醫(yī)囑書寫要求及格式

WordWord文檔醫(yī)囑書寫要求及格式醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。一、醫(yī)囑書寫的基本要求.取得醫(yī)療機構(gòu)處方權(quán)的醫(yī)師有權(quán)在本醫(yī)療機構(gòu)開具醫(yī)囑。試用期人員書寫的醫(yī)囑，應(yīng)當經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名。進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行認定后授予相應(yīng)的醫(yī)囑權(quán)利。麻醉藥品和第一類精神藥品的開具按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。.醫(yī)囑容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。.醫(yī)囑容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。.醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。.藥品名稱、劑量、單位等書寫要求詳見本章第一節(jié)。.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。二、長期醫(yī)囑及長期醫(yī)囑單（一）概念長期醫(yī)囑指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學指令。長期醫(yī)囑書寫在長期醫(yī)囑單上。長期醫(yī)囑單包括患者、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。（二）長期醫(yī)囑書寫注意事項.長期醫(yī)囑的容包括：護理常規(guī)類別、護理級別、病危與否、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥途徑及用法）、各種治療操作等。.同一日期、同一時間開寫的多項醫(yī)囑，僅在第一項醫(yī)囑的日期和時間欄寫清具體日期和時間，在其他各項醫(yī)囑的日期和時間欄可用“〃”代替。.開寫醫(yī)囑時在醫(yī)囑欄頂格書寫，如一行寫不完應(yīng)在第二行的行首空一字格書寫，如第二行仍未寫完，第三行第一個字應(yīng)與第二行第一個字對齊書寫，不能寫入鄰近格。.同一位醫(yī)師在同一日期、同一時間開寫的多項醫(yī)囑，僅在第一項和最后一項醫(yī)囑的醫(yī)師簽字欄簽寫醫(yī)師全名，在其他各項醫(yī)囑的醫(yī)師簽字欄可用“〃”代替。.患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)和分娩后應(yīng)重新下達醫(yī)囑。在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色筆齊邊框從左至右畫一橫實線，表示以上醫(yī)囑作廢，然后在紅線以下格書寫轉(zhuǎn)入、術(shù)后和產(chǎn)后醫(yī)囑。6.重整醫(yī)囑時，應(yīng)先在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色筆齊邊框從左至右畫一橫實線，然后在紅線下面的日期、時間和醫(yī)囑欄，用紅色筆書寫“重整醫(yī)囑”四個字，重整的醫(yī)囑由整理醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。（三）長期醫(yī)囑單格式（三）長期醫(yī)囑單格式WordWord文檔XX醫(yī)院長期醫(yī)囑單性別：年齡：科別：床號：住院號：（四）長期醫(yī)囑單示例（四）長期醫(yī)囑單示例WordWord文檔XX醫(yī)院長期醫(yī)囑單：XX性別：男年齡：76歲科別：普外一科床號：普通17住院號：410920開始停止日期時間醫(yī)囑醫(yī)師簽名護士簽名日期時間醫(yī)師簽名護士簽名2017-12-1408：14普外科護理常規(guī)XXX201708：14II級護理""2|前7412-1408：14普通飲食""2017-12-1408：14陪床一人2017-12-1408：14測血壓bidXXX2017-12-1612：05普外科術(shù)后護理常規(guī)XXX2017-12-1612：05I級護理'"12-208：32xXX2017-12-1612：05禁飲食'"12-178：27XXX2017-12-1612：05陪床一人'2017-12-1612：05持續(xù)導(dǎo)尿12-178：10XXX2017-12-1612：05會陰護理bid'"""""2017-12-1612：05引流管更換頻率'"8：10XXX2017-12-1612：05無創(chuàng)血壓監(jiān)測X"12-1621：30XXX201712：05無創(chuàng)指脈血氧飽和度'""""加T7612-1612：05面罩吸氧'""""2017-12-1612：05無創(chuàng)心電監(jiān)測'XX12-1621：30XXX2017-12-1612：050.9%氯化鈉注射液（雙閥）100ml'XX2017-12-1612：05（開林）注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉3.'"靜滴bidxXX第頁WordWord文檔三、臨時醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單（一）概念臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。臨時醫(yī)囑書寫在臨時醫(yī)囑單上。臨時醫(yī)囑單容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。（二）臨時醫(yī)囑書寫注意事項.臨時醫(yī)囑的容包括：（1）各種輔助檢查（化驗、超聲、X線、CT、乂口1、病理等）項目。（2）特殊檢查（治療）、有創(chuàng)診療操作名稱。（3）擬施行手術(shù)名稱、時間、麻醉方式、術(shù)前準備。（4）藥物敏感試驗。（5）即刻應(yīng)用的藥物。（5）會診、搶救、出院、轉(zhuǎn)科、死亡等醫(yī)囑。.藥物敏感試驗應(yīng)用藍黑或碳素墨水筆書寫藥物名稱和括號，在括號用紅色墨水筆標“+”表示陽性，用藍黑或碳素墨水筆標表示陰性。.其他要求同長期醫(yī)囑。（三）臨時醫(yī)囑單格式（三）臨時醫(yī)囑單格式WordWord文檔XX醫(yī)院臨時醫(yī)囑單性別：年齡：科別： 床號：住院號:（四）臨時醫(yī)囑單示例（四）臨時醫(yī)囑單示例WordWord文檔XX醫(yī)院臨時醫(yī)囑單：XX性別：女年齡：58歲科別：外科床號：28住院號：28548日期時間醫(yī)囑醫(yī)師簽名執(zhí)行時間執(zhí)行者簽字2017-12-0422：50全血分析程XX12-56：05焦乂X2017-12-0422：50尿液分析+尿沉渣"22：55焦乂X2017-1222：50大便常規(guī)"22：55焦乂X2017-12-0422：50肝功+腎功12-56：05焦乂X2017-12-0422：50血脂+游離脂肪酸"12-56：05焦乂X2017-12-0422：50輸血前感染全套"12-56：05焦乂X2017-12-0422：50術(shù)前凝血檢查（PT、APIT、TT、FIB、DD）"12-56：05焦乂X2017-12-0422：50血型鑒定"12-56：05焦乂X2017-12-0422：50心電圖"22：55焦乂X2017-12-0422：50（泰勒寧）氫酚氫考酮片53.25mg口"22：55焦乂X2017-12-0422：50左踝關(guān)節(jié)CT平掃程XX22：55焦乂X2017-12-0507：38通知今日接臺在麻醉下行左踝骨折復(fù)位固定術(shù)程XX12-514：30程XX2017-12-0507：38術(shù)前禁飲食"8：00XX2017-12-0507：38術(shù)區(qū)備皮"8：00XX2017-12-0507：38氯化鈉注射液10ml"8：00XX2017-1207：38注射用頭弛曲松鈉2gJ皮試用"8：00侯xX2017-12-0507：38頭弛曲松鈉皮試（-）"10：22XX2017-1207：380.9%氯化鈉注射液（雙閥）100ml'"2017-12-0507：38注射用頭抱曲松鈉2g靜滴"11：35林乂X2017-12-0507：38術(shù)前導(dǎo)尿程