風(fēng)痰證在風(fēng)病急性期的演變規(guī)律研究

風(fēng)痰證在風(fēng)病急性期的演變規(guī)律研究

中風(fēng)脈博腦是一種嚴重危害人類健康的常見疾病。其病機復(fù)雜,歷代醫(yī)家對其論述非常豐富,但爭議頗多,概言之有風(fēng)、火、痰、瘀、虛等。本課題組對400例缺血性中風(fēng)病患者進行了前瞻性分析,進一步探討各證候的分布和風(fēng)痰證的演變規(guī)律,及風(fēng)痰證與疾病的相關(guān)性。此次研究對于臨床治療有一定的指導(dǎo)意義。1臨床數(shù)據(jù)和研究方法1.1病80h內(nèi)入院病人本項研究共納入400例缺血性中風(fēng)病患者,為2005年3月-2007年3月發(fā)病72h內(nèi)入院病人,其中天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院179例,天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院119例,北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院102例。400例患者中男273例,女127例;年齡最小33歲,最大90歲,平均(63.8±10.9)歲。1.2西醫(yī)的診斷標準參照1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》。1.3中醫(yī)證候診斷標準根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局全國中醫(yī)腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病辨證診斷標準》(1994年),分為風(fēng)證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證及陰虛陽亢證6個基本證候(證候要素),每個證候以≥7分為證候診斷成立,最高分為30分。1.4標準物質(zhì)的包含①符合缺血性中風(fēng)診斷;②經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI確診為腦梗塞;③發(fā)病在72h以內(nèi)。1.5腦卒中的并發(fā)癥①短暫性腦缺血發(fā)作;②腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血;③因血液病、腫瘤等原因所致的腦卒中;④合并有肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重疾病及骨關(guān)節(jié)病者;⑤精神障礙或嚴重癡呆患者;⑥發(fā)病超過72h;⑦有明顯的中風(fēng)后遺癥。1.6中醫(yī)四診信息采集本項研究采取前瞻性調(diào)查方式進行了中風(fēng)病患者中醫(yī)四診信息的采集,此外尚有患者的一般情況、臨床醫(yī)生對各證候要素進行評分判斷、NIHSS神經(jīng)科量表等內(nèi)容。1.7血清nihss及風(fēng)痰證分值運用SPSS16.0軟件對400例缺血性中風(fēng)患者的癥狀進行頻數(shù)描述,并采用K-means聚類分析法,將采集到的NIHSS及風(fēng)痰證分值聚為輕、中、重3類。2結(jié)果2.1血壓病證型在濕地風(fēng)險期不同時點分布規(guī)律在臨床上,疾病多以復(fù)雜的證候組合形式出現(xiàn)。在本次研究中6個基本證候出現(xiàn)了46種組合形式,從單證出現(xiàn)到6個基本證候并見。表1中所示7個證型出現(xiàn)頻率占到了全部組合的87.3%,且出現(xiàn)頻次>200次。這些證型在缺血性中風(fēng)急性期不同時點的分布情況如下。表1提示:風(fēng)痰、痰證出現(xiàn)頻次變化呈先升后降的趨勢,風(fēng)證則隨著病程發(fā)展其出現(xiàn)的頻次也增加。90天內(nèi),風(fēng)痰證、風(fēng)證、痰證出現(xiàn)頻次占前3位。其中風(fēng)痰證在發(fā)病的前14天出現(xiàn)頻次最多,故認為風(fēng)痰證與缺血性中風(fēng)的發(fā)展有密切關(guān)系。2.2風(fēng)痰證的證素施加情況在缺血性中風(fēng)發(fā)作72h內(nèi),確立為風(fēng)痰證的共有112人次。由于疾病演變過程中證候往往是動態(tài)的,所以風(fēng)痰證在病情發(fā)展過程中出現(xiàn)了證素加減的情況,詳見表2～3。風(fēng)痰證在發(fā)病90天內(nèi),轉(zhuǎn)變?yōu)轱L(fēng)證的人次是最多的,占58%;其次是火證加入即風(fēng)痰火證患者占43.8%;證素沒有加減的占20.5%;轉(zhuǎn)變?yōu)樘底C的占14.3%;同時風(fēng)痰瘀證和風(fēng)痰虛證均存在,分別占11.6%;無證可辨的患者占7.1%。2.3不同神經(jīng)功能缺損患者的聚類分析筆者采用K-means聚類分析的方法將全部采集到的NIHSS量表評分數(shù)據(jù)聚為3類(輕、中、重),并依據(jù)聚類的中心點及邊界值劃分輕、中、重度的范圍。聚類結(jié)果如表4～5。風(fēng)痰證在輕、中、重神經(jīng)功能缺損患者中均可見到,但多為輕度神經(jīng)功能損害,在兩證組合中一直占據(jù)主要地位。從各證候發(fā)生的頻率來看,中度神經(jīng)功能損害的風(fēng)痰證患者從第3天以后開始呈現(xiàn)下降趨勢,而輕度和重度神經(jīng)功能損害的頻率均有增加。但在第14天中度和重度神經(jīng)功能損害均有下降,尤其是重度下降明顯,而輕度神經(jīng)功能損害患者數(shù)明顯增高。考慮部分中、重度神經(jīng)功能損害患者的病情有所好轉(zhuǎn)。3“風(fēng)痰”證的病因病機本項研究所觀察的400例缺血性中風(fēng)病患者中,以風(fēng)證和痰證為最常見單證,氣虛和陰虛陽亢證最少,顯示中風(fēng)病為本虛標實之證,而偏重邪實。無論在缺血性中風(fēng)急性期還是恢復(fù)期均以邪實為主,風(fēng)痰并見在每個階段都表現(xiàn)突出,具有重要的意義。這一證候分布和演變規(guī)律提示風(fēng)和痰在中風(fēng)病發(fā)病中占有重要地位,由此推斷風(fēng)痰上擾、腦脈痹阻是缺血性中風(fēng)的主要病機。風(fēng)作為病理因素有外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)之別,從金元時期開始轉(zhuǎn)從內(nèi)風(fēng)立論,其中朱丹溪就認為中風(fēng)是“濕痰生熱”所致。元代王履根據(jù)中風(fēng)發(fā)病情況的不同明確指出以內(nèi)風(fēng)立論的中風(fēng)應(yīng)是“類中風(fēng)”。明清時期內(nèi)風(fēng)說完善,張景岳倡導(dǎo)“中風(fēng)非風(fēng)”之說,認為中風(fēng)“皆內(nèi)傷積損頹敗而然,原非外感風(fēng)寒所致”。民國時張山雷、張錫純則結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》認為中風(fēng)系陰虛于下、陽浮于上,即肝陽偏亢,內(nèi)風(fēng)旋動,氣火上浮,迫血上涌,沖激腦經(jīng),出現(xiàn)諸證。同樣痰對中風(fēng)的影響古代醫(yī)家也早有認識。其中《素問·通評虛實論》云:“仆擊,偏枯……肥貴人則膏粱之疾也。”《丹溪心法》曰:“……東南之人,多是濕土生痰,痰生熱,熱生風(fēng)也?！薄夺t(yī)學(xué)傳心錄》曰:中風(fēng)痰厥,昏迷卒倒不省人事。半身不遂名曰癱瘓,大抵多是痰涎流注。張山雷曰:“肥甘太過,釀痰蘊濕,積熱生風(fēng),致暴仆偏枯,猝然而發(fā)?！薄杜R證指南醫(yī)案·中風(fēng)》華岫云按“……若肢體拘攣,半身不遂,口眼歪斜,舌強語謇,二便不爽,此本先虛,風(fēng)陽夾痰火壅塞,以致營衛(wèi)脈絡(luò)失和,……”。均提出了中風(fēng)病機與痰濕阻滯經(jīng)絡(luò)、蒙蔽清竅有密切聯(lián)系的觀點。現(xiàn)代學(xué)者研究也表明,肝陽暴亢是中風(fēng)病發(fā)病前3天的主要證型,肝陽暴亢化風(fēng)可能是中風(fēng)病“風(fēng)”、“火”、“痰”、“瘀”級聯(lián)反應(yīng)的始動因子。溫偉倫認為導(dǎo)致缺血性中風(fēng)的主要原因是痰熱內(nèi)擾。風(fēng)痰是內(nèi)風(fēng)與痰濁結(jié)合的產(chǎn)物。風(fēng)痰產(chǎn)生的原因有以下幾個方面:一是由于年老體衰,肝腎陰虛;或思慮勞倦,氣血虧損,真氣耗散,致使陰虧于下,肝陽偏亢,陽化風(fēng)動,致體內(nèi)痰濁上逆蒙蔽元神。二是由于煩勞過度,易使陽氣升張,引動風(fēng)陽,內(nèi)風(fēng)旋動夾痰濁上蒙清竅脈絡(luò)。三是由于形盛氣衰,痰濕素盛,外風(fēng)引動痰濕,痹阻經(jīng)絡(luò)。風(fēng)痰之性,走竄不定,若風(fēng)痰流竄之經(jīng)絡(luò),痹阻脈絡(luò),經(jīng)遂不通,氣不能行,血不濡潤,則肢體麻木,半身不遂,廢而不用;若風(fēng)痰阻于舌本,機竅不利,脈絡(luò)不暢,則言語蹇澀,舌根轉(zhuǎn)動受阻;若風(fēng)痰上擾,清陽不升,濁邪不泄,則清竅受蒙,意識障礙,時昏不清。本次研究中風(fēng)痰證占有如此高的比例,筆者認為原因有二:一是隨著近年來人們的生活水平的提高,過食肥甘厚味,活動量減少,素體肥胖或脾失健運致水谷精微釀濕生痰,停于體內(nèi),使氣血運行受阻。若遇氣候突變、用力過猛、用腦不當、生氣惱怒、飲酒飽食等誘因,體內(nèi)痰濕易發(fā)生質(zhì)變,即肝風(fēng)夾痰上擾。二是風(fēng)痰證乃風(fēng)證和痰證兼有,而本次研究所參考的《中風(fēng)病辨證診斷標準》(簡稱《標準》)對風(fēng)、痰證的判定較為敏感。比如起病形式對于風(fēng)證判定是一個重要的內(nèi)容,反映了其“善行數(shù)變”的特性,《標準》在給分時a.48h達到高峰(2分);b.24h達到高峰(6分);c.病情數(shù)變(6分);d.發(fā)病即達高峰(8分)。再有《標準》對痰證的評分是傾向于舌象的改變:舌苔,a.膩或水滑(6分)b.厚膩(8分);舌體,a.胖大(4分)b.胖大多齒痕(6分)。所以只要患者素體有脾虛痰盛或痰熱腑實之狀,而且在發(fā)病很短時間內(nèi)達到高峰,風(fēng)痰證便告成立。在制定、完善診斷量表時應(yīng)審慎。此外,風(fēng)痰證的比例在發(fā)病的90天內(nèi)一直保持在20%左右,而且風(fēng)證出現(xiàn)頻次并未隨病情好轉(zhuǎn)而減少。這與之前的研究“風(fēng)證的均值和發(fā)生概率與功能評分成正相關(guān),能反映中風(fēng)病的病勢”是不相符的。其原因可能是由于原本的證候組合隨著疾病發(fā)展出現(xiàn)了其他證候要素的消失或增加而轉(zhuǎn)變?yōu)轱L(fēng)痰證,從而使得風(fēng)痰證的比例基本恒定。掌握以上證候分布和發(fā)展規(guī)律,為我們臨床制定治療法則提供了有力