2018麻醉文書規(guī)范書寫督導(dǎo)檢查記錄

-.z.職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導(dǎo)科室：督查容一般信息、離室信息填寫是否完整術(shù)前情況填寫是否規(guī)術(shù)中情況、術(shù)中用藥、術(shù)中監(jiān)測是否準(zhǔn)確標(biāo)記及備注是否規(guī)5.麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理是否記錄督查反饋存在問題1.麻醉文書書寫字跡潦草。

2.術(shù)前訪視未引起重視，流于形式，是的術(shù)前訪視單不詳細(xì)，有時與病歷不相符。

3麻醉同意書的簽訂不嚴(yán)謹(jǐn)，有漏填的現(xiàn)象，簽字人不是委托人，特殊病例未反應(yīng)出來。

4.安全核查表手術(shù)醫(yī)師漏填，三方核查不到位

5.麻醉記錄單填寫不規(guī)，術(shù)中用藥不詳細(xì)，術(shù)中記錄和病歷、護(hù)理記錄不相符

6.麻醉總結(jié)不按科室規(guī)定的去寫，過于簡單，不在規(guī)定的時間去術(shù)后訪視。

整改措施1.麻醉書寫必須書寫工整，不得隨意涂改。

2.麻醉訪視單的填寫：要填寫一份完整真實的訪視單必須術(shù)前一天入病房，問清病人的各種病史，生命體征的監(jiān)測，以及相關(guān)的實驗室檢查，再一次核對大病歷看是否一致，再認(rèn)真填寫好訪視單，這樣不會漏項錯項，更不會和病歷的記錄出現(xiàn)矛盾現(xiàn)象，通過這樣病人的大致情況也都清清楚楚，遇疑難問題和手術(shù)醫(yī)生，上級醫(yī)生一起討論，并填寫好麻醉風(fēng)險表，制定麻醉風(fēng)險計劃書，不僅填寫好完整的記錄而且把風(fēng)險也降到了最低。

3.麻醉同意書的簽訂：簽訂麻醉同意書是讓患者及家屬接受并同意的過程，所以我們要不厭其煩，簡單明了的和病人及家屬做好溝通，讓患者知道自己的麻醉方式，大致的麻醉過程，使之能安靜的配合整個過程，讓家屬知道麻醉及整個手術(shù)過程的一些風(fēng)險并承擔(dān)這些風(fēng)險，要病人或委托人簽字。

4.麻醉記錄單的填寫：麻醉記錄單是我們整個麻醉過程的真實寫照，所以要認(rèn)真仔細(xì)填寫每一項，術(shù)中用藥詳細(xì)記載，術(shù)前診斷，術(shù)后診斷，術(shù)中總液體量，尿量，出血量均應(yīng)和護(hù)理記錄，病歷相符，真實記錄各項生命體征。

5.安全核查表：術(shù)前訪視進(jìn)行第一次核查，入室護(hù)士核查，入手術(shù)間三方核查，術(shù)前術(shù)中術(shù)后認(rèn)真核查并填好核查表三方簽字確保無誤。

術(shù)后訪視單：術(shù)后24小時入病房仔細(xì)詢問病人，確定有無麻醉并發(fā)癥，做到早發(fā)現(xiàn)早處理，了解術(shù)后鎮(zhèn)痛情況并填好術(shù)后訪視單

督查人員簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：督查時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月日整改落實及追蹤效果評價大家對病歷質(zhì)量的重要性的認(rèn)識有了質(zhì)的飛躍，從開始的反感不愿意到現(xiàn)在每天自覺地去自查，出手術(shù)間查，請其他同事查，術(shù)后又去查，經(jīng)過層層核查這段時間的病歷書寫上升了好幾個檔次，問題愈來愈少。追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務(wù)科：年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導(dǎo)科室：督查容1.一般信息、離室信息填寫是否完整2.術(shù)前情況填寫是否規(guī)3.術(shù)中情況、術(shù)中用藥、術(shù)中監(jiān)測是否準(zhǔn)確4.標(biāo)記及備注是否規(guī)5.麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理是否記錄督查反饋存在問題整改措施麻醉訪視單的填寫：要填寫一份完整真實的訪視單必須術(shù)前一天入病房，問清病人的各種病史，生命體征的監(jiān)測，以及相關(guān)的實驗室檢查，再一次核對大病歷看是否一致，再認(rèn)真填寫好訪視單，這樣不會漏項錯項，更不會和病歷的記錄出現(xiàn)矛盾現(xiàn)象，通過這樣病人的大致情況也都清清楚楚，遇疑難問題和手術(shù)醫(yī)生，上級醫(yī)生一起討論，并填寫好麻醉風(fēng)險表，制定麻醉風(fēng)險計劃書，不僅填寫好完整的記錄而且把風(fēng)險也降到了最低。

麻醉同意書的簽訂：簽訂麻醉同意書是讓患者及家屬接受并同意的過程，所以我們要不厭其煩，簡單明了的和病人及家屬做好溝通，讓患者知道自己的麻醉方式，大致的麻醉過程，使之能安靜的配合整個過程，讓家屬知道麻醉及整個手術(shù)過程的一些風(fēng)險并承擔(dān)這些風(fēng)險，要病人或委托人簽字。

麻醉記錄單的填寫：麻醉記錄單是我們整個麻醉過程的真實寫照，所以要認(rèn)真仔細(xì)填寫每一項，術(shù)中用藥詳細(xì)記載，術(shù)前診斷，術(shù)后診斷，術(shù)中總液體量，尿量，出血量均應(yīng)和護(hù)理記錄，病歷相符，真實記錄各項生命體征。安全核查表：術(shù)前訪視進(jìn)行第一次核查，入室護(hù)士核查，入手術(shù)間三方核查，術(shù)前術(shù)中術(shù)后認(rèn)真核查并填好核查表三方簽字確保無誤。

術(shù)后訪視單：術(shù)后24小時入病房仔細(xì)詢問病人，確定有無麻醉并發(fā)癥，做到早發(fā)現(xiàn)早處理，了解術(shù)后鎮(zhèn)痛情況并填好術(shù)后訪視單。

就這樣每例麻醉及記錄按此程序認(rèn)真執(zhí)行，出手術(shù)間檢查一遍，有時還請另外的同事再檢查一遍，第二天術(shù)后訪視又檢查一遍，經(jīng)過層層核查這段時間病歷書寫應(yīng)該是上升了幾個檔次。督查人員簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：督查時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月日整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務(wù)科：年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導(dǎo)科室：督查容1.一般信息、離室信息填寫是否完整2.術(shù)前情況填寫是否規(guī)3.術(shù)中情況、術(shù)中用藥、術(shù)中監(jiān)測是否準(zhǔn)確4.標(biāo)記及備注是否規(guī)5.麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理是否記錄督查反饋存在問題1.缺項。有些醫(yī)師為了省事情，責(zé)任心不強。在記錄過程中偷工減料，把一些必要的信息情況漏寫，如對一些輸血情況和手術(shù)使用物品的清點等不能夠做到必要記錄；對患者的病例情況如體重、藥物過敏情況等沒有做到詳盡記錄；記錄不詳盡、不全面，經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)護(hù)人員漏記手術(shù)輸液情況和標(biāo)本情況等。護(hù)理人員必須在手術(shù)過程中對記錄數(shù)據(jù)做到準(zhǔn)確、客觀、認(rèn)真、全面的記錄。只有這樣，才能使手術(shù)護(hù)理記錄具有完整性和科學(xué)性。

2.記錄容的不一致。如手術(shù)護(hù)理記錄與麻醉記錄和臨床記錄不一致：譬如對患者手術(shù)記錄中，麻醉記錄部位與手術(shù)記錄部位的不一致；如LG患者的記錄，麻醉記錄為0911出室，而護(hù)理記錄為0921出室。

3.書寫質(zhì)量認(rèn)識不夠。常發(fā)現(xiàn)有些記錄單字體潦草，辨別不清，錯別字和涂改嚴(yán)重，書寫很隨意。護(hù)理人員法律意識和風(fēng)險意識缺失，對手術(shù)護(hù)理記錄缺陷和記錄單的使用不當(dāng)，以此，對會引起的醫(yī)療糾紛認(rèn)識性不夠，對可能會造成的法律后果缺乏認(rèn)識。

4.缺乏監(jiān)督制約機制。監(jiān)督制約機制是對手術(shù)護(hù)理記錄工作的必要手段，是醫(yī)院規(guī)章制度能否在工作中得到有效落實的重要關(guān)鍵。如果在手術(shù)護(hù)理中缺乏一套行之有效的監(jiān)督制約機制，則醫(yī)院的規(guī)章制度有可能形同虛設(shè)，成為一紙空文，醫(yī)護(hù)人員的自身崗位意識也會大打折扣。

原因分析護(hù)理人員對手術(shù)護(hù)理記錄單的重要性認(rèn)識不夠。手術(shù)護(hù)理記錄單是護(hù)理人員對患者在住院期間整個護(hù)理過程客觀真實的記錄，具有一定法律效果。在手術(shù)護(hù)理記錄單中出現(xiàn)缺陷，對醫(yī)療雙方可能會產(chǎn)生不利的影響。特別是病歷書寫的規(guī)、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整與否，與醫(yī)療事故的定性與法律責(zé)任的有否有著十分密切的關(guān)聯(lián)。因此，醫(yī)護(hù)人員必須提高自身的法律意識、職業(yè)風(fēng)險意識和自我保護(hù)意識，對手術(shù)護(hù)理記錄單的重要性有足夠的認(rèn)識。

護(hù)理人員與手術(shù)醫(yī)師的溝通不到位。手術(shù)護(hù)理工作的整體性和協(xié)調(diào)性都非常強，必然要求在工作過程中要具備高度的團隊意識。由于護(hù)理人員與手術(shù)醫(yī)師的溝通不到位，造成一些手術(shù)護(hù)理記錄單與手術(shù)醫(yī)師的醫(yī)囑不一致。雖然護(hù)理人員與手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)不同，但是護(hù)理人員也要在學(xué)好本科室業(yè)務(wù)技能的同時，深入了解到臨床醫(yī)學(xué)，特別是手術(shù)病例的一些醫(yī)學(xué)常識，才能在工作過程做好相互協(xié)作。

護(hù)理人員的責(zé)任心和執(zhí)行力不夠。責(zé)任心不強，執(zhí)行力不夠，記錄不夠認(rèn)真，對手術(shù)護(hù)理記錄單所需要的填寫容和規(guī)定要求認(rèn)識不到位，勢必會造成記錄單所記錄容不完整，書寫不及時，記錄不真實。由于手術(shù)護(hù)理記錄是對病因、相關(guān)病史、身體檢查的容、評估容、護(hù)理診斷、護(hù)理計劃、病情觀察的容、治療、護(hù)理容及與護(hù)理相關(guān)的其他文字材料等方面的記錄，所以應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時完成，并跟隨患者的病例情況和治療情況返回醫(yī)院科室及時保存。許多護(hù)理人員的記錄單在進(jìn)入醫(yī)院病案室進(jìn)行歸檔時，在護(hù)理人員自查以后，通過檢查仍發(fā)現(xiàn)存在大量問題，這對于護(hù)理人員自身所擔(dān)當(dāng)?shù)穆氊?zé)風(fēng)險是非常不利的。

整改措施（一）嚴(yán)格要求醫(yī)護(hù)人員職責(zé)

1.手術(shù)室護(hù)士長的職責(zé)。要在護(hù)理部主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)好手術(shù)室的行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)、制定手術(shù)室護(hù)理工作條例，并且做好對手術(shù)護(hù)理工作的組織實施、檢查和總結(jié)。根據(jù)手術(shù)室任務(wù)和護(hù)理人員的情況，合理排班、科學(xué)分工完成手術(shù)。督促檢查進(jìn)入手術(shù)室人員認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，查對制度和交接班制度，確保護(hù)理安全，手術(shù)記錄的客觀和真實記錄。負(fù)責(zé)手術(shù)所需的藥品、器材、敷料、衛(wèi)生設(shè)備等物品的請領(lǐng)工作，并隨時檢查急診手術(shù)用物的準(zhǔn)備情況，檢查毒、麻、限、劇藥和貴重器械的管理和記錄情況。組織護(hù)理人員進(jìn)行手術(shù)護(hù)理記錄工作的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并對醫(yī)護(hù)人員的手術(shù)護(hù)理記錄工作進(jìn)行考試、考核，提高業(yè)務(wù)水平。

2.手術(shù)室護(hù)理技術(shù)人員職責(zé)。在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)和主任（副主任）護(hù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室護(hù)理工作計劃，參與護(hù)理管理，高度重視手術(shù)護(hù)理記錄工作。嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程，做好手術(shù)護(hù)理工作的各項記錄。熟悉各專科的手術(shù)配合和各種儀器、設(shè)備的使用，密切配合醫(yī)生完成手術(shù)，做好手術(shù)過程中所需物品和所用器械的記錄，并和醫(yī)生做好有效溝通。參加手術(shù)護(hù)理記錄單的記錄失誤所造成的不良事件的討論，提出鑒定意見及防措施。協(xié)助護(hù)長對護(hù)理人員記錄單的使用進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，記錄單的記錄情況進(jìn)行考核。做好進(jìn)修護(hù)士、實習(xí)護(hù)士的帶教工作。

（二）認(rèn)真做好手術(shù)護(hù)理客觀、真實和全面的記錄

手術(shù)護(hù)理記錄單是在手術(shù)護(hù)理實踐中不斷得以改革、創(chuàng)新，才得以發(fā)展完善的。雖然各國家和地區(qū)之間因國情制度的不同而有所差別，但在形成手術(shù)護(hù)理單容方面大體相同，主要包括：病因、相關(guān)病史、身體檢查的容、評估容、護(hù)理診斷、護(hù)理計劃、病情觀察的容、治療、護(hù)理容及與護(hù)理相關(guān)的其他文字材料等方面。因此。認(rèn)真做好手術(shù)護(hù)理客觀、真實和全面的記錄，對醫(yī)師有效開展手術(shù)，避免醫(yī)療事故糾紛具有重要意義。而如何在手術(shù)過程中有效記錄，對手術(shù)護(hù)理單高效使用。筆者認(rèn)為對于手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫至少要做到以下要求：記錄應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，使用黑色碳素筆書寫；書寫時使用中文，醫(yī)學(xué)術(shù)語等要用規(guī)用語；體溫單、護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄隨病案長期保存；應(yīng)書寫工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確，書寫錯誤時及時使用正確處理方法來進(jìn)行處理；即便是不能及時書寫時，也應(yīng)及時據(jù)實補記；此外，更是要做好手術(shù)護(hù)理的簽字工作，做到責(zé)任到人。

督查人員簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：督查時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月日整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務(wù)科：年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導(dǎo)科室：督查容1.一般信息、離室信息填寫是否完整2.術(shù)前情況填寫是否規(guī)3.術(shù)中情況、術(shù)中用藥、術(shù)中監(jiān)測是否準(zhǔn)確4.標(biāo)記及備注是否規(guī)5.麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理是否記錄督查反饋存在問題記錄不及時。記錄不準(zhǔn)確，出現(xiàn)自設(shè)“符號”。字跡潦草，難以辨認(rèn)。基本監(jiān)測項目的數(shù)據(jù)不完整。整改措施麻醉術(shù)前小結(jié)要按時完成記錄；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小結(jié)應(yīng)在麻醉結(jié)束24小時完成；麻醉后應(yīng)隨訪72小時，每次隨訪須立即記錄。按實查結(jié)果，準(zhǔn)確無誤，實事記錄原始數(shù)據(jù)和過程，記錄“符號”必須按麻醉記錄單左側(cè)樣板，切勿自設(shè)“符號”。字體正楷，字跡清楚，字的大小不應(yīng)超出格子。氧合（1）吸入氣氧濃度，每一例全身麻醉患者，均應(yīng)持續(xù)記錄吸人氣氧濃度。單位符合GB3100國際單位制及其應(yīng)用。（2）血液氧合，在所有麻醉方式下，均應(yīng)持續(xù)記錄定量評估氧合的數(shù)據(jù)，如脈搏氧飽和度。可以直接記錄數(shù)據(jù)，也可以用圖示表示，應(yīng)至少15min記錄一次血液氧合的數(shù)據(jù)。通氣（1）進(jìn)行機械通氣的病例。自置入氣管導(dǎo)管、雙腔支氣管導(dǎo)管、喉罩以及其他特殊型通氣管等進(jìn)行通氣后宜記錄設(shè)定的呼吸參數(shù)，宜包括：潮氣量、呼吸頻率等，記錄在縱坐標(biāo)0～30圍。術(shù)中如果調(diào)整呼吸參數(shù)，宜在調(diào)整時重新記錄呼吸參數(shù)。

呼吸頻率用圖示表示。宜連續(xù)監(jiān)測呼出氣二氧化碳濃度(如二氧化碳曲線圖、二氧化碳測定法或質(zhì)譜分析法)，并記錄數(shù)據(jù)，宜至少30min記錄一次數(shù)據(jù)。除非因患者、手術(shù)或者設(shè)備等原因使監(jiān)測無效。上述數(shù)據(jù)記錄直至拔除氣管導(dǎo)管、雙腔支氣管導(dǎo)管、喉罩以及其他特殊型通氣管。單位符合GB3100國際單位制及其應(yīng)用。督查人員簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：督查時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月日整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務(wù)科：年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導(dǎo)科室：督查容1.一般信息、離室信息填寫是否完整2.術(shù)前情況填寫是否規(guī)3.術(shù)中情況、術(shù)中用藥、術(shù)中監(jiān)測是否準(zhǔn)確4.標(biāo)記及備注是否規(guī)5.麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理是否記錄督查反饋存在問題麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理記錄不詳細(xì)。無離室信息記錄。整改措施麻醉期間所有并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理均應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、真實記錄。

2、因搶救患者，未能及時書寫麻醉期間特殊事件或突發(fā)情況及處理，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h據(jù)實補記,并加以注明。容包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員及專業(yè)技術(shù)職稱等。

3、若麻醉期間未出現(xiàn)并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況，應(yīng)記錄為：無特殊情況。4.患者離開手術(shù)間之前，應(yīng)逐項填寫離室信息。勾選項中未包括的容,應(yīng)據(jù)實填寫在備注中。例如：持續(xù)泵入的血管活性藥物、鎮(zhèn)靜藥物、胰島素、鎮(zhèn)痛泵等。督查人員簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：督查時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月日整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務(wù)科：年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導(dǎo)科室：督查容1.一般信息、離室信息填寫是否完整2.術(shù)前情況填寫是否規(guī)3.術(shù)中情況、術(shù)中用藥、術(shù)中監(jiān)測是否準(zhǔn)確4.標(biāo)記及備注是否規(guī)5.麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理是否記錄督查反饋存在問題術(shù)中靜脈輸液和輸注血液制品記錄不完整，無血型，輸液及輸血總量。標(biāo)記及備注存在缺陷，對重要麻醉步驟、手術(shù)步驟、特殊用藥記錄不完整。整改措施1、應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、真實記錄術(shù)中靜脈輸注液體的名稱、相應(yīng)的輸液量、輸注時間。靜脈輸液種類名稱應(yīng)當(dāng)使用中文通用名或通用的外文縮寫。

2、術(shù)中輸血的患者應(yīng)在“血型”處準(zhǔn)確填寫患者的血型。

3、應(yīng)詳細(xì)記錄術(shù)中輸注血液制品的種類、輸注血液制品的ABO血型和Rh血型、相應(yīng)的輸注量、輸注時間。

4、若術(shù)中采用自體血回輸情況應(yīng)洋細(xì)、準(zhǔn)確、真實記錄自體血種類、輸血量、輸注時間。

5、在“標(biāo)記”處應(yīng)標(biāo)記重要麻醉步驟、手術(shù)步驟、特殊用藥。包含在圖例中的，,應(yīng)采用圖示標(biāo)記；未包含在其中的，宜標(biāo)記序號，逐次記為①、②、③??。

6、在備注中詳細(xì)、準(zhǔn)確、真實記錄重要麻醉和手術(shù)步驟的時問及過程，以及特殊用藥，單次、臨時給藥及誘導(dǎo)藥物。例如：誘導(dǎo)、擺放體位、手術(shù)切皮和拔除氣管導(dǎo)管等。

7、麻醉醫(yī)師可根據(jù)自已的判斷選擇重要麻醉和手術(shù)步驟進(jìn)行記錄。督查人員簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：督查時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月日整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務(wù)科：年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導(dǎo)科室：督查容1.一般信息、離室信息填寫是否完整2.術(shù)前情況填寫是否規(guī)3.術(shù)中情況、術(shù)中用藥、術(shù)中監(jiān)測是否準(zhǔn)確4.標(biāo)記及備注是否規(guī)麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理是否記錄督查反饋存在問題一般信息填寫不全面，不規(guī)，缺體重及頁碼。術(shù)前情況填寫存在缺陷，如無ASA分級，無術(shù)前評估，術(shù)前抗生素及特殊藥品使用記錄。整改措施1.一般信息包括1）患者應(yīng)與病歷首頁容中的一致。

2）性別應(yīng)與病歷首頁容中的性別一致。3）年齡：新生兒應(yīng)精確到天；嬰兒應(yīng)精確到月；幼兒及學(xué)齡前兒童應(yīng)精確到月，應(yīng)以歲、月表示；此后均精確到周歲(滿)。4）身高：患者術(shù)前訪視前最近一次測量的身高，單位應(yīng)采用厘米表示。無法測量身高者，宜用身長代替，單位應(yīng)采用厘米表示。單位符號為cm。5）體重：患者術(shù)前訪視前最近一次測量的體重，單位應(yīng)采用國際單位制質(zhì)量單位千克表示，單位符號kg。無法測量體重者，應(yīng)注明原因，例如:臥床等。6）患者術(shù)前所在科室、病房、床位號。

7）病歷號麻醉記錄中的患者病歷號應(yīng)與病歷首頁容中的病歷號一致。

8）日期和時間麻醉記錄一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24h制記錄。

9）頁碼“第

頁”標(biāo)記的是本頁記錄所占該患者本次麻醉記錄的頁碼數(shù)?！肮?/p>

頁”標(biāo)記的是該患者本次麻醉記錄頁碼的總數(shù)。（多次麻醉的患者，每次麻醉均獨立記錄頁碼數(shù)。2.術(shù)前情況：1）記錄患者一般情況應(yīng)包括ASA分級（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會術(shù)前患者體格情況分級）；2）手術(shù)類型：麻醉記錄中應(yīng)根據(jù)各醫(yī)院規(guī)定準(zhǔn)確記錄是否為急診手術(shù)（如果為急診手術(shù),應(yīng)勾選急診手術(shù)選項，非急診手術(shù)，應(yīng)一律勾選擇期手術(shù)選項）。

3）術(shù)前禁食，麻醉記錄中應(yīng)填寫術(shù)前禁食情況。新生兒、嬰、幼兒及學(xué)齡前兒童,術(shù)前滿足中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會兒科麻醉學(xué)組制定的小兒術(shù)前禁食指南(2009)者,應(yīng)記錄為“是”，否則記錄為“否”。因各種原因無法獲得術(shù)前禁食情況者，均記錄為“否”。其余患者，術(shù)前滿足美國麻醉醫(yī)師協(xié)會制定的擇期手術(shù)圍術(shù)期禁食指南(1999)者，應(yīng)記錄為“是”，否則記錄為“否”。因各種原因無法獲得術(shù)前禁食情況者，均記錄為“否”。4）麻醉前用藥，記錄術(shù)前麻醉用藥名稱、給藥途徑及劑量，若無術(shù)前麻醉用藥，則記錄為無。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用中文通用名或通用的外文縮寫。劑量單位符合GB3100國際單位制及其應(yīng)用。5）術(shù)前特殊情況，麻醉記錄中應(yīng)簡明扼要地列出與麻醉風(fēng)險密切相關(guān)的術(shù)前異常情況，包括病史、體格檢查、輔助檢查等。6）術(shù)前診斷應(yīng)與手術(shù)同意書中的術(shù)前診斷一致。

7）擬施手術(shù)方式應(yīng)與手術(shù)同意書中的手術(shù)方式一致。8）手術(shù)體位，麻醉醫(yī)師應(yīng)據(jù)實填寫手術(shù)體位，若術(shù)中手術(shù)體位有變化，也應(yīng)記錄。督查人員簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：督查時間：年月日科室整改措施：科主任簽名：整改日期：年月日整改落實及追蹤效果評價追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務(wù)科：年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管記錄表職能部門：督導(dǎo)科室：督查容1.一般信息、離室信息填寫是否完整2.術(shù)前情況填寫是否規(guī)3.術(shù)中情況、術(shù)中用藥、術(shù)中監(jiān)測是否準(zhǔn)確4.標(biāo)記及備注是否規(guī)5.麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理是否記錄督查反饋存在問題術(shù)中情況不規(guī)、不正確，如器械護(hù)士、巡回護(hù)士順序顛倒。術(shù)中用藥未按規(guī)定填寫。整改措施術(shù)中情況填寫要求：1）手術(shù)方式可以與擬施手術(shù)方式不同。具體手術(shù)方式應(yīng)由手術(shù)者口述，麻醉醫(yī)師記錄。2）麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實際情況真實記錄參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師的，順序按照術(shù)者、第一助手、第二助手、第三助手等。3）麻醉方式是手術(shù)過程