第九章 神經(jīng)癥及癔癥

第九章神經(jīng)癥及癔癥第一節(jié)

概述

神經(jīng)癥（neurosis）:舊稱神經(jīng)官能癥，是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病癥狀或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙。

一、神經(jīng)癥的共性

（一）起病與心理社會因素有關(guān)生活事件：人際關(guān)系、婚姻、性、經(jīng)濟、家庭、工作、學習等多見。引發(fā)神經(jīng)癥的應激事件的特點：①應激事件的強度往往不十分強烈，更多的是日?，嵤?。②對患者具獨特意義，對常人無足輕重的事特別敏感。③對困境與沖突有一定認識，也知道如何適應和消除，但不能將理念變?yōu)樾袆?。④沖突更多緣于內(nèi)心欲求、對事件的不良認知，總生活在遺憾與內(nèi)心沖突中。

一、神經(jīng)癥的共性（二）病前有一定的易患素質(zhì)和人格基礎(chǔ)驚恐障礙、強迫癥、恐懼癥、單卵雙生子的同病率高于雙卵雙生子。個性古板、嚴肅、多愁善感、焦慮、悲觀、保守、敏感、孤僻，不同人格特征與所患神經(jīng)癥亞型有關(guān)。

一、神經(jīng)癥的共性（三）無相應的器質(zhì)性病變目前尚未發(fā)現(xiàn)肯定的、病理學、組織形態(tài)學變化。（四）社會功能相對良好生活自理，能勉強堅持工作或?qū)W習、言行不超越社會規(guī)范。（五）沒有明顯或標準的精神病性癥狀(六）自知力完整，有求治要求二、流行病學資料

國外，神經(jīng)癥總患病率5%左右

三、神經(jīng)癥的診斷與鑒別診斷

（一）診斷

CCMD-3神經(jīng)癥總的診斷標準：1、癥狀標準：至少有下列1項：①恐懼②強迫③驚恐④焦慮⑤軀體形式癥狀⑥軀體化癥狀⑦疑病癥狀⑧神衰。2、嚴重標準：社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫(yī)。3、病程標準：符合癥狀標準至少3個月。4、排除標準：排除器質(zhì)精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精障、各種精神病性障礙。三、神經(jīng)癥的診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷1、器質(zhì)性精神障礙

①生物源性病因：腦、軀體器質(zhì)性病變，精神活性物質(zhì)應用；②腦器質(zhì)精神障的癥狀：意識障礙（譫妄）、智能障礙、記憶障礙、人格改變；③精神病性癥狀：幻覺、妄想、情感淡漠。三、神經(jīng)癥的診斷與鑒別診斷2、精神病性障礙和心境障礙精分癥：早期有類似神經(jīng)癥樣癥狀，頭痛、失眠、工作效率下降、懶散、孤僻、情感淡漠、意志力減退、常漠視自身癥狀、無治療動機、社會功能損害較重。心境障礙：以抑郁、躁狂為主要臨床相，其它癥狀為繼發(fā)、社會功能受損明顯。

三、神經(jīng)癥的診斷與鑒別診斷3、應激相關(guān)障礙常以重大生活事件為誘因，病程短暫，少有反復發(fā)作。4、人格障礙自幼人格發(fā)展偏離常態(tài)，沒有正常與異常的明顯分界。四、神經(jīng)癥的治療

藥物+心理治療，是治療神經(jīng)癥的最佳辦法.（一）心理治療緩和癥狀，加快治愈過程，學會新的應付應激的策略和處理未來新問題的技巧，是藥物治療所無法達到的。（二）藥物治療藥物治療為對癥治療，起效快，增加治療依從性。

第二節(jié)

恐懼癥

是一種以過分和不合理地懼怕外界某種客觀事物或情境為主要表現(xiàn)的神經(jīng)癥。明知這種恐懼不合理，但仍反復出現(xiàn)，難以控制。病程越長愈后越差，單一恐懼兒童起病者愈后較好，廣泛性恐懼愈后較差。

一、病因與發(fā)病機制

1、遺傳因素：廣場恐懼具遺傳傾向，尤女性明顯。2、生化研究：血腎上腺素水平升高，提示可能去甲腎上腺素功能失調(diào)。3、心理社會因素行為治療認為：恐怖癥狀的擴展和持續(xù)是由于癥狀的反復出現(xiàn)使焦慮情緒條件化，而回避行為阻礙了條件化的消退。

二、臨床表現(xiàn)

1、場所恐懼癥：最常見，占60%對某種特定環(huán)境恐懼：高處、廣場、密閉環(huán)境、擁護的公共場所、害怕離家與獨處，甚至根本不敢出門。

二、臨床表現(xiàn)2、社交恐懼癥：多在17—30歲發(fā)病害怕被人注視，與人對視時不自然、臉紅、不敢抬頭、回避社交，恐懼對象常是異性，可轉(zhuǎn)化為熟人、家屬、配偶。

二、臨床表現(xiàn)3、單一恐懼：對某一具體的物件、動物等有一種不合理的恐懼，恐懼對象恒定，單一恐懼常始于童年，以女性多見。

三、診斷與鑒別診斷

（一）診斷：CCMD-31、符合神經(jīng)癥診斷標準2、以恐懼癥狀為主要臨床相

①對某些客體和處境有強烈恐懼，恐懼程度與實際危險不相稱；②伴焦慮和植物神經(jīng)癥狀；③有反復或持續(xù)回避行為；④知道恐懼過分或不必要，但無法控制。3、對恐懼情境和事物回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀。4、排除焦慮癥、疑病癥和精分癥。三、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷1、正常人的恐懼合情合理2、與其它神經(jīng)癥鑒別以焦慮為核心癥狀但焦慮癥常無明顯對象，并持續(xù)存在強迫癥源于內(nèi)心體驗，非對外界事物恐懼疑病癥源于對自身健康的過分關(guān)注恐懼程度通常較輕3、顳葉癲癇陣發(fā)恐懼，意識障礙，腦電圖改變，神內(nèi)體征

四、治療

行為治療：系統(tǒng)脫敏，暴露沖擊療法

藥物冶療：氯米帕明，普萘洛爾，SSRIS

第三節(jié)

焦慮癥

焦慮癥是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥，以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復發(fā)作的驚恐不安為主要特征，常伴自主神經(jīng)紊亂、肌肉緊張與運動不安，分廣泛性焦慮障礙與驚恐障礙。曾被稱為心神經(jīng)官能癥，多發(fā)作于青春后期、成年早期，予后與個體素質(zhì)有關(guān)，大多半年內(nèi)好轉(zhuǎn)。

一、病因與發(fā)病機制

1、遺傳因素：遺傳因素與焦慮發(fā)生有一定聯(lián)系，單卵雙生41%2、生化因素：NE活動上升，對5-HT有影響的藥可治療焦慮癥3、心理因素：焦慮發(fā)作是通過學習獲得的對可怕情境的條件反應。

二、臨床表現(xiàn)（一）廣泛性焦慮癥（慢性焦慮癥）1、精神焦慮：過度擔心，但無明確對象，是一種予期焦慮2、軀體焦慮：運動不安——靜坐不能，肢體震顫，胸骨后壓縮感，伴氣短，肌肉緊張——緊張性頭痛、肌肉酸痛，自主神經(jīng)功能紊亂——心悸、皮膚潮紅或蒼白，口干便秘或腹泄、出汗、尿意頻繁。3、覺醒度提高：驚跳、注意力難集中、感覺過敏、感到自身肌肉跳動、血管博動、胃腸道蠕動。4、其它癥狀：常合并疲勞、抑郁、強迫、恐懼、驚恐發(fā)作及人格解體等癥狀，但這些癥狀常不是主要臨床相。

二、臨床表現(xiàn)（二）驚恐障礙（急性焦慮障礙）特點：發(fā)作不可預測和突然，反應程度強烈、體會到瀕臨災難性結(jié)局的害怕和恐懼，終止迅速?；颊叱Ｔ跓o特殊恐懼處境時，突然感到一種突如其來的驚恐體驗，伴瀕敏感以及嚴重的自主神經(jīng)功能紊亂，伴胸悶、呼吸困難、過度換氣等，很少超過1小時。不久又可再發(fā)，發(fā)作期意識清楚，發(fā)作后心有余悸，擔心再發(fā)，故產(chǎn)生回避行為。

三、診斷與鑒別診斷

1.診斷：焦慮癥為原發(fā)，驚恐障礙要求一月發(fā)作三次以上，廣泛性焦慮要求后期達6月（CCMD-3）

三、診斷與鑒別診斷

2.鑒別診斷①軀體疾病所致焦慮甲狀腺疾病、心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦血管病等易出現(xiàn)焦慮。②藥源性焦慮某些藥物中毒、長期應用、戒斷可致焦慮，如可卡因、致幻劑、阿片類物質(zhì)、激素、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥。③精神疾病所致焦慮精分伴焦慮先考慮精分癥抑郁+焦慮

先考慮抑郁癥

四、治療

（一）心理治療1、健康教育易接受新信息，特別有助于解釋或減輕焦慮程度的信息2、認知治療常表現(xiàn)對現(xiàn)實不滿，人生期望值過高，過高估計負性事件出現(xiàn)的可能性，認知歪曲，是造成疾病遷延的原因，幫助認知重建。3、行為治療放松訓練，系統(tǒng)脫敏。

四、治療（二）藥物治療1、苯二氮卓類抗焦慮作用強、起效快發(fā)作性焦慮短穩(wěn)藥物（三唑侖）持續(xù)性焦慮中、長程藥（阿普唑脫、氯硝西泮）入睡困難短、中程藥物（三唑侖、阿普唑侖）易驚醒、早睡中、長程藥（阿普唑侖、氯硝西泮）維持2—6周，停藥不短于2周，以防反跳

四、治療2、抗抑郁劑阿米替林對廣泛焦慮有效，75—150mg/d氟西汀、帕羅西汀付反應少，常與苯二氮卓類合用3、β-腎上腺素能受體阻滯劑心得安，減輕自主神經(jīng)功能亢進癥狀，10--30

mg/d4、其它藥物

丁螺環(huán)酮，無依賴性，起效慢。

第四節(jié)

強迫癥

是以強迫癥狀為主要臨床相的一類神經(jīng)癥。部分患者能在一年內(nèi)緩解，癥狀嚴重或伴有強迫人格特征及持續(xù)遭遇較多生活事件者愈后較差。

一、病因與發(fā)病機制

1、遺傳有關(guān)強迫癥遺傳研究不多2、生化5-HT功能異常SSRIS治療有效3、腦病理學可能涉及額葉、基底節(jié)神經(jīng)回路的異常4、心理學理論

生活事件與人格特征在發(fā)病中起了一定作用

二、臨床表現(xiàn)

多無明顯誘因下緩慢起病，可一種為至，也可幾種兼而有之，基本癥狀：強迫觀念、強迫意志、強迫行為。

二、臨床表現(xiàn)（一）強迫觀念1、強迫思想反復出現(xiàn)令病人討厭的詞或短句2、強迫性窮思竭慮“鉆牛角尖”“究竟是先有雞還是先有蛋”3、強迫懷疑對所做過的事表示懷疑，常伴反復核對、檢查4、強迫聯(lián)想對立思維5、強迫回憶不由自主反復回憶過去的事情6、強迫意向

有一種強烈的沖動要去做違背自己意愿的事情

二、臨床表現(xiàn)（二）強迫動作和行為強迫檢查、強迫洗滌、強迫儀式動作、強迫詢問、強迫緩慢（以完美、精確、對稱為目標，故常失?。?/p>

三、診斷與鑒別診斷

強迫癥狀十求治迫切者診斷不難慢性者易形成病態(tài)行為方式，求治不一定迫切、需鑒別：

1、精分癥

2、恐懼癥、焦慮癥

3、腦器質(zhì)性精障

三、診斷與鑒別診斷1、精分癥可伴強迫癥狀，但不為癥狀痛苦，無自知力，無治療要求，同時伴精心癥陽性或陰性癥狀2、恐懼癥、焦慮癥確定原發(fā)癥狀是鑒別的關(guān)鍵恐懼癥對象來源于客觀現(xiàn)實強迫觀念和行為源于患者的主觀體驗3、腦器質(zhì)性精障尤其是基底節(jié)病變可強迫癥狀，體征及檢查可助鑒別

四、治療

1、心理治療行為、認知、精神分析、森田療法2、藥物治療氯米帕明SSRIS苯二氮卓類丙戊酸鈉小劑量抗精藥。第五節(jié)

軀體形式障礙

★是一種以持久的擔心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥?！锊∪艘蜻@些癥狀反復就醫(yī)，各種醫(yī)學檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。這些軀體癥狀被認為是心理沖突和個性傾向所致，但即使癥狀與不愉快生活事件、困難或沖突密切相關(guān)，也拒絕探討心理病因。★最初多就診于內(nèi)、外科各科，因各科醫(yī)生識別率低，造成巨大的醫(yī)藥資源浪費。

★一般有精神因素誘發(fā)，急性預后好，病程2年以上，予后差。一、病因與發(fā)病機制

1、遺傳與遺傳易患素質(zhì)有關(guān)2、個性特征敏感多疑、固執(zhí)、對健康過度關(guān)心3、神經(jīng)生理腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)過濾功能下降，不能感受正常內(nèi)臟活動4、心理因素父母對疾病的態(tài)度，兒童期過度被保護或被漠視。變相的情緒發(fā)泄，繼發(fā)性獲益。二、臨床表現(xiàn)

（一）軀體化障礙表現(xiàn)為多種、反復、經(jīng)常變化的軀體不適癥狀為主的神經(jīng)癥，病程2年以上常見癥狀：1、疼痛：部位可廣泛，與情緒有關(guān)，可發(fā)生于月經(jīng)、性交、排尿時。2、胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、痛、便秘、腹泄。3、泌尿生殖系統(tǒng)：尿頻、排尿困難；生殖器周圍不適感性冷淡、勃起、射精障礙；月經(jīng)紊亂，陰道分泌物異常4、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)：氣短、胸悶、心悸。5、假性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：共濟失調(diào)、肢癱無力、吞咽困難、咽部梗阻感、失明失聰、皮膚感覺缺失、抽搐。二、臨床表現(xiàn)（二）未分化軀體形式障礙常訴一種或多種軀體癥狀，癥狀具多變性，部位不如軀體化障礙廣泛，病程半年以上，不足2年。（三）疑病癥擔心、相信自己患有某種嚴重的軀體疾病，關(guān)注程度與實際健康狀況很不相稱。知道患病證據(jù)不充分，希望通過反復檢查以明確診斷，要求治療。

二、臨床表現(xiàn)（四）軀體形式的疼痛障礙是一種不能用生理或軀體障礙予以合理解釋的，持續(xù)而嚴重的疼痛，常感痛苦，社會功能受損。情緒或心理社會問題導致疼痛發(fā)生，檢查不能發(fā)現(xiàn)相應的器質(zhì)性變化，病程常6月以上。部位：頭痛、面部痛、腰背疼、盆腔痛以疼痛反復就醫(yī)，服多種藥物，導致藥物依賴伴焦慮、抑郁、失眠

三、診斷與鑒別診斷

（一）診斷臨床癥狀、個性特征

三、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷1、軀體疾病有些疾病早期難以找到醫(yī)學證據(jù)，對40歲以上者，要謹慎下結(jié)論，以免誤診。2、抑郁癥有生物節(jié)律改變，分清癥狀與情緒誰先誰后，藥物治療效果好。3、精分癥不積極求治，有思維及感知覺障礙4、其他神經(jīng)癥亦可軀體不適、疑病、但為繼發(fā)癥狀

四、治療

（一）治療時應注意的問題1、重視醫(yī)患關(guān)系，以耐心、接納的態(tài)度對待患者2、重視早期的醫(yī)學評估3、盡早引入心理社會因素致病的話題4、給予適當?shù)慕忉?、保證5、適當控制病人的要求和處理