心悸 課件講義整理

心悸長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)李霞心悸1一.概述

1、病名心悸是指氣血陰陽(yáng)虧虛，或痰飲瘀血阻滯，致心失所養(yǎng)，心脈不暢，心神不寧，引起心中急劇跳動(dòng)，驚慌不安，不能自主為主要表現(xiàn)的一種病證。心悸發(fā)作時(shí)常伴有氣短、胸悶，甚至眩暈、喘促、暈厥；脈象或數(shù)，或遲，或節(jié)律不齊。心悸包括驚悸和怔仲。一.概述

1、病名心悸是指心中急劇跳動(dòng)，2

《內(nèi)經(jīng)》雖無(wú)心悸或驚悸、怔仲之病名，但已有類似記載，如“心澹澹大動(dòng)”、“心下鼓”及“心怵惕”皆為心悸類似癥候的描述；并認(rèn)識(shí)到心悸的病因有宗氣外泄，心脈不通，突受驚恐，復(fù)感外邪等；同時(shí)對(duì)心悸脈象的變化也有深刻認(rèn)識(shí)，《素問(wèn)·三部九候論》曰：“參伍不調(diào)者病?！弊钤缬涊d脈律不齊表現(xiàn)，

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漢代張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中以驚悸、心動(dòng)悸為病證名，認(rèn)為其主要病因有驚擾、水飲、虛損及汗后受邪等，記載了心悸時(shí)表現(xiàn)的結(jié)、代、促脈及其區(qū)別，提出了基本治則及炙甘草湯等治療心悸的常用方劑。隋代《諸病源候論》提出“風(fēng)邪搏于心”可致驚悸。金元·劉河間提出水衰火旺可以引起心悸。宋代《濟(jì)生方·驚悸怔忡健忘門(mén)》率先提出怔忡病名，認(rèn)為驚悸乃“心虛膽怯之所致”，治宜“寧其心以壯其膽氣”，選用溫膽湯、遠(yuǎn)志丸作為治療方劑；認(rèn)為怔忡因心血不足所致，亦有因感受外邪及飲邪停聚而致者，治療“當(dāng)隨其證，施以治法”。漢代張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中4明代《醫(yī)學(xué)正傳·驚悸怔忡健忘證》認(rèn)為驚悸怔忡尚與肝膽有關(guān)，并對(duì)驚悸與怔忡加以鑒別。《景岳全書(shū)·怔忡驚恐》認(rèn)為怔忡由陰虛勞損所致，在治療與護(hù)理上主張“養(yǎng)氣養(yǎng)精，滋培根本，“節(jié)欲節(jié)勞，切戒酒色……不可誤認(rèn)為痰火而妄施清利?！比~天士對(duì)驚悸的認(rèn)識(shí)更臻完善，認(rèn)為病因病機(jī)主要有內(nèi)傷七情，操持勞損，痰飲或水濕上阻，清陽(yáng)失曠，以及暑熱時(shí)邪，內(nèi)傳心神等。清代《醫(yī)林改錯(cuò)》則補(bǔ)充了瘀血亦可導(dǎo)致心悸，并記載用血府逐瘀湯治療每多獲效。明代《醫(yī)學(xué)正傳·驚悸怔忡健忘證》認(rèn)為驚5

相關(guān)疾病:西醫(yī)學(xué)中由各種原因引起的心律失常，如心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、期前收縮、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)，及心功能不全、神經(jīng)官能癥等，凡具有心悸臨床表現(xiàn)的，均可參考本篇辨證論治。相關(guān)疾病:6二.病象：

常證：自覺(jué)心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚至不能自主，或一過(guò)性、陣發(fā)性，或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，或一日數(shù)次發(fā)作，或數(shù)日一次發(fā)作。兼見(jiàn)胸悶，氣短，神疲乏力，頭暈喘促，甚至不能平臥，以至出現(xiàn)暈厥。脈象或數(shù)或遲，或乍疏乍數(shù)，并兼見(jiàn)結(jié)、代、促、澀脈。重證：如心陽(yáng)不振，則出現(xiàn)心痛胸悶，氣短，眩暈欲吐，脈或遲或數(shù)，或乍疏乍數(shù)；如心腎虛，水飲凌心，則出現(xiàn)浮腫尿少，形寒肢冷，坐臥不安，動(dòng)則氣喘，脈疾數(shù)；如水飲凌心射肺，則出現(xiàn)突發(fā)心悸，喘促不得臥，咯吐泡沫痰或?yàn)榉奂t色痰涎，或夜間陣發(fā)咳嗽，尿少浮腫，脈細(xì)數(shù)；如心陽(yáng)欲脫，則出現(xiàn)面色蒼白，大汗淋漓，四肢厥冷，喘促欲脫，神志淡漠；二.病象：7三.病位

主要在心，與肝、脾、肺、腎關(guān)系密切。三.病位8四.病類分虛實(shí)二類。虛者為氣血陰陽(yáng)虧損，心神失養(yǎng)而致；實(shí)者多痰火擾心、水飲凌心及瘀血阻脈。氣血運(yùn)行不暢而引起。虛實(shí)可以?shī)A雜或轉(zhuǎn)化。四.病類9五.病性本虛標(biāo)實(shí)。本虛：氣血不足，陰陽(yáng)虧損。標(biāo)實(shí):氣滯、血瘀、痰濁、水飲，臨床表現(xiàn)多虛實(shí)夾雜。五.病性10六.病程新證者多為實(shí)邪，病程較短；舊病復(fù)發(fā)者，多為虛實(shí)夾雜，病程較長(zhǎng)。六.病程11七.病因病機(jī)關(guān)鍵：陰陽(yáng)失調(diào)，氣血失和，心神失養(yǎng)。

七.病因病機(jī)12

1．體質(zhì)虛弱

稟賦不足，素體虧虛脾胃虛弱，化源不足氣血不足，心失所養(yǎng)心久病失養(yǎng)，勞欲過(guò)度悸

氣虛及陽(yáng)心陽(yáng)受損，失其溫煦心悸；失治誤治

陽(yáng)氣虛衰，無(wú)力鼓動(dòng)血行，血脈瘀滯心悸。1．體質(zhì)虛弱13若虛及脾腎之陽(yáng)，水濕不得運(yùn)化，成痰成飲，上逆于心，亦成心悸。血虛日久，心陰損耗，或年老體弱，調(diào)攝不善，肝腎陰虧，均致心失滋養(yǎng)，而成心悸。肝陰不足，失其條達(dá)，易致肝陽(yáng)上亢，肝火內(nèi)擾，或腎陰不足，水不濟(jì)火，心火獨(dú)亢，火擾心神，皆可擾亂心神而致心悸。此外，肺朝百脈，主治節(jié)，若肺氣虧虛，不能助心以治節(jié)，則心脈運(yùn)行不暢，心悸不安。若虛及脾腎之陽(yáng)，水濕不得運(yùn)化，成痰成飲，上逆于心，亦成心悸142．飲食勞倦嗜食膏粱厚味，煎炸炙博，蘊(yùn)熱化火生痰，痰火擾心，發(fā)為心悸。飲食不節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失施，水液輸布失常，滋生痰濁，痰阻心氣，而致心悸，正如唐容川《血證論·怔忡》所云：“心中有痰者，痰人心中，阻其心氣，是以跳動(dòng)不安?！毙募抡n件講義整理15

3．情志所傷驚則氣亂，恐則氣下，平素心虛膽怯，暴受驚恐，易使心氣不斂，心神動(dòng)搖，而心慌不能自主，驚悸不已，漸次加劇，直至稍遇驚恐，即作心悸，甚或外無(wú)所驚，時(shí)發(fā)怔忡思慮過(guò)度，勞傷心脾，不僅暗耗陰血，又能影響脾胃功能，致生化之源不足，氣血兩虛，心失所養(yǎng)，發(fā)生心悸。長(zhǎng)期抑郁，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，心脈不暢，心神失養(yǎng)，引發(fā)心悸。大怒傷肝，肝火上炎，氣血逆亂，且可夾痰，上擾于心，而出現(xiàn)心神不寧，心脈紊亂。3．情志所傷164．感受外邪心氣素虛，風(fēng)濕熱邪，合而為痹，痹證日久，內(nèi)舍于心，痹阻心脈，心血瘀阻，發(fā)為心悸?；蝻L(fēng)寒濕熱之邪，由血脈內(nèi)侵于心，耗傷心氣心陰，亦可引起心悸。溫病、疫毒均可灼傷營(yíng)陰，心失所養(yǎng)，或邪毒內(nèi)擾心神，如春溫、風(fēng)溫、暑濕、白喉、梅毒等病，往往伴見(jiàn)心悸。4．感受外邪心氣素虛，風(fēng)濕熱邪，合而為痹，痹證日久，內(nèi)舍17

5．藥物中毒藥物過(guò)量或毒性較劇，損及于心，可致心悸，如附子、烏頭，或西藥銻劑、洋地黃、奎尼丁、腎上腺素、阿托品種用藥過(guò)量或不當(dāng)時(shí)，均能引發(fā)心動(dòng)悸、脈結(jié)代一類證候。

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本病以虛證居多，亦由虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜。虛者為氣血陰陽(yáng)虧損，心神失養(yǎng)實(shí)者多為血脈瘀阻，痰濁阻滯，氣血運(yùn)行不暢。

本病以虛證居多，亦由虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜。19虛實(shí)可相互轉(zhuǎn)化脾失健運(yùn)，則痰濁內(nèi)生脾腎陽(yáng)虛，則水飲內(nèi)停氣虛則血瘀，陰虛常兼火亢或夾痰熱陽(yáng)虛易夾水飲痰濕氣血不足者，易見(jiàn)氣血瘀滯瘀血可兼見(jiàn)痰濁實(shí)證日久，可致正氣虧耗虛實(shí)可相互轉(zhuǎn)化20此外，老年人心悸多病程日久，往往陰損及陽(yáng)，陽(yáng)損及陰，而成陰陽(yáng)俱虛證候?？傊?，本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，其本為氣血不足，陰陽(yáng)虧損，其標(biāo)為血瘀、痰濁、水飲、毒邪，臨床表現(xiàn)多為虛實(shí)夾雜。此外，老年人心悸多病程日久，往往陰損及陽(yáng)，陽(yáng)損及陰，而成陰陽(yáng)21八.診斷與鑒別診斷：診斷：1．發(fā)作常由情志刺激、驚恐、緊張、勞倦過(guò)度、飲酒飽食等因素而誘發(fā)。自覺(jué)心慌不安，心跳劇烈，不能自主，常伴有胸悶不適，氣短，乏力，頭暈，甚至喘促，肢冷汗出，或見(jiàn)暈厥。2．聽(tīng)診示心搏或快速，或緩慢，或忽跳忽止，或伴有心音強(qiáng)弱不等；脈象可有數(shù)、疾、促、結(jié)、代、沉、遲等變化。3．測(cè)血壓、X線胸部攝片及心電圖等檢查有助于明確診斷。

八.診斷與鑒別診斷：22鑒別：

1．胸痹心痛除見(jiàn)心慌不安，脈結(jié)或代外，必以心痛為主癥，多呈心前區(qū)或胸骨后刺痛、悶痛，常因勞累、感寒、飽餐或情緒波動(dòng)而誘發(fā)，多呈短暫發(fā)作。但甚者心痛劇烈不止，唇甲紫紺或手足青冷至節(jié)，呼吸急促，大汗淋漓，直至?xí)炟?，病情危篤。胸痹心痛?？膳c心悸合并出現(xiàn)。鑒別：232．奔豚奔豚發(fā)作之時(shí)，亦覺(jué)心胸躁動(dòng)不安?！峨y經(jīng)·五十六難》曰：“發(fā)于小腹，上至心下，若豚狀，或上或下無(wú)時(shí)”，稱之為腎積。《金匱要略·奔豚氣病脈證治》曰：“奔豚病從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之?！惫时静∨c心悸的鑒別要點(diǎn)為：心悸為心中劇烈跳動(dòng)，發(fā)自于心；奔豚乃上下沖逆，發(fā)自少腹。2．奔豚奔豚發(fā)作之時(shí)，亦覺(jué)心胸躁動(dòng)不安。《難經(jīng)·五十六難24

3．卑諜《證治要訣·旺忡》描述卑蝶癥狀為“痞塞不欲食，心中常有所歉，愛(ài)處暗室，或倚門(mén)后，見(jiàn)人則驚避，似失志狀”。卑諜病因?yàn)椤靶难蛔恪保m有心慌，一般無(wú)促、結(jié)、代、疾、遲等脈象出現(xiàn)，是以神志異常為主的疾病，與心悸不難鑒別。

3．卑諜《證治要訣·旺忡》描述卑蝶癥狀為“痞塞不欲食25九.辨證論治1．分清虛實(shí)心悸證候特點(diǎn)多為虛實(shí)相兼，故當(dāng)首辨虛實(shí)虛當(dāng)審臟腑氣、血、陰、陽(yáng)何者偏虛實(shí)當(dāng)辨痰、飲、瘀、火何邪為主

其次，當(dāng)分清虛實(shí)之程度，正虛程度與臟腑虛損情況有關(guān)，即一臟虛損者輕，多臟虛損者重。在邪實(shí)方面，一般來(lái)說(shuō)，單見(jiàn)一種夾雜者輕，多種合并夾雜者重。九.辨證論治26

2．詳辨脈象變化脈搏的節(jié)律異常為本病的特征性征象，故尚需辨脈象脈率快速型心悸，可有一息六至之?dāng)?shù)脈，一息七至之疾脈，一息八至之極脈，一息九至之脫脈，一息十至以上之浮合脈脈率過(guò)緩型心悸，可見(jiàn)一息四至之緩脈，一息三至之遲脈，一息二至之損脈，一息一至之?dāng)∶}，兩息一至之奪精脈脈律不整型心悸，脈象可見(jiàn)有數(shù)時(shí)一止，止無(wú)定數(shù)之促脈；緩時(shí)一止，止無(wú)定數(shù)之結(jié)脈；脈來(lái)更代，幾至一止之代脈，或見(jiàn)脈象乍疏乍數(shù)，忽強(qiáng)忽弱。臨床應(yīng)結(jié)合病史、癥狀，推斷脈癥從舍。2．詳辨脈象變化27

3．結(jié)合辨病辨證對(duì)心悸的臨床辨證應(yīng)結(jié)合引起心悸原發(fā)疾病的診斷，以提高辨證準(zhǔn)確性。功能性心律失常所引起的心悸，常表現(xiàn)為心率快速型心悸，多屬心虛膽怯，心神動(dòng)搖冠心病心悸，多為陽(yáng)虛血瘀或由痰瘀交阻而致病毒性心肌炎引起的心悸，初起多為風(fēng)溫干犯肺衛(wèi)，繼之熱毒逆犯于心，隨后呈氣陰兩虛，瘀阻絡(luò)脈證風(fēng)心病引起的心悸，多由風(fēng)濕熱邪雜至，合而為痹，痹阻心脈所致病態(tài)竇房結(jié)綜合征多由心陽(yáng)不振，心搏無(wú)力所致慢性肺源性心臟病所引起的心悸，則虛實(shí)兼夾為患，多心腎陽(yáng)虛為本，水飲內(nèi)停為標(biāo)。3．結(jié)合辨病辨證對(duì)心悸的臨床辨證應(yīng)結(jié)合引起心悸原發(fā)疾病28

4．辨明驚悸怔忡大凡驚悸發(fā)病，多與情緒因素有關(guān)，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過(guò)極或過(guò)度緊張而誘發(fā)，多為陣發(fā)性，實(shí)證居多，但也存在內(nèi)虛因素。病來(lái)雖速，病情較輕，可自行緩解，不發(fā)時(shí)如常人怔忡多由久病體虛、心臟受損所致，無(wú)精神因素亦可發(fā)生，常持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控，活動(dòng)后加重。病來(lái)雖漸，病情較重，每屬虛證，或虛中夾實(shí)，不發(fā)時(shí)亦可見(jiàn)臟腑虛損癥狀。驚悸日久不愈，亦可形成怔仲。4．辨明驚悸怔忡29治療原則：

心悸由臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛、心神失養(yǎng)所致者，治當(dāng)補(bǔ)益氣血，調(diào)理陰陽(yáng)，以求氣血調(diào)暢，陰平陽(yáng)秘，配合應(yīng)用養(yǎng)心安神之品，促進(jìn)臟腑功能的恢復(fù)。心悸因于痰濁、水飲、瘀血等實(shí)邪所致者，治當(dāng)化痰，滌飲，活血化瘀，配合應(yīng)用重鎮(zhèn)安神之品，以求邪去正安，心神得寧。臨床上心悸表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜時(shí)，當(dāng)根據(jù)虛實(shí)輕重之多少，靈活應(yīng)用益氣養(yǎng)血，滋陰溫陽(yáng)，化痰滌飲，行氣化瘀，養(yǎng)心安神，重鎮(zhèn)安神之法。治療原則：30分證論治：

按期分證論治：311．心虛膽怯主癥：心悸不寧，善驚易恐，稍驚即發(fā)，勞則加重。兼次癥：胸悶氣短，自汗，坐臥不安，惡聞聲響，少寐多夢(mèng)而易驚醒。舌象：舌質(zhì)淡紅，苔薄白?！っ}象：動(dòng)數(shù)，或細(xì)弦。

1．心虛膽怯32

分析心為神舍，心氣不足神浮不斂，心神動(dòng)搖，少寐多夢(mèng)。膽氣怯弱善驚易恐，惡聞聲響。心膽俱虛更易為驚恐所傷，稍驚即悸。心位胸中，心氣不足，胸中宗氣運(yùn)轉(zhuǎn)無(wú)力胸悶氣虛衛(wèi)外不固自汗。勞累耗氣，心氣益虛勞則加重。脈象動(dòng)數(shù)或細(xì)弦為氣血逆亂之象。

分析心為神舍，心氣不足神浮不斂，心神動(dòng)搖33治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。方藥：安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂。龍齒、琥珀、磁石-----君藥------鎮(zhèn)驚寧神朱砂茯神菖蒲遠(yuǎn)志----臣藥------安神定驚人參-----------------佐藥------益氣養(yǎng)陰附子桂枝熟地阿膠黃芪--使藥------心陽(yáng)不振，心血不足，心悸氣短，增強(qiáng)益氣之功治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。341.若氣虛自汗加麻黃根、浮小麥、癟桃干、烏梅；2.若氣虛夾瘀者，加丹參、桃仁、紅花；氣虛夾濕，加澤瀉，重用白術(shù)、茯苓；3.若心氣不斂，加五味子、酸棗仁、柏子仁，以收斂心氣，養(yǎng)心安神；4.如睡眠易驚醒，可加重鎮(zhèn)攝之品，如龍骨、牡蠣等；5.若心氣郁結(jié)，心悸煩悶，精神抑郁，胸脅脹痛，加柴胡、郁金、合歡皮、綠萼梅、佛手。1.若氣虛自汗加麻黃根、浮小麥、癟桃干、烏梅；352．心脾兩虛主癥：心悸氣短，失眠多夢(mèng)，思慮勞心則甚。兼次癥：神疲乏力，眩暈健忘，面色無(wú)華，口唇色淡，納少腹脹，大便溏薄。舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白。脈象：細(xì)弱。2．心脾兩虛36分析心脾兩虛主要指心血虛、脾氣弱之氣血兩虛證。思慮勞心，暗耗心血，或脾氣不足，生化乏源，心神不寧，而見(jiàn)心悸、失眠多夢(mèng)。思慮過(guò)度可勞傷心脾思慮勞心則甚。血虛則不能濡養(yǎng)腦髓眩暈健忘。不能上榮肌膚面色無(wú)華，口唇色淡納少腹脹，大便溏薄，神疲乏力，均為脾氣虛之表現(xiàn)。

氣血虛弱，脈道失充脈細(xì)弱。分析心脾兩虛主要指心血虛、脾氣弱之氣血兩虛證。思慮勞37治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。方藥：歸脾湯。黃芪、龍眼肉----------------君藥----------補(bǔ)脾氣，養(yǎng)心血。人參、白術(shù)-------------------臣藥----------甘溫益氣茯神酸棗仁遠(yuǎn)志木香-------佐藥-------寧心安神，理氣醒脾。心悸課件講義整理381、若血虛甚者加熟地、白芍、阿膠。2、若陽(yáng)虛甚而汗出肢冷，脈結(jié)或代者，加附片、桂枝、煅龍骨、煅牡蠣。3、若心煩、口干、舌質(zhì)紅，少苔者，加玉竹、麥冬、生地、沙參、石斛。4、若自汗、盜汗者，可選加麻黃根、浮小麥、五味子、山萸肉、煅龍骨、煅牡蠣、糯稻根。5、若納呆腹脹，加陳皮、谷芽、麥芽、神曲、山楂、雞內(nèi)金、枳殼。6、若神疲乏力，氣短，失眠多夢(mèng)，加合歡皮、夜交藤、五味子、柏子仁、蓮子心等。熱病后期，心陰受灼而心悸者，仿生脈散。7、若心悸氣短，神疲乏力，心煩失眠，五心煩熱，自汗盜汗，胸悶，面色無(wú)華，舌質(zhì)淡紅少津，苔少或無(wú)，脈細(xì)數(shù)，為氣陰兩虛，治以益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神，用炙甘草湯加減。1、若血虛甚者加熟地、白芍、阿膠。39

3．肝腎陰虛主癥：心悸失眠，眩暈耳鳴。兼次癥：形體消瘦，五心煩熱，潮熱盜汗國(guó)，腰酸腿軟，視物昏花，兩目干澀，咽干口燥，筋脈拘急，肢體麻木，急躁易怒。舌象：舌質(zhì)紅少津，苔少或無(wú)。脈象：細(xì)數(shù)。

40分析腎陰虧虛，水不濟(jì)火心火亢盛，擾動(dòng)心神心悸少寐。腎主骨生髓，腰為腎之府，腎虛髓海不足，骨骼失養(yǎng)腰膝酸軟，眩暈耳鳴。陰虛火旺，虛火內(nèi)蒸形體消瘦，五心煩熱，潮熱盜汗，口干咽燥，小便短黃，大便干結(jié)。舌紅少津，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)或促，為陰虛火旺之證。若肝氣郁結(jié)，肝火內(nèi)熾急躁易怒，脅肋脹痛，善太息。分析腎陰虧虛，水不濟(jì)火心火亢盛，擾動(dòng)心41

治法：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)心安神。方藥：天王補(bǔ)心丸或朱砂安神丸。天王補(bǔ)心丸中生地黃---------------------君藥----------滋陰養(yǎng)血天冬麥冬酸棗仁柏子仁當(dāng)歸------------臣藥----------滋陰清熱，養(yǎng)心安神，補(bǔ)血潤(rùn)燥。人參五味子茯苓遠(yuǎn)志玄參丹參朱砂-----佐藥----------寧心益智，補(bǔ)氣之力，養(yǎng)心安神。桔梗--------------------------------------------使藥----------行氣血。朱砂安神丸中朱砂----------君藥----------重鎮(zhèn)安神黃連----------------------------臣藥----------清心瀉火生地黃、當(dāng)歸----------------佐藥----------滋陰清熱治法：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)心安神。421、若口渴心煩，重用麥冬、沙參，加石斛、玉竹；2、若陰虛火旺，熱象偏重者，加黃連、山梔、淡竹葉等清心火、寧心神；3、若潮熱盜汗，加麻黃根、地骨皮、浮小麥、白薇；4、若便秘，加爪蔞仁；5、若善驚易恐，可加珍珠母、生龍骨、生牡蠣等以加強(qiáng)重鎮(zhèn)安神之功；6、若陰虛加痰熱，加用黃連溫膽湯；7、若陰虛夾瘀熱者加丹參、丹皮、生地、赤芍8、若陰虛火不旺者，亦可加天王補(bǔ)心丹?？诳嘌试?，熱象較著，宜用朱砂安神丸。1、若口渴心煩，重用麥冬、沙參，加石斛、玉竹；43

4．心陽(yáng)不振主癥：心悸不安，動(dòng)則尤甚，形寒肢冷。兼次癥：胸悶氣短，面色光白，自汗，畏寒喜溫，或伴心痛。舌象：舌質(zhì)淡，苔白。脈象：虛弱或沉細(xì)無(wú)力。

44分析久病體虛，損傷心陽(yáng)，心失溫養(yǎng)心悸不安。不能溫煦肢體面色蒼白，肢冷畏寒。胸中陽(yáng)氣虛衰，宗氣運(yùn)轉(zhuǎn)無(wú)力胸悶氣短。陽(yáng)氣不足，衛(wèi)外不固自汗出。陽(yáng)虛則無(wú)力鼓動(dòng)血液運(yùn)行，心脈痹阻心痛時(shí)作。舌質(zhì)淡，脈虛弱無(wú)力，為心陽(yáng)不振之征。分析久病體虛，損傷心陽(yáng)，心失溫養(yǎng)心45治法：溫補(bǔ)心陽(yáng)方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯桂枝、甘草------------------君藥----------溫補(bǔ)心陽(yáng)芍藥、龍骨、牡蠣----------臣藥----------安神定悸生姜、大棗-------------------佐藥----------益陰斂營(yíng)炙甘草-------------------------使藥----------調(diào)和藥性心悸課件講義整理461、若心陽(yáng)不足，形寒肢冷者，加黃芪、人參、附子。2、若大汗者，重用人參、黃芪、加煅龍骨、煅牡蠣，或加山萸肉，或用獨(dú)參湯煎服。3、若水飲內(nèi)停者，加葶藶子、五加皮、大腹皮、車(chē)前子、澤瀉、豬苓；4、若有瘀血者，加丹參、赤芍、桃仁、紅花等；5、若陰虛者，加麥冬，玉竹，五味子；6、若若心陽(yáng)不振，以心動(dòng)過(guò)緩為著者，酌加炙麻黃、補(bǔ)骨脂、附子、重用桂枝。1、若心陽(yáng)不足，形寒肢冷者，加黃芪、人參、附子。47

5．水飲凌心主癥：心悸+痰飲上蒙+痰阻中焦+寒象眩暈，肢面浮腫，下肢為甚，甚者咳喘，不能平臥。兼次癥：胸脘痞滿，納呆食少，渴不欲飲，惡心嘔吐，形寒肢冷，小便不利。舌象：舌質(zhì)淡胖，苔白滑。脈象：弦滑，或沉細(xì)而滑。

5．水飲凌心48分析陽(yáng)虛不能化水，水飲內(nèi)停，上凌于心心悸。飲溢肢體浮腫。飲阻于中，清陽(yáng)不升眩暈。阻礙中焦，胃失和降脘痞，納呆食少，惡心嘔吐。陽(yáng)氣虛衰，不能溫化水濕，膀胱氣化失司小便不利。舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈弦滑或沉細(xì)而滑，皆胃水飲內(nèi)停之象。分析陽(yáng)虛不能化水，水飲內(nèi)停，上凌于心49治法：振奮心陽(yáng)，化氣利水。方藥：苓桂術(shù)甘湯。茯苓----------君藥----------健脾利濕。桂枝----------臣藥----------溫陽(yáng)化飲。白術(shù)----------佐藥---------健脾燥濕。心悸課件講義整理501、若納呆食少，加谷芽、麥芽、神曲、山楂、雞內(nèi)金；2、若惡心嘔吐，加半夏、陳皮、生姜；3、若尿少肢腫，加澤瀉、豬苓、茯苓、防己、葶藶子、大腹皮、車(chē)前子；4、若胸悶、咳喘，加杏仁、前胡、桔梗5、若宣肺，加葶藶子、五加皮、防己以瀉肺利水；6、若瘀血者，加當(dāng)歸、川芎、劉寄奴、澤蘭葉、益母草；7、若若腎陽(yáng)虛衰，不能制水，水氣凌心，癥見(jiàn)心悸，咳喘，不能平臥，尿少浮腫，可用真武湯。1、若納呆食少，加谷芽、麥芽、神曲、山楂、雞內(nèi)金；51

6．血瘀氣滯主癥：心悸+肝郁+血瘀證。心胸憋悶，心痛時(shí)作。兼次癥：兩脅脹痛，善太息，形寒肢冷，面唇紫暗，爪甲青紫。舌象：舌質(zhì)紫黯，或有瘀點(diǎn)、瘀斑。脈象：澀，或結(jié)，或代。

52分析陽(yáng)氣不足，無(wú)力鼓動(dòng)血行，或寒凝經(jīng)脈，或情志抑郁，氣機(jī)郁滯等心血瘀阻，心脈不暢，而心悸不安。氣機(jī)阻滯，不通則痛心痛時(shí)作。血瘀氣滯，心陽(yáng)被抑心胸憋悶。脈絡(luò)瘀阻面唇爪甲青紫，舌質(zhì)紫黯，有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀、結(jié)、代。兩脅脹痛、善太息為氣郁不舒之征，形寒肢冷為陽(yáng)虛寒凝之象。分析陽(yáng)氣不足，無(wú)力鼓動(dòng)血行，或寒凝經(jīng)脈，或情53治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。方藥：桃仁紅花煎。桃仁紅花丹參赤芍川芎-----君藥----------活血化瘀延胡索、香附、青皮----------臣藥----------理氣通脈生地、當(dāng)歸---------------------佐藥----------養(yǎng)血和血心悸課件講義整理54

1、若氣滯血瘀者，加柴胡、枳殼、木香；2、若氣虛加黃芪、黨參、白術(shù)、山藥；3、若血虛加何首烏、熟地、阿膠；4、若陰虛加麥冬、玉竹、枸杞子、女貞子；5、若陽(yáng)虛加附子、肉桂、淫羊藿；6、若絡(luò)脈痹阻，胸部窒悶，去生地，加沉香、檀香、降香；7、若夾有痰濁，胸滿悶痛，苔濁膩，加瓜蔞、薤白、半夏；8、若胸痛甚，加麝香、乳香、沒(méi)藥、五靈脂、蒲黃、三七粉等。9、心悸由瘀血所致，也可選用丹參飲或血府逐瘀湯。1、若氣滯血瘀者，加柴胡、枳殼、木香；55

7．痰濁阻滯主癥：心悸+痰阻心胸及中焦。氣短，胸悶脹滿。兼次癥：食少腹脹，惡心嘔吐，或伴煩躁失眠，口干口苦，納呆，小便黃赤，大便秘結(jié)。舌象：舌苔白膩或黃膩。脈象：弦滑。

7．痰濁阻滯56分析痰濁阻滯心氣心悸氣短。氣機(jī)不暢見(jiàn)胸悶脹滿。痰阻氣滯，胃失和降食少腹脹，惡心嘔吐。痰郁化火口干口苦，小便黃赤，大便秘結(jié)，苔黃膩等熱象；痰火上擾，心神不寧煩躁失眠。痰多、苔膩、脈弦滑為內(nèi)有痰濁之象。分析痰濁阻滯心氣心悸氣短。57治法：理氣化痰，寧心安神。方藥：導(dǎo)痰湯。半夏陳皮天南枳實(shí)-----君藥----------理氣化痰茯苓---------------------臣藥-----------健脾祛痰遠(yuǎn)志、酸棗仁----------佐藥----------寧心安神治法：理氣化痰，寧心安神。581、若納呆腹脹，兼脾虛者，加黨參、白術(shù)、谷芽、麥芽、雞內(nèi)金；2、若心悸伴煩躁口苦，苔黃，脈滑數(shù)，系痰火內(nèi)擾，心神不寧，可加茵陳、苦參、黃連、竹茹，或用黃連溫膽湯；3、若痰火防津，大便秘結(jié)，加大黃、瓜蔞；4、若痰火傷陰，口干盜汗，舌質(zhì)紅，少津，加麥冬、天冬、沙參、玉汀、石斛；5、若煩躁不安，驚悸不寧，加生龍骨、生牡蠣、珍珠母、石決明以重鎮(zhèn)安神。1、若納呆腹脹，兼脾虛者，加黨參、白術(shù)、谷芽、麥598．邪毒犯心心肌炎主癥：心悸+毒熱+外感。胸悶，氣短，左胸隱痛。兼次癥：發(fā)熱，惡寒，咳嗽，神疲乏力，口干渴。舌象：舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃。脈象：細(xì)數(shù)，或結(jié)代。

心悸課件講義整理60分析外感風(fēng)熱，侵犯肺衛(wèi)咳嗽，發(fā)熱惡寒。表證未及發(fā)散，邪毒犯心，損及陰血，耗傷氣陰，心神失養(yǎng)心悸氣短，胸悶胸痛；陰液耗損，口舌失潤(rùn)口干渴，舌少津；氣短，神疲乏力氣虛舌質(zhì)紅，苔薄黃為感受風(fēng)熱之象，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代為氣陰受損之征。分析外感風(fēng)熱，侵犯肺衛(wèi)咳嗽，發(fā)熱惡寒。61

治法：清熱解毒，益氣養(yǎng)陰。方藥：銀翹散或生脈散加減。銀翹散中金銀花、連翹----------君藥----------清熱解毒薄荷、牛蒡子、荊棘穗----------臣藥----------辛散透表竹葉、蘆根-------------------------佐藥----------清熱生津甘草、桔梗-------------------------使藥----------清利咽喉生脈散中人參----------君藥----------益氣生津麥冬----------------------臣藥----------養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)肺生津五味子-------------------佐藥----------生津止咳治法：清熱解毒，益氣養(yǎng)陰。621、若熱毒甚者，加大青葉、板藍(lán)根。2、若夾血瘀，癥見(jiàn)胸痛不移，舌質(zhì)紫暗。3、若有瘀點(diǎn)、瘀斑者，加丹皮、丹參、益母草、赤芍、紅花。3、若夾濕熱，癥見(jiàn)納呆，苔黃膩者，加茵陳、苦參、藿香、佩蘭。4、若兼氣滯，癥見(jiàn)胸悶、喜嘆息者，可酌加綠萼梅、佛手、香櫞等理氣而不傷陰之品。5、若口干渴，加生地、玄參。6、若邪毒已去，氣陰兩虛為主者，用生脈散加味。1、若熱毒甚者，加大青葉、板藍(lán)根。63十.轉(zhuǎn)歸與預(yù)后

新病、發(fā)作輕者易治，久病，反復(fù)者難治。但其預(yù)后主要取決于本虛標(biāo)實(shí)的程度，邪實(shí)輕重，臟損多少，治療當(dāng)否及脈象變化等情況。如患者氣血陰陽(yáng)虛損程度較輕，未兼瘀血，痰飲，病損臟腑單一，治療及時(shí)得當(dāng)，脈象變化不顯著，病證多能痊愈。脈象過(guò)數(shù)、過(guò)遲、繁頻結(jié)代或乍疏乍數(shù)者，治療頗為棘手，預(yù)后較差，甚至出現(xiàn)喘促、水腫、胸痹心痛、厥脫等變證、壞證，若不及時(shí)搶救，預(yù)后極差，甚至卒死。（心臟驟停）十.轉(zhuǎn)歸與預(yù)后64

心悸初起，病情較輕，此時(shí)如辨證準(zhǔn)確，治療及時(shí)，且患者能遵醫(yī)囑（減少體力消耗），疾病尚能緩解，甚至恢復(fù)。若病情深重，特別是老年人，肝腎本已漸虧，陰陽(yáng)氣血亦不足，如病久累及肝腎，致真氣虧損愈重，或者再虛中夾實(shí)，則病情復(fù)雜，治療較難。心悸初起，病情較輕，此時(shí)如辨證準(zhǔn)確，65十一.預(yù)防與調(diào)護(hù)1．治療原發(fā)病，如積極治療冠心病、肺心病、高血壓、風(fēng)濕熱、心肌炎等。2．生活規(guī)律，戒煙、酒及濃茶。宜低脂、低鹽飲食。心氣陽(yáng)虛者忌過(guò)食生冷，心氣陰虛者忌辛辣炙品，痰濁，瘀血者忌過(guò)食肥甘，水飲凌心者宜少食鹽。情緒樂(lè)觀，避免刺激。3．輕證尤其功能性病變可從事適當(dāng)體力活動(dòng)，以不覺(jué)勞累，不加重癥狀為度，避免劇烈活動(dòng)。對(duì)水飲凌心、心血瘀阻等重癥心悸，應(yīng)囑其臥床休息，生活有規(guī)律。十一.預(yù)防與調(diào)護(hù)66臨床心動(dòng)悸（病毒性心肌炎）臨床上口服芪冬頤心口服液若伴有高熱、咽痛加服中藥：大青葉，板藍(lán)根，山豆根，貫眾，柴胡，黃芩，生石膏，葛根等。臨床心動(dòng)悸（病毒性心肌炎）67數(shù)脈：脈律規(guī)整，脈率在100-150次／分之間見(jiàn)于竇性心動(dòng)過(guò)速；疾脈：脈來(lái)疾速，脈率在150次／分以上，脈律較整齊見(jiàn)于陣發(fā)性、非陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房撲或房顫伴2：1房室傳導(dǎo)促脈：脈率快速而兼有不規(guī)則歇止多見(jiàn)于過(guò)早搏動(dòng)。中醫(yī)脈象變化與心律失常的關(guān)系(1)：正虛邪實(shí)【臨證備要及前沿動(dòng)態(tài)】中醫(yī)脈象變化與心律失常的關(guān)系(1)：正虛邪實(shí)【臨68心悸不可以一方一概治之病機(jī)：本虛標(biāo)實(shí)—心氣、心陰、心陽(yáng)虛衰為本，痰瘀閉阻為標(biāo)。心氣不足：炙甘草湯為基本方，少佐肉桂或附子等溫陽(yáng)之劑，同時(shí)加用健脾滲濕之品；氣虛血瘀：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加生脈散為基本方；氣滯血瘀：血府逐瘀湯加生脈