臨床各種危象的處理

臨床各種危象的處理哈醫(yī)大二院重癥醫(yī)學(xué)科劉文華2014年04月22日2危象是什么？對(duì)生命器官特別是大腦構(gòu)成嚴(yán)重威脅3超高熱危象高血壓危象高血糖危象低血糖危象垂體危象甲狀腺危象腎上腺危象肌無力危象……常見的臨床危象超高熱危象4定義5發(fā)熱程度低熱37.3~38℃中度熱

38.1~39℃高熱39.1~41℃超高熱

>41℃

發(fā)熱熱型

稽留熱

弛張熱

間隙熱

波狀熱

回歸熱體溫超過41℃，體內(nèi)酶活性喪失、腦細(xì)胞損傷高熱同時(shí)伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。病因1感染性發(fā)熱常見：病毒、細(xì)菌、真菌其他：寄生蟲、支原體、螺旋體、立克次體等病因27非感染性發(fā)熱外生性致熱源內(nèi)生性致熱源刺激體內(nèi)致熱源細(xì)胞產(chǎn)生并釋放致熱源物質(zhì)變態(tài)反應(yīng)病因3體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常體溫調(diào)節(jié)中樞受損體溫調(diào)定點(diǎn)上移調(diào)溫效應(yīng)器反應(yīng)產(chǎn)熱大于散熱內(nèi)分泌與代謝疾病—產(chǎn)熱量異常增多

超高熱危象的早期信號(hào)——

高熱伴寒戰(zhàn)，脈速，氣急，煩躁，抽搐，休克，昏迷等

收集病史（找原因及誘因）

流行病學(xué)資料——發(fā)病地區(qū)，季節(jié)，接觸史病情評(píng)估1病情評(píng)估2

發(fā)熱的特點(diǎn)

起病急緩——起病急，癥狀重

熱型——不同熱型，提示某些疾病

伴隨癥狀——寒戰(zhàn)，皮疹，呼吸道、消化道癥狀循環(huán)、神經(jīng)、泌尿系統(tǒng)癥狀，淋巴結(jié)或脾腫大，

腦膜刺激癥狀，出血傾向等病情評(píng)估3體格檢查（尋找病因，判斷程度）

全面體格檢查重視局部體征實(shí)驗(yàn)室檢查（補(bǔ)充病史及體檢的不足）

血、尿、糞、腦脊液、分泌物常規(guī)化驗(yàn)

相關(guān)特殊輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(補(bǔ)充病史及體檢的不足)常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、ECT；內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、CEA等病情評(píng)估4原則

迅速降溫補(bǔ)充體液消除誘因治療病因?qū)ΠY處理緊急處理對(duì)因處理細(xì)菌感染——合理應(yīng)用抗生素輸液反應(yīng)——停止輸液甲狀腺功能亢進(jìn)危象——抗甲狀腺藥診斷性治療用藥有指征，停藥有根據(jù)原因不明發(fā)熱

加強(qiáng)觀察檢查，支持療法緊急處理高血壓危象15收縮壓260mmHg，舒張壓

120mmHg視力乳頭可有水腫腎功能進(jìn)行性減退神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙定義：發(fā)生在高血壓過程中的一種特殊臨床危象特征：伴有重要器官功能障礙或不可逆損害概述急性高血壓急癥高血壓腦病兒茶酚胺突然釋放引起的高血壓危象并發(fā)于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的高血壓危象常見的高血壓危象病因急進(jìn)性或緩進(jìn)性高血壓；多種腎性高血壓；內(nèi)分泌性高血壓；妊高征；主動(dòng)脈夾層血腫；腦出血；頭顱外傷常見誘因寒冷刺激、精神創(chuàng)傷、過度緊張、過度疲勞；突然停服某些降壓藥；內(nèi)分泌失調(diào)病因與誘因誘因作用高血壓患者小動(dòng)脈壞死、收縮或擴(kuò)張、血壓急劇升高多尿、循環(huán)血容量減少小動(dòng)脈痙攣血栓形成缺血缺氧高血壓危象外周阻力驟然升高發(fā)病機(jī)制腎素、血管緊張素Ⅱ、去甲基腎上腺素、精氨酸加壓素↑↑↑動(dòng)脈痙攣受損部位癥狀和體征

前庭耳蝸耳鳴、惡心嘔吐、平衡失調(diào)、眼球震顫

視網(wǎng)膜視力障礙、偏盲、黑蒙、短暫失明

腸系膜陣發(fā)性腹部絞痛

冠狀動(dòng)脈痙攣心絞痛、心梗

腦部小動(dòng)脈痙攣短暫信腦局部缺血癥狀；持續(xù)而嚴(yán)重的痙攣——高血壓腦病

腎小動(dòng)脈痙攣尿少、尿頻、排尿困難臨床表現(xiàn)迅速、安全、有效的降低血壓，個(gè)體化用藥。糾正受累靶器官的損害，維持臟器的生理功能。對(duì)繼發(fā)型高血壓進(jìn)行病因治療，以鞏固治療。緊急處理原則

嚴(yán)密觀察病情

監(jiān)測(cè)生命體征、神志及心腎功能變化觀察瞳孔大小及是否對(duì)稱觀察病情進(jìn)展及治療效果迅速降壓

降壓幅度：BP控制在160-180/100-110mmHg

降壓速度和降壓藥的選擇：盡快；聯(lián)合用藥

原則:盡快降低舒張壓緊急處理常用靜脈注射降壓藥物的作用時(shí)間降壓藥起效時(shí)間持續(xù)時(shí)間硝普鈉立即

1-2min硝酸甘油2-5min5-10min酚妥拉明1-2min10-30min尼卡地平5-10min1-4hrs艾司洛爾1-2min10-20min烏拉地爾<5min2-8hrs二氮嗪1min

1-2hrs利血平1-2hrs4-6hrs

控制抽搐、驚厥---鎮(zhèn)靜劑注射或灌腸；安全防護(hù)

病因治療

去除各種誘發(fā)因素，針對(duì)病因治療

對(duì)癥治療

高血壓腦病—降低顱內(nèi)壓，脫水、利尿治療高血糖危象25您的血糖太高了！

一、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）基本病理生理——胰島素分泌不足至糖代謝紊亂特征性病理改變高血糖高酮血癥代謝性酸中毒DKA的概述

感染——泌尿道、肺部感染胰島素劑量不足或停用應(yīng)激狀態(tài)——心梗、手術(shù)、外傷飲食失調(diào)或胃腸疾病——過多進(jìn)食、吐瀉、高熱

對(duì)胰島素產(chǎn)生抗藥性DKA的誘因胰島素缺乏和拮抗激素增加胰高血糖素腎上腺素糖皮質(zhì)醇等糖代謝障礙血糖增高脂肪分解加速生成大量酮體DKA的發(fā)病機(jī)制酮癥酸中毒細(xì)胞內(nèi)脫水電解質(zhì)紊亂看——神色、神態(tài)問——病史查——癥狀、體征、化驗(yàn)癥狀原有糖尿病癥狀加重；極度軟弱無力，意識(shí)改變體征失水征、呼吸深而速有酮味，血壓下降、休克DKA的病情評(píng)估1實(shí)驗(yàn)室檢查

血—血糖↑、血酮↑、CO2

結(jié)合力↓

血pH↓，代謝性酸中毒血K+↓或↑尿—尿糖、尿酮體陽(yáng)性鑒別診斷腦血管意外、高血壓腦病、尿毒癥、急性中毒、嚴(yán)重感染診斷病史＋癥狀體征＋實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果DKA的病情評(píng)估2積極補(bǔ)充液體胰島素的應(yīng)用見尿補(bǔ)鉀和適當(dāng)補(bǔ)充鎂熱量的補(bǔ)充適當(dāng)和有必要時(shí)補(bǔ)充堿性藥物及時(shí)處理誘發(fā)因素對(duì)癥處理DKA的緊急處理原則

嚴(yán)密觀察病情生命體征、神志、心電監(jiān)測(cè)查血糖、血酮、血?dú)?、電解質(zhì)；尿糖、尿酮準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量胰島素應(yīng)用

小劑量胰島素治療，根據(jù)血糖、尿糖調(diào)節(jié)劑量?jī)?yōu)點(diǎn)—安全、有效，減少發(fā)生低K+、腦水腫及

后期低血糖DKA的緊急處理134補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡

補(bǔ)液—迅速糾正失水；（首0.9%Nacl1000ml/1h,血糖降至13.9mmol/L改用5%GS）觀察血糖，注意滴速糾正電解質(zhì)及酸堿失衡—重癥酸中毒（PH<7.1），適量5%碳酸氫鈉，補(bǔ)鉀，補(bǔ)鎂DKA的緊急處理235DKA的緊急處理3補(bǔ)堿指征血?dú)夥治鰌H＜7.1時(shí)，適當(dāng)和有必要時(shí)補(bǔ)充堿性藥物常用的堿性藥物為5%的碳酸氫鈉250～500ml，以后根據(jù)病情，再?zèng)Q定是否需要補(bǔ)充補(bǔ)堿過多過快的不利影響

腦脊液pH反常性降低，腦細(xì)胞酸中毒血pH驟然升高，血紅蛋白與氧的親和力增加，加重組織缺氧促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移二、高血糖高滲性非酮癥糖尿病性昏迷（HHNDC）HHNDC的臨床特點(diǎn)血糖高，無明顯酮癥酸中毒血漿高滲性脫水進(jìn)行性意識(shí)障礙多見老年人，部分病人無糖尿病史HHNDC的發(fā)生機(jī)制利尿劑口渴中樞受損限制進(jìn)水脫水、低血鉀拮抗激素↑高滲性利尿應(yīng)激因素新確診糖尿病某些藥物胰島素↓高血糖HHNDC的臨床表現(xiàn)多見于中年以上尤其是老年人，半數(shù)患者無明顯糖尿病史典型的臨床癥狀有多尿、煩渴，躁動(dòng)全身脫水癥狀明顯嚴(yán)重者可出現(xiàn)漸進(jìn)性意識(shí)障礙等神經(jīng)精神癥狀可有伴發(fā)疾病的癥狀和體征HHNDC化驗(yàn)檢查血糖＞600mg/dl(33.3mmol/L)尿糖強(qiáng)陽(yáng)性血酮體多正?；蜉p度升高，尿酮體多陰性或弱陽(yáng)性血電解質(zhì)：K+、Na+、Cl-降低，BUN、Ccr升高，輕至中度代謝性酸中毒血漿有效滲透壓＞320mmol/L

滲透壓=2（Na++K+）+BS（mg/dl）/18HHNDC診斷要點(diǎn)中、老年人突然昏迷（高滲性）時(shí)應(yīng)懷疑本病脫水明顯，精神錯(cuò)亂、木僵等神經(jīng)精神表現(xiàn)，也可有腹痛、嘔吐，血壓降低或體位性低血壓、心率增快，可出現(xiàn)Kussmaul呼吸血糖及血漿滲透壓升高尿糖陽(yáng)性，尿酮體弱陽(yáng)性或陰性本病應(yīng)與腦血管疾病、尿毒癥昏迷、老年突發(fā)昏迷等相鑒別HHNDC診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖≥600mg/dl（33.3mmol/L）血漿有效滲透壓≥320mOsm/L血清Na+≥150mmol/L動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H≤7.30尿糖強(qiáng)陽(yáng)性尿酮體陰性處理原則積極補(bǔ)液胰島素的應(yīng)用補(bǔ)鉀并發(fā)癥的治療原則積極補(bǔ)液本綜合征威脅生命的病變是高滲狀態(tài)引起腦細(xì)胞脫水，因此補(bǔ)液在治療過程中至關(guān)重要液體種類確診即輸入生理鹽水輸入低滲液體（0.45%鹽水）的指征血糖＞600mg/dl血漿有效滲透壓＞350mOsm/L血Na+＞155mmol/L積極補(bǔ)液補(bǔ)液量的估計(jì)按體重的12～15%為第一天補(bǔ)充的液體量，約6-9L/d頭5h補(bǔ)充脫水的一半，第1h至少補(bǔ)充1000-2000ml

；8～12h內(nèi)輸入全天量1/2+尿量輸液注意事項(xiàng)補(bǔ)液途徑為靜脈輸注和/或胃腸道補(bǔ)液心、腎功能胰島素的應(yīng)用—靜脈滴注法當(dāng)血糖＞600mg/dl（33.3mmol/L）時(shí)，先靜脈用沖擊量，成人12～20u，兒童0.25u/kg靜脈輸入小劑量胰島素成人劑量為0.1u/kg/h，約降低血糖75～110mg/h（4.2～6.1mmol/h）如2～4h后血糖下降＜原水平的30%或無明顯下降者，可將胰島素的劑量加倍當(dāng)血糖濃度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右時(shí)，可在葡萄糖液體中按比例加入胰島素，如胰島素：葡萄糖=1：2～6u保持血糖在180mg/dl（10mmol/l）左右補(bǔ)鉀本病體內(nèi)失鉀相當(dāng)多，可達(dá)510mmol/L脫水及輸液過程中可產(chǎn)生血鉀過低當(dāng)血鉀＜4.5mmol/L時(shí)，在開始治療的3-4小時(shí)內(nèi)靜脈補(bǔ)鉀可按20～40mmol/L/或10～15mmol/h口服鉀者4～6g氯化鉀/d10％枸櫞酸鉀40～60ml/d

DKA和HHNDC的鑒別診斷臨床特點(diǎn)酮癥酸中毒高滲性糖尿病昏迷糖尿病類型胰島素依賴型糖尿病非胰島素依賴型糖尿病誘因中斷胰島素治療、胰島素用量不足使用利尿劑、皮質(zhì)激素藥物、飲水不足、進(jìn)食過多的糖血糖常<40mmol/L或稍高常>40mmol/L，可達(dá)66.6mmol/L血酮明顯增高輕度增高或正常血滲透壓正常（280~300mmol/L）升高（≥320mmol/L）尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性弱陽(yáng)性或陰性血鈉正?；蜉^低升高或正常49三、乳酸酸中毒（LA）乳酸性酸中毒（LA）各種原因引起血乳酸水平升高而導(dǎo)致的酸中毒稱為乳酸性酸中毒在糖尿病的基礎(chǔ)上所發(fā)生的乳酸性酸中毒被稱為糖尿病乳酸性酸中毒發(fā)生率、診斷率低，但死亡率極高糖尿病患者發(fā)生乳酸性酸中毒的誘因服用雙胍類藥物（尤其在腎功能不良或感染時(shí)）體力過度消耗，脫水或酗酒伴有缺氧性疾病LA分型按是否與組織缺氧有關(guān)A型與組織缺氧有關(guān)常見于休克、貧血、心力衰竭、窒息、一氧化碳中毒等B型由系統(tǒng)性疾病、藥物、毒素、先天性代謝異常（I型糖原累積病、丙酮酸脫氫酶及羧化酶缺陷）等引起LA的誘發(fā)因素不適當(dāng)?shù)氖褂秒p胍類降糖藥物，尤其是降糖靈糖尿病的病情控制不良糖尿病急性并發(fā)癥可同時(shí)合并乳酸性酸中毒糖尿病患者同時(shí)合并重要臟器的急性疾病其他如酗酒、一氧化碳中毒、水楊酸鹽類、兒茶酚胺、乳糖過量等均可誘發(fā)乳酸性酸中毒LA的發(fā)病機(jī)制糖代謝障礙肝及腎臟疾病影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化和排泄，進(jìn)而導(dǎo)致乳酸性酸中毒糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時(shí)，可造成乳酸堆積，誘發(fā)酸中毒糖尿病患者存在慢性并發(fā)癥時(shí)，造成組織器官缺氧，可引起乳酸生成增加LA的臨床癥狀多有服用雙胍類藥物的歷史長(zhǎng)期血糖控制不良乳酸性酸中毒的臨床癥狀有Kussmaul呼吸不同程度的意識(shí)障礙嘔吐非特異性的腹部疼痛

實(shí)驗(yàn)室主要檢查血漿乳酸測(cè)定

3～4mmol/L時(shí)，死亡率50%＞5mmol/L時(shí)，死亡率＞80%血AG測(cè)值(血清鈉+鉀-CO2結(jié)合力-血清氯)＞18HCO3-明顯降低，常<10mmol/LLA的診斷糖尿病患者大多數(shù)有服用雙胍類藥物史糖尿病患者出現(xiàn)疲乏無力、惡心、厭食或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等表現(xiàn)酸中毒的證據(jù)pH＜7.35[HCO3-]＜20mmol/LAG＞18mmol/L血乳酸水平升高，一般≥5mmol/LLA的治療補(bǔ)液恢復(fù)血容量補(bǔ)充堿性液體等滲1.3%碳酸氫鈉100～150ml加入生理鹽水靜脈滴注,總量500～1500ml/14h，pH≥7.25時(shí)可停止補(bǔ)堿性藥物二氯醋酸（35～50mg/kg體重，≤4g/d）美藍(lán)制劑（1～5mg/kg體重）小劑量胰島素的應(yīng)用必要時(shí)可做血液透析療法去除誘發(fā)因素低血糖危象糖尿病患者的低血糖危象低血糖危象是指人體內(nèi)血糖低于正常低限（一般是血糖低于50mg/dl[2.8mmol/L]）引起相應(yīng)癥狀與體征的一種生理或病理狀況。臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)交感神經(jīng)過度興奮腦部癥狀Whipple三聯(lián)征低血糖癥狀發(fā)作時(shí)血糖低于2.