鑒別診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》“肺脹”、“喘證”的相關(guān)內(nèi)容、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“喘病”的相關(guān)內(nèi)容;并根據(jù)《中醫(yī)藥學(xué)名詞》進(jìn)行名稱規(guī)范化。如有不符合上述診斷的,研究者依據(jù)臨床實(shí)際情況如實(shí)填寫調(diào)查表。1.2.3標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的包含符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)且為穩(wěn)定期的患者;年齡大于18歲且小于80歲者;中醫(yī)辨證診斷經(jīng)副主任醫(yī)師以上確診者;依從性好的患者。1.2.4肺栓塞合并用藥癡呆、各種精神病患者;合并支氣管哮喘,或支氣管擴(kuò)張,或活動(dòng)性肺結(jié)核;合并有氣胸、胸腔積液、肺栓塞者;合并/并發(fā)嚴(yán)重肝、腎功能損害者;合并嚴(yán)重心功能不全者。1.3參加培訓(xùn)1.3.1一般人口學(xué)1.3.2疾病和疾病相關(guān)指標(biāo)1.3.3中醫(yī)診斷信息指標(biāo)1.4檢查方法1.4.1疾病相關(guān)指標(biāo)根據(jù)文獻(xiàn)整理和預(yù)調(diào)查研究結(jié)果,課題組制定了《COPD穩(wěn)定期中醫(yī)證候臨床研究調(diào)查表》。調(diào)查表中包括16個(gè)疾病相關(guān)指標(biāo),22個(gè)證候診斷備選項(xiàng),17個(gè)舌象和11個(gè)脈象備選項(xiàng),64個(gè)癥狀調(diào)查條目(5級分類法)。考慮到臨床證候的復(fù)雜性,為便于統(tǒng)計(jì)處理,設(shè)立封閉式問卷欄,當(dāng)出現(xiàn)調(diào)查表中未列出的臨床證候類型或相關(guān)診斷指標(biāo)等內(nèi)容時(shí),可由問卷研究人員或被研究者如實(shí)填寫。1.4.2調(diào)研前統(tǒng)一培訓(xùn)(1)制定統(tǒng)一的COPD穩(wěn)定期中醫(yī)證候臨床調(diào)查研究相關(guān)規(guī)范文件;(2)調(diào)研前,對所有研究人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),并進(jìn)行一致性檢驗(yàn);(3)中醫(yī)辨證診斷需經(jīng)副主任醫(yī)師以上者明確診斷;(4)為確保質(zhì)量,成立質(zhì)量控制小組,對研究病例進(jìn)行抽樣和復(fù)核。1.5數(shù)據(jù)庫的建立數(shù)據(jù)的錄入與修改由數(shù)據(jù)管理員負(fù)責(zé)。使用Epidata3.0版軟件,將所收集資料進(jìn)行數(shù)據(jù)審核、整理后,由兩個(gè)數(shù)據(jù)管理員獨(dú)立進(jìn)行雙錄入,建立COPD穩(wěn)定期臨床調(diào)查研究數(shù)據(jù)庫。運(yùn)用SPSS13.0forwindows統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行頻次、頻率或均數(shù)的統(tǒng)計(jì)描述,統(tǒng)計(jì)推斷中主要運(yùn)用Logistic回歸方法,探索COPD穩(wěn)定期基礎(chǔ)證及其特征分布。2結(jié)果2.1結(jié)果此次調(diào)查發(fā)放表格1000份,收回表格978份,其中35份因缺乏中醫(yī)證候診斷而排除,有效943份進(jìn)行分析。2.2不同虛證頻率及構(gòu)成比附表顯示,943例COPD穩(wěn)定期患者資料中,共出現(xiàn)了9個(gè)基礎(chǔ)證,其中肺氣虛證的頻率(68.0%)及構(gòu)成比(27.55%)最高,其次是腎氣虛證,其頻率與構(gòu)成比分別為44.2%、17.91%,而腎陽虛證與脾陽虛證的頻率(2.5%)及構(gòu)成比(1.01%)最低。2.3copd穩(wěn)定期常見基礎(chǔ)證及主次癥特征以頻率≥10%且累計(jì)構(gòu)成比≥75%為依據(jù),擬定了COPD穩(wěn)定期常見基礎(chǔ)證,即肺氣虛證、脾氣虛證、腎氣虛證、肺陰虛證、腎陰虛證、痰濕證、血瘀證,并對其主次癥特征進(jìn)行了初步的探討。2.3.1肺氣虛綜合征2.3.2癥狀與體征(1)癥狀與體征分布:(1)二分類變量中,頻率≥25%的癥狀與體征有:舌體胖大(84.4%),舌體齒痕(83.6%),舌質(zhì)淡(79.8%),舌苔白(60.2%),舌苔膩(45.9%),舌苔薄(35.5%),脈細(xì)(34.6%)。(2)等級變量中,平均分值≥3分的癥狀與體征有:咳嗽(4.48分),喘息(4.56分),肢體困倦(4.26分),乏力(3.58分),痰多(3.08分)。(2)logistic回歸分析結(jié)果:模型經(jīng)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.514,P=0.003),最終預(yù)測準(zhǔn)確率為87.0%。結(jié)果顯示,OR值>1(95%CI不包括1)的癥狀與體征有:納呆(6.231),乏力(5.426),胃脘脹滿(3.554),舌苔白(2.801),舌苔膩(1.677),舌質(zhì)淡(1.698),脈緩(1.805),脈弱(1.740),咳嗽(1.553),氣短(1.238),舌體齒痕(2.065),舌苔薄(2.344),脈沉(2.341),氣短(1.772),肢體困倦(1.347)。(3)脾氣虛證特征:主癥:咳嗽,喘息,乏力,納呆,胃脘脹滿,肢體困倦,舌體胖大,舌體齒痕,舌質(zhì)淡。次癥:氣短,痰多,舌苔薄,舌苔白,舌苔膩,脈細(xì),脈沉,脈緩,脈弱。2.3.3患者治療前后血壓變異性相關(guān)臨床資料見表1(1)癥狀與體征分布:(1)二分類變量中,頻率≥25%的癥狀與體征有:舌苔白(37.4%),舌苔薄(34.3%),脈細(xì)(50.1%)。(2)等級變量中,平均分值≥3分的癥狀與體征有:咳嗽(4.46分),喘息(4.21分),腰膝酸軟(4.26分),神疲(3.87分),氣短(3.71分),乏力(3.84分),頭昏或頭暈(3.22分),耳鳴(3.16分)。(2)logistic回歸分析結(jié)果:模型經(jīng)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.464,P<0.001),最終預(yù)測準(zhǔn)確率為89.4%。結(jié)果顯示,OR值>1(95%CI不包括1)的癥狀與體征有:神疲(6.137),乏力(4.679),脈弱(3.578),脈沉(2.731),脈細(xì)(2.654),喘息(1.255),氣短(1.495),尿后余瀝(1.293)。(3)腎氣虛證特征:主癥:咳嗽,喘息,腰膝酸軟,神疲,乏力,脈弱。次癥:氣短,頭昏或頭暈,耳鳴,尿后余瀝,舌苔薄,舌苔白,脈細(xì),脈沉。2.3.4癥狀與體征(1)癥狀與體征分布:(1)二分類變量中,頻率≥25%的癥狀與體征有:舌質(zhì)紅(79.6%),舌苔少(76.9%),脈細(xì)(56.3%),脈數(shù)(51.1%),舌苔薄(36.6%)。(2)等級變量中,平均分值≥3分的癥狀與體征有:咳嗽(4.37分),喘息(4.19分),痰少(4.20分),盜汗(4.16分),咽干(3.39分),氣短(3.05分)。(2)logistic回歸分析結(jié)果:模型經(jīng)檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=34.979,P=0.000),最終預(yù)測準(zhǔn)確率為88.8%。結(jié)果顯示,OR值>1(95%CI不包括1)的癥狀與體征有:脈細(xì)(8.162),脈數(shù)(5.238),舌質(zhì)紅(2.249),咽干(1.819),干咳(2.111),陣陣發(fā)熱(1.539)。(3)肺陰虛證特征:主癥:咳嗽,喘息,痰少,盜汗,舌質(zhì)紅,舌苔少,脈細(xì),脈數(shù)。次癥:氣短,咽干,干咳,陣陣發(fā)熱。2.3.5不同病因的預(yù)測結(jié)果(1)癥狀與體征分布:(1)二分類變量中,頻率≥25%的癥狀與體征有:脈數(shù)(71.1%),舌苔少(45.0%),舌苔薄(36.7%),舌質(zhì)紅(55.6%),脈細(xì)(57.6%)。(2)等級變量中,平均分值≥3分的癥狀與體征有:喘息(4.53分),腰膝酸軟(4.26分),五心煩熱(3.58分),頭昏或頭暈(3.53分),耳鳴(3.43分),氣短(3.11分),盜汗(3.10分)。(2)logistic回歸分析結(jié)果:模型經(jīng)檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.574,P=0.000),最終預(yù)測準(zhǔn)確率為85.5%。結(jié)果顯示,OR值>1(95%CI不包括1)的癥狀與體征有:舌苔花剝(6.441),腰膝酸軟(5.218),五心煩熱(4.888),干咳(3.223),舌質(zhì)紅(2.043),脈細(xì)(2.725),脈數(shù)(2.512),咽干(1.816),形體消瘦(1.295),耳鳴(1.387),頭昏或頭暈(1.352)。(3)腎陰虛證特征:主癥:喘息,干咳,五心煩熱,腰膝酸軟,舌苔花剝。次癥:咽干,氣短,頭昏或頭暈,耳鳴,盜汗,形體消瘦,舌質(zhì)紅,舌苔少,舌苔薄,脈細(xì),脈數(shù)。2.3.6癥狀與體征(1)癥狀與體征分布:(1)二分類變量中,頻率≥25%的癥狀與體征有:舌苔膩(43.8%),脈滑(33.3%),舌苔白(58.1%),舌苔薄(36.0%)。(2)等級變量中,平均分值≥3分的癥狀與體征有:咳嗽(4.58分),氣短(3.19分),喘息(3.21分)。(2)logistic回歸分析結(jié)果:模型經(jīng)檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=37.948,P=0.000),最終預(yù)測準(zhǔn)確率為80.0%。結(jié)果顯示,OR值>1(95%CI不包括1)的癥狀與體征有:痰色白(15.550),舌苔白(4.658),脈緩(3.091),舌苔膩(1.440),舌苔薄(1.668),脈滑(1.881)。(3)痰濕證特征:主癥:咳嗽,痰色白,舌苔白,脈緩。次癥:氣短,喘息,舌苔薄,舌苔膩,脈滑。2.3.7臨床療效分析結(jié)果(1)癥狀與體征分布:(1)二分類變量中,頻率≥25%的癥狀與體征有:口唇青紫(76.9%),舌有瘀斑(76.5%),舌質(zhì)紫黯(27.2%),脈澀(36.6%)。(2)等級變量中,平均分值≥3分的癥狀與體征有:胸悶痛(3.55分)。(2)logistic回歸分析結(jié)果:模型經(jīng)檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.222,P=0.001),最終預(yù)測準(zhǔn)確率為85.7%。結(jié)果顯示,OR值>1(95%CI不包括1)的癥狀與體征有:舌質(zhì)紫黯(3.408),舌質(zhì)黯紅(3.152),脈澀(2.911)。(3)血瘀證特征:主癥:口唇青紫,舌質(zhì)黯紅,舌質(zhì)紫黯,舌有瘀斑。次癥:胸悶痛,脈澀。3討論3.1結(jié)合證素證候變化的表現(xiàn)在證素研究的基礎(chǔ)上建立了基礎(chǔ)證,證素即證的要素,指辨證所要辨別的脾、腎、肝、胃等病位和氣虛、血瘀、痰、寒、風(fēng)等病性。證素雖然是構(gòu)成證候的基本單位,但單一的證素在實(shí)際中常以復(fù)合的形式存在,比如風(fēng)是病性證素之一,但風(fēng)為百病之長,善行而多變,風(fēng)常與寒、熱、燥結(jié)合(風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥)而成為病理因素之一,因此將風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥作為基礎(chǔ)證,基礎(chǔ)證是介于證素和證候之間的中間環(huán)節(jié)。課題研究中,臨床調(diào)查了943例COPD穩(wěn)定期患者資料,結(jié)果出現(xiàn)了病性證素6項(xiàng)(氣虛、陰虛、痰、血瘀、濕、陽虛),病位證素3項(xiàng)(肺、脾、腎)(另發(fā)文),依據(jù)COPD穩(wěn)定期臨床實(shí)際,將影響COPD穩(wěn)定期辨證的主要證素或證素組合作為COPD穩(wěn)定期辨證的基礎(chǔ)證,共篩選出9個(gè)基礎(chǔ)證。3.2癥狀與體征依據(jù)基礎(chǔ)證的頻率分布狀況,選取頻率≥10%且累計(jì)構(gòu)成比≥75%作為常見基礎(chǔ)證,結(jié)果有7個(gè)基礎(chǔ)證,即肺氣虛證、脾氣虛證、腎氣虛證、肺陰虛證、腎陰虛證、痰濕證、血瘀證,分為虛證類和實(shí)證類,其中虛證類出現(xiàn)的頻率較高,尤其是肺氣虛與腎氣虛,提示COPD穩(wěn)定期以虛證為主,實(shí)證常以兼證的形式存在。對基礎(chǔ)證臨床癥狀特征進(jìn)行了初步篩選、歸納、總結(jié),以便為進(jìn)一步深入開展COPD穩(wěn)定期證候規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化研究提供依據(jù)。本課題研究分別利用頻率描述、平均分值和logistic回歸分析對于基礎(chǔ)證的主、次癥特征進(jìn)行了篩選。對于主、次癥的劃分標(biāo)準(zhǔn),參照數(shù)據(jù)的分布狀況及l(fā)ogistic回歸分析結(jié)果并結(jié)合臨床實(shí)際,進(jìn)行了如下設(shè)定:(1)反映COPD穩(wěn)定期的癥狀的體征的指標(biāo)中,如指標(biāo)是二分類變量,將頻率≥75%的癥狀與體征作為證候的主癥,≥25%且<75%的作為次癥,<25%的癥狀與體征舍掉;如指標(biāo)是等級變量,將平均分值≥4分的癥狀與體征作為主癥,平均分值≥3分的癥狀與體征作為次癥。(2)logistic回歸分析。根據(jù)logistic回歸分析中OR值的大小進(jìn)行劃分。將OR值≥3的癥狀與體征作為主癥,1<OR值<3的作為次癥,其余癥狀舍掉;(3)將頻率(或平均分值)和OR值判定的所有主次癥狀均納入,只要符合一項(xiàng)主癥條件的均判定為主癥,其余為次癥。從而得到了COPD穩(wěn)定期基礎(chǔ)證的特征,這些基礎(chǔ)證臨床上可以單獨(dú)出現(xiàn),如痰濕證,也可以以復(fù)合的形式作為中醫(yī)證候而出現(xiàn),如肺脾氣虛證。通過對基礎(chǔ)證的研究,一方面可以將證型拆分成單證,比原來的證型少,達(dá)到了降維升階的效果;另一方面先將病性證素與病位證素進(jìn)行組合,避免了證素組合的不確定性。包括性別、年齡、身高、體重、居住環(huán)境、受教育程度等。包括咳嗽、氣短、喘息等癥狀及肺部呼吸音等體征。包括中醫(yī)證候診斷和中醫(yī)癥狀、體征(舌象、脈象)。(1)癥狀與體征分布:(1)二分類變量中,頻率≥25%的癥狀與體征有:喘息(52.1%),舌苔白(45.4%),脈細(xì)(43.1%),舌苔薄(34.8%),舌質(zhì)淡(28.2%)。(2)等級變量中,平均分值≥3分的癥狀與體征有:咳嗽(4.36分),易感冒(4.15分),神疲(3.52分),乏力(3.34分),氣短(3.25分),自汗(3.15分),惡風(fēng)(3.13分)。(2)logistic回歸分析結(jié)果:以肺氣虛證(0=否,1=是)為應(yīng)變量,所有癥狀與體征為自變量,采用二分類Logstic回歸模型