彌散性血管內(nèi)凝血3課件

彌散性血管內(nèi)凝血DisseminatedIntravascularCoagulation,DIC1彌散性血管內(nèi)凝血DisseminatedIntravasc

DIC是指發(fā)生在某些嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上,由致病因素激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致彌漫性微血管內(nèi)血栓形成,繼之凝血因子及血小板被大量消耗,纖維蛋白溶解亢進(jìn)而發(fā)生的全身出血綜合征。概述2DIC是指發(fā)生在某些嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上,由致病因素激活凝血誘發(fā)DIC的疾病嚴(yán)重感染創(chuàng)傷及手術(shù)妊娠并發(fā)癥惡性腫瘤休克重癥肝病溶血反應(yīng)其他3誘嚴(yán)重感染創(chuàng)傷及手術(shù)妊娠并發(fā)癥惡性腫瘤休克重癥肝病溶血反應(yīng)其DIC病因1．感染：占DIC發(fā)病的30%-40%細(xì)菌感染:革蘭氏陰性菌感染(腦膜炎球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌)等，革蘭氏陽(yáng)性菌感染金黃色葡萄球菌敗血癥等病毒感染：流行性出血熱，出疹性病毒感染（天花、水痘、麻疹），傳染性單核細(xì)胞增多癥，巨細(xì)胞病毒感染；立克次體感染；斑疹傷寒，恙蟲(chóng)病其他：惡性瘧疾，鉤端螺旋體4DIC病因1．感染：占DIC發(fā)病的30%-40%42.惡性腫瘤及血液?。赫糄IC發(fā)病的25%-35%。急性白血?。ㄓ绕涫荕3），淋巴瘤，前列腺癌，肺癌，消化道各種粘液腺癌（尤其廣泛移轉(zhuǎn)的晚期腫瘤），各種血栓性血小板減少性紫癜，溶血性貧血。3．病理產(chǎn)科：占DIC發(fā)病的5%-12%。妊娠并發(fā)癥：羊水栓塞，胎盤(pán)早剝死胎滯留，流產(chǎn)感染宮內(nèi)引產(chǎn)，先兆子宮破裂4.大手術(shù)與創(chuàng)傷：占DIC發(fā)病的1%-5%。大面積燒傷，嚴(yán)重的復(fù)合性外傷，體外循環(huán)，胸部，盆腔及前列腺手術(shù),毒蛇咬傷等。52.惡性腫瘤及血液?。?5．心、肺、腎、肝等內(nèi)臟疾患：肺源性心臟病、紫紺型先天性心臟病、嚴(yán)重的心力衰竭、肝硬化、急性或亞急性肝壞死、急進(jìn)性腎小球腎炎、溶血尿毒綜合征、出血壞死性小腸炎、出血壞死性胰腺炎、糖尿病酸中毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)椎冉Y(jié)締組織病6．其他：各種原因引起的休克、輸血及輸液反應(yīng)、中暑、腎移值后排斥反應(yīng)、巨大血管瘤、藥物反應(yīng)及中毒等65．心、肺、腎、肝等內(nèi)臟疾患：6血管內(nèi)皮損傷組織損傷血細(xì)胞大量破壞免疫反應(yīng)血小板活化啟動(dòng)凝血系統(tǒng)血小板血栓纖維蛋白血栓繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)高凝狀態(tài)低凝狀態(tài)消耗血小板及凝血因子發(fā)病機(jī)理7血管內(nèi)皮損傷組織損傷血細(xì)胞大量破壞免疫反應(yīng)血小板活化血小板血內(nèi)凝途徑外凝途徑凝血活酶生成期凝血酶生成期纖維蛋白生成期ⅫaⅪaⅢⅦaCa2+纖維蛋白原纖維蛋白交聯(lián)（Ⅰ）單體（Ⅰa）纖維蛋白凝血酶原（Ⅱ）ⅨaⅧaCa2+PF3ⅩaⅤaCa2+PF3凝血酶（Ⅱa）ⅩⅢⅩⅢa8內(nèi)凝途徑纖溶酶原激肽釋放酶t-PAu-PA內(nèi)凝系統(tǒng)纖溶酶外凝系統(tǒng)纖溶酶原激活過(guò)程?9纖溶酶原激肽釋放酶t-PAu-PA內(nèi)凝系統(tǒng)纖溶酶外凝系統(tǒng)一、血液高凝

、凝血系統(tǒng)被激活（一）血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷

感染，缺氧、酸中毒，小血管炎等均可造成小血管內(nèi)皮細(xì)胞廣泛損傷，膠原暴露而激活因子Ⅻ，啟動(dòng)內(nèi)源系統(tǒng)發(fā)生凝血；同時(shí)血小板粘附于受損血管壁上聚集及釋放其內(nèi)容物，形成白色血栓。細(xì)菌內(nèi)毒素及抗原抗體復(fù)合物亦可直接激活因子Ⅻ。（二)組織促凝物進(jìn)入血循環(huán)，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)，

孕期宮腔內(nèi)容物、組織損傷、腫瘤細(xì)胞破壞、溶血及血小板破壞等均具有組織促凝活性。內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)被啟動(dòng)后，在血循環(huán)中形成凝血酶，后者促進(jìn)血管內(nèi)凝血加速發(fā)展，同時(shí)大量消耗Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅻ因子和血小板生成凝血障礙。10一、血液高凝

、凝血系統(tǒng)被激活（一）血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷

10二、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)

凝血酶、激活的因子Ⅻ、受損組織及血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的激活物質(zhì)以及緩激肽的釋放均能促使纖維蛋白溶解酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶；后者為蛋白水解酶，可溶解纖維蛋白（原），使之降解為X、Y、D、E等碎片，稱纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（fibrin/fibrinogendegradationproduct,FDP)。這些碎片可抗凝血酶，干擾纖維蛋白單體聚合及干擾血小板的聚集及釋放，進(jìn)一步加重出血。11二、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)

11纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物非交聯(lián)纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白纖維蛋白原Aα極附屬物Aα極附屬物極附屬物多聚體Bβ1-42X,Y,D,EBβ15-24X,,Y,,D,E,D-二聚體γ-γ二聚體ⅩⅢa纖溶酶纖溶酶纖溶酶凝血酶FPA,FPBFDPFgDP12纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物非交聯(lián)交聯(lián)纖維Aα極附屬物Aα極附屬物促發(fā)因素一、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和肝臟清除功能受抑

長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、脾切除、肝功能障礙等，對(duì)循環(huán)中的纖維蛋白、促凝物質(zhì)、被激活的凝血因子清除障礙。二、高凝狀態(tài)

血液凝固性增高，如妊娠后期，血液中凝血因子增加；或抗凝血因子減少，如抗凝血酶Ⅲ減少。三、纖維蛋白溶解活性降低

大量應(yīng)用抗纖溶藥物及大量使用腎上腺皮質(zhì)激素。四、血流淤帶

如血液粘稠度增加。13促發(fā)因素13臨床分型分型慢性型亞急性型急性型14臨床分型分慢性型亞急性型急性型14臨床分型

一、急性型

1～2天發(fā)病，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，出血重，易發(fā)生休克。二、亞急性型

病程數(shù)天至數(shù)周，癥狀較重，一般無(wú)休克。三、慢性型

病程可達(dá)數(shù)月，出血輕，僅有瘀點(diǎn)或瘀斑，高凝血期較明顯。15臨床分型

一、急性型

15臨床表現(xiàn)出血：84-95%休克：32-80%微血管栓塞40-70%微血管病性溶血25%16臨出血：84-95%休克：32-80%微血管栓塞40-70%一、出血

因凝血因子及血小板被大量消耗及FDP的抗凝血作用，可引起組織、器官的廣泛出血。輕者可僅有少數(shù)皮膚出血點(diǎn)。重癥者可見(jiàn)廣泛的皮膚、粘膜瘀斑或血腫。典型的為皮膚大片瘀斑，內(nèi)臟出血（血尿、嘔血、便血、咯血、關(guān)節(jié)腔出血、顱內(nèi)出血），創(chuàng)傷部位滲血不止。17一、出血

因凝血因子及血小板被大量消耗及FDP的抗凝血作18181919二、休克或微循環(huán)障礙DIC引起休克的原因：①微循環(huán)血栓形成，回心血量降低；②血管活性物質(zhì)釋放：因子Ⅷ及纖溶酶均可使血中激肽釋放酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榧る尼尫琶?，繼而使激肽原轉(zhuǎn)變?yōu)榫徏る模鹦⊙軓埩p低，血漿滲出，使血循環(huán)量減少；③出血減少了血容量。一旦休克發(fā)生又可加重DIC，形成惡性循環(huán)。肢端發(fā)冷、青紫、少尿和血壓下降。以血管內(nèi)皮損傷引起的DIC較為多見(jiàn)20二、休克或微循環(huán)障礙DIC引起休克的原因：20三、微血管血栓表現(xiàn)DIC的基本病理特征為微循環(huán)血管內(nèi)有廣泛纖維蛋白和／或血小板血栓形成。各組織器官均可受累：（一）皮膚血栓栓塞

最多見(jiàn)，指端、趾端、鼻尖、耳廓皮膚發(fā)紺，皮膚斑塊狀出血性壞死，干性壞死等。（二）腎血栓形成

少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥等急性腎功能衰竭表現(xiàn)最常見(jiàn)。（三）肺血栓形成

呼吸困難、紫紺、咯血、嚴(yán)重者可發(fā)生急性肺功能衰竭。（四）胃腸道血栓形成

胃腸出血、惡心、嘔吐與腹痛。（五）腦血栓形成

煩燥、嗜睡、意識(shí)障礙、昏迷、驚厥、顱神經(jīng)麻痹及肢體癱瘓。21三、微血管血栓表現(xiàn)DIC的基本病理特征為微循環(huán)血管內(nèi)有廣泛纖四、微血管病性溶血

因微血管病變，紅細(xì)胞通過(guò)時(shí)遭受機(jī)械性損傷，變形破裂而發(fā)生溶血。臨床上可有黃疽、貧血、血紅蛋白。22四、微血管病性溶血

22微血管病性溶血微血管壁纖維蛋白網(wǎng)血小板血栓23微血管病性溶血微血管壁纖維蛋白網(wǎng)血小板血栓23DIC實(shí)驗(yàn)室檢查反映微血管病性溶血的檢查反映消耗性凝血障礙的檢查反映纖溶亢進(jìn)的檢查24DIC實(shí)驗(yàn)室檢查反映微血管病性溶血的檢查反映消耗性凝血障礙ⅫaⅪaⅢⅦaCa2+纖維蛋白原纖維蛋白單體（Ⅰ）（Ⅰa）凝血酶原（Ⅱ）Ⅸa，ⅧCa2+，PF3Ⅹa，ⅤCa2+，PF3凝血酶（Ⅱa）PTAPTT25ⅫaⅢ纖維蛋白原纖維蛋白活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)反映消耗性凝血障礙的檢查血小板量和質(zhì)的改變血漿纖維蛋白原定量Ⅷ：C及ⅧR:Ag測(cè)定凝血酶原時(shí)間(PT）凝血時(shí)間26活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)反映消耗性凝血障礙的檢查血一、血小板計(jì)數(shù)

＜100×109／L有診斷價(jià)值，特別是進(jìn)行性降低。二、凝血時(shí)間

DIC早期，即彌散性微血栓形成期，血液處于高凝狀態(tài)，血液凝固時(shí)間縮短。后期繼發(fā)纖溶為主，血液呈低凝狀態(tài)，凝血時(shí)間延長(zhǎng)。三、凝血酶原時(shí)間

PT是外在凝血途徑的篩選試驗(yàn)。DIC時(shí)因因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ等均減少，故PT延長(zhǎng)。超過(guò)正常對(duì)照3秒以上有意義。27一、血小板計(jì)數(shù)

27四、部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定(APTT）

是內(nèi)在凝血途徑的過(guò)篩試驗(yàn)。除因子Ⅶ和XIII外，任何一個(gè)凝血因子缺乏都可使APTT延長(zhǎng)。正常35～45秒，超過(guò)正常對(duì)照10秒以上有意義。DIC高凝期KPTT縮短，在消耗性低凝血期KPTT延長(zhǎng)。五、纖維蛋白原定量

正常值為2～4g/L。DIC時(shí)被消耗，＜1.5g/L有意義。但在感染、妊娠、惡性腫瘤、創(chuàng)傷或休克等“應(yīng)激”狀態(tài)下，纖維蛋白原量可增加，此時(shí)所謂正常量,實(shí)際已有所降低。六、凝血酶時(shí)間（TT）

反應(yīng)凝血第三階段的試驗(yàn)，正常16～18秒，比正常對(duì)照延長(zhǎng)3秒以上有診斷價(jià)值。DIC時(shí)纖維蛋白原減少及FDP增加，所以TT延長(zhǎng)。28四、部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定(APTT）

28反映纖溶亢進(jìn)的檢查纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物(FDP)血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)(3P)D-二聚體(D-dimer)組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）測(cè)定抗凝血酶－Ⅲ（AT－Ⅲ）活性測(cè)定29反映纖溶亢進(jìn)的檢查纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物(FDP)血漿魚(yú)精蛋一、血漿副凝固時(shí)間

DIC時(shí)凝血酶作用下形成的纖維蛋白單體與繼發(fā)性纖溶形成的FDP結(jié)合形成一種可溶性復(fù)合物，當(dāng)遇到魚(yú)精蛋白或乙醇時(shí)，復(fù)合物分離，纖維蛋白單體又自行聚合成絮狀物或膠狀物，這種不經(jīng)凝血酶作用而引起的凝聚現(xiàn)象稱副凝。魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）見(jiàn)于DIC的早期。假陽(yáng)性率高，局部血管內(nèi)凝血亦可陽(yáng)性，DIC晚期為陰性。二、FDP免疫學(xué)測(cè)定

FDP的X、Y、D、E碎片仍具有纖維蛋白原的某些抗原決定簇，故能與抗纖維蛋白原血清發(fā)生特異性抗原抗體反應(yīng)。FDP的免疫學(xué)檢查方法較多，以乳膠凝集試驗(yàn)最為快速簡(jiǎn)便，正常值＜10mg/L。30一、血漿副凝固時(shí)間

30反映微血管病性溶血的檢查異型或破碎紅細(xì)胞增多（正常<0.2%,DIC時(shí)>2%）31反映微血管病性溶血的檢查異型或破碎紅細(xì)胞增多311）多發(fā)出血傾向2）難以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克3）多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征4）抗凝治療有效診斷依據(jù)1.存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病2.兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同時(shí)三項(xiàng)以上321）多發(fā)出血傾向診斷依據(jù)1.存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病2.兩實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同時(shí)三項(xiàng)以上1）血小板下降<100×109或進(jìn)行性下降或兩項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物升高（β-TG，PF4，GMP-140，TXB2）2）纖維蛋白原下降<1.5g/L或進(jìn)行進(jìn)下降3）3P試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP>20mg/L或D-二聚體升高4）PT縮短或延長(zhǎng)3秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化APTT縮短或延長(zhǎng)10秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化33實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同時(shí)三項(xiàng)以上1）血小板下降<100×109或進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同時(shí)三項(xiàng)以上5）纖溶酶原含量或活性降低6）AT-Ⅲ含量或活性降低（不適用肝?。?）FⅧ：C活性<50%（肝病必需具備）（4）疑難病例有下列一項(xiàng)以上異常34實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同時(shí)三項(xiàng)以上5）纖溶酶原含量或活性降低6）AT-疑難病例有下列一項(xiàng)以上異常1）FⅧ：C降低，vWF：Ag升高，比值2）血漿TAT，或F1+2水平升高3）血漿纖溶酶與纖溶酶抑制物復(fù)合物升高4）血(尿)纖維蛋白肽A水平升高35疑難病例有下列一項(xiàng)以上異常1）FⅧ：C降低，vWF：Ag升高實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)可信度凝血酶原片段F1＋2D-二聚體AT－III可溶性纖維蛋白多聚體纖維蛋白肽A血小板因子4FDP血小板計(jì)數(shù)魚(yú)精蛋白試驗(yàn)?zāi)笗r(shí)間纖維蛋白原凝血酶原時(shí)間PTAPTT36實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)可信度凝血酶原片段F1＋236鑒別診斷血小板計(jì)數(shù)減少正常正?；驕p少PT延長(zhǎng)輕度延長(zhǎng)延長(zhǎng)紅細(xì)胞形態(tài)破碎紅細(xì)胞正常正常AT-Ⅲ活性減低正常減低鑒別點(diǎn)DIC原發(fā)性纖維蛋白肝病溶解亢進(jìn)癥3P試驗(yàn)陽(yáng)性陰性陰性FPA升高正常正常D-二聚體升高正常正常37鑒別診斷血小板計(jì)數(shù)減少正常治療基本原則：生命支持措施(維持血容量、血壓、呼吸等生命基本參數(shù)正常)，個(gè)體化治療病因治療抗炎抗栓(阻斷微血栓形成)替代治療：血小板、血漿、冷沉淀、纖維蛋白原38治療基本原則：38AT-Ⅲ與凝血因子的補(bǔ)充DIC治療去除病因肝素的應(yīng)用--抗凝療法纖溶抑制劑的應(yīng)用抗血小板功能藥物39AT-Ⅲ與凝血因子的補(bǔ)充DIC治療去除病因肝素的應(yīng)用--抗出血部位及程度血栓部位及程度病情緩急血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)年齡其他臨床情況切除子宮抗生素控制休克補(bǔ)充血容量維持血壓輔助通氣激素？抗腫瘤治療其他相應(yīng)治療血小板洗滌紅細(xì)胞抗凝血酶制劑新鮮冰凍血漿凝血酶原制劑冷沉淀皮下肝素低分子量肝素抗凝血酶制劑抗血小板制劑靜脈肝素？水蛭素？α-氨基己酸氨甲環(huán)酸病因輸血終止凝血個(gè)體化抑制纖溶40出血部位及程度切除子宮血小板皮下肝素α-氨基己酸病輸終個(gè)40一、去除病因

只有去除和控制病因，DIC才可能治愈。二、抗凝治療抗凝治療是中止DIC病理過(guò)程、減輕器官功能損害，重建凝血－抗凝平衡的重要措施。41一、去除病因

只有去除和控制病因，DIC才可能治愈。二、抗肝素治療主要加速抗凝血酶Ⅲ中和凝血酶及中和被激活因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等作用。適應(yīng)證（明確的DIC臨床和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)）①嚴(yán)重出血，DIC誘因又不能迅速降去；②DIC的高凝期，或不能確定分期，可先給肝素，后用抗纖溶藥及補(bǔ)充凝血因子，或同時(shí)應(yīng)用上述幾種制劑；③慢性及亞急性DIC。禁忌證

①顱內(nèi)或脊髓內(nèi)出血；②伴有血管損傷及新鮮創(chuàng)面，如消化性潰瘍；③蛇毒、肝病并DIC；④DIC后期，以纖溶為主者。42肝素治療主要加速抗凝血酶Ⅲ中和凝血酶及中和被激活因子Ⅸ、Ⅹ、原則上肝素適用于早期、以高凝為主者；應(yīng)同時(shí)積極替代性輸注。LMWH可替代普通肝素、有同等療效。首次劑量

1mg/kg靜脈推注，以后0.5mg/kg，每6小時(shí)靜滴1次。1小時(shí)內(nèi)滴完，療程宜短，一般1－2天預(yù)防DIC，劑量宜小，0.25～0.5mg/kg，每12小時(shí)皮下注射一次。治療期間一般以APTT、CT進(jìn)行監(jiān)測(cè)，APTT延長(zhǎng)60％－100％、凝血時(shí)間以20分為宜，如CT＞30分，提示肝素過(guò)量，應(yīng)停用。如出血加重，可用魚(yú)精蛋白靜注中和肝素，一般按1:1用藥，每次不超過(guò)50mg。魚(yú)精蛋白1mg可中和肝素1mg。43原則上肝素適用于早期、以高凝為主者；應(yīng)同時(shí)積極替代性輸注。L其他抗凝劑血小板聚集抑制劑

適用于病情較輕或診斷尚不十分肯定者，亦可和肝素聯(lián)合應(yīng)用。多用潘生丁400～600mg/d分4～6次靜脈滴注。阿司匹林

1.2－1.5g/d。44其他抗凝劑血小板聚集抑制劑

適用于病情較輕或診斷尚不十分纖溶抑制劑多數(shù)情況下纖溶抑制劑應(yīng)慎用，纖溶抑制劑阻斷DIC代償機(jī)能，妨礙組織灌注恢復(fù)。以下情況可考慮應(yīng)用纖溶抑制劑：-某些伴纖溶亢進(jìn)的疾病(如APL、羊水栓塞、前列腺癌)；-嚴(yán)重出血患者、替代治療無(wú)效，可在肝素抗凝基礎(chǔ)上給以纖溶抑制劑。45纖溶抑制劑多數(shù)情況下纖溶抑制劑應(yīng)慎用，纖溶抑制劑阻斷DI纖溶抑制劑

（一）6氨基已酸

首劑4－6g

溶于100ml生理鹽水或葡萄糖液中1