醫(yī)療缺陷管理制度（四篇）

第41頁(yè)共41頁(yè)醫(yī)療缺陷?管理制度?1。消?毒供應(yīng)中?心工作人?員必須具?有高度的?責(zé)任感，?遵守醫(yī)院?規(guī)章制度?，認(rèn)真履?行崗位職?責(zé)，嚴(yán)格?遵守各項(xiàng)?規(guī)章制度?和技術(shù)操?作流程。?2：制?定并落實(shí)?各種缺陷?防范預(yù)案?，護(hù)士長(zhǎng)?，組長(zhǎng)和?質(zhì)量檢測(cè)?員應(yīng)嚴(yán)格?把好質(zhì)量?關(guān)，加強(qiáng)?質(zhì)量監(jiān)控?，做好質(zhì)?量檢查督?促工作。?3：制定?相應(yīng)缺陷?處理辦法?和應(yīng)急預(yù)?案，對(duì)薄?弱環(huán)節(jié)和?關(guān)鍵崗位?重點(diǎn)監(jiān)控?，及時(shí)妥?善處理。?4：出?現(xiàn)缺陷問(wèn)?題，當(dāng)事?人應(yīng)及時(shí)?報(bào)告并采?取有效補(bǔ)?救措施。?5：定期?對(duì)缺陷問(wèn)?題進(jìn)行分?析，討論?，評(píng)價(jià)，?明確責(zé)任?，及時(shí)整?改，促進(jìn)?質(zhì)量持續(xù)?改進(jìn)。?醫(yī)療缺陷?管理制度?（二）?一、醫(yī)療?缺陷的定?義：醫(yī)?務(wù)人員在?醫(yī)療活動(dòng)?中，因違?反醫(yī)療衛(wèi)?生管理法?律、行政?法規(guī)、部?門(mén)規(guī)章和?診療護(hù)理?規(guī)范、常?規(guī)而發(fā)生?診療過(guò)失?的行為。?醫(yī)療過(guò)失?造成的一?切不良后?果都屬于?醫(yī)療缺陷?。醫(yī)療缺?陷是醫(yī)療?問(wèn)題、缺?點(diǎn)、差錯(cuò)?和事故的?總稱(chēng)，多?發(fā)生在檢?診、用藥?、手術(shù)、?搶救、醫(yī)?院感染、?病歷書(shū)寫(xiě)?等環(huán)節(jié)上?。二、?醫(yī)療缺陷?的內(nèi)容?重點(diǎn)突出?醫(yī)療核心?制度、圍?手術(shù)期管?理制度的?落實(shí)和診?療操作常?規(guī)的執(zhí)行?情況，出?現(xiàn)下列情?況之一，?記錄當(dāng)事?人缺陷_?___次?。（一?）醫(yī)療核?心制度：?1、三?級(jí)查房制?度。保證?查房次數(shù)?和查房質(zhì)?量。1）?患者入院?____?小時(shí)內(nèi)無(wú)?主治醫(yī)師?查房記錄?；2）每?周主任醫(yī)?師查房少?于___?_次；?3）病歷?中缺三級(jí)?醫(yī)師查房?記錄或記?錄不符合?衛(wèi)生廳《?病歷書(shū)寫(xiě)?規(guī)范》要?求；2?、首診負(fù)?責(zé)制。落?實(shí)“首診?醫(yī)師負(fù)責(zé)?制”原則?，按“科?室流程規(guī)?范”要求?接診并做?到合理分?流患者。?1）首?診醫(yī)師拒?絕診治患?者或推諉?患者或未?進(jìn)行必要?的病歷記?錄；2）?如屬他科?疾病，首?診醫(yī)師未?安排患者?轉(zhuǎn)診，或?收治非本?專(zhuān)業(yè)患者?；3）對(duì)?病情涉及?多科的患?者，首診?醫(yī)生未按?患者的主?要病情收?住相應(yīng)的?科室；?3、會(huì)診?制度。保?證會(huì)診到?達(dá)時(shí)限和?會(huì)診質(zhì)量?。1）“?急會(huì)診”?在接到通?知后__?__分鐘?內(nèi)未到達(dá)?；2）“?需會(huì)診”?在接到通?知后__?__小時(shí)?內(nèi)未到達(dá)?；3）會(huì)?診醫(yī)師不?具備規(guī)定?的資格；?4、死?亡病例討?論制度。?應(yīng)在患者?死亡__?__周內(nèi)?討論，由?科主任或?委托的副?主任醫(yī)師?以上職稱(chēng)?者主持，?并記錄于?病歷中。?1）死?亡病例未?討論；2?）討論時(shí)?間超過(guò)規(guī)?定期限；?3）病歷?中缺討論?記錄；?5、疑難?危重病例?討論制度?。疑難病?例是指診?斷不清或?治療效果?不佳的特?殊病例，?造成或可?能造成多?器官功能?異常危及?患者生命?的病例為?危重病例?。由科主?任或委托?的副主任?醫(yī)師以上?職稱(chēng)者主?持，按規(guī)?定時(shí)限進(jìn)?行討論并?記錄于病?歷中。?1）__?__日內(nèi)?未進(jìn)行科?內(nèi)會(huì)診或?科間會(huì)診?；2）病?歷中缺會(huì)?診討論記?錄；6?、值班制?度、交接?班制度。?醫(yī)師要嚴(yán)?守工作崗?位，有事?外出要告?知值班人?員去向，?科室要建?立醫(yī)師交?接班記錄?本，每班?有記錄，?危重患者?要書(shū)面及?床頭雙交?接班。?1）危重?患者未進(jìn)?行書(shū)面交?接班；2?）未堅(jiān)守?工作崗位?，出現(xiàn)脫?崗；3?）有事外?出未告知?值班人員?去向（包?括住院總?、二線班?值班醫(yī)師?去他科會(huì)?診未告知?值班護(hù)士?）；4?）交接班?存在漏交?或漏接情?況；7?、醫(yī)囑制?度。所有?針對(duì)病人?的處理必?須有醫(yī)囑?，檢查結(jié)?果及時(shí)歸?入病歷。?1）有醫(yī)?囑而無(wú)檢?查報(bào)告單?；2）有?檢查報(bào)告?單而無(wú)醫(yī)?囑；（?二）圍手?術(shù)期管理?制度1?、術(shù)前討?論制度。?所有手術(shù)?均應(yīng)有術(shù)?前討論。?新開(kāi)展的?手術(shù)、復(fù)?雜、疑難?、風(fēng)險(xiǎn)較?大的的手?術(shù)（包括?一級(jí)手術(shù)?、二級(jí)手?術(shù)）、“?____?”手術(shù)，?應(yīng)___?_由病區(qū)?主任或委?托的科副?主任主持?的術(shù)前討?論，并記?錄討論意?見(jiàn)及參加?者姓名、?職稱(chēng)、發(fā)?言?xún)?nèi)容，?新開(kāi)展的?手術(shù)，病?情復(fù)雜、?高風(fēng)險(xiǎn)的?危重病人?手術(shù)，重?要臟器切?除術(shù)，截?肢，同一?種病二次?手術(shù)等，?要填寫(xiě)《?大手術(shù)審?批報(bào)告單?》。1?）手術(shù)未?進(jìn)行術(shù)前?討論；2?）病歷中?缺術(shù)前討?論記錄；?3）上?述手術(shù)未?填寫(xiě)《大?手術(shù)審批?報(bào)告單》?報(bào)告醫(yī)務(wù)?處；4）?預(yù)防性應(yīng)?用抗生素?超出規(guī)定?規(guī)格及時(shí)?限要求；?2、知?情同意制?度。患者?知情同意?書(shū)由術(shù)者?或主管醫(yī)?師負(fù)責(zé)談?話及簽字?，醫(yī)患雙?方應(yīng)各有?____?人參加，?新開(kāi)展手?術(shù)、大型?手術(shù)、特?定范圍的?手術(shù)由具?備資格的?上級(jí)醫(yī)師?、科主任?負(fù)責(zé)談話?及簽字，?術(shù)中意外?處理及術(shù)?中改變術(shù)?式由具備?資格的醫(yī)?師負(fù)責(zé)談?話及簽字?。1）?非規(guī)定人?員與患方?進(jìn)行術(shù)前?談話及簽?字；2?）未履行?告知義務(wù)?，在未征?得患者及?家屬或其?指定委托?人同意情?況下進(jìn)行?手術(shù)或改?變術(shù)式；?3、術(shù)?中及術(shù)后?管理制度?1）手?術(shù)標(biāo)本未?進(jìn)行常規(guī)?病理檢查?或考慮腫?瘤標(biāo)本未?進(jìn)行手術(shù)?中冷凍切?片快速病?理檢查；?2）術(shù)?后未及時(shí)?隨訪，術(shù)?后___?_小時(shí)內(nèi)?無(wú)手術(shù)記?錄；3）?術(shù)后三天?內(nèi)未每天?記病程錄?；（三?）病歷質(zhì)?量管理?1、病歷?中存在下?列情況之?一屬乙級(jí)?病歷，記?各級(jí)醫(yī)生?缺陷__?__次：?1）首頁(yè)?醫(yī)療信息?未填寫(xiě)；?2）傳染?病漏報(bào)；?3）缺?首次病程?記錄或首?次病程記?錄中缺診?斷依據(jù)或?鑒別診斷?、診療計(jì)?劃；4）?危重病例?缺副主任?醫(yī)師或以?上職稱(chēng)人?員查房記?錄；5?）新開(kāi)展?的手術(shù)、?一級(jí)手術(shù)?缺由科主?任或授權(quán)?的主（副?主）任醫(yī)?師簽名確?認(rèn)；6?）有明顯?涂改、在?病歷中摹?仿他人或?代替他人?簽名；7?）缺有創(chuàng)?檢查（治?療）同意?書(shū)或缺患?者（近親?屬）簽名?；8）缺?對(duì)診斷和?治療起決?定作用的?輔助檢查?報(bào)告單；?9）缺手?術(shù)同意書(shū)?或缺患者?（近親屬?）簽名；?10）缺?麻醉同意?書(shū)或缺患?者（近親?屬）簽名?；11）?危重患者?通知缺患?者或授權(quán)?人簽名；?2、病?歷中有下?列情況之?一即為丙?級(jí)病歷，?記錄各級(jí)?醫(yī)生缺陷?____?次。1）?死亡病例?缺死亡討?論；2?）歸檔病?歷缺出院?記錄或缺?入院錄（?____?代寫(xiě)入院?錄視為缺?入院記錄?）或缺病?程記錄或?缺醫(yī)囑單?；3）?手術(shù)病例?缺術(shù)前小?結(jié)或缺手?術(shù)記錄單?或缺麻醉?記錄單或?缺手術(shù)安?全核查記?錄或缺手?術(shù)清點(diǎn)記?錄；4?）危重患?者缺搶救?記錄；?5）病歷?記錄有誤?導(dǎo)致嚴(yán)重?差錯(cuò)事故?；（四?）醫(yī)技質(zhì)?量管理。?標(biāo)本接送?準(zhǔn)確，及?時(shí)發(fā)出報(bào)?告，加強(qiáng)?質(zhì)控，嚴(yán)?格審核。?1、未?在規(guī)定時(shí)?間內(nèi)發(fā)報(bào)?告；2?、出現(xiàn)漏?診或錯(cuò)誤?報(bào)告；?3、誤接?標(biāo)本、遺?失標(biāo)本、?誤送報(bào)告?而未及時(shí)?處理。?三、醫(yī)療?缺陷管理?體系（?一）__?__管理?：在醫(yī)?療質(zhì)量管?理委員會(huì)?的領(lǐng)導(dǎo)下?，醫(yī)務(wù)科?、人事科?、財(cái)務(wù)科?負(fù)責(zé)實(shí)施?。1、?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)?全院醫(yī)療?缺陷管理?工作進(jìn)行?檢查、指?導(dǎo)，保證?考核工作?規(guī)范進(jìn)行?。2、?各科室成?立醫(yī)療護(hù)?理質(zhì)量管?理小組，?為科室醫(yī)?療缺陷管?理具體實(shí)?施___?_。各臨?床、醫(yī)技?科室行政?主任為科?室醫(yī)療缺?陷管理第?一責(zé)任人?。3、?建立醫(yī)療?缺陷管理?檔案，記?錄全院個(gè)?人醫(yī)療缺?陷和獎(jiǎng)罰?情況。?（二）管?理模式：?1、制?定標(biāo)準(zhǔn)，?找出缺陷?，嚴(yán)格處?罰，減少?缺陷、持?續(xù)改進(jìn)，?以促進(jìn)基?礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)?量的不斷?改進(jìn)和提?高。2?、為充分?發(fā)揮科主?任在科室?管理中的?主觀能動(dòng)?性，醫(yī)療?缺陷管理?采取明確?定義、科?室自查上?報(bào)、醫(yī)院?抽查、專(zhuān)?家核實(shí)制?度，經(jīng)核?實(shí)的醫(yī)療?缺陷，醫(yī)?務(wù)科書(shū)面?提交科室?，科主任?負(fù)責(zé)督促?整改。?四、醫(yī)療?缺陷的監(jiān)?督管理辦?法1、?要求科室?管理小組?每月按照?醫(yī)療缺陷?界定標(biāo)準(zhǔn)?進(jìn)行自查?自報(bào)，便?于科室早?期、及時(shí)?發(fā)現(xiàn)、解?決醫(yī)療缺?陷，同時(shí)?也便于醫(yī)?院能較好?地做到一?級(jí)反饋控?制。自查?病歷的數(shù)?量不少于?本月科室?出院人數(shù)?的___?_％，自?查情況詳?細(xì)記錄到?醫(yī)療差錯(cuò)?記錄本，?責(zé)任到人?。每月將?自查結(jié)果?上報(bào)給醫(yī)?務(wù)科。?2、醫(yī)療?環(huán)節(jié)質(zhì)量?管理。環(huán)?節(jié)質(zhì)量是?醫(yī)院質(zhì)量?管理的重?要組成部?分，主要?通過(guò)二種?形式來(lái)監(jiān)?控醫(yī)療質(zhì)?量環(huán)節(jié)缺?陷。一是?定期現(xiàn)場(chǎng)?檢查。醫(yī)?務(wù)科每月?____?院病案管?理委員會(huì)?進(jìn)行運(yùn)行?病歷及醫(yī)?療質(zhì)量的?專(zhuān)項(xiàng)抽查?（病歷的?抽查不少?于科室在?院病歷的?____?％），檢?查結(jié)果登?記記錄。?二是不?定期檢查?，針對(duì)科?室上報(bào)的?醫(yī)療缺陷?登記表以?及科室反?映的醫(yī)療?工作中存?在問(wèn)題或?困難，及?時(shí)___?_、溝通?和協(xié)調(diào)，?從而及時(shí)?采取相應(yīng)?控制措施?，預(yù)防醫(yī)?療缺陷的?發(fā)生。?3、醫(yī)療?終末質(zhì)量?管理。通?過(guò)對(duì)出院?病歷質(zhì)量?檢查來(lái)監(jiān)?控醫(yī)療終?末質(zhì)量。?醫(yī)務(wù)處_?___檢?查小組，?對(duì)所有歸?檔病歷、?死亡病歷?進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)?檢查。?4、醫(yī)療?投訴和糾?紛管理在?日常醫(yī)療?投訴和糾?紛管理中?嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)___?_文件的?要求。?1）對(duì)典?型醫(yī)療糾?紛或醫(yī)療?缺陷的案?例由醫(yī)務(wù)?科就案例?____?醫(yī)療護(hù)理?質(zhì)量管理?委員會(huì)專(zhuān)?家討論和?分析。?2）對(duì)重?大醫(yī)療糾?紛或重度?醫(yī)療缺陷?案例由醫(yī)?務(wù)科__?__有關(guān)?專(zhuān)家對(duì)案?例進(jìn)行分?析及判定?。5、?建立醫(yī)療?缺陷的質(zhì)?詢(xún)制度，?由醫(yī)院醫(yī)?療護(hù)理質(zhì)?量管理委?員會(huì)對(duì)各?科室的醫(yī)?療缺陷提?出質(zhì)詢(xún)。?6、由?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會(huì)每月對(duì)?發(fā)生醫(yī)療?缺陷的科?室下發(fā)《?醫(yī)療缺陷?整改通知?書(shū)》，促?成責(zé)任人?、相關(guān)人?員及科室?共同對(duì)醫(yī)?療缺陷進(jìn)?行分析，?查找缺陷?起因和危?害，提出?改進(jìn)措施?，汲取教?訓(xùn)。五?、獎(jiǎng)懲辦?法醫(yī)療?缺陷認(rèn)定?結(jié)果與科?室評(píng)優(yōu)和?科主任考?核掛鉤，?與醫(yī)師個(gè)?人績(jī)效掛?鉤。1?、個(gè)人績(jī)?效狀況掛?鉤首次?缺陷扣除?績(jī)效工資?____?元，年累?計(jì)二次缺?陷，扣除?績(jī)效工資?____?元并全院?通報(bào)。年?累計(jì)第三?次缺陷，?扣除績(jī)效?工資__?__元，?全院通報(bào)?。年累計(jì)?超過(guò)三次?以上缺陷?，全院通?報(bào)，暫停?所有醫(yī)療?活動(dòng)__?__個(gè)月?，期間只?發(fā)放基本?工資。經(jīng)?科室自查?及醫(yī)院核?查一年內(nèi)?無(wú)醫(yī)療缺?陷記錄的?，評(píng)為“?醫(yī)療服務(wù)?之星”并?給予一定?的獎(jiǎng)勵(lì)。?2、科?室評(píng)優(yōu)和?科主任考?核科室?年累計(jì)超?過(guò)___?_次缺陷?，扣除科?主任績(jī)效?工資__?__元。?科室年累?計(jì)超過(guò)_?___次?缺陷，扣?除科主任?績(jī)效工資?____?元。醫(yī)?療缺陷管?理制度（?三）本?制度根據(jù)?《___?_省住院?病歷質(zhì)量?評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)?》（試行?），結(jié)合?我院實(shí)際?情況，將?醫(yī)療缺陷?分為輕度?缺陷、中?度缺陷、?重度缺陷?三個(gè)等次?，以便對(duì)?醫(yī)療質(zhì)量?更好地管?理。一?、病歷書(shū)?寫(xiě)缺陷?（一）重?度缺陷（?出現(xiàn)一條?者即為重?度缺陷）?1、首?頁(yè)及入院?記錄（?1）醫(yī)療?信息未填?寫(xiě)（指首?頁(yè)空白）?（2）出?院診斷填?寫(xiě)錯(cuò)誤、?漏項(xiàng)（?3）血型?或hbs?ag、h?iv-a?b書(shū)寫(xiě)錯(cuò)?誤（4）?傳染病漏?報(bào)（5?）無(wú)入院?記錄（入?院___?_小時(shí)以?上；由實(shí)?習(xí)醫(yī)師代?替住院醫(yī)?師書(shū)寫(xiě)入?院記錄視?為無(wú)入院?記錄（?6）入院?記錄、再?次入院記?錄、多次?入院記錄?未在__?__小時(shí)?內(nèi)完成（?7）無(wú)完?全民事行?為能力的?患者填寫(xiě)?為病史陳?述者（8?）無(wú)單列?中醫(yī)望、?聞、切診?內(nèi)容（9?）無(wú)體格?檢查（1?0）無(wú)專(zhuān)?科體格檢?查2、?病程記錄?（1）?未能在規(guī)?定時(shí)間（?____?小時(shí)）內(nèi)?完成首次?病程記錄?（2）未?能在規(guī)定?時(shí)間（_?___小?時(shí)）內(nèi)完?成搶救記?錄（3?）首次病?程記錄無(wú)?病例特點(diǎn)?、診斷依?據(jù)、鑒別?診斷或診?療計(jì)劃之?一者（4?）入院_?___小?時(shí)內(nèi)無(wú)主?治醫(yī)師首?次查房記?錄，__?__小時(shí)?內(nèi)無(wú)副主?任以上職?稱(chēng)醫(yī)師查?房記錄?（5）醫(yī)?師在交接?班后__?__小時(shí)?未完成交?接記錄或?無(wú)交接記?錄（6）?____?小時(shí)內(nèi)無(wú)?完成轉(zhuǎn)出?、轉(zhuǎn)入記?錄或無(wú)轉(zhuǎn)?出、轉(zhuǎn)入?記錄（7?）無(wú)病危?通知書(shū)?（8）對(duì)?危重患者?不按規(guī)定?時(shí)間記錄?病程記錄?（9）?病危、病?重、疑難?病歷無(wú)科?主任或主?（副主）?任醫(yī)師查?房記錄（?10）搶?救病人無(wú)?搶救記錄?（11）?無(wú)特殊檢?查、特殊?治療及有?創(chuàng)檢查、?操作知情?同意書(shū)或?無(wú)患者/?家屬、醫(yī)?師簽字?（12）?會(huì)診病人?無(wú)會(huì)診單?及會(huì)診記?錄（13?）輸血患?者無(wú)輸血?同意書(shū)或?簽名（?14）實(shí)?習(xí)或試用?期醫(yī)務(wù)人?員書(shū)寫(xiě)得?的病程記?錄無(wú)在本?醫(yī)療機(jī)構(gòu)?合法執(zhí)業(yè)?醫(yī)務(wù)人員?的審閱、?修改并簽?名（1?5）中等?以上手術(shù)?或病情較?重的無(wú)術(shù)?前討論記?錄（1?6）新開(kāi)?展的手術(shù)?或大型手?術(shù)無(wú)科主?任或授權(quán)?的上級(jí)醫(yī)?師簽字確?認(rèn)（17?）無(wú)麻醉?同意書(shū)或?簽名，無(wú)?麻醉記錄?之一者（?18）無(wú)?手術(shù)記錄?（19?）___?_小時(shí)內(nèi)?未按規(guī)定?完成手術(shù)?記錄（2?0）無(wú)手?術(shù)同意書(shū)?或簽名（?21）植?入體內(nèi)的?人工材料?的條形碼?未粘貼在?病歷中（?22）無(wú)?死亡搶救?記錄（?23）缺?死者家屬?同意尸檢?的意見(jiàn)或?簽字記錄?（24）?死亡病人?無(wú)死亡病?例討論記?錄（25?）無(wú)醫(yī)患?溝通記錄?3、出?院記錄?（1）缺?出院（死?亡）記錄?或未按時(shí)?完成出院?（死亡）?記錄（2?）產(chǎn)科無(wú)?新生兒出?院記錄，?無(wú)新生兒?腳印及性?別錯(cuò)誤（?3）缺護(hù)?理記錄?（4）患?者入院不?足___?_小時(shí)死?亡的無(wú)_?___小?時(shí)內(nèi)入院?死亡記錄?4、輔?助檢查及?醫(yī)囑（?1）缺住?院期間對(duì)?診斷、治?療有重要?價(jià)值的輔?助檢查報(bào)?告（2）?無(wú)長(zhǎng)期醫(yī)?囑單（3?）無(wú)臨時(shí)?醫(yī)囑單?5、書(shū)寫(xiě)?基本要求?（1）?病歷摹仿?或替他人?簽名（2?）缺護(hù)理?記錄（?3）病歷?記錄缺頁(yè)?，造成病?歷不完善?（4）違?規(guī)涂改、?篡改、偽?造病歷?（5）實(shí)?習(xí)或試用?醫(yī)務(wù)人員?書(shū)寫(xiě)得的?醫(yī)囑無(wú)在?本醫(yī)療機(jī)?構(gòu)合法執(zhí)?業(yè)醫(yī)務(wù)人?員的簽名?（6）?因病歷書(shū)?寫(xiě)錯(cuò)誤有?醫(yī)療糾紛?或醫(yī)療事?故隱患之?一者（7?）因病歷?書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤?引發(fā)醫(yī)療?事故或糾?紛之一者?（8）病?歷打印模?糊不清（?9）病歷?質(zhì)量嚴(yán)重?錯(cuò)誤（?二）中度?缺陷（出?現(xiàn)一條者?即為中度?缺陷）（?1）未對(duì)?治療中改?變的藥物?、治療方?式進(jìn)行說(shuō)?明（2?）重要的?輔助檢查?結(jié)果未及?時(shí)記錄、?分析及相?應(yīng)的處理?意見(jiàn)（?3）首次?病程記錄?診療計(jì)劃?中缺中醫(yī)?理、法、?方、藥，?飲食宜忌?、調(diào)護(hù)（?4）轉(zhuǎn)往?它科病人?的病歷書(shū)?寫(xiě)缺陷不?及時(shí)整改?（5）?病程記錄?未能在規(guī)?定時(shí)限書(shū)?寫(xiě)或未在?規(guī)定時(shí)間?內(nèi)完成（?6）病程?記錄未能?體現(xiàn)中醫(yī)?舌、脈及?理、法、?方、藥變?化（7）?入院記錄?、病程記?錄無(wú)經(jīng)治?醫(yī)師簽名?（8）?自動(dòng)出院?，放棄治?療、放棄?搶救者，?無(wú)特殊原?因缺患者?或法定代?理人簽字?（9）凡?做病理檢?查，缺病?理報(bào)告（?10）住?院___?_天以上?無(wú)階段小?結(jié)（1?1）對(duì)確?診困難或?療效不佳?的病歷無(wú)?疑難病例?討論（1?2）缺病?程記錄造?成病歷不?完整（1?3）無(wú)手?術(shù)安全核?查記錄（?14）無(wú)?出院診斷?（三）?輕度缺陷?（出現(xiàn)一?條者即為?輕度缺陷?）（1）?首頁(yè)、楣?欄及相關(guān)?表格填寫(xiě)?不全（2?）病歷首?頁(yè)無(wú)上級(jí)?醫(yī)師簽名?（3）?連續(xù)三天?以上（慢?性病五天?）無(wú)病程?記錄（4?）醫(yī)學(xué)術(shù)?語(yǔ)不當(dāng)或?有明顯文?字錯(cuò)誤（?5）病歷?排序或檢?查單粘貼?不規(guī)范（?6）除上?述缺陷外?的其他書(shū)?寫(xiě)不規(guī)范?（7）缺?失化驗(yàn)或?檢查報(bào)告?單二、?診斷缺陷?1、重?度缺陷（?出現(xiàn)一條?者即為重?度缺陷）?（1）?主要疾病?診斷錯(cuò)誤?或遺漏，?導(dǎo)致嚴(yán)重?后果（?2）疑難?急重癥未?請(qǐng)示上級(jí)?醫(yī)師或未?____?會(huì)診而延?誤診斷治?療者（3?）因診斷?失誤而損?傷重要臟?器者（4?）病理標(biāo)?本丟失、?影響診斷?治療者?2、中度?缺陷（出?現(xiàn)一條者?即為中度?缺陷）?（1）住?院超過(guò)一?周診斷不?明，未報(bào)?告上級(jí)醫(yī)?師（2）?主要疾病?診斷缺少?診斷依據(jù)?3、輕?度缺陷（?出現(xiàn)一條?者即為輕?度缺陷）?（1）疑?難病例未?及時(shí)會(huì)診?，但未影?響治療者?（2）次?要診斷或?合并癥遺?漏，未影?響治療者?（3）?應(yīng)邀會(huì)診?科室接到?會(huì)診通知?單后未按?規(guī)定時(shí)間?，急診會(huì)?診___?_分鐘內(nèi)?未到申請(qǐng)?科室會(huì)診?者（4?）申請(qǐng)單?書(shū)寫(xiě)不規(guī)?范，申請(qǐng)?目的不明?確，導(dǎo)致?誤檢、漏?檢者三?、治療缺?陷1、?重度缺陷?（出現(xiàn)一?條者即為?重度缺陷?）（1）?治療原則?或關(guān)鍵性?治療措施?錯(cuò)誤（?2）處置?失誤或用?藥不當(dāng)造?成患者嚴(yán)?重?fù)p害者?（3）傷?口、體腔?內(nèi)留置引?流條（管?）未適時(shí)?取出者?2、中度?缺陷（出?現(xiàn)一條者?即為中度?缺陷）?（1）用?藥不當(dāng)或?處置失誤?而影響療?效，造成?損害者（?2）非重?癥病人明?確診斷后?未及時(shí)采?取治療措?施（3）?特殊治療?如化療，?未按規(guī)范?實(shí)施（?4）未記?錄有藥物?過(guò)敏史，?或漏開(kāi)過(guò)?敏試驗(yàn)，?二導(dǎo)致誤?用過(guò)敏藥?物（5?）對(duì)急診?、危重病?人未能優(yōu)?先診治，?或多危重?病人隨意?轉(zhuǎn)送而延?誤診治者?（6）用?藥過(guò)程中?，出現(xiàn)明?顯中毒、?副作用而?未及時(shí)停?用者3?、輕度缺?陷（出現(xiàn)?一條者即?為輕度缺?陷）（1?）濫用不?必要的藥?物或治療?手段（?2）錯(cuò)下?醫(yī)囑（包?括：姓名?、性別、?年齡、床?位、藥名?、劑量、?用法、部?位）已執(zhí)?行，未造?成不良后?果四、?搶救缺陷?1、重?度缺陷（?出現(xiàn)一條?者即為重?度缺陷）?（1）搶?救不及時(shí)?導(dǎo)致嚴(yán)重?損害或死?亡（2?）搶救過(guò)?程中操作?不當(dāng)造成?重要臟器?損害（?3）住院?過(guò)程中患?者病情惡?化，醫(yī)生?未及時(shí)發(fā)?現(xiàn)，以致?錯(cuò)過(guò)搶救?時(shí)機(jī)造成?不良后果?2、中?度缺陷（?出現(xiàn)一條?者即為中?度缺陷）?（1）?需多科協(xié)?作搶救中?科室間配?合不力影?響搶救效?果（2）?搶救藥物?、設(shè)備、?能源出現(xiàn)?障礙影響?搶救（3?）搶救病?人沒(méi)有上?級(jí)醫(yī)師指?導(dǎo)3、?輕度缺陷?（出現(xiàn)一?條者即為?輕度缺陷?）搶救記?錄及醫(yī)囑?不規(guī)范、?不完善?五、手術(shù)?缺陷1?、重度缺?陷（出現(xiàn)?一條者即?為重度缺?陷）（?1）手術(shù)?操作不當(dāng)?損傷重要?臟器，影?響患者的?生理功能?（2）術(shù)?后體內(nèi)遺?留非質(zhì)量?性異物，?造成嚴(yán)重?后果（3?）術(shù)中遇?到復(fù)雜情?況，未及?時(shí)報(bào)告上?級(jí)醫(yī)師或?____?會(huì)診討論?致未得到?妥善處理?造成不良?后果（?4）術(shù)中?出現(xiàn)未預(yù)?料的情況?，需改變?手術(shù)方式?而未與病?人或其家?屬辦理告?知簽字手?續(xù)，造成?嚴(yán)重后果?2、中?度缺陷（?出現(xiàn)一條?者即為中?度缺陷）?（1）手?術(shù)體內(nèi)遺?留非治療?性異物，?造成后果?（2）違?反手術(shù)分?級(jí)管理而?越級(jí)手術(shù)?（3）?無(wú)正當(dāng)理?由所致?lián)?期手術(shù)等?候時(shí)間超?過(guò)___?_個(gè)工作?日（4?）對(duì)術(shù)前?檢查準(zhǔn)備?不充分或?手術(shù)指征?掌握不準(zhǔn)?，而輕率?的實(shí)施手?術(shù)（5）?術(shù)后出血?較多，需?二次手術(shù)?止血者?（6）因?工作疏忽?，致失活?劑不密合?，造成芽?____?灼傷者（?7）基牙?預(yù)備中磨?錯(cuò)牙或過(guò)?多切割牙?體___?_者（?8）在治?療修復(fù)中?，未按常?規(guī)操作造?成舌、腭?、齦__?__較重?的機(jī)械性?損傷者（?9）根管?治療中擴(kuò)?孔針折斷?，導(dǎo)致拔?牙者（?10）用?腐蝕藥物?治療（如?硝酸銀、?麝香草酚?、碘酚）?引起周?chē)?軟___?_嚴(yán)重潰?爛者3?、輕度缺?陷（出現(xiàn)?一條者即?為輕度缺?陷）（1?）切口遺?留異物而?影響愈合?者（2?）洞去腐?制洞時(shí)造?成Ⅰ°-?Ⅱ°齒意?外穿髓者?（3）?應(yīng)用失活?劑后未向?患者文字?交待復(fù)診?時(shí)間，造?成延誤復(fù)?診者（4?）修復(fù)中?因模型或?修復(fù)體丟?失而致病?人再次復(fù)?診者（?5）因操?作不慎，?在治療過(guò)?程中是患?者誤服修?復(fù)體，但?未引起嚴(yán)?重后果者?（6）拔?牙時(shí)遺留?殘根未加?記錄，而?錯(cuò)戴假牙?者（7）?需充填絕?緣體而未?充填，引?起牙髓炎?者六、?麻醉缺陷?1、重?度缺陷（?出現(xiàn)一條?者即為重?度缺陷）?（1）?麻醉科醫(yī)?生臨時(shí)搶?救病人時(shí)?，遺忘重?要器械、?藥品影響?搶救者?（2）麻?醉科醫(yī)生?術(shù)中違反?《臨床醫(yī)?生操作規(guī)?范》致患?者出現(xiàn)呼?吸循環(huán)驟?停（3）?因麻醉穿?刺未按正?規(guī)操作造?成氣胸，?造成嚴(yán)重?后果（?4）麻醉?科值班人?員無(wú)故停?止、拖延?或推諉手?術(shù)，造成?嚴(yán)重后果?（5）麻?醉科醫(yī)生?術(shù)前（急?診手術(shù)外?）術(shù)后未?看病人，?造成后果?（6）_?___品?不按醫(yī)院?管理規(guī)定?2、中?度缺陷（?出現(xiàn)一條?者即為中?度缺陷）?（1）?低位椎管?內(nèi)麻醉未?按常規(guī)進(jìn)?行致平面?過(guò)高，發(fā)?生不良后?果；（?2）硬膜?外麻醉未?按常規(guī)操?作進(jìn)行，?致麻醉導(dǎo)?管遺忘體?內(nèi)帶回病?房；（?3）因麻?醉插管未?按常規(guī)進(jìn)?行，致病?人牙齒脫?落，咽喉?部嚴(yán)重?fù)p?傷；（?4）麻醉?科醫(yī)生術(shù)?前（急診?手術(shù)除外?）術(shù)后未?看病人，?造成后果?；（5?）___?_品不按?醫(yī)院管理?規(guī)定。?3、輕度?缺陷（出?現(xiàn)一條者?即為輕度?缺陷）（?1）麻醉?不全，嚴(yán)?重影響手?術(shù)進(jìn)行?（2）急?診手術(shù)通?知單送達(dá)?后，無(wú)特?殊原因_?___分?鐘內(nèi)麻醉?醫(yī)師未做?好麻醉準(zhǔn)?備（3）?麻醉科醫(yī)?生術(shù)前（?急診手術(shù)?除外）術(shù)?后未看病?人，未造?成后果?七、手術(shù)?室缺陷?1、重度?缺陷（出?現(xiàn)一條者?即為重度?缺陷）?（1）手?術(shù)室查對(duì)?不嚴(yán)，接?錯(cuò)病人、?擺錯(cuò)手術(shù)?間、擺錯(cuò)?____?，造成手?術(shù)錯(cuò)誤（?2）手術(shù)?室誤用未?消毒藥品?（3）?手術(shù)室接?送病人時(shí)?或手術(shù)前?、后墜車(chē)?、墜臺(tái)?（4）體?腔關(guān)閉前?未認(rèn)真查?對(duì)清點(diǎn)敷?料、器械?，導(dǎo)致異?物遺留體?腔，離開(kāi)?手術(shù)室（?5）手術(shù)?病人__?__保護(hù)?不當(dāng)，致?病人肢體?拉傷、神?經(jīng)損傷，?造成不良?后果（6?）手術(shù)標(biāo)?本遺失?2、中度?缺陷（出?現(xiàn)一條者?即為中度?缺陷）?（1）體?腔關(guān)閉前?未認(rèn)真查?對(duì)清點(diǎn)敷?料、器械?，導(dǎo)致延?長(zhǎng)手術(shù)時(shí)?間___?_分鐘以?上（2）?手術(shù)室主?要手術(shù)器?械、藥品?準(zhǔn)備不全?、影響手?術(shù)進(jìn)行?（3）手?術(shù)標(biāo)本保?存不當(dāng)，?送檢不及?時(shí)，影響?病理診斷?的準(zhǔn)確性?、及時(shí)性?3、輕?度缺陷（?出現(xiàn)一條?者即為輕?度缺陷）?（1）?手術(shù)病人?因___?_固定或?擺放不當(dāng)?、保護(hù)不?當(dāng)，使皮?膚壓傷或?出現(xiàn)水泡?（2）因?護(hù)理不當(dāng)?，用熱水?袋或電極?造成輕度?灼傷八?、輸血科?（血庫(kù)）?缺陷1?、重度缺?陷（出現(xiàn)?一條者即?為重度缺?陷）（1?）血型檢?查錯(cuò)誤，?造成嚴(yán)重?后果（?2）發(fā)錯(cuò)?血并已輸?入病人，?造成嚴(yán)重?后果2?、中度缺?陷（出現(xiàn)?一條者即?為中度缺?陷）（1?）發(fā)錯(cuò)血?輸入病人?體內(nèi)，造?成后果?（2）收?到危重、?搶救病人?的輸血申?請(qǐng)單后，?無(wú)故未提?供或延遲?提供影響?搶救（3?）因責(zé)任?心不強(qiáng)致?使血液過(guò)?期報(bào)廢或?包裝損壞?造成血液?浪費(fèi)達(dá)_?___毫?升以上?3、輕度?缺陷（出?現(xiàn)一條者?即為輕度?缺陷）（?1）損失?血標(biāo)本需?重新抽血?（2）?因損壞包?裝，造成?血液浪費(fèi)?少于__?__毫升?（3）發(fā)?錯(cuò)血及時(shí)?糾正，未?使用者?九、放射?科1、?重度缺陷?（出現(xiàn)一?條者即為?重度缺陷?）（1?）因影像?學(xué)檢查誤?診、漏診?，導(dǎo)致臨?床診斷治?療錯(cuò)誤，?造成嚴(yán)重?后果（2?）違規(guī)使?用設(shè)備或?設(shè)備保管?不當(dāng)，造?成設(shè)備損?壞，有嚴(yán)?重后果（?3）不按?操作規(guī)程?致各種造?影失?。?例腦、心?、肝、腎?等），造?成嚴(yán)重后?果（4）?違反造影?劑使用常?規(guī)，造成?嚴(yán)重后果?2、中?度缺陷（?出現(xiàn)一條?者即為中?度缺陷）?（1）?錯(cuò)照病人?或部位、?錯(cuò)排或漏?排_(tái)__?_光號(hào)碼?、損壞或?遺漏照片?，造成后?果（2）?____?光片歸檔?錯(cuò)誤，致?使無(wú)法查?找或丟失?____?光片或原?始材料（?3）診斷?報(bào)告寫(xiě)錯(cuò)?姓名、部?位，造成?后果3?、輕度缺?陷（出現(xiàn)?一條者即?為輕度缺?陷）（1?）未按規(guī)?定時(shí)間發(fā)?出報(bào)告者?（疑難病?例除外）?（2）未?按操作規(guī)?程操作，?造成膠片?報(bào)廢（?3）各種?特殊檢查?的預(yù)約超?過(guò)規(guī)定時(shí)?間，延誤?診治（4?）配錯(cuò)顯?影、定影?液，尚未?使用（5?）顯影不?清影響診?斷十、?檢驗(yàn)科?1、重度?缺陷（出?現(xiàn)一條者?即為重度?缺陷）（?1）所查?項(xiàng)目不按?規(guī)程處理?，影響結(jié)?果的準(zhǔn)確?性、及時(shí)?性以致延?誤診斷、?治療，造?成嚴(yán)重后?果（2?）因工作?疏忽，錯(cuò)?發(fā)、漏發(fā)?或遺失檢?查結(jié)果，?影響診斷?及治療，?造成嚴(yán)重?后果（?3）因不?負(fù)責(zé)任損?壞或丟失?骨髓、腎?盂導(dǎo)尿、?腦脊液等?特殊標(biāo)本?，造成嚴(yán)?重后果?（4）貴?重儀器使?用因違反?操作常規(guī)?、保管不?當(dāng)，部件?損壞，造?成嚴(yán)重后?果（5）?急診檢驗(yàn)?無(wú)故我按?時(shí)報(bào)告，?影響診斷?治療，造?成嚴(yán)重后?果2、?中度缺陷?（出現(xiàn)一?條者即為?中度缺陷?）（1?）丟失或?損壞標(biāo)本?不能檢查?或需補(bǔ)査?，造成后?果（2?）錯(cuò)查、?漏查檢驗(yàn)?項(xiàng)目或填?錯(cuò)檢驗(yàn)結(jié)?果，搞錯(cuò)?標(biāo)本而標(biāo)?本已處理?不能復(fù)查?，造成后?果（3?）使用變?質(zhì)或未經(jīng)?校正的試?劑或容器?不干凈，?影響檢查?結(jié)果的準(zhǔn)?確，造成?后果（?4）為開(kāi)?展室內(nèi)質(zhì)?控，導(dǎo)致?檢查結(jié)果?超過(guò)允許?的誤差范?圍，造成?后果3?、輕度缺?陷（出現(xiàn)?一條者即?為輕度缺?陷）（?1）普通?檢驗(yàn)無(wú)故?未按規(guī)定?時(shí)間發(fā)出?報(bào)告，檢?驗(yàn)單填寫(xiě)?不規(guī)范（?2）使用?未經(jīng)校正?的試劑，?影響檢查?結(jié)果的準(zhǔn)?確性十?一、病理?科1、?重度缺陷?（出現(xiàn)一?條者即為?重度缺陷?）（1?）因標(biāo)本?編號(hào)錯(cuò)亂?、___?_污染、?損壞而延?誤診斷（?2）主要?診斷錯(cuò)誤?導(dǎo)致臨床?診治錯(cuò)誤?，造成嚴(yán)?重后果?（3）快?速冰凍切?片提前一?天通知后?，因準(zhǔn)備?不周，不?能及時(shí)提?供診斷依?據(jù)，造成?嚴(yán)重后果?2、中?度缺陷（?出現(xiàn)一條?者即為中?度缺陷）?（1）疑?難病例診?斷不明而?不___?_會(huì)診?（2）病?理標(biāo)本編?號(hào)錯(cuò)誤或?誤寫(xiě)姓名?，并已發(fā)?出報(bào)告，?造成后果?（3）收?到體液標(biāo)?本未及時(shí)?固定處理?，致細(xì)胞?破壞，影?響診斷?（4）標(biāo)?本丟失或?干腐，影?響診斷，?或尸檢后?對(duì)尸體外?形未很好?的整理（?5）報(bào)告?未按制度?進(jìn)行審簽?3、輕?度缺陷（?出現(xiàn)一條?者即為輕?度缺陷）?（1）切?片或染色?不良造成?無(wú)法診斷?（2）?排泄物標(biāo)?本，未做?成圖片前?過(guò)早遺棄?，而需重?留標(biāo)本（?3）報(bào)告?單未及時(shí)?送出科室?十二、?藥劑科?1、重度?缺陷（出?現(xiàn)一條者?即為重度?缺陷）（?1）急救?處方未立?即配發(fā)而?影響搶救?治療（2?）自制制?劑含有雜?質(zhì)，致病?人使用后?有嚴(yán)重后?果（3?）毒、麻?、精神藥?品因管理?不善、丟?失或錯(cuò)發(fā)?、造成嚴(yán)?重后果?（4）因?保管不善?，造成藥?品發(fā)霉、?變質(zhì)、過(guò)?期、失效?，超過(guò)國(guó)?家的比例?（5）投?、放錯(cuò)藥?（包括品?種、劑型?、劑量）?已用于病?人，造成?嚴(yán)重后果?2、中?度缺陷（?出現(xiàn)一條?者即為中?度缺陷）?（1）?毒、麻、?精神藥品?未按規(guī)定?管理或帳?物不符?（2）藥?袋或藥品?上的姓名?、劑量、?用法書(shū)寫(xiě)?不清或貼?錯(cuò)瓶簽，?造成后果?（3）因?工作不慎?，錯(cuò)配處?方、發(fā)錯(cuò)?藥品，造?成后果?（4）處?方不符合?規(guī)定，把?關(guān)不嚴(yán)或?擅自發(fā)出?超限量藥?品，造成?后果（5?）供藥不?及時(shí)，影?響診斷治?療，造成?后果3?、輕度缺?陷（出現(xiàn)?一條者即?為輕度缺?陷）院內(nèi)?制劑不符?合要求，?未引起后?果十三?、功能檢?查診斷科?（心電圖?、b超等?）1、?重度缺陷?（出現(xiàn)一?條者即為?重度缺陷?）（1?）錯(cuò)發(fā)、?丟失圖片?報(bào)告影響?診斷、治?療或搶救?，造成嚴(yán)?重后果?（2）因?工作疏忽?，保管、?使用不當(dāng)?，損壞主?要儀器部?件，造成?嚴(yán)重后果?（3）診?斷與手術(shù)?證實(shí)不一?致，且有?重大出入?或遺漏，?造成嚴(yán)重?后果2?、中度缺?陷（出現(xiàn)?一條者即?為中度缺?陷）（?1）檢查?錯(cuò)位、錯(cuò)?項(xiàng)，遺漏?____?部位，造?成后果?（2）未?按規(guī)定時(shí)?間發(fā)出檢?查報(bào)告，?影響疾病?診治，造?成后果?3、輕度?缺陷（出?現(xiàn)一條者?即為輕度?缺陷）（?1）不按?操作常規(guī)?，造成膠?卷、圖片?浪費(fèi)（2?）因保管?不善，丟?失或損壞?原始資料?十四、?針灸科?1、重度?缺陷（出?現(xiàn)一條者?即為重度?缺陷）?（1）針?刺治療中?違章操作?導(dǎo)致氣胸?，造成嚴(yán)?重后果（?2）有明?確禁忌癥?的病人進(jìn)?行錯(cuò)誤治?療（3?）因保管?、使用檢?修不當(dāng)，?導(dǎo)致貴重?儀器主要?部件損壞?不能使用?，造成嚴(yán)?重后果?2、中度?缺陷（出?現(xiàn)一條者?即為中度?缺陷）?（1）治?療時(shí)錯(cuò)置?電極、部?位或漏電?，造成后?果（2?）未遵醫(yī)?囑而擴(kuò)大?紫外線照?射范圍，?其紅斑范?圍超過(guò)2?cm2以?上或__?__個(gè)生?物劑量，?造成后果?（3）?因查對(duì)不?嚴(yán)，用錯(cuò)?藥、打錯(cuò)?針、電極?極性錯(cuò)誤?，造成后?果（4）?針灸完后?忘記取針?帶回病房?或加重，?造成后果?3、輕?度缺陷（?出現(xiàn)一條?者即為輕?度缺陷）?針灸遺漏?、配錯(cuò)穴?位，無(wú)后?果者進(jìn)?一步加強(qiáng)?中間環(huán)節(jié)?質(zhì)量管理?制度多?年來(lái)我院?在院科兩?級(jí)進(jìn)行了?科學(xué)化、?規(guī)范化的?科學(xué)探索?，取得了?較好的成?效。但是?我們亦發(fā)?現(xiàn)輕視中?間環(huán)節(jié)質(zhì)?量控制，?嚴(yán)重影響?醫(yī)療質(zhì)量?的穩(wěn)定和?提高的現(xiàn)?象，但能?夠及時(shí)發(fā)?現(xiàn)和解決?問(wèn)題是提?高醫(yī)療質(zhì)?量的關(guān)鍵?，并能將?醫(yī)療糾紛?、差錯(cuò)事?故控制在?常態(tài)的低?限，為切?實(shí)履行“?以病人為?中心”、?“以醫(yī)療?質(zhì)量為核?心”的指?導(dǎo)思想，?我院如何?加強(qiáng)中間?環(huán)節(jié)質(zhì)量?作如下規(guī)?定：1?、凡有輕?度缺陷者?，予質(zhì)量?教育，缺?陷達(dá)__?__個(gè)以?上者視為?一個(gè)中度?缺陷2?、凡有一?個(gè)中度缺?陷者，扣?獎(jiǎng)50-?-___?_元3?、凡有一?個(gè)重度缺?陷者，扣?獎(jiǎng)400?--__?__元?4、甲級(jí)?病歷率未?達(dá)到__?__%的?科室，每?降低五個(gè)?百分點(diǎn)（?未達(dá)到五?個(gè)百分點(diǎn)?的按五個(gè)?百分點(diǎn)計(jì)?算），扣?發(fā)科室績(jī)?效獎(jiǎng)__?__元?5、若涉?及醫(yī)療糾?紛或醫(yī)療?事故者，?并另案處?理。醫(yī)?療質(zhì)量管?理責(zé)任追?究制度?一、追究?原則堅(jiān)?持依法行?醫(yī)、實(shí)事?求是、客?觀公正、?準(zhǔn)確認(rèn)定?責(zé)任大小?，做到懲?處與責(zé)任?相適應(yīng)、?教育與懲?處相結(jié)合?二、追?究?jī)?nèi)容?1、依法?執(zhí)業(yè)，抽?查科室醫(yī)?療文件，?發(fā)現(xiàn)有不?具備獨(dú)立?執(zhí)業(yè)資格?的人員或?有非衛(wèi)生?技術(shù)人員?執(zhí)業(yè)的，?屬重度缺?陷，所在?科室主任?承擔(dān)主要?責(zé)任，書(shū)?寫(xiě)者承擔(dān)?次要責(zé)任?2、未?執(zhí)行輸血?前的檢驗(yàn)?，未履行?用血前報(bào)?批手續(xù)，?追究輸血?申請(qǐng)醫(yī)師?責(zé)任，扣?一個(gè)月獎(jiǎng)?金，另扣?科主任半?個(gè)月獎(jiǎng)金?。（以院?平均獎(jiǎng)計(jì)?算）3?、使用無(wú)?批號(hào)、過(guò)?期、變質(zhì)?、失效藥?品的，扣?有關(guān)責(zé)任?人及當(dāng)事?人___?_個(gè)月獎(jiǎng)?金4、?科室發(fā)生?醫(yī)療糾紛?或醫(yī)療事?故爭(zhēng)議，?經(jīng)協(xié)調(diào)處?理后若發(fā)?生經(jīng)濟(jì)賠?償，按醫(yī)?院醫(yī)療糾?紛處理相?關(guān)規(guī)定執(zhí)?行5、?科室未建?立醫(yī)療質(zhì)?量管理制?度或未落?實(shí)質(zhì)控內(nèi)?容，扣科?主任當(dāng)月?職務(wù)津貼?10—_?___%?6、對(duì)?質(zhì)控辦檢?查或反饋?信息無(wú)整?改措施，?追究科主?任責(zé)任，?扣50-?-___?_元7?、病歷歸?檔超過(guò)規(guī)?定時(shí)限，?扣___?_元/天?，情節(jié)嚴(yán)?重者暫停?處方權(quán)?8、質(zhì)控?綜合考核?、核心制?度考核與?目標(biāo)管理?、績(jī)效考?核掛鉤?關(guān)于病歷?質(zhì)量管理?規(guī)定病?歷反映了?醫(yī)院的管?理水平、?醫(yī)療質(zhì)量?和醫(yī)師的?業(yè)務(wù)水平?。病案在?醫(yī)院管理?中所起的?作用越來(lái)?越大，病?案不僅是?醫(yī)療、教?學(xué)、科研?等方面的?保障，而?且還涉及?醫(yī)療質(zhì)量?、疾病預(yù)?防、醫(yī)療?保險(xiǎn)及法?律法規(guī)等?多方面，?為了進(jìn)一?步提高我?院病案質(zhì)?量、保證?醫(yī)療安全?、杜絕因?病歷記錄?存在缺陷?而引發(fā)糾?紛，根據(jù)?目前我院?近幾年工?作經(jīng)驗(yàn)和?實(shí)際情況?，特制定?本規(guī)定：?一、病?歷書(shū)寫(xiě)要?求依據(jù)：?嚴(yán)格執(zhí)?行《病歷?書(shū)寫(xiě)基本?規(guī)范》、?《中醫(yī)病?歷書(shū)寫(xiě)基?本規(guī)范》?、《__?__省住?院病歷質(zhì)?量評(píng)分標(biāo)?準(zhǔn)》。?二、病歷?管理職責(zé)?1、各?級(jí)醫(yī)師職?責(zé)（1?）住院醫(yī)?師除把握?全面病歷?質(zhì)量外，?主要負(fù)責(zé)?首頁(yè)、入?、出院記?錄、首次?病程記錄?、病程記?錄、書(shū)寫(xiě)?基本要求?等病歷資?料的書(shū)寫(xiě)?及質(zhì)量，?以及對(duì)_?___病?歷書(shū)寫(xiě)的?檢查、指?導(dǎo)。（?2）主治?醫(yī)師除把?握全面病?歷質(zhì)量外?，重點(diǎn)負(fù)?責(zé)醫(yī)療制?度落實(shí)（?包括病例?討論、上?級(jí)醫(yī)師查?房、會(huì)診?及抗生素?合理使用?等）。?（3）主?任（副主?任）醫(yī)師?除把握全?面病歷質(zhì)?量外，關(guān)?鍵要負(fù)責(zé)?疾病診斷?正確性、?治療合理?性、醫(yī)療?知情同意?等內(nèi)容。?2、科?室質(zhì)控員?、科主任?職責(zé)對(duì)?本科室所?有病歷質(zhì)?量負(fù)責(zé)，?嚴(yán)格管理?出科病歷?質(zhì)量，甲?級(jí)病歷比?例應(yīng)達(dá)_?___%?以上而且?無(wú)丙級(jí)病?歷。三?、病歷質(zhì)?量管理責(zé)?任界定?1、一份?完整的病?歷，是一?個(gè)整體，?各級(jí)醫(yī)師?應(yīng)互相協(xié)?作，互相?監(jiān)督，共?同完成，?保證質(zhì)量?。同一份?病歷，各?級(jí)醫(yī)師都?要承擔(dān)責(zé)?任；同一?級(jí)別醫(yī)師?在同一責(zé)?任范圍內(nèi)?承擔(dān)同等?責(zé)任；上?級(jí)醫(yī)師對(duì)?各下級(jí)醫(yī)?師承擔(dān)責(zé)?任；但下?級(jí)醫(yī)師有?證據(jù)表明?自己過(guò)錯(cuò)?的除外。?2、在?病歷記錄?內(nèi)容中，?各種醫(yī)療?文書(shū)的簽?名，被他?人冒簽的?，由本人?和冒簽人?共同承擔(dān)?責(zé)任，有?證據(jù)表明?自己無(wú)過(guò)?錯(cuò)的除外?。3、?對(duì)乙級(jí)病?歷，上級(jí)?醫(yī)師和下?級(jí)醫(yī)師都?有病歷書(shū)?寫(xiě)缺陷的?，按下列?辦法處理?：（1?）下級(jí)醫(yī)?師書(shū)寫(xiě)缺?陷并在自?己職責(zé)范?圍內(nèi)扣分?____?%以下的?，承擔(dān)次?要責(zé)任，?計(jì)___?_份乙級(jí)?病歷。?（2）下?級(jí)醫(yī)師書(shū)?寫(xiě)缺陷并?在自己職?責(zé)范圍內(nèi)?扣分__?__%以?上的負(fù)主?要責(zé)任，?承擔(dān)主要?責(zé)任，計(jì)?____?份乙級(jí)病?歷。4?、對(duì)丙級(jí)?病歷，上?級(jí)醫(yī)師和?下級(jí)醫(yī)師?都有病歷?書(shū)寫(xiě)缺陷?的，按下?列方法處?理：（?1）下級(jí)?醫(yī)師有書(shū)?寫(xiě)缺陷并?在自己職?責(zé)范圍內(nèi)?扣分__?__%以?下，承擔(dān)?輕微責(zé)任?，計(jì)__?__份乙?級(jí)病歷。?（2）?下級(jí)醫(yī)師?有書(shū)寫(xiě)缺?陷并在自?己職責(zé)范?圍內(nèi)扣分?____?%的，承?擔(dān)次要責(zé)?任，計(jì)_?___份?乙級(jí)病歷?。（3?）下級(jí)醫(yī)?師有書(shū)寫(xiě)?缺陷并在?自己職責(zé)?范圍內(nèi)扣?分___?_%以上?，承擔(dān)同?等責(zé)任，?計(jì)___?_份丙級(jí)?病歷。?5、臨床?醫(yī)師對(duì)自?己主管的?病歷的整?體質(zhì)量負(fù)?有責(zé)任。?麻醉、手?術(shù)部分和?實(shí)驗(yàn)室治?療及輔助?檢查等地?質(zhì)量，相?關(guān)科室人?員負(fù)主要?責(zé)任，臨?床負(fù)連帶?責(zé)任（次?要責(zé)任）?；他科會(huì)?診質(zhì)量，?受邀請(qǐng)方?負(fù)主要責(zé)?任，邀請(qǐng)?方負(fù)連帶?責(zé)任（次?要責(zé)任）?；轉(zhuǎn)科病?歷質(zhì)量，?轉(zhuǎn)出科室?僅對(duì)本科?室負(fù)主要?責(zé)任，轉(zhuǎn)?入科室對(duì)?之前內(nèi)容?負(fù)連帶責(zé)?任（次要?責(zé)任），?具體參照?第3、?____?條。四?、病歷質(zhì)?量要求及?處理辦法?：1、?門(mén)（急）?診病歷?門(mén)（急）?診病歷由?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會(huì)、?醫(yī)務(wù)科、?質(zhì)控辦、?門(mén)診部及?相關(guān)部門(mén)?負(fù)責(zé)檢查?。在檢?查過(guò)程中?發(fā)現(xiàn)門(mén)（?急）診病?歷不合格?（無(wú)病歷?本視病歷?書(shū)寫(xiě)不合?格），每?份病歷扣?____?元。引起?糾紛的報(bào)?相關(guān)部門(mén)?，另行處?理。2?、運(yùn)行病?歷對(duì)“?運(yùn)行病歷?”的質(zhì)量?控制與終?末病歷相?比更加顯?得有實(shí)際?意義，可?以避免一?些終末質(zhì)?量控制過(guò)?程中的弊?端，更加?符合管理?理論的科?學(xué)性，減?少不合格?產(chǎn)品的生?成。每月?院醫(yī)療質(zhì)?量管理委?員會(huì)、醫(yī)?務(wù)科、質(zhì)?控辦、護(hù)?理部等到?各病區(qū)抽?查運(yùn)行病?歷。（?1）凡有?輕度缺陷?或書(shū)寫(xiě)內(nèi)?涵質(zhì)量不?足者，給?予批評(píng)教?育，并責(zé)?令立即整?改；輕度?缺陷達(dá)_?___個(gè)?以上者視?為一個(gè)中?度缺陷處?理，給予?口頭警告?。（2?）凡有一?個(gè)中度缺?陷者，扣?績(jī)效獎(jiǎng)_?___元?。（3?）凡有一?個(gè)重度缺?陷或二個(gè)?以上中度?缺陷者，?扣績(jī)效獎(jiǎng)?____?元。（?4）若涉?及醫(yī)療糾?紛或醫(yī)療?事故者，?并另案處?理。3?、終末病?歷（1?）凡經(jīng)及?時(shí)整改（?輕度缺陷?）后仍為?乙級(jí)病歷?的；或及?時(shí)整改（?僅___?_個(gè)中度?缺陷）能?上甲級(jí)病?歷分?jǐn)?shù)。?對(duì)責(zé)任人?給予警告?；若第二?次出現(xiàn)則?按下面第?（2）條?處理。?（2）凡?經(jīng)及時(shí)整?改（其中?包括__?__個(gè)中?度缺陷）?后仍為乙?級(jí)病歷；?或雖經(jīng)整?改（__?__個(gè)重?度缺陷）?能上乙級(jí)?病歷分?jǐn)?shù)??？劭?jī)效?獎(jiǎng)___?_元。若?連續(xù)第二?次出現(xiàn)，?則待崗_?___個(gè)?月到醫(yī)務(wù)?科學(xué)習(xí)病?歷書(shū)寫(xiě)。?暫停當(dāng)年?的轉(zhuǎn)正、?定級(jí)、晉?升及各種?評(píng)優(yōu)。并?與科室和?科室負(fù)責(zé)?人當(dāng)年績(jī)?效考核掛?鉤。（?3）雖經(jīng)?整改（_?___個(gè)?重度缺陷?）仍為丙?級(jí)病歷。?或其中_?___個(gè)?重度缺陷?+___?_個(gè)中度?缺陷。扣?績(jī)效獎(jiǎng)_?___元?，并待崗?____?個(gè)月到醫(yī)?務(wù)科學(xué)習(xí)?病歷書(shū)寫(xiě)?。暫停當(dāng)?年轉(zhuǎn)正、?定級(jí)、晉?升及各種?評(píng)優(yōu)。并?與科室和?科室負(fù)責(zé)?人當(dāng)年績(jī)?效考核掛?鉤。（?4）每季?度核算一?次。凡歸?檔病案甲?級(jí)病歷率?﹤___?_%的科?室，每降?低___?_個(gè)百分?點(diǎn)扣發(fā)科?室績(jī)效獎(jiǎng)?____?元。五?、醫(yī)療協(xié)?作不能?與同事密?切配合完?成應(yīng)共同?完成的醫(yī)?療工作任?務(wù)，；或?詆毀他人?、抬高自?己；或給?____?、同事不?搭臺(tái)、不?補(bǔ)臺(tái)，甚?至拆臺(tái)；?或挑撥離?間，影響?團(tuán)結(jié)和醫(yī)?療工作，?扣發(fā)當(dāng)事?人___?_元。?醫(yī)療缺陷?管理制度?（四）?為加強(qiáng)醫(yī)?療缺陷的?管理，減?少和避免?并發(fā)癥，?醫(yī)療事故?的發(fā)生，?確保醫(yī)療?安全。根?據(jù)《醫(yī)療?事故處理?條例》及?有關(guān)文件?，結(jié)合我?院醫(yī)療管?理的實(shí)際?，特制定?本措施。?一、嚴(yán)?格落實(shí)醫(yī)?療制度及?操作規(guī)程?，對(duì)住院?醫(yī)師進(jìn)行?系統(tǒng)培訓(xùn)?，全面提?高醫(yī)療服?務(wù)質(zhì)量及?個(gè)人業(yè)務(wù)?素質(zhì)。?二、加強(qiáng)?業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)?及基本技?能培訓(xùn)，?提高專(zhuān)業(yè)?技術(shù)水平?。醫(yī)務(wù)科?每季度對(duì)?全院的主?治醫(yī)師及?以下的醫(yī)?師進(jìn)行"?三基"、?"三嚴(yán)"?的考核。?三、加?強(qiáng)安全意?識(shí)教育，?嚴(yán)格質(zhì)量?關(guān)鍵過(guò)程?流程管理?，增加職?業(yè)憂患意?識(shí)。四?、嚴(yán)格落?實(shí)各項(xiàng)告?知制度，?加強(qiáng)對(duì)關(guān)?鍵環(huán)節(jié)，?"糾紛高?發(fā)人群"?的___?_；提高?與患者及?家屬溝通?的能力和?技巧，對(duì)?患者及家?屬提出的?問(wèn)題要解?答清楚，?不留死角?。五、?通過(guò)內(nèi)部?質(zhì)量評(píng)價(jià)?（自查）?，對(duì)發(fā)現(xiàn)?的醫(yī)療缺?陷分別予?以處理。?1、加?強(qiáng)運(yùn)行病?歷的檢查?，要求各?質(zhì)控小組?每月抽查?每位醫(yī)師?____?份病歷進(jìn)?行全程監(jiān)?控，至下?月___?_日前交?醫(yī)務(wù)科，?對(duì)不認(rèn)真?檢查，不?及時(shí)上報(bào)?的科室，?扣科室綜?合醫(yī)療質(zhì)?量評(píng)價(jià)（?____?分）__?__分。?2、病?案室成立?專(zhuān)家組對(duì)?全院的出?院病歷逐?份進(jìn)行檢?查。出現(xiàn)?____?份乙級(jí)病?例扣科室?____?分，扣除?缺陷病歷?的書(shū)寫(xiě)者?____?元。出現(xiàn)?丙級(jí)病例?扣當(dāng)事人?____?元，全科?的當(dāng)月獎(jiǎng)?金全部扣?除。3?.要求出?院病歷_?___小?時(shí)內(nèi)送交?病案室，?對(duì)予緩返?病歷每四?份扣科室?____?分。每份?扣除當(dāng)事?人___?_元。?4.對(duì)于?出現(xiàn)醫(yī)療?糾紛的科?室，如投?訴有效，?扣除科室?考核__?__分，?對(duì)直接責(zé)?任人依據(jù)?相關(guān)規(guī)定?給予相應(yīng)?的處罰。?六、每?月將考核?結(jié)果上報(bào)?質(zhì)控科，?并在院內(nèi)?公示欄公?示。醫(yī)療?缺陷的處?理程序?1.醫(yī)療?投訴發(fā)生?后，科室?應(yīng)立即向?主管部門(mén)?報(bào)告，隱?匿不報(bào)者?，將承擔(dān)?可能引起?的一切后?果。2?.由醫(yī)療?問(wèn)題所致?的糾紛，?科室應(yīng)先?調(diào)查，迅?速采取積?極有效的?處理措施?，控制事?態(tài)，爭(zhēng)取?科內(nèi)解決?，防治矛?盾激化，?并接待糾?紛患者及?家屬，認(rèn)?真聽(tīng)取患?者的意見(jiàn)?，針對(duì)患?者的意見(jiàn)?解釋有關(guān)?問(wèn)題，如?果患者能?夠接受，?投訴處理?到此終止?。3.?主管部門(mén)?接到科室?報(bào)告或家?屬投訴后?，應(yīng)立即?向當(dāng)事科?室了解情?況，與科?主任共同?協(xié)商解決?辦法，如?果患者能?夠接受，?投訴處理?到此終止?。如果患?者不能接?受，請(qǐng)患?者就問(wèn)題?的認(rèn)識(shí)和?要求提供?書(shū)面的材?料；然后?找有關(guān)責(zé)?任人調(diào)查?了解問(wèn)題?的詳情，?提出解決?問(wèn)題的方?案，并向?分管副院?長(zhǎng)匯報(bào)，?與患者協(xié)?商處理意?見(jiàn)，如患?者接受，?處理到此?終止。?4.對(duì)主?管部門(mén)已?接待，但?仍無(wú)法解?決的醫(yī)療?糾紛，建?議患者或?家屬按法?定程序進(jìn)?行醫(yī)療鑒?定。當(dāng)事?科室在l?周內(nèi)備齊?所需病案?摘要、原?始病案、?有關(guān)資料?及科室意?見(jiàn)。5?.當(dāng)事科?室指定專(zhuān)?人出席學(xué)?術(shù)委員會(huì)?。6.?患者及家?屬向法院?起訴后，?當(dāng)事科室?指定專(zhuān)人?和律師代?表醫(yī)院出?庭，必要?時(shí)職能部?門(mén)陪同。?7.醫(yī)?療主管部?門(mén)根據(jù)醫(yī)?療糾紛的?性質(zhì)對(duì)科?室和個(gè)人?提出行政?處理意見(jiàn)?，并提請(qǐng)?院學(xué)術(shù)委?員會(huì)決定?。疑難危?重病例討?論制度?1.對(duì)疑?難患者?（1）各?科室收治?的疑難病?例應(yīng)在各?科主任的?指示下盡?快完善各?項(xiàng)檢查。?（2）?全科每周?進(jìn)行__?__次疑?難病例討?論，以最?終確診，?并明確治?療、手術(shù)?方案。討?論須由科?主任或副?主任主持?，相關(guān)醫(yī)?師參加，?術(shù)者必須?參加，病?歷中及記?錄本中應(yīng)?詳細(xì)記錄?。討論前?經(jīng)治醫(yī)師?應(yīng)準(zhǔn)備好?相關(guān)材料?，必要時(shí)?檢索文獻(xiàn)?。（3?）對(duì)科內(nèi)?討論不能?明確診治?方案的患?者，應(yīng)報(bào)?告醫(yī)務(wù)科?，以__?__全院?或相關(guān)科?室聯(lián)合會(huì)?診，或請(qǐng)?院外專(zhuān)家?會(huì)診。?（4）節(jié)?假日或急?診的疑難?患者應(yīng)由?值班醫(yī)師?向科主任?及院總值?班匯報(bào)，?以明確診?治方案，?避免延誤?病情，必?要時(shí)請(qǐng)求?會(huì)診。?2.對(duì)危?重患者?（1）各?科室在科?主任或副?主任醫(yī)師?帶領(lǐng)下，?應(yīng)及時(shí)討?論、確定?治療方案?，并密切?監(jiān)護(hù)患者?，認(rèn)真觀?察病情變?化，及時(shí)?記錄病程?。（2?）討論后?主管醫(yī)師?及值班醫(yī)?師應(yīng)立即?落實(shí)科內(nèi)?討論意見(jiàn)?，并于病?歷上記載?。（3?）對(duì)于特?殊危重患?者除以上?討論外，?應(yīng)及時(shí)_?___全?科討論及?相應(yīng)科室?的全院討?論。死?亡病例討?論制度?對(duì)于死亡?病例討論?應(yīng)在患者?死亡后_?___周?內(nèi)在科內(nèi)?進(jìn)行，由?各科室主?任主持，?全體醫(yī)護(hù)?人員參加?。討論?應(yīng)涉及。?回顧患?者發(fā)病整?個(gè)過(guò)程及?治療經(jīng)過(guò)?，討論死?亡原因，?總結(jié)診治?過(guò)程中的?經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)?該吸取的?教訓(xùn)等。?死亡病?例討論內(nèi)?容用專(zhuān)用?記錄本記?載。首?診負(fù)責(zé)制?度首診?負(fù)責(zé)制度?是體現(xiàn)醫(yī)?院衛(wèi)生技?術(shù)人員對(duì)?患者高度?負(fù)責(zé)，防?止因推諉?病人而貽?誤救治時(shí)?機(jī)，保證?患者來(lái)院?后得到認(rèn)?真、及時(shí)?的診治搶?救的一項(xiàng)?重要制度?。為了認(rèn)?真執(zhí)行首?診負(fù)責(zé)制?，制定醫(yī)?院的相關(guān)?規(guī)定，望?各科室、?部門(mén)遵照?本制度嚴(yán)?格執(zhí)行。?1.凡?急、危、?重患者來(lái)?院就診，?必須認(rèn)真?負(fù)責(zé)地進(jìn)?行診治或?搶救。?2.屬于?兩科以上?多種疾病?的急、危?、重患者?，首診科?室應(yīng)進(jìn)行?認(rèn)真負(fù)責(zé)?的診療，?并根據(jù)病?情需要請(qǐng)?他科會(huì)診?。3.?必須轉(zhuǎn)科?治療的患?者，須經(jīng)?轉(zhuǎn)入科室?會(huì)診同意?。轉(zhuǎn)科前?，由經(jīng)治?醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)?轉(zhuǎn)科醫(yī)囑?，并寫(xiě)好?轉(zhuǎn)科記錄?。轉(zhuǎn)出科?室需派人?陪送到轉(zhuǎn)?入科室，?向值班人?員交待有?關(guān)情況。?4.凡?急、危、?重患者，?醫(yī)師不得?片面強(qiáng)調(diào)?劃區(qū)醫(yī)療?而拒診，?或因有他?科疾病而?推諉，病?房不得借?故拒收。?5.因?技術(shù)力量?、設(shè)備條?件限制本?院不能診?治，必須?轉(zhuǎn)院的患?者，在征?求醫(yī)務(wù)科?、總值班?、業(yè)務(wù)院?長(zhǎng)同意后?方可執(zhí)行?，并提前?與相關(guān)醫(yī)?院聯(lián)系：?如估計(jì)患?者途中可?能加重病?情或死亡?者，應(yīng)留?院處置，?待病情穩(wěn)?定或危險(xiǎn)?過(guò)后再行?轉(zhuǎn)院，若?患者家屬?要求轉(zhuǎn)院?，要做好?相關(guān)的醫(yī)?療文書(shū)記?載。會(huì)?診制度?為保證住?院患者診?療的連續(xù)?性，確保?醫(yī)療質(zhì)量?和醫(yī)療安?全，制定?會(huì)診制度?。1、?凡疑難病?例或需要?其他科室?協(xié)助檢查?、診斷和?治療者，?應(yīng)及時(shí)申?請(qǐng)會(huì)診。?申請(qǐng)會(huì)診?者必須具?有中級(jí)以?上職稱(chēng)。?2、各?科應(yīng)安排?高年主治?醫(yī)師以上?人員負(fù)責(zé)?會(huì)診，緊?急會(huì)診應(yīng)?在___?_分鐘內(nèi)?到達(dá)，一?般會(huì)診應(yīng)?在___?_小時(shí)內(nèi)?完成。?3、院內(nèi)?會(huì)診的患?者需去門(mén)?診診斷或?治療者，?不得讓患?者掛門(mén)診?號(hào)。4?、會(huì)診申?請(qǐng)單應(yīng)由?申請(qǐng)會(huì)診?科室主治?醫(yī)師以上?人員逐項(xiàng)?填寫(xiě)，不?得缺項(xiàng)，?包括患者?姓名、性?別、年齡?、住院號(hào)?、所在科?室、申請(qǐng)?會(huì)診時(shí)間?、簡(jiǎn)明病?情摘要及?請(qǐng)求會(huì)診?目的。?5、會(huì)診?醫(yī)師會(huì)診?前要仔細(xì)?閱讀病歷?，了解病?情。會(huì)診?時(shí)應(yīng)親自?查看病人?，會(huì)診結(jié)?束后要及?時(shí)書(shū)寫(xiě)會(huì)?診記錄，?包括對(duì)患?者會(huì)診意?見(jiàn)、診斷?情況、治?療方案、?簽名及會(huì)?診完成時(shí)?間。6?、各科應(yīng)?建立會(huì)診?申請(qǐng)單簽?收制度，?會(huì)診申請(qǐng)?單由各科?室值班護(hù)?士站負(fù)責(zé)?簽收。護(hù)?士接到會(huì)?診申請(qǐng)單?后，應(yīng)盡?快通知會(huì)?診醫(yī)師，?緊急會(huì)診?可先通過(guò)?電話申請(qǐng)?會(huì)診，然?后補(bǔ)簽會(huì)?診申請(qǐng)單?。7、?如因需借?助儀器、?設(shè)備進(jìn)行?會(huì)診檢查?而要求患?者前往他?科時(shí)，應(yīng)?由申請(qǐng)會(huì)?診科室派?醫(yī)務(wù)人員?陪同。患?者病歷應(yīng)?由陪同人?員攜帶，?會(huì)診結(jié)束?后一并帶?回，不得?以任何借?口將病歷?交與患者?或其家屬?。8、?會(huì)診科室?需對(duì)患者?進(jìn)行有創(chuàng)?檢查、有?創(chuàng)治療時(shí)?，必須同?時(shí)簽署《?有創(chuàng)檢查?操作同意?書(shū)》，執(zhí)?行《知情?同意管理?制度》。?9、如?需申請(qǐng)外?院會(huì)診，?應(yīng)準(zhǔn)備完?整的病歷?摘要，明?確申請(qǐng)會(huì)?診需要解?決的問(wèn)題?，經(jīng)本科?主任簽字?同意報(bào)醫(yī)?務(wù)科審批?、備案，?由醫(yī)務(wù)科?負(fù)責(zé)聯(lián)系?會(huì)診醫(yī)院?。醫(yī)療?缺陷管理?制度及防?范措施?一、醫(yī)療?卻此案的?定義醫(yī)?務(wù)人員在?醫(yī)療活動(dòng)?中因違反?醫(yī)療衛(wèi)生?管理法律?、行政法?規(guī)、部門(mén)?規(guī)章和診?療護(hù)理規(guī)?范、常規(guī)?而發(fā)生診?療果實(shí)的?行為。醫(yī)?療過(guò)失造?成的一切?不良后果?都屬于醫(yī)?療缺陷。?醫(yī)療缺陷?是醫(yī)療問(wèn)?題、缺點(diǎn)?、差錯(cuò)和?事故的總?稱(chēng)多發(fā)生?在檢診、?用藥、手?術(shù)、搶救?、醫(yī)院感?染、病歷?書(shū)寫(xiě)等環(huán)?節(jié)上。?二、醫(yī)療?缺陷的內(nèi)?容重點(diǎn)?突出醫(yī)療?核心制度?、圍手術(shù)?期管理制?度的落實(shí)?和診療操?作常規(guī)的?執(zhí)行情況?出現(xiàn)下列?情況之一?記錄當(dāng)事?人缺陷_?___次?。（一?）醫(yī)療核?心制度?1、三級(jí)?查房制度?保證查房?次數(shù)和查?房質(zhì)量?1患者入?院___?_小時(shí)內(nèi)?無(wú)主治醫(yī)?師查房記?錄2每?周主任醫(yī)?師查房少?于___?_次3病?歷中缺三?級(jí)醫(yī)師查?房記錄或?記錄不符?合衛(wèi)生廳?《病歷書(shū)?寫(xiě)規(guī)范》?要求2?、首診負(fù)?責(zé)制落實(shí)?首診醫(yī)師?負(fù)責(zé)制原?則按科室?流程規(guī)范?要求接診?并做到合?理分流患?者。1首?診醫(yī)師拒?絕診治患?者或推諉?患者或未?進(jìn)行必要?的病歷記?錄2如?屬他科疾?病首診醫(yī)?師未安排?患者轉(zhuǎn)診?或收治非?本專(zhuān)業(yè)患?者3對(duì)?病情涉及?多科的患?者首診醫(yī)?生未按患?者的主要?病情收住?相應(yīng)的科?室3、?會(huì)診制度?保證會(huì)診?到達(dá)時(shí)限?和會(huì)診質(zhì)?量。1?急會(huì)診在?接到通知?后___?_分鐘內(nèi)?未到達(dá)?2需會(huì)診?在接到通?知后__?__小時(shí)?內(nèi)未到達(dá)?3會(huì)診?醫(yī)師不具?備規(guī)定的?資格4?、死亡病?例繞論制?度應(yīng)在患?者死亡_?___周?內(nèi)討論由?科主任或?委托的副?主任醫(yī)師?以上職稱(chēng)?者主持并?記錄于病?歷中。?1死亡病?例未討論?2繞論?時(shí)間超過(guò)?規(guī)定期限?3病歷?中缺討論?記錄5?、疑難危?重病例討?論制度疑?難危及患?者橫名的?病例為危?重病例。?由科主任?或委托的?副主任醫(yī)?師以上職?稱(chēng)者主持?按規(guī)定時(shí)?限進(jìn)行討?論并記錄?于病歷中?。___?_日內(nèi)未?進(jìn)行科內(nèi)?會(huì)診或科?間會(huì)診?2病歷中?缺會(huì)診討?論記錄?6、值班?制度、交?接班制度?醫(yī)師要驗(yàn)?收工作崗?位有事外?出要告知?值班熱暖?去向科室?要建立醫(yī)?師交接班?記錄本每?班有記錄?危重患者?要書(shū)面及?床頭雙交?接班。1?危重患者?未進(jìn)行書(shū)?面交接班?2未堅(jiān)?守工作崗?位出現(xiàn)脫?崗3有?事外出未?告知值班?人員氣象?包括住院?總、二線?班值班醫(yī)?師去他科?會(huì)診未告?知值班護(hù)?士4交?接班催在?漏交貨漏?接情況?7、醫(yī)囑?制度所有?針對(duì)病人?的處理必?須有醫(yī)囑?檢查結(jié)果?及時(shí)歸入?病歷。1?有醫(yī)囑而?無(wú)檢查報(bào)?告單2?有檢查報(bào)?告單而無(wú)?醫(yī)囑（?二）圍手?術(shù)期管理?制度1?、術(shù)前討?論制度所?有手術(shù)均?應(yīng)有術(shù)前?討論。新?開(kāi)展的手?術(shù)、復(fù)雜?、疑難、?風(fēng)險(xiǎn)較大?的手術(shù)包?括一級(jí)手?術(shù)、二級(jí)?手術(shù)、_?___手?術(shù)應(yīng)__?__由病?區(qū)主任或?委托的科?副主任主?持的術(shù)前?討論并記?錄討論意?見(jiàn)及參加?者姓名、?職稱(chēng)、發(fā)?言?xún)?nèi)容新?開(kāi)展的手?術(shù)病情復(fù)?雜、高風(fēng)?險(xiǎn)的危重?病人手術(shù)?重要臟器?切除截肢?同一種病?二次手術(shù)?等腰填寫(xiě)?《大手術(shù)?審批報(bào)告?單》。1?手術(shù)未進(jìn)?行術(shù)前討?論2病?歷中缺術(shù)?前討論記?錄3上?述手術(shù)未?填寫(xiě)《大?手術(shù)審批?報(bào)告單》?報(bào)告醫(yī)務(wù)?處4預(yù)?防性應(yīng)用?抗生素超?出規(guī)定規(guī)?格及時(shí)限?要求2?、知情同?意制度患?者知情同?意書(shū)由術(shù)?者或主管?醫(yī)師負(fù)責(zé)?談話及簽?字醫(yī)患雙?反應(yīng)各有?____?人參加新?開(kāi)展手術(shù)?、大型手?術(shù)、特定?范圍的手?術(shù)由具備?資格的上?級(jí)醫(yī)師、?科主任負(fù)?責(zé)談話及?簽字術(shù)中?意外處理?及術(shù)中改?變術(shù)式由?具備資格?的醫(yī)師負(fù)?責(zé)談話及?簽字。1?非規(guī)定人?員與患方?進(jìn)行術(shù)前?談話及簽?字2未?履行告知?義務(wù)在未?征得患者?及家屬或?其指定委?托人同意?情況下進(jìn)?行手術(shù)或?改變術(shù)式?3、術(shù)?中及術(shù)后?管理之父?1手術(shù)標(biāo)?本未進(jìn)行?常規(guī)兵力?檢查互考?慮腫瘤標(biāo)?本未進(jìn)行?手術(shù)中冷?凍切片快?速兵力檢?查2術(shù)?后微機(jī)室?隨訪術(shù)后?____?小時(shí)內(nèi)無(wú)?手術(shù)記錄?3術(shù)后?三天內(nèi)未?每天記病?程錄三?、病歷質(zhì)?量管理?1、病歷