腹部外傷課件

腹部外傷課件第一頁，共75頁。

重點內(nèi)容1腹腔實質(zhì)臟器損傷的主要臨床特征是什么?

2腹腔空腔臟器損傷的主要臨床特征是什么?

3臨床上有哪些情況出現(xiàn)要考慮腹內(nèi)臟器傷?

4未確定是否有臟器傷,主要觀察什么內(nèi)容?

5剖腹探查指征是什么?6各臟器傷特點及處理原則是什么?第一頁第二頁，共75頁。第一節(jié)概論第二頁第三頁，共75頁。第三頁第四頁，共75頁。第四頁第五頁，共75頁。第五頁第六頁，共75頁。第六頁第七頁，共75頁。什么叫腹部外傷？腹部受各種致傷因子作用而發(fā)生的組織破壞和功能障礙Abdominalinjury第七頁第八頁，共75頁。

腹部外傷在戰(zhàn)時和平時均較常見戰(zhàn)時平時發(fā)生率死亡率發(fā)生率死亡率一次世界大戰(zhàn)5-8%53.3%0.4-1.8%10-20％二次世界大戰(zhàn)25%朝鮮戰(zhàn)爭12%越南戰(zhàn)爭10%第八頁第九頁，共75頁?！镏饕ｋU：1腹腔實性臟器或大血管損傷引起大出血2空腔臟器破裂造成腹腔感染★降低死亡率關(guān)鍵:1早期正確診斷2及時的適當(dāng)處理第九頁第十頁，共75頁。貫通傷穿透傷盲管傷開放性非穿透傷腹部損傷單純腹壁傷閉合性腹腔臟器傷醫(yī)源性病因及分類第十頁第十一頁，共75頁。

腹腔臟器受傷機會%穿透傷鈍性傷肝37脾26.2小腸26腎24.2

結(jié)腸16.5肝16.2

大血管11系膜25

系膜大網(wǎng)膜9.5胰1.4脾7膈1.1膈5.5

腎5

胰3.5十二指腸2.5

其它

第十一頁第十二頁，共75頁。

嚴(yán)重程度、是否涉及內(nèi)臟、什么內(nèi)臟傷取決下列因素:1暴力強度（單位面積受力大?。⑺俣扔捕?、著力部位和方向2解剖特點3內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)第十二頁第十三頁，共75頁。

臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)1單純腹壁損傷Injuryofabdominalwall2實質(zhì)性臟器損傷Injuryofparenchymatousorgan3空腔臟器損傷Injuryofviscusorgan4空腔、實質(zhì)臟器兼有損傷第十三頁第十四頁，共75頁。

診斷（步驟）diagnosestep一有無內(nèi)臟傷?詳細(xì)了解受傷史觀察生命體征變化，并注意有無休克全面而重點的體格檢查必要的化驗檢查第十四頁第十五頁，共75頁。第十五頁第十六頁，共75頁。★有下列情況者應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷1早期出現(xiàn)休克(shock)2持性腹痛或進(jìn)行性加重伴胃腸道癥狀3明顯的腹膜剌激征4嘔血、便血和血尿5有氣腹6腹部有移動性濁音(shiftingdullness)7直腸前壁有壓痛，波動感或指套有血第十六頁第十七頁，共75頁。二哪類臟器損傷？1首先確定哪一類臟器損傷？實質(zhì)器官損傷：以內(nèi)出血(internalhemorrhage)為主空腔臟器損傷：以腹膜炎(peritonitis)為主

第十七頁第十八頁，共75頁。

2什么臟器損傷？(1)有惡心(nausea)嘔吐(vomit)、便血(hemafecia)氣腹(aeroperitoneum)者多為胃腸損傷，再結(jié)合暴力部位,腹膜炎部位和程度判斷部位(2)排尿困難、血尿、外陰牽扯痛者示泌尿系損傷(urinarysysteminjury)(3)有肩部牽扯痛等膈面腹膜刺激征(peritonealirritationsign)者示上腹臟器,尤其肝脾破裂多見(4)有下位肋骨骨折(fractureofrib)示肝和脾破裂(ruptureofspleenandliver)(5)骨盆骨折(pelvicfracture)第十八頁第十九頁，共75頁。三是否有多發(fā)性損傷？(multipleinjury)(1)腹內(nèi)某種臟器多處破裂(2)腹內(nèi)有一個以上臟器損傷(3)合并腹部以外臟器損傷(4)腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器

診治中應(yīng)強調(diào)全局觀點，避免漏診，杜絕嚴(yán)重后果發(fā)生第十九頁第二十頁，共75頁。四診斷有困難?1實驗室檢查laboratoryexamination

2B超聲（B-ultrasound)3X線(x-ray)4CT（computedtomography5放射性核素radionuclide6診斷性腹腔穿刺和灌洗diagnosticabdominalparacentesisandclysis7腹腔鏡laparoscope第二十頁第二十一頁，共75頁。

診斷性腹腔灌洗術(shù)：diagnosticabdominalclysis

A灌洗液含有肉眼血液，膽汁(bile)，胃腸內(nèi)容物或證明是尿液B顯微鏡下RBC>100×109/LWBC>0.5×109/LC淀粉酶>100Somogyi單位,灌洗液中發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌(bacterium)。第二十一頁第二十二頁，共75頁。五不能確定有否內(nèi)臟傷?

嚴(yán)密觀察

1測BP,P,R1次/15-30分2檢查腹部體征1次/30分3測RBC,HB和紅C壓積1次/30-60分,復(fù)查WBC4必要時重復(fù)診斷性腹穿或腹腔灌洗diagnosticabdominalparacentesisandclysis

注意事項:觀察期三不(不隨便搬動患者,不注射止痛藥（acesodyne),不給飲食)第二十二頁第二十三頁，共75頁。觀察期間處理:1擴容防休克(fluidexpansiontopreventshock)2廣譜抗菌素防治感染(broadspectrumantibioticspreventinfection)3疑有空腔臟器破裂,明顯腹脹時胃腸減壓(gastrointestinaldecompression)第二十三頁第二十四頁，共75頁。六剖腹探查exploratorylaparotomy指征

1痛腹,腹膜刺激征加重或范圍括大2腸鳴減少,消失或明顯腹脹3全身情況有惡化趨勢,口渴,煩燥,脈快,T,WBC上升4膈下游離氣體(freeair)5RBC進(jìn)行性下降6BP穩(wěn)定→不穩(wěn)定→下降7腹穿陽性8胃腸出血(gastrointestinalhemorrhage:GIH)9經(jīng)抗休克（shock)不好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化

第二十四頁第二十五頁，共75頁。第二十五頁第二十六頁，共75頁。七腹部損傷(abdominalinjury)處理內(nèi)臟傷處理原則:強調(diào)全局觀念治療順序:心肺復(fù)蘇cardiopulmonaryresuscitation;CPR→控制外出血→處理開放和張力性氣胸→恢復(fù)有效循環(huán)量,控制休克shock→處理顱腦外傷→處理腹部創(chuàng)傷injuryofabdomen第二十六頁第二十七頁，共75頁。防治休克(shock)是治療中重要環(huán)節(jié):

無休克者,保持安靜,輸液;確診后可用鎮(zhèn)靜劑或止痛劑

有休克的內(nèi)出血,積極抗休克,力爭血壓回升至90mmHg后手術(shù)

積極抗休克而未能糾正示腹內(nèi)進(jìn)行性大出血,抗休克同時剖腹止血

空腔臟器損傷,休克晚,多為失液性休克,糾正休克前提下手術(shù)

伴感染性休克者,休克不易究正,糾休克同時手術(shù),并用大量抗生素.第二十七頁第二十八頁，共75頁。

手術(shù)治療基本原則basicprinciple麻醉：氣管插管全麻切口：就近切口便于探察原則:先止血后修補第二十八頁第二十九頁，共75頁。

腹腔內(nèi)出血探查順序參考點(referencepoint)

1根據(jù)受傷史和體征確定2凝血塊集中處3猛烈出血,一時無法判明出血來源而失血危及生命時用手指壓迫主動脈穿過膈肌處,暫時控制出血,爭得時間補充血容量,再查明原因止血第二十九頁第三十頁，共75頁。

無腹腔內(nèi)出血探查順：肝脾腎→胃十二指腸1部→小、大腸及其系膜→盆腔臟器→胃后壁和胰腺→切開后腹膜探查十二指腸2、3、4段

處理原則：先止血后修補

第三十頁第三十一頁，共75頁。

關(guān)腹前注意事項1恢復(fù)腹內(nèi)正常解剖關(guān)系2徹底清除腹內(nèi)殘留液體3仔細(xì)核清器械和紗布4污染重傷口皮下放引流條(drain)，

污染輕者分層縫合(suture)切口

第三十一頁第三十二頁，共75頁。

第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征和處理

第三十二頁第三十三頁，共75頁。

脾破裂splenicrupture在腹部閉合傷中居首位，占20-40％。中央型破裂（破在脾實質(zhì)深部）分型被膜下破裂（破在脾實質(zhì)周邊）真性破裂（實質(zhì)破裂累及被膜）

延遲性脾破裂delayedrupturespleen（二周以內(nèi)）第三十三頁第三十四頁，共75頁。第三十四頁第三十五頁，共75頁。第三十五頁第三十六頁，共75頁。

脾破裂splenicrupture脾切除splenectomy脾部份切除脾修補spleenrestore脾移植spleentransplantationgOveruhelmingpostsplenectomryinfectionOPSI保脾手術(shù)，在兒童中較為肯定,成人需進(jìn)一步研究手術(shù)方式第三十六頁第三十七頁，共75頁。

肝破裂hepatorrhexis占腹部損傷15-20％，右>左肝

損傷特點：

1可能有出血并膽汁流入腹腔,腹痛和腹膜剌激征較脾破裂明顯2血液可通過膽系進(jìn)入腸道出現(xiàn)嘔血和黑糞

手術(shù)目的:

徹底清創(chuàng)、確切止血、不留死腔、消除膽漏、充分引流第三十七頁第三十八頁，共75頁。肝破裂hepatorrhexis縫合修補肝動脈結(jié)扎術(shù)：有肝病者宜慎重手術(shù)方式肝切除術(shù)Hepatectomy壓迫填塞止血下腔靜脈右心房置管分流無論采用何種手術(shù)均應(yīng)在創(chuàng)面和肝內(nèi)充分引流

第三十八頁第三十九頁，共75頁。第三十九頁第四十頁，共75頁。第四十頁第四十一頁，共75頁。第四十一頁第四十二頁，共75頁。

胰腺損傷injuryofpancreas

占腹部損傷1-2%,死亡率高達(dá)20%

診斷要點：1上腹部直接暴力史，如急剎車2局限性腹膜炎、彌漫性腹膜炎、假性囊腫3腹穿液和尿液淀粉酶升高

小的損傷易漏診，凡探查胰腺附近有血腫時應(yīng)切開探查,不能因發(fā)現(xiàn)大血管損傷而忽視對胰腺檢查第四十二頁第四十三頁，共75頁。胰腺損傷injuryofpancreas

胰體部分破裂而主胰管未斷者，用細(xì)絲線褥式縫合

體尾部斷裂者，可結(jié)扎頭側(cè)胰管，縫合腺體，尾則切除。

頭部斷裂，除結(jié)扎頭側(cè)主胰管，縫合腺體外，尾則與空腸行Y式吻合。留置引流，不應(yīng)過早拔除胰瘺明顯者除加強外引流外，TPN術(shù)式第四十三頁第四十四頁，共75頁。第四十四頁第四十五頁，共75頁。

十二指腸損傷injuryofduodenum

特點：損傷少見，常于二、三部損傷在腹膜內(nèi)，有腹膜炎易診斷損傷在腹膜后，早期常無明顯癥狀體征，易漏診

危險性：死亡高達(dá)10-27.8％＜24H手術(shù)死亡率5-11%＞24H手術(shù)死亡率40-50%

第四十五頁第四十六頁，共75頁。

十二指腸損傷injuryofduodenum

有下述情況者可供給診斷:１右上腹或腰部持續(xù)性疼痛,陣發(fā)加劇,右肩或右睪放射２上腹明顯固定壓痛，右腰部有壓痛３腹部體征相對輕徵而全身情況不斷惡化４血清淀粉酶升高５平片見右腎及腰大肌輪廓模糊,時見腹膜后花斑狀收變(積氣)并逐漸擴展６胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見外溢７直腸指檢時可在骶骨前捫及捻發(fā)感８手術(shù)見十二指腸附近腹膜后有血腫,組織染黃/腸系膜根部捻發(fā)感第四十六頁第四十七頁，共75頁。

十二指腸損傷injuryofduodenum單純修補術(shù)帶蒂腸片修補術(shù)手術(shù)方式損傷腸段切除吻合術(shù)端端吻合術(shù)胰十二指腸切除術(shù)duodenopancreatectomy

十二指腸息室化漿膜切開血腫清除術(shù)(粘膜完整)第四十七頁第四十八頁，共75頁。第四十八頁第四十九頁，共75頁。第四十九頁第五十頁，共75頁。

胃損傷injuryofgaster

胃管引流物血性,空腔臟器破裂癥狀和體征胃修補術(shù)gastrorrhaphy胃大部切除術(shù)subtotalgastrectomy手術(shù)方式第五十頁第五十一頁，共75頁。第五十一頁第五十二頁，共75頁。第五十二頁第五十三頁，共75頁。第五十三頁第五十四頁，共75頁。

小腸破裂injuryofintestine

受傷機會較大、早期可有腹膜炎

手術(shù)方式1簡單修補2小腸切除吻合：(1).裂口大或挫傷嚴(yán)重(2).腸管多處破裂(3).腸管大部分或完全斷裂(4).腸系膜損傷影響血循環(huán)(5).腸管嚴(yán)重挫傷、血運障礙(6).腸壁或系膜內(nèi)大血腫第五十四頁第五十五頁，共75頁。第五十五頁第五十六頁，共75頁。

結(jié)直腸損傷

腹膜炎出現(xiàn)晚，易引起嚴(yán)重的腹膜后感染右半結(jié)腸：一期切除吻合左半結(jié)腸：修補+結(jié)腸造口關(guān)閉（4w)直腸中上段：修補＋乙狀結(jié)腸造口下段：引流＋乙狀結(jié)腸造口關(guān)閉(２-３M)術(shù)式第五十六頁第五十七頁，共75頁。第五十七頁第五十八頁，共75頁。第五十八頁第五十九頁，共75頁。第五十九頁第六十頁，共75頁。第六十頁第六十一頁，共75頁。第六十一頁第六十二頁，共75頁。第六十二頁第六十三頁，共75頁。腹膜后血腫retroperitonealhematoma;RH

損傷器官:

腹膜后臟器、骨盆骨析、腹膜后血管

典型表現(xiàn)：內(nèi)出血、腰背痛、腸麻痹、有腹膜炎腹穿陽性。第六十三頁第六十四頁，共75頁。處理：1抗休克，抗感染2剖腹探查：血腫進(jìn)行性增大無血腫擴大伴有腹膜破損血腫血腫可能來源：如血腫主要在兩腰大肌外緣，膈腳和骶岬間，血腫可來自腹主、腹腔Ａ，下腔、肝Ｖ，胰腺或腹膜后十二指腸損傷，原則上應(yīng)探查止血，處理相應(yīng)臟器腹膜后血腫retroperitonealhematoma;RH第六十四頁第六十五頁，共75頁。

第三節(jié)：腹部多臟器損傷的處理原則

第六十五頁第六十六頁，共75頁。第三節(jié)：腹部多臟器損傷的處理原則1:腹部多臟器損傷的處理原則搶救生命第一，保全器官第二先處理出血，后處理穿孔。對于穿孔性損傷：先處理污染重的，后處理污染輕的。對于伴有凝血機制障礙的患者：采用損害控制原則。

第六十六頁第六十七頁，共75頁。

損害控制（dangercontrol）

目的：控制出血；糾正低血容量、低體溫、代謝性酸中毒、凝血機制紊亂；減少污染；改善生理功能儲備，計劃再手術(shù)。

第三節(jié)：腹部多臟器損傷的處理原則第六十七頁第六十八頁，共75頁。損害控制（dangercontrol）適應(yīng)癥：軀干高動能撞擊傷，血流動力學(xué)不穩(wěn)定嚴(yán)重的胰十二指腸損傷、肝后下腔靜脈損傷、嚴(yán)重肝損傷、開放型骨盆骨折、骨盆血腫破裂、失血已經(jīng)達(dá)4000毫升以上。腹部血管傷合并腹部多臟器損傷、多發(fā)傷需要優(yōu)先處理腹部以外的損傷、，腹部內(nèi)臟損傷合并多發(fā)性致命性出血傷、不穩(wěn)定的復(fù)雜的骨盆