飽胃病人急診手術(shù)的麻醉處理方法

飽胃病人急診手術(shù)的麻醉處理方法飽胃病人的麻醉是每個(gè)麻醉醫(yī)師在工作中都可能會(huì)遇到的一個(gè)比較困難的問題。困難的原因是飽胃的病人有誤吸的危險(xiǎn)，誤吸造成的危害往往是致命的。飽胃病人誤吸不僅存在機(jī)械梗阻性損傷，還存在化學(xué)性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。胃內(nèi)容物不是無菌的，誤吸后普通獲得的肺部感染通常由厭氧菌所引起。醫(yī)院獲得的吸入性肺炎則由需氧、厭氧菌混合感染引起。在醫(yī)源性肺炎中，大多數(shù)革蘭氏陰性菌為綠膿假單胞菌，克雷伯桿菌和大腸桿菌，而革蘭氏陽性致病菌以金黃色葡萄球菌為主。由革蘭氏陰性菌和通氣機(jī)引起的肺炎，34%系誤吸胃內(nèi)容物和口咽部分分泌物所致，被認(rèn)為是術(shù)后肺炎死亡的決定因素。術(shù)前準(zhǔn)備要充分選擇合適的麻醉方式在臨床工作中，經(jīng)常會(huì)遇到飽胃急診手術(shù)中的麻醉問題，術(shù)前沒有嚴(yán)格的禁食和禁飲。我們可以嘗試使用局部麻醉或椎管內(nèi)麻醉，以減少麻醉時(shí)內(nèi)容物回流而不吸入氣管的發(fā)生。無論采用何種麻醉方法，均應(yīng)備有有效的抽吸設(shè)施，以備緊急使用。有效地預(yù)防麻醉誘導(dǎo)時(shí)胃內(nèi)壓升高只要病情許可，盡量選用局麻或腰麻、連硬等區(qū)域麻醉，以保持病人的清醒，保留其嘔吐反射。為預(yù)防連硬所引起的胃腸反應(yīng)，除術(shù)前肌注阿托品0.5MG苯巴比妥鈉0.1G外，近年來都主張用胃復(fù)安術(shù)前肌注10MG。胃復(fù)安通過抑制延髓嘔吐化學(xué)感受器而發(fā)揮鎮(zhèn)吐作用，同時(shí)作用于胃腸璧膽堿能神經(jīng)促進(jìn)胃排空。掌握全麻誘導(dǎo)技術(shù)的關(guān)鍵如果全身麻醉只能采用氣管插管，可以采取以下措施降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)：1.麻醉前放置硬胃管，盡可能降低胃腸道壓力，排空胃。3.麻醉誘導(dǎo)，麻醉方面法選擇清醒氣管內(nèi)插管或者快速順序誘導(dǎo)插管麻醉前充分預(yù)氧，不能正壓通氣，麻醉藥物選用異丙酚、琥珀膽堿或羅庫漠銨。總之，對(duì)胃飽患者的麻醉治療還沒有定論。所有的考慮都應(yīng)該以飽腹患者的安全性為基礎(chǔ)。同時(shí)，結(jié)合麻醉藥師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，盡可能降低吸入后圍手術(shù)期返流和吸入的風(fēng)險(xiǎn)，迅速建立人工氣道，糾正低氧血癥。飽胃病人插管的體位，視病人和誘導(dǎo)方法而異。無嘔吐的病人選用頭高腳底位。胃內(nèi)容物很少返流至咽喉部；已有過嘔吐者取頭低位，胃內(nèi)容物隨重力到咽部，或取平臥位。高流量面罩給氧時(shí)，不能正壓通氣，避免大量空氣進(jìn)入胃內(nèi)，勿壓胃部或腹部;暴露咽喉部時(shí)動(dòng)作要輕柔，若發(fā)現(xiàn)咽部有胃內(nèi)容物或分泌物應(yīng)吸引干凈再進(jìn)行氣管內(nèi)插管，插管后立即將氣囊充氣，避免異物沿管壁進(jìn)入氣管內(nèi)；或采用近年來生產(chǎn)的帶囊胃管，帶氣囊的氣管，食管雙導(dǎo)管，將氣管和食管內(nèi)的氣囊同時(shí)充氣，避免胃內(nèi)容物嘔出或返流，防止誤吸。麻醉維持應(yīng)避免應(yīng)用對(duì)胃腸道有刺激作用的藥物麻醉前，使用不同的藥物，以達(dá)到抗嘔吐、抗酸和降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。如雷尼替丁、5-HT3受體拮抗劑。全麻應(yīng)選用誘導(dǎo)作用迅速的靜脈用藥，如異丙酚、琥珀膽堿、羅庫漠銨等藥物，應(yīng)稀釋緩慢靜注，慎用開放點(diǎn)滴誘導(dǎo)，避免肌肉顫動(dòng)，使誘導(dǎo)平穩(wěn)。術(shù)中待病人完全清醒后再拔管，并采取頭底腳高位，頭偏向一側(cè)，盡量使嘔吐物流出口外，用吸引器徹底吸出嘔吐物，預(yù)防誤吸誤吸原因分析吞咽是受大腦支配的復(fù)雜行為之一，是在數(shù)秒鐘即結(jié)束的連續(xù)性動(dòng)作。共分3期：第1期，用吞咽動(dòng)作將食物送至咽部稱“意動(dòng)期”；第2期，食物通過咽部引起一系列反射動(dòng)作稱為“反射期”；第3期，食物通過食管并經(jīng)食管蠕動(dòng)將食團(tuán)推入胃內(nèi)稱為“蠕動(dòng)期”。食物誤吸呼吸道往往發(fā)生在第2期，此期呼吸停止，軟腭及會(huì)厭閉鎖，使口腔內(nèi)壓力增高，引起咽下反射，食物不會(huì)進(jìn)入氣管；在吞咽第2期，如果呼吸未停，會(huì)厭閉鎖不全，口腔內(nèi)壓力無法升高，加之舌控制食物重量的能力減弱，不能引起咽下反射，因而食物易誤入氣管［1］。誤吸的危險(xiǎn)因素（1）胃內(nèi)壓增加；（2）反流傾向增加；（3）喉功能不全；（4）ASA評(píng)分高的患者及急診手術(shù)患者發(fā)生誤吸的幾率增加。大多數(shù)的誤吸都發(fā)生在喉鏡插管（盡管對(duì)高危患者已采取了環(huán)狀軟骨壓迫的措施）或拔管時(shí)。誘導(dǎo)期發(fā)生誤吸的患者常常肌松作用不全或喉鏡插管困難。其他作者也注意到，即使非高危患者，氣道處理困難或插管困難與誤吸的發(fā)生也是相關(guān)的。胃液容量及PH值對(duì)胃-食管反流的預(yù)測(cè)是可疑的。體質(zhì)、吸煙、禁食持續(xù)時(shí)間和飲酒與胃液容量及PH值之間未顯示有相關(guān)性。但是，已知延長禁食時(shí)間會(huì)增加胃液PH值。誤吸的預(yù)防目前比較有效的方法有：1麻醉前安置大號(hào)胃管，備好可使用的吸引器、吸引管，充分吸引。2.麻醉誘導(dǎo)時(shí)，先在氣管導(dǎo)管的套囊上連接10ml空針，抽好空氣。插管時(shí)，一人壓迫環(huán)狀軟骨，另一人進(jìn)行氣管插管操作，插管后立即將氣管套囊充氣。