精神藥物的應(yīng)用與護(hù)理

精神藥物的應(yīng)用與護(hù)理1學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握藥物的不良反應(yīng)及護(hù)理措施。熟悉精神藥物的用藥原則及影響因素。了解精神藥物的分類(lèi)。本章重點(diǎn)介紹精神科常用藥物的護(hù)理。第一節(jié)概述一、分類(lèi)

精神藥物（psychotropicdrugs）是指主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)并影響精神活動(dòng)的藥物。一、分類(lèi)

classification認(rèn)知改善藥抗焦慮藥心境穩(wěn)定藥抗抑郁藥

抗精神病藥

亦稱(chēng)神經(jīng)阻滯劑，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)功能，用于控制精神病癥狀，如幻覺(jué)、妄想、興奮沖動(dòng)等提高中樞神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞功能，治療各種抑郁狀態(tài)，對(duì)正常人的情緒沒(méi)有提升作用。亦稱(chēng)抗躁狂藥，治療躁狂狀態(tài)和雙向情感障礙狀態(tài)以及預(yù)防反復(fù)發(fā)作的情感障礙。緩解各種焦慮癥狀的藥物。包括精神激活藥和改善記憶藥二、抗精神藥物的用藥原則個(gè)體化的用藥護(hù)理抗精神藥物的用藥方式和劑型選擇藥物療效與安全性的護(hù)理評(píng)估

口服藥物對(duì)自愿治療的患者是最方便的服藥方式，但對(duì)于不合作、興奮躁動(dòng)以及吞咽困難的患者，可以給予口服水劑和注射給藥，長(zhǎng)效注射劑是精神分裂患者長(zhǎng)期用藥的最佳選擇根據(jù)患者的性別、年齡、身體狀況、首發(fā)或復(fù)發(fā)、同時(shí)使用的藥物、既往用藥史、用藥時(shí)的個(gè)體反應(yīng)等因素，決定個(gè)體選擇藥物的種類(lèi)和劑量護(hù)士應(yīng)對(duì)藥物的療效與安全性的評(píng)估應(yīng)進(jìn)行綜合考慮，對(duì)病情嚴(yán)重患者，評(píng)估藥物起效速度和療效是首要評(píng)估工作；對(duì)非住院治療患者，安全性的評(píng)估常為首優(yōu)護(hù)理問(wèn)題藥物代謝的個(gè)體差異

作用范圍與癥狀的關(guān)系其他影響藥物療效的因素精神藥物的治療療效存在很大的個(gè)體差異，這與藥物代謝的個(gè)體差異有密切關(guān)系

即使是同類(lèi)藥物，藥物的藥效也有很大差異，根據(jù)患者的臨床癥狀選擇針對(duì)性強(qiáng)的藥物治療可得到較好的療效

影響藥物療效的因素很多。藥物的半衰期越長(zhǎng)，達(dá)到穩(wěn)態(tài)藥效的時(shí)間越長(zhǎng)，起效速度越慢；藥物治療劑量沒(méi)有達(dá)到之前，藥效沒(méi)有或較弱，達(dá)到治療劑量起效較快第二節(jié)抗精神病藥物的應(yīng)用和護(hù)理一、抗精神藥物分類(lèi)分類(lèi)特點(diǎn)傳統(tǒng)抗精神病藥主要不良反應(yīng)是椎體外系副作用和催乳素水平增高。新型抗精神病藥不產(chǎn)生或較少產(chǎn)生錐體外系癥狀和催乳素水平升高傳統(tǒng)抗精神病藥又稱(chēng)神經(jīng)阻斷藥、第一代抗精神病藥、典型抗精神病藥、多巴胺受體阻斷劑，主要作用是阻斷中樞多巴胺D2受體，治療精神病性癥狀，特別是妄想、幻覺(jué)等

分類(lèi)：1.低效價(jià)抗精神病藥：氯丙嗪、硫利達(dá)嗪、舒比利作用特點(diǎn)：治療劑量大，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，抗膽堿作用強(qiáng)對(duì)心血管系統(tǒng)影響大，肝毒性大，錐體外系副作用相對(duì)小2.高效價(jià)抗精神病藥：氟哌啶醇、奮乃靜

作用特點(diǎn)：劑量小，對(duì)妄想、幻覺(jué)等精神病性癥狀治療作用強(qiáng)但鎮(zhèn)靜作用不強(qiáng)，對(duì)心血管系統(tǒng)影響小，肝毒性低但錐體外系副作用較強(qiáng)新型抗精神病藥又稱(chēng)非傳統(tǒng)抗精神病藥、非典型抗精神病藥、第二代抗精神病藥1．5-羥色胺和多巴胺拮抗劑類(lèi)抗精神病藥以利培酮為代表，作用機(jī)制是阻斷中樞5-羥色胺和多巴胺D2受體，減輕了單純阻斷D2受體導(dǎo)致的錐體外系的副作用，不僅改善精神病性癥狀和情感癥狀，而且改善認(rèn)知癥狀，對(duì)精神分裂癥的多維作用有效。2．多受體阻斷作用的藥物包括氯氮平、奧氮平喹硫平等，對(duì)中樞多種神經(jīng)遞質(zhì)有阻斷作用，但又導(dǎo)致多種與療效無(wú)關(guān)的受體阻斷的多種副作用，如過(guò)度鎮(zhèn)靜、糖、脂代謝紊亂等。3．多巴胺部分激動(dòng)劑或多巴胺穩(wěn)定劑類(lèi)抗精神病藥物以阿立哌唑和氨磺必利為代表，主要作用是對(duì)額葉皮質(zhì)多巴胺功能的激活作用和對(duì)中腦邊緣系統(tǒng)多巴胺活動(dòng)的抑制，達(dá)到對(duì)精神分裂癥陽(yáng)性和陰性癥狀的治療。二、抗精神病藥臨床應(yīng)用的原則原則療程適應(yīng)證禁忌證劑量選擇

主要用于控制各種精神病性癥狀，如幻覺(jué)、妄想、精神運(yùn)動(dòng)性興奮等。這些癥狀見(jiàn)于各種類(lèi)型的精神分裂癥、也見(jiàn)于情感障礙、器質(zhì)性精神障礙、兒童精神障礙伴有以下軀體疾病時(shí)應(yīng)慎用或禁用抗精神病藥物：嚴(yán)重心血管疾病、肝臟疾病、腎功能不全、骨髓抑制、青光眼、前列腺肥大、尿潴留、震顫性麻痹等從低劑量開(kāi)始，根據(jù)病人療效和耐受性，逐漸調(diào)整到適宜劑量急性期治療療程至少4～6周，鞏固期治療至少3～6個(gè)月，維持期治療不少于2～5年，劑量維持在不復(fù)發(fā)的前提下酌減，并盡量不換藥三、不良反應(yīng)及處理（一）錐體外系不良反應(yīng)急性肌張力障礙類(lèi)帕金森綜合征震顫靜坐不能遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙肌注東莨菪堿0.3mg抗膽堿能藥物治療關(guān)鍵在于預(yù)防口服安定類(lèi)藥物（二）心血管反應(yīng)

主要表現(xiàn)：體位性低血壓心動(dòng)過(guò)速處理：減緩加量速度或適當(dāng)減量。（三）精神癥狀主要是過(guò)度鎮(zhèn)靜常表現(xiàn)為困倦、乏力、頭暈等癥狀。應(yīng)緩慢加量，睡前服藥，避免危險(xiǎn)作業(yè)。（四）血液學(xué)變化常見(jiàn)的為粒細(xì)胞減少癥。在使用的前3個(gè)月應(yīng)每周檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)，一旦白細(xì)胞低于4.0×109/L，立即停藥或減藥，并密切監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)。（五）肝功能損害輕者單項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶升高，多可自行恢復(fù)。程度較重或引起黃疸，應(yīng)立即停藥，積極治療。（六）內(nèi)分泌及代謝的不良反應(yīng)如體重增加、水腫，陽(yáng)痿、性欲減退，閉經(jīng)、泌乳等。減藥后內(nèi)分泌改變可減輕。影響生長(zhǎng)發(fā)育，兒童不宜長(zhǎng)期用藥。（七）皮膚過(guò)敏反應(yīng)多出現(xiàn)散在性丘疹嚴(yán)重者可發(fā)生剝脫性皮炎。輕者抗過(guò)敏治療，重者立即停藥，并給予治療。（八）惡性綜合征死亡率較高。特征是持續(xù)高熱、肌肉僵直、意識(shí)障礙、大汗及植物神經(jīng)功能紊亂癥狀。發(fā)現(xiàn)后需立即停藥，并采取綜合治療措施。第三節(jié)抗抑郁藥物

抗抑郁藥是主要用于抑郁癥的治療，同時(shí)也適用于各種原因引起的抑郁障礙和各種焦慮障礙的治療，不會(huì)使正常人的情緒得到提高。3三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥2單胺氧化酶抑制劑（MAOIS）1選擇性5-HT再攝取抑制劑類(lèi)抗抑郁藥（SSRIS）一、SSRIS：氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林

藥理作用：使突觸間隙5-HT含量升高

臨床應(yīng)用

不良反應(yīng)SSRIS對(duì)抑郁癥狀有顯著的療效在急性期和長(zhǎng)期治療的療效與三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥比較，具有較高的安全性和耐受性，并且心血管系統(tǒng)的安全性也高如果在長(zhǎng)期用藥過(guò)程中突然停用，病人會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、激越、頭暈、疲乏、頭痛和睡眠障礙，所以不能突然停藥，而應(yīng)緩慢減量。二、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥改善抑郁癥狀抑制突觸前單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)使突觸間隙NE和5-羥色胺含量升高低血壓、鎮(zhèn)靜、口干、便秘、心動(dòng)過(guò)速藥理作用臨床應(yīng)用不良反應(yīng)三、

單胺氧化酶抑制劑（MAOIS）藥理作用提高突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)的濃度臨床應(yīng)用不可逆性MAOIS：因其與多種藥物和食物相互作用，易導(dǎo)致高血壓和肝臟損傷可逆性MAOIS：不良反應(yīng)明顯減少，不良反應(yīng)肝臟損害、高血壓危象處理：不與三環(huán)抗抑郁藥物合用、不能進(jìn)食含酪胺的食物第四節(jié)心境穩(wěn)定藥物

定義definition心境穩(wěn)定藥又稱(chēng)為抗躁狂藥，用于雙相情感障礙的治療，包括躁狂相和抑郁相的治療及預(yù)防復(fù)發(fā)。臨床常用鋰鹽卡馬西平丙戊酸鈉一、鋰鹽最經(jīng)典、療效最可靠。1．治療適應(yīng)證躁狂抑郁癥、雙相障礙、分裂心境障礙、精神分裂癥2．鋰鹽的療效單雙相心境障礙中以雙相較好；發(fā)作頻繁，快速循環(huán)型效果差；40歲以下效果好；1級(jí)親屬中有雙相心境障礙陽(yáng)性病史者好；既往用鋰鹽有效者較好3．鋰鹽的用法由于鋰鹽的治療劑量和中毒劑量很接近，所以在治療過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鋰濃度，急性期血鋰濃度維持在0.6～1.2mmol/L，維持期血鋰濃度維持在0.4～0.8mmol/L，老年人治療以不超過(guò)1.0mmol/L為宜。鋰中毒的癥狀包括：共濟(jì)失調(diào)、肢體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙、肌肉抽動(dòng)、言語(yǔ)不清和意識(shí)模糊，重者昏迷、死亡。處理上要有效監(jiān)測(cè)血鋰濃度、及時(shí)停藥、大量給予生理鹽水加速鋰的排泄，相應(yīng)對(duì)癥處理

。二、抗癲癇藥類(lèi)心境穩(wěn)定劑卡馬西平抗癲癇類(lèi)丙戊酸鹽卡馬西平治療慢性疼痛的神經(jīng)痛藥，阻斷神經(jīng)細(xì)胞的鈉離子通道1．療效卡馬西平口服吸收緩慢但吸收完全，分布廣。對(duì)于急性躁狂，需要幾周才能起效。作用需數(shù)周到幾個(gè)月才能達(dá)到最佳效果。靶癥狀：主要是癲癇、不穩(wěn)定的情緒，特別是躁狂以及疼痛。2．用法治療開(kāi)始需檢查血常規(guī)、肝腎功能和甲狀腺功能。在妊娠早期使用可能導(dǎo)致胎兒先天性異常，建議哺乳期婦女停藥?？R西平對(duì)經(jīng)鋰鹽或其他情感穩(wěn)定劑治療無(wú)效的患者可能有效，作為治療躁狂的二線或三線用藥。3．不良反應(yīng)常見(jiàn)的不良反應(yīng)：轉(zhuǎn)氨酶增高，過(guò)度鎮(zhèn)靜、共濟(jì)失調(diào)、過(guò)敏、震顫；少見(jiàn)的不良反應(yīng)：中毒性肝炎、粒細(xì)胞缺乏、剝脫性皮炎等，并用注意與其他藥物的相互作用。丙戊酸鹽抗癲癇藥，情感穩(wěn)定劑，預(yù)防偏頭痛，是鈉通道調(diào)節(jié)劑。1．療效急性躁狂患者，數(shù)天內(nèi)起效；作為情感穩(wěn)定劑，需數(shù)周到數(shù)月發(fā)揮最佳作用；數(shù)周內(nèi)減少癲癇發(fā)作，改善偏頭痛。2．用法口服時(shí)胃腸吸收迅速并完全，約1～4小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，大部分由肝臟代謝，肝損害的患者禁用，老年患者應(yīng)減量，加量應(yīng)緩慢?？尚罘e在發(fā)育的骨骼內(nèi)，兒童使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。丙戊酸鹽能通過(guò)胎盤(pán)，妊娠期早期可致畸形；亦可分泌入乳汁，哺乳婦女應(yīng)慎用。治療前必須進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)和肝功能檢查，測(cè)體重。3．不良反應(yīng)常見(jiàn)的不良反應(yīng)：厭食、惡心、腹瀉；轉(zhuǎn)氨酶輕度增高、過(guò)度鎮(zhèn)靜、震顫，一般可耐受，可隨時(shí)間推移而減輕；少見(jiàn)的不良反應(yīng)：血小板功能受損、一過(guò)性的脫發(fā)；嚴(yán)重的不良反應(yīng)：不可逆性肝功能衰竭、出血性胰腺炎、粒細(xì)胞缺乏癥。第五節(jié)抗焦慮藥

一、概述抗焦慮藥：減輕或消除焦慮、緊張和恐懼穩(wěn)定情緒鎮(zhèn)靜催眠作用主要適應(yīng)證：廣泛性焦慮障礙和驚恐障礙。藥理作用抗焦慮作用鎮(zhèn)靜催眠作用抗驚厥作用骨骼肌松弛作用二、苯二氮類(lèi)藥物苯二氮類(lèi)藥物能夠產(chǎn)生依賴(lài)性！三、苯二氮類(lèi)藥物不良反應(yīng)及處理不良反應(yīng)過(guò)度鎮(zhèn)靜記憶障礙耐藥成癮攻擊行為和抑郁第六節(jié)

精神藥物治療過(guò)程的護(hù)理39【護(hù)理評(píng)估】健康史1生理心理狀況2社會(huì)狀況3評(píng)估患者是否有遺傳疾病，前精神藥物使用的時(shí)間、類(lèi)別、劑量、療效及不良反應(yīng)。2.是否有藥物過(guò)敏史。3.評(píng)估患者個(gè)人史、家族史、月經(jīng)生育史與既往合并軀體疾病情況。評(píng)估患者基本的生理狀況，對(duì)患者的認(rèn)知、情感及精神運(yùn)動(dòng)等情況進(jìn)行評(píng)估。對(duì)患者社會(huì)參與和可利用的支持系統(tǒng)等情況進(jìn)行全面分析。第六節(jié)精神藥物治療過(guò)程的護(hù)理【護(hù)理診斷】社交孤立不依從行為知識(shí)缺乏第六節(jié)精神藥物治療過(guò)程的護(hù)理【護(hù)理目標(biāo)】1.患者在醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理下，患者相關(guān)精神病癥狀得到控制，配合治療。2.患者最大可能地恢復(fù)生活的社交能力與社會(huì)功能。3.患者及家屬獲得疾病治療的相關(guān)知識(shí)。第六節(jié)精神藥物治療過(guò)程的護(hù)理【護(hù)理措施】用藥前的護(hù)理用藥時(shí)的護(hù)理用藥后的護(hù)理做好心理護(hù)理，建立融洽的護(hù)患關(guān)系了解拒藥、