心身醫(yī)學簡論課件

心身醫(yī)學簡論

同濟大學醫(yī)學院趙旭東9/28/20231心身醫(yī)學簡論同濟一.概述——什么是心身醫(yī)學？

心身醫(yī)學（psychosomaticmedicine）是一門以整體的人為對象的交叉邊緣學科，研究在人類疾病的產(chǎn)生、發(fā)展和治療過程中，軀體與心理、社會因素之間的互動關系。9/28/20232一.概述——什么是心身醫(yī)學？心身醫(yī)學（psychoso對心身醫(yī)學的外延有廣義與狹義的理解：

1．心身醫(yī)學是一種基本的醫(yī)學態(tài)度和思維方法，要求在診斷、治療疾病，促進健康的過程中綜合考慮心理和社會因素。2．心身醫(yī)學是一個獨特的研究方向，綜合使用生物學、心理學和社會科學方法，探討精神及社會性的過程對于軀體疾病的產(chǎn)生、維持、轉歸及治療的意義。9/28/20233對心身醫(yī)學的外延有廣義與狹義的理解：

1．心身醫(yī)學是一種基本3．心身醫(yī)學是一個日益擴張的醫(yī)療服務領域主要用心理治療等非物質(zhì)性方法以及精神藥物，向患者提供預防、治療、康復服務。疾病譜寬泛，包括純粹心因性障礙、心身性障礙，以及危重癥和慢性疾病等軀體疾病導致的身心性障礙。9/28/202343．心身醫(yī)學是一個日益擴張的醫(yī)療服務領域主要用心理治療等非物過去曾根據(jù)直線式因果思維對于病因和發(fā)病機制的理解，把軀體疾病與精神科障礙共患的問題再分為狹義的“心身性障礙”和“身心性障礙”（somatopsychicdisorders）。前者指主要由心理性因素所致的軀體障礙，后者指由軀體疾病所致的心理障礙（器質(zhì)性精神障礙）?，F(xiàn)在，這一類臨床問題被統(tǒng)稱為廣義的心身性障礙（psychosomaticdisorders），或“影響軀體情況的心理因素”（psychologicalfactorsaffectingmedicalcondition）。9/28/20235過去曾根據(jù)直線式因果思維對于病因和發(fā)病機制的理解，把軀體疾病本文綜合以上幾種看法，重點介紹臨床心身醫(yī)學的概況。9/28/20236本文綜合以上幾種看法，重點介紹臨床心身醫(yī)學的概況。8/6/2

二.理論及臨床背景：

早在“生物－心理－社會”醫(yī)學模式于1977年正式提出來之前，在東西方不同醫(yī)學體系中都有人強調(diào)整體健康觀。但系統(tǒng)地研究心身關系還只是在近現(xiàn)代學科分化和融和過程中才得以實現(xiàn)。9/28/20237

二.理論及臨床背景：

早在“生物－心理－社會”醫(yī)學模式于與心身醫(yī)學關系最密切的學科是：

1．臨床心理學（ClinicalPsychology）：研究人的異常的、適應不良的或變態(tài)

的行為的心理學領域。9/28/20238與心身醫(yī)學關系最密切的學科是：

1．臨床心理學（Clinic2．心理治療醫(yī)學（psychotherapeuticmedicine）：研究醫(yī)學領域內(nèi)以助人為

目的的專業(yè)性交流行為對疾病過程的干預作用。本是臨床心理學的一部分，但近來德語國家將其提升為醫(yī)學分支加以發(fā)展，并且常與心身醫(yī)學合并為一個綜合專業(yè)。這種做法的原因是，精神分析對于催生現(xiàn)代心理治療，繼而帶動心身醫(yī)學的發(fā)展功不可沒，在其體系里難以分清二者。9/28/202392．心理治療醫(yī)學（psychotherapeuticmed3.精神病學（psychiatry）：研究精神疾病的病因、發(fā)病機理、表現(xiàn)、診斷、治療、預防和康復的醫(yī)學領域。其中，會診-聯(lián)絡精神病學（consultation-liaisonpsychiatry）與心身醫(yī)學有很大重疊，是精神病學中與其它臨床醫(yī)學領域聯(lián)系最緊密的分支。其任務是處理臨床各科病人出現(xiàn)的精神科問題，但不是單一地用生物醫(yī)學方法對待精神障礙，而是重在處理臨床各科中與心理、行為相關的交界性問題，處理軀體疾病與精神障礙的“共患”（comorbidity）問題。9/28/2023103.精神病學（psychiatry）：研究精神疾病的病因、發(fā)三．衛(wèi)生經(jīng)濟學意義在世界各國都重視費用控制的年代，心身醫(yī)學顯示出重大的經(jīng)濟價值，因為軀體疾病合并有精神障礙時，病人過度使用醫(yī)療保健服務的情況明顯加重。研究發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)療資源的高度使用者（highutilizers）”一半有精神科問題。其中最為常見的是：重型抑郁或心境惡劣障礙（40%）；焦慮障礙（21.8%）；軀體化障礙（20%）；驚恐障礙（12%）；酒精或其它物質(zhì)依賴（5%）。9/28/202311三．衛(wèi)生經(jīng)濟學意義在世界各國都重視費用控制的年代，心身醫(yī)學顯無處不在的心身醫(yī)學問題此類患者多數(shù)情況下是在非精神科門診或病房診治。與其他人相比，收住在非精神科科室的抑郁癥患者消耗醫(yī)療資源多2倍，費用多1倍，曾被送往急診科的次數(shù)高出7倍。有驚恐發(fā)作癥狀的患者，在急診科看病的次數(shù)是其他人的10倍；他們當中有70%的人在得到正確的診斷之前，已經(jīng)看過10個以上的醫(yī)生。伴有焦慮癥狀的哮喘患者，短期住院的次數(shù)比無焦慮者高3倍。酒濫用或依賴者的總體醫(yī)療費用比其他人高2倍，但1/4–1/2的患者在收治在急診內(nèi)科或外科時未被識別。9/28/202312無處不在的心身醫(yī)學問題此類患者多數(shù)情況下是在非精神科門診或病

無處不在的心身醫(yī)學問題軀體疾病與精神障礙共患的情況是非常普遍的。慢性軀體疾病患者中精神障礙患病率為25%，而在無慢性疾病者中為17.5%；慢性軀體疾病患者中精神障礙的終身患病率為42%（最常見的是物質(zhì)依賴、心境障礙、焦慮障礙）；9/28/2023138/6/202313無處不在的心身醫(yī)學問題

在進行短期內(nèi)科或外科治療的住院病人中，與軀體疾病共患的精神障礙發(fā)生率更高，30-60%有明顯的心理-社會問題或異常。住院軀體疾病患者合并某種特殊的精神障礙的機會大大高于普通人群：譫妄高出15-30%；抑郁高出2-3倍；驚恐發(fā)作高出10-20倍；物質(zhì)依賴高出3-5倍。9/28/202314無處不在的心身醫(yī)學問題

在進行短期內(nèi)科或外科治療的住院病人中心理行為問題使費用增加的主要原因是：

臨床信息復雜化，提高了診斷的難度，導致多余的檢查；治療復雜化，常在實施軀體治療方案時出現(xiàn)非預期的治療后果，或由于合用精神藥物而有副作用；容易出現(xiàn)醫(yī)患間交流、溝通困難，影響治療關系和依從性。這些因素直接導致日均費用增加、住院時間延長。9/28/202315心理行為問題使費用增加的主要原因是：臨床信息復雜化，提高了所以，非精神科的臨床領域?qū)嶋H上是一個篩查、處理精神科問題，緩解患者心理痛苦的重要場所。9/28/202316所以，非精神科的臨床領域?qū)嶋H上是一個篩查、處理精神科問題，緩四．臨床心身醫(yī)學的多維診斷和解釋整體論的醫(yī)學觀，要求臨床醫(yī)師具有一種在所觀察到的現(xiàn)象間建立普遍聯(lián)系，并對這些聯(lián)系賦以意義的能力。例如，觀察、診斷和治療疾病時，常需考慮的關系包括：心-身，過去-現(xiàn)在，將來-現(xiàn)在，個體-環(huán)境，社會人文-心理行為-自然科學，等等。9/28/202317四．臨床心身醫(yī)學的多維診斷和解釋整體論的醫(yī)學觀，要求臨床醫(yī)師分層來看，我們需要由宏觀到微觀的不同觀察視野：

9/28/202318分層來看，我們需要由宏觀到微觀的不同觀察視野：

8/6/201．社會－文化背景：社會文化背景因素對某些疾病有重要的影響。如汽車文化與交通事故的增多，割禮與陰莖癌的低患病率，酒文化與肝硬化，快速富裕后人們的飲食行為與心血管疾病，等等，都存在較直接的因果聯(lián)系。所以，應該注意社會經(jīng)濟地位、性別及家庭角色、習俗（飲食、娛樂、工作方式）、政策、法律、傳媒等因素對患者當前臨床情況的影響。9/28/2023191．社會－文化背景：8/6/2023192．人際系統(tǒng)：社會文化大背景的影響，常常要通過個體所在的密切交流網(wǎng)絡才能實現(xiàn)。人是在不斷地與別人互相影響的過程中成長的，既要影響別人，又要受別人的影響。一個人能從中獲取情感支持或資源的“社會支持系統(tǒng)”（socialsupportsystem）尤其重要，它通常包括家庭、社區(qū)、工作單位、親屬網(wǎng)絡，朋友－伙伴圈子，以及各種社會群眾組織。許多對于疾病過程有影響的積極或消極因素皆是起源于此，如應激性處境或事件。9/28/2023202．人際系統(tǒng)：社會文化大背景的影響，常常要通過個體所在的密切3．個體心理特征、體驗與行為：心理包括心理過程和個性兩大方面。心理過程又主要包括認知、情感和意志行為三方面活動；個性則主要指一個人穩(wěn)定的、區(qū)別于其他人的心理特征，如性格、氣質(zhì)、興趣、能力等。9/28/2023213．個體心理特征、體驗與行為：心理包括心理過程和個性兩大方面臨床上應該關注的心理焦點有：1）人格特點；2）應激性處境、事件；3）應對方式及心理防衛(wèi)機制；4）社會支持資源的利用；5）情緒狀態(tài)；6）認知特點。9/28/202322臨床上應該關注的心理焦點有：1）人格特點；8/6/20232以上心理因素與生物學、社會學因素互動，左右著整體的健康狀況。它們共同構成文化-心態(tài)環(huán)境、素質(zhì)基礎及準備狀態(tài)，形成具有一定規(guī)律性和特異性的方式，影響個體對外界和軀體中發(fā)生的變化進行認知、評價、反應、緩沖和儲存，并通過神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫中介機制產(chǎn)生軀體后果。9/28/202323以上心理因素與生物學、社會學因素互動，左右著整體的健康狀況。4．軀體情況：通常意義的，屬于各科范圍的生物醫(yī)學檢查、診斷必不可少，而且這是臨床各科醫(yī)生工作的重要目標。9/28/2023244．軀體情況：通常意義的，屬于各科范圍的生物醫(yī)學檢查、診斷必美國的疾病診斷統(tǒng)計手冊第四版（DSM-IV）從精神科角度推薦使用多軸診斷系統(tǒng)，將上述不同層面得到的發(fā)現(xiàn)歸納、體現(xiàn)在診斷常規(guī)之中。這些軸分別是：

9/28/202325美國的疾病診斷統(tǒng)計手冊第四版（DSM-IV）從精神科角度推薦1．軸I:包括所有精神障礙(除了軸II中所列的障礙之外)以及其它可能成為臨床注意焦點的情況。2．軸II：包括人格障礙和精神發(fā)育遲滯，以及習慣性使用一種特定的防衛(wèi)機制。9/28/2023261．軸I:包括所有精神障礙(除了軸II中所列的障礙之外)以3．軸III：指在精神障礙之外還同時存在的任何一種軀體障礙或一般醫(yī)學情況。被確認的軀體情況可以是精神障礙的病因（如肝臟衰竭導致譫妄），可以二者互動、交互影響（如胃炎繼發(fā)于酒依賴），還作為后果（如與癡呆和艾滋病相關的肺炎），也可以沒有關系。如果一種軀體情況在病因上與精神障礙相關，那么精神障礙列為軸I，而軀體情況既要列入軸I又要列入軸III。9/28/2023273．軸III：指在精神障礙之外還同時存在的任何一種軀體障礙或4．軸IV：包括那些對精神障礙的發(fā)展和惡化有顯著影響的心理社會及環(huán)境問題。一種事件或處境是否被評估為應激原，以臨床醫(yī)師對于應激狀態(tài)的判斷為基準。如果另外的具有與患者相似的社會文化價值和境況的普通人可能體驗為應激，就可以列入該軸。9/28/2023284．軸IV：包括那些對精神障礙的發(fā)展和惡化有顯著影響的心理社

5．軸V：“總體功能評估”。臨床醫(yī)師判斷患者在一個特定時間段中的總體功能水平（如評估當時的水平或過去1年中至少數(shù)月的最高功能水平）。包括3大功能領域：社會功能、職業(yè)功能和心理功能?！翱傮w功能評估量表”是一個百分制的量表，100分為最高分，代表三個領域內(nèi)均達最高水平。9/28/2023295．軸V：“總體功能評估”。臨床醫(yī)師判斷患者在一個特五．治療策略：心身醫(yī)學是新型的“橋梁學科”，著力糾正、彌補單純生物醫(yī)學中由于?？品只纬傻摹耙姴〔灰娙恕北锥恕，F(xiàn)今醫(yī)學領域存在的諸多非人性化痼疾，與科技高度發(fā)達幾乎同步出現(xiàn)，令醫(yī)學界困惑，更使患者不能理解，影響醫(yī)患合作。其中原因就包括了各?？聘髯詾殛?，將病人當作可以無限分解的物質(zhì)構造來處理。與此相反，心身醫(yī)學以多維診斷為基礎，強調(diào)對所有患者的治療都必然是心理、生理兼顧的綜合性治療。9/28/202330五．治療策略：心身醫(yī)學是新型的“橋梁學科”，著力糾正、彌補單1。軀體治療：在處理軀體疾病的同時，對有指征的患者應該合理使用精神科藥物。要注意的是，由于軀體方面的合并問題，精神藥物容易引起不良反應。臨床上常看到，其它科醫(yī)師不熟悉精神藥物，不易保證足量、足療程，有時又會使用過量或形成藥物依賴。所以，心身醫(yī)學科或精神科會診醫(yī)師應就醫(yī)囑與主管醫(yī)師協(xié)商、交流，并動態(tài)觀察、指導使用的情況。盡量使用毒副作用小、耐受性好而又不易形成依賴的藥物。作為對癥處理措施時劑量一般偏小，使用時間較短。9/28/2023311。軀體治療：在處理軀體疾病的同時，對有指征的患者應該合理使近幾十年來，精神藥物的研發(fā)十分迅猛，非精神科醫(yī)生有必要大幅度更新知識，減少對精神藥物的偏見與顧慮，比以往更加放心地對自己的病人使用此類藥物。較常使用的精神科藥物主要有以下三大類：9/28/202332近幾十年來，精神藥物的研發(fā)十分迅猛，非精神科醫(yī)生有必要大幅度（1）抗精神病藥：

除了使用傳統(tǒng)藥物如氟哌啶醇、奮乃靜、氯丙嗪等，有較多新型的抗精神病藥物可供選擇，如氯氮平、利培酮、奧氮平，相當安全。對軀體疾病患者已很少使用副作用多的氯丙嗪9/28/202333（1）抗精神病藥：除了使用傳統(tǒng)藥物如氟哌啶醇、奮乃靜、氯丙（2）抗焦慮藥：苯二氮雜卓（安定）類有較多品種。對擔心成癮副作用的病人已經(jīng)可以選用其它類型的藥物。非精神科醫(yī)生常將此類藥物當作單純的改善睡眠藥物，使之成為最大的濫用類別之一。其實此類藥物的功能首先是調(diào)節(jié)情緒，常常需要在白天服用。9/28/202334（2）抗焦慮藥：苯二氮雜卓（安定）類有較多品種。對擔心成癮副（3）抗抑郁劑：因抑郁障礙的高發(fā)生率，此類藥物已經(jīng)成為非精神科領域另一類最常用的精神藥物。丙咪嗪、多慮平、阿密替林、馬普替林等三環(huán)、四環(huán)類抗抑郁劑有確切效果，但因副作用多而越來越多地被氟西汀、帕羅西汀、米氮平等新型藥物取代。9/28/202335（3）抗抑郁劑：因抑郁障礙的高發(fā)生率，此類藥物已經(jīng)成為非精神

（4）抗躁狂劑或心境穩(wěn)定劑有時需要對有躁狂發(fā)作的情感障礙患者使用抗躁狂劑，或稱心境穩(wěn)定劑?？R西平、丙戊酸鈉、碳酸鋰最為常用。在有條件的地方，以上藥物的使用最好是在與精神科醫(yī)生合作基礎上實施。9/28/202336（4）抗躁狂劑或心境穩(wěn)定劑8/6/2023362．心理治療心理治療（psychotherapy）是一種以助人為目的的專業(yè)性人際互動（interaction）過程。治療師通過言語和非言語的方式影響患者或其他求助者，引起心理、行為和軀體功能的積極變化，達到治療疾病、促進康復的目的。9/28/2023372．心理治療心理治療（psychotherapy）是一種以助治療師的言語、表情、舉止行為及特意安排的情境，可以使病人或來自普通人群的“咨詢顧客”（client）在認知、情感、意志行為等方面發(fā)生變化，以幫助他們解決學習、工作、生活、健康等方面的問題，從而能更好地適應內(nèi)外環(huán)境的變化，保持心理和生理的健康。心理治療能夠?qū)|體內(nèi)的過程產(chǎn)生影響，因為心理功能與生理功能是人的生命過程中對立統(tǒng)一的兩個方面。9/28/202338治療師的言語、表情、舉止行為及特意安排的情境，可以使病人或來心理治療種類1）基本心理治療技術：主要指建立良好醫(yī)患關系的技術，包括非言語溝通技術，解釋、支持技術。2）專門性治療：主要的流派為行為治療、精神分析治療、人本主義（或咨客中心治療）、系統(tǒng)治療，催眠治療等。多數(shù)治療為面對面的個別治療。有的治療同時針對一個以上的對象，以夫妻治療、家庭治療、集體治療的形式進行。9/28/202339心理治療種類1）基本心理治療技術：主要指建立良好醫(yī)患關系的技對非精神科醫(yī)生而言，醫(yī)患關系技術最為重要！醫(yī)師在訪談、交流溝通中體現(xiàn)的專業(yè)素養(yǎng)和技能能使所有專業(yè)科室的患者受益。日常工作過程中的各種互動，包括醫(yī)務人員之間、醫(yī)生與患者及其家屬之間的交互影響，能夠發(fā)揮非特異性的心理治療效果，促進人際關系與環(huán)境的改善，有利于調(diào)整紊亂的心身關系。以往僅僅把醫(yī)患關系問題當作是“態(tài)度”問題?，F(xiàn)在應該強調(diào)，關系問題是體現(xiàn)專業(yè)技能水平高低的學術技術問題，而不僅僅是道德倫理的問題。9/28/202340對非精神科醫(yī)生而言，醫(yī)患關系技術最為重要！醫(yī)師在訪談