醫(yī)院質(zhì)量考評細(xì)則

#質(zhì)量考評細(xì)則第一條、質(zhì)量考評項目分類表1：機(jī)關(guān)對科室的考評項目分類表（共100分）考評類別分值機(jī)關(guān)對科室的考評項目（共 0）項目分值主管部門專項考核分醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理行政人事部人力資源部安全糾紛管理各部門三級達(dá)標(biāo)管理各部門科研論文管理醫(yī)護(hù)部滿意率管理人力資源部行政人事部專業(yè)質(zhì)量分臨床醫(yī)療醫(yī)護(hù)部非臨床科室專業(yè)門急診專業(yè)護(hù)理專業(yè)心人曰Em綜合質(zhì)量分質(zhì)控組織管理感染控制管理醫(yī)保、合療管理藥品管理信息及設(shè)備分設(shè)備管理信息設(shè)備部信息管理行政人事分人力資源管理人力資源部行政人事部培訓(xùn)管理行政管理經(jīng)濟(jì)管理分院級核算財務(wù)部科級核算物資管理表2：機(jī)關(guān)被考評內(nèi)容（共100分）導(dǎo)考評類別分值院領(lǐng)導(dǎo)、部門領(lǐng)導(dǎo)、科室領(lǐng)導(dǎo)院、部、科室領(lǐng)導(dǎo)對機(jī)關(guān)考評（共 0）項目分值主管部門機(jī)關(guān)工作分行政機(jī)關(guān)工作質(zhì)量考評（共同部分）院領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)護(hù)部工作質(zhì)量考評人力資源部工作質(zhì)量考評

財務(wù)部工作質(zhì)量考評信息設(shè)備部注：★ 指標(biāo)關(guān)鍵績效指標(biāo)（第二條機(jī)關(guān)對科室質(zhì)量考評（一）專項指標(biāo)考核表表1-專1項指標(biāo)考核（20分）考評項目考評內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評方法醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理分個★禁止收受“紅包”、“回扣”，私自收費、故意漏收費的等行為發(fā)生。未做到除按專題考核兌現(xiàn)外，扣除科室當(dāng)月績效 分。抽檢與舉報★禁止推諉病人、私自介紹病人去其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療而謀利。未做到除按專題考核兌現(xiàn)外，扣除科室當(dāng)月績效 分。安全糾紛管理分個★以責(zé)任性缺陷為主的醫(yī)療糾紛賠償賠付金額段：萬元（含）以下：醫(yī)院承擔(dān)，責(zé)任科室績效扣，其中：扣科室負(fù)責(zé)人績效直接責(zé)任人扣％段： 萬元（含萬以下）：醫(yī)院承擔(dān) ，扣除責(zé)任科室績效 ，其中：科室負(fù)責(zé)人扣 ；直接責(zé)任人扣％段：萬元以上：醫(yī)院承擔(dān) ，扣除責(zé)任科室績效 ％其中：科室負(fù)責(zé)人扣；直接責(zé)任人扣 ％并扣除當(dāng)事人所在科室醫(yī)療安全分。根據(jù)《醫(yī)院糾紛預(yù)防與處理規(guī)范》.醫(yī)療糾紛經(jīng)濟(jì)賠償處理規(guī)定的通知》及相關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行考評檢查與舉報★以技術(shù)性缺陷為主的醫(yī)療糾紛賠償賠付金額：段：段：段：均同上，并扣除當(dāng)事人所在科室醫(yī)療安全 分?！镫y以確定責(zé)任性或技術(shù)性醫(yī)療糾紛的賠償賠付金額：段：段：段：均同上，并扣除當(dāng)事人所在科室醫(yī)療安全 分?？剖曳e極處理醫(yī)療糾紛并及時報告二級科、護(hù)理單兀處理不力、不報告致糾紛升級，每起扣3,科室自行解決的糾紛，不涉及醫(yī)院賠償，每起扣分。各專業(yè)、部門做到安全無事故與糾紛。未做到比照上述醫(yī)療損失賠償處理。三級達(dá)標(biāo)管理分個★落實專業(yè)制度、診療規(guī)范，工作流程、應(yīng)急預(yù)案等，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定收治患者未落實每次扣 分網(wǎng)查與現(xiàn)場檢查★現(xiàn)階段本院要求的各項醫(yī)療指標(biāo)不得低于三甲醫(yī)院質(zhì)量評審指標(biāo)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。未做到每降扣 分?？蒲姓撐墓芾矸謧€★按要求完成醫(yī)院規(guī)定的論文數(shù)量（初級職稱任職期間需一篇文章；中級職稱兩年一篇；高級職稱一年一篇）每少一篇扣 分。年終月、季檢查

★科室有科研年度計劃，按期落實。無計劃扣 分，未落實扣 分滿意率測評分個★服務(wù)滿意率之達(dá)標(biāo)科室滿意度分每降低扣分，低于 不得分，直接記入績效考核。每月測評★無院級投訴事件未達(dá)標(biāo)，發(fā)生賠償按安全糾紛處理，未賠償扣 分。注：1、需扣除的金額超過當(dāng)月績效獎勵總額時，逐月扣除。2、涉及多科室的糾紛賠付，按醫(yī)院專家組認(rèn)定的責(zé)任比例分?jǐn)偂?、處理糾紛的鑒定費、訴訟費、差旅費從當(dāng)事科室績效獎勵中扣除。4、涉及到職能科室的糾紛，職能科室應(yīng)積極配合調(diào)查。二、專業(yè)管理質(zhì)量考評（每個核算單位各20分）表1-2臨床醫(yī)療質(zhì)量考評（20分） 實施考評單位：醫(yī)護(hù)部考評項目考評內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評方法合理醫(yī)療（分）:個★合理用藥，用藥規(guī)范合理，符合診療規(guī)范；抗菌藥物應(yīng)用各項指標(biāo)達(dá)標(biāo)★藥占比達(dá)標(biāo)。（見附件）不達(dá)標(biāo)每項扣 分抗生素使用不合理門診每張?zhí)幏娇?一分，住院患者每例扣 分；按月考核，藥占比每超過個百分點扣科室分抽檢或網(wǎng)上檢測★檢查合理，嚴(yán)格按照診療常規(guī)執(zhí)行不合理檢查每例扣 分抽檢或網(wǎng)上檢測★臨床路徑與單病種管理規(guī)范，表單填寫無漏項。表單填寫不全，每例扣 分醫(yī)療文書（分）：個★病歷書寫符合規(guī)范，運行病歷記錄及時、準(zhǔn)確、全面、客觀，終末病歷甲級率2 ，無丙級病案。運行病歷不達(dá)標(biāo)每份扣分。對出現(xiàn)丙級病歷或月度內(nèi)同一醫(yī)生出現(xiàn)份乙級病歷的科室，扣除科室當(dāng)月績效工資；三級科季度內(nèi)出現(xiàn)份丙級病歷或連續(xù)三個月甲級病歷合格率W,扣除科室當(dāng)月績效工資0檢查網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)★門急診病案嚴(yán)格按門急診病歷書寫規(guī)定記錄,各種檢查結(jié)果、治療處置記錄齊全未做到每次扣 分★處方質(zhì)量合格率達(dá)到 ，醫(yī)保處方合格率達(dá)到。未做到每張?zhí)幏娇鄯?，處方合格?lt;，每降扣分；藥劑科有誤處方未十預(yù)每張扣分，處方合格率每降扣分。小時歸檔率之 ,日內(nèi)歸檔率達(dá)到未做到，每降低 扣分，病案丟失加

重考核。各種檢查檢驗申請單按規(guī)定填寫齊全、客觀、準(zhǔn)確、全面。未做到每張扣責(zé)任科室 分,承檢科室扣分表1-2臨床醫(yī)療質(zhì)量考評（20分） 實施考評單位：醫(yī)護(hù)部表1-3非臨床科室專業(yè)質(zhì)量考評（各20分）實施考評單位：醫(yī)護(hù)部考評項目考評內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評方法放射、超聲、檢驗、功能檢查（分）個★按醫(yī)囑實施檢查、檢驗，數(shù)字影像即時上傳，在規(guī)定時間內(nèi)及時發(fā)出正確報告單，無漏報。不合格每例扣 分現(xiàn)場抽查舉報投訴檢查★按全天候醫(yī)院管理安排班次，符合臨床需要，診室、項目開展?jié)M足患者需求不合格扣 分，取消當(dāng)日節(jié)假日獎勵★報告單做到準(zhǔn)確、及時、無誤。各種報告單落實二級檢診制度：陽性或可疑結(jié)果發(fā)出前應(yīng)有中級職稱以上人員審簽，及時報告臨床科室并登記不合格每次扣 分監(jiān)督審查臨床科申請單填寫及標(biāo)本發(fā)送對不合格申請單、標(biāo)本等登記上報不落實扣 分急診檢查及報告做到及時、優(yōu)先處理，特殊急診可先口頭電話報告結(jié)果；小時內(nèi)補(bǔ)報書面報告。未做到每例扣 分。藥劑管理（分）:個★調(diào)配處方及擺藥做到及時、準(zhǔn)確，門診窗口取藥排隊人。未做到每次扣 分，出現(xiàn)投約出門差錯每例扣 分?，F(xiàn)場抽查舉報投訴檢查★每月對合理用藥情況（含抗菌約物專項分析）進(jìn)行匯總分析，上報醫(yī)務(wù)處（門診醫(yī)師每月分析人員，出院終末病歷至少份）未做到每次扣 分★執(zhí)行藥品驗收、報損制度，效期藥品管理制度，新、特約的引進(jìn)及使用符合規(guī)定，保證藥品質(zhì)量合格。不落實每次扣 分造成不良影響加重考核。合理確定科室用藥基數(shù)，并對其品種、數(shù)量定期進(jìn)行檢查、講評和考核，向醫(yī)護(hù)部提出書面考核建議。未做到每項扣 分。搶救藥品供應(yīng)率 ，藥品供應(yīng)滿足臨床需要不合格每次扣 分★定期對特殊管理藥品進(jìn)行檢查，每強(qiáng)少一次，麻醉約品使用與管理達(dá)到心專業(yè)制度要求標(biāo)準(zhǔn)。不合格每項扣 分投藥出門差錯率W 。未做到每次扣 分。負(fù)責(zé)全院臨床合理用藥的監(jiān)督管理及藥學(xué)服務(wù)。機(jī)關(guān)查出臨床科不合理用藥負(fù)連帶責(zé)任扣 分★二級庫帳物相符率 ，定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行檢查、抽查，合格率達(dá)到 。不合格每項扣 分

輸血管理（分）:個★規(guī)范用血管理，最大限度保證臨床用血需要未做到扣 分現(xiàn)場抽查舉報投訴指導(dǎo)全院合理用血，成份輸血率2每降低扣 分對全院輸血前后相關(guān)工作進(jìn)行專項監(jiān)督指導(dǎo)未履行職責(zé)負(fù)連帶責(zé)任扣分。保證臨床用血安全，血型鑒定及配血試驗準(zhǔn)確率不達(dá)標(biāo)扣 分病理管理（分）:個★規(guī)范病理管理，外送質(zhì)量達(dá)標(biāo)，保證|臨床需求。確保病理質(zhì)量，冰凍切片快速診斷與常規(guī)切片符合率達(dá) ，切優(yōu)良率2不達(dá)標(biāo)每項扣 分科室反饋病歷抽查麻醉管理（分）:個★對全麻、危重及重大手術(shù)病人必須由有資質(zhì)的麻醉醫(yī)師接、送患者到病房，做好交接班，并做好小時內(nèi)隨訪記錄及術(shù)前訪視記錄。不合格每次扣 分檢查★麻醉用藥合理規(guī)范，麻醉意外處理符合要求不合理每次扣 分科室反饋病歷抽查按要求進(jìn)行術(shù)前檢查、參與臨床討論等工作，并認(rèn)真履行麻醉知情同意制度不達(dá)標(biāo)每項扣 分查病歷★安排手術(shù)滿足臨床需要,個別難度手術(shù)無法完成時須向醫(yī)護(hù)部提出請外院會診（患者病情不允許時除外）不合格每次扣 分科室反饋麻醉藥品及耗材基數(shù)合理、滿足需要，無浪費一項不符合要求扣 分查病歷病案統(tǒng)計管理（分）:個★按規(guī)定歸檔、復(fù)印病案,檢查病歷結(jié)構(gòu)，保證病案的完整性。一項不合格扣 分抽查★按規(guī)定審核流轉(zhuǎn)病歷和歸檔病歷，提交分析意見和建議一項不合格扣 分完成病案編碼的相關(guān)工作一項不合格扣 分準(zhǔn)確、及時完成院內(nèi)、外規(guī)定的統(tǒng)計上報工作；每月編制醫(yī)院統(tǒng)計分析報告；完成上級指定性相關(guān)統(tǒng)計工作。一項不合格扣 分抽查表1-4門診、急診專業(yè)質(zhì)量考評（各20分）考評單位：醫(yī)護(hù)部考^評項目考評內(nèi)容扣^標(biāo)準(zhǔn)考評方法收^臺管理（分）:個★嚴(yán)格執(zhí)行《收治管理制度》，杜絕違規(guī)收治。違反一次扣 分★急診留觀時間W 小時留觀超過小時扣 分★門診患者抗菌藥物使用率W ；急診抗菌藥物使用處方比例W ；每增加一個百分點扣分；越權(quán)使用每例扣分質(zhì)量管理（分）:個★每張?zhí)幏接盟幉坏贸^種；處方用藥量必須按照急性病天量，慢性病天量，行動不便 日量，醫(yī)保規(guī)定十種慢病可放寬到個月量，中藥煎劑一般不超過天劑量。普通處方合格率之 ;醫(yī)保門診處方合格率達(dá)到;未做到處方合格率每降，扣 分。醫(yī)保有誤處方每張扣 分。網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)隨機(jī)抽查查看資料藥占比達(dá)標(biāo)。藥占比每增加一個百分點扣分5★符合診療規(guī)范，做到合理檢查、合理治療、合埋用藥、合理收費。未做到每項扣 分。

★門、急診病案嚴(yán)格按規(guī)定記錄，各種檢查結(jié)果、治療處置記錄齊全；各種檢查檢驗申請單按規(guī)定填寫不合格每張扣 分★嚴(yán)格醫(yī)保合療管理，按政策規(guī)定辦理，項目填寫準(zhǔn)確、齊全，建立登記制度。不合格每次扣分出現(xiàn)弄虛作假，費用全部從績效獎勵中扣除；因收費造成經(jīng)濟(jì)損失本科負(fù)責(zé)。門診實際就診率達(dá) 以上每低扣分，最高扣分門診開單錯誤率小于 ％每高 扣分出診管理（分）:個★各科室出門診人員遵守門診管理規(guī)定，對各科室出診人員資質(zhì)、出診時間及醫(yī)療行為進(jìn)行管理。遲到分鐘以上扣分；無故不出門診扣分對各診室服務(wù)支持保障到位不合格每次扣 分★每月 日前各科室主任將次月門診人員排班表上報門診辦公室未及時上報每推遲一天扣科主任 分滿意度評價（分）:個★門診負(fù)責(zé)每月至少抽測名患者對各科室、各專業(yè)滿意度評價；并進(jìn)行統(tǒng)計、分析、排序、公示，提出考核建議及對存在問題提出改進(jìn)措施。出現(xiàn)門診各科室投訴上升到醫(yī)院級每起扣 分。測評排首加 分,測評排尾加扣分；組織測評不達(dá)標(biāo)扣 分。一般管理（分）:個診區(qū)管理：準(zhǔn)時開診，診區(qū)整潔、無噪音。未達(dá)標(biāo)每降扣 分?，F(xiàn)場檢查★門急診工作流程便捷、順暢，主動服務(wù)，便民措施落實至弘立。不合格每次扣 分掛號、收費排隊小于人新技術(shù)、新業(yè)務(wù)掌握及時，宣傳到位表1-護(hù)5理專業(yè)質(zhì)量考評1-5臨-床1護(hù)理病區(qū)（2分0）：實施考評單位：醫(yī)護(hù)部護(hù)理部考評項目考評內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評方法護(hù)理（分）個★跨科收治管理未執(zhí)行《跨病區(qū)收治制度》，扣分；危重病人應(yīng)在主病區(qū)收治或能得到及時、有效的醫(yī)療護(hù)理；跨科收治病人未經(jīng)認(rèn)證或經(jīng)過認(rèn)證的病區(qū)有床拒收病人，每起扣分現(xiàn)場檢查★七項核心制度未全面落實《病人十項安全細(xì)則》，一項分核心制度未落實到位，每項扣 分優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)（分）個★護(hù)理管理一項不合格扣 分★護(hù)理質(zhì)量一項不合格扣 分★護(hù)理服務(wù)一項不合格扣 分

護(hù)理質(zhì)量（分）個★病區(qū)管理質(zhì)量一項不合格扣 分★基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量★危重病人護(hù)理質(zhì)量★護(hù)理安全★護(hù)理文書質(zhì)量護(hù)理病區(qū) 分實施考評單位：醫(yī)護(hù)部護(hù)理部考評項目考評內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評方法護(hù)理質(zhì)量（分）:個★科室管理一項不符扣分★急救物品一項不符扣分★消毒隔離一項不符扣分現(xiàn)場檢查★?？谱o(hù)理一項不符扣分★服務(wù)質(zhì)量一項不符扣分非-臨3床護(hù)理病區(qū)（各20分）：實施考評單位：醫(yī)護(hù)部護(hù)理部考評項目考評內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評方法供應(yīng)室工作質(zhì)量（分）個★滅菌檢測每月一次、結(jié)果達(dá)標(biāo)未定期檢測每項扣一分結(jié)果不符合要求，每項扣一分檢查檢測結(jié)果★下收下送及時、保質(zhì)保量、服務(wù)主動、保證供應(yīng)★區(qū)域劃分明確，物品擺放有序，無積壓、過期現(xiàn)象一項不合格扣一分未按規(guī)定扣一分，積壓過期物品金額直接從科室績效工資中扣除科室反饋現(xiàn)場檢查手術(shù)室工作質(zhì)量（分）個★滅菌檢測每月一次、結(jié)果達(dá)標(biāo)未定期檢測每項扣一分結(jié)果不符合要求，每項扣一分檢查檢測結(jié)果★滿足科室手術(shù)安排需求，達(dá)到手術(shù)室工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求未按標(biāo)準(zhǔn)扣一分科室反饋現(xiàn)場檢查認(rèn)真履行各班次工作職責(zé)，術(shù)中服從麻醉師及手術(shù)醫(yī)師指令手術(shù)科室滿意率2 %一項不符合扣一分★區(qū)域劃分明確、貴重設(shè)備材料管理滿足工作事業(yè)需要未按規(guī)定扣一分急診護(hù)理工作質(zhì)量（分）：個★有搶救預(yù)案，急救設(shè)施性能好、藥品保質(zhì)保量，工作流程順暢，專人負(fù)責(zé)一項不符合扣 分科室反饋現(xiàn)場檢查★落實各位人員職責(zé)，各種疾患搶救操作技術(shù)熟練，搶救措施快速、準(zhǔn)確。一項不符合扣一分★按急診就診范圍，接診及時、分診準(zhǔn)確一項不符合扣 分（二）綜合管理質(zhì)量考評（共計^4分）

表1-質(zhì)6控組織管理質(zhì)量（4分）實施考評單位：醫(yī)護(hù)部醫(yī)務(wù)科表1-7感染控制管理質(zhì)量考評（4分）實施考評單位：醫(yī)護(hù)部感染管理科考評項目考評內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評方法院感質(zhì)控管理（分）個★科室感染管理小組履行職責(zé)，感染控制符合《醫(yī)院感染管理辦法》未做到每項扣 分現(xiàn)場查看★各項監(jiān)測方法符合國家規(guī)范，按時完成月度各項監(jiān)測任務(wù)、符合《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測報告單規(guī)范張貼、結(jié)果記錄完整★隔離標(biāo)識規(guī)范，措施得當(dāng)★職業(yè)防護(hù)用品齊全，規(guī)范放置；職業(yè)暴露后處置規(guī)范、上報及時★參與醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)、教育記錄完整，實際按標(biāo)準(zhǔn)落實。未做到每項扣分 分現(xiàn)場查看★手衛(wèi)生達(dá)標(biāo)；未做到每項扣 分現(xiàn)場查看★醫(yī)療廢棄物、一次性使用無菌物品管理規(guī)范；★消毒和滅菌符合標(biāo)準(zhǔn)；清潔、消毒、隔離設(shè)施完善；★報單及時，填寫規(guī)范。未做到每項扣 分網(wǎng)絡(luò)及現(xiàn)場查看表1-8醫(yī)保、合療、工商專業(yè)質(zhì)量考評（1分2）實施考評單位：醫(yī)護(hù)部考評項目考評內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評方法醫(yī)保、合療、工傷管理（分）個★全員參加醫(yī)保、合療、工傷政策培訓(xùn)、考試及格，培訓(xùn)率不低于 ％培訓(xùn)率每降低扣除責(zé)任科室分，考試不合格每人次扣 分?，F(xiàn)場檢查查看記錄與返款帳冊★醫(yī)保、合療、工傷患者的身份審核和政策宣傳落實到位，入院當(dāng)日簽定參?；颊咦≡焊嬷獣?。科室未開展床頭宣教工作或患者入院未按時登記每人次扣 分無分解住院及掛床住院醫(yī)保、合療、工傷患者費用現(xiàn)象。每出現(xiàn)一例扣除責(zé)任科室分考;卬T而日十n公才〒'住考評|項目考評項目考評內(nèi)容 考評內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)考評方法考評方法項^項目★科室質(zhì)量管理小組健全，職能落實到位?；顒淤Y料不完善每項扣 分叮匕1/J質(zhì)控組織管理質(zhì)控組織管理K分個個★科室質(zhì)量管理小組健全，職能落實到位。，工H0+口l=S=日士17-dzll〃口Ari4活動資料不完善每項扣 分查看記錄★科室根據(jù)本科質(zhì)量實際，制定整改措施，組織落實科室根據(jù)本進(jìn)量實際各項質(zhì)量檢查記錄齊全落實工作有改進(jìn)與提高各項質(zhì)量檢查記錄齊全項未落實扣 分一項未落實扣 分查看記錄^，，—1—111J JJacit，i-?項1mJ=LJT—!—。

★門診次均費用、自費比例、藥費比例、次均住院費用住院定額指標(biāo)達(dá)到醫(yī)院要求標(biāo)準(zhǔn)。超過指標(biāo)的費用全額扣除，并扣責(zé)任科室分?！锖侠頇z查、合理用藥、合理治療、合理收費，調(diào)整醫(yī)囑必須記錄病程志，出院帶藥符合醫(yī)保、合療規(guī)定。未做到每次扣 分。使用自費藥品、自費診療項目須履行患者家屬知情同意手續(xù)無未做到項扣 分；糾紛金額從責(zé)任科室績效中扣除?；颊叱鲈杭磿r提供報銷資料（計算機(jī)新系統(tǒng)支持后實施）未按規(guī)定時間提交資料，每人次扣除責(zé)任科室 分確保醫(yī)囑、清單、實際內(nèi)容三相符未做到每次 分表1-9藥劑管理質(zhì)量考評 （4分）實施考評單位：醫(yī)護(hù)部考評項目考評內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評方法藥劑管理（分）:個★處方合格率合格率 ，醫(yī)保處方合格率達(dá)到 。不合格每張?zhí)幏娇鄯?。處方合格率每降低一個百分點扣分。定期檢查數(shù)據(jù)匯總★抗菌藥物使用落實分級管理制度，用藥指標(biāo)（門診患者抗菌藥物使用率W住院患者抗菌藥物使用率W，住院治療患者使用抗菌藥物微生物送檢率非限制級別2，限制級別2，特殊級別2；1類手術(shù)切口預(yù)防感染抗生素使用率忘，I類手術(shù)切口預(yù)防感染抗生素使用小時內(nèi)停藥2%）達(dá)標(biāo)。越級使用抗菌藥物每次扣 分；指標(biāo)未達(dá)標(biāo)，扣 分。各科備用藥品管理合格，近效期藥品先用，備用急救藥品無過期失效藥品，做到帳物相符，毒麻藥品落實“五?！?，班班交接簽認(rèn)。未做到每種藥品扣 分。表1-1信0息設(shè)備質(zhì)量考評 （8分）實施考評單位：信息設(shè)備部考評項目考評內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評方法信息設(shè)備部管理（分）：個★安裝和更換計算機(jī)、打印機(jī)及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備須由專業(yè)工程師操作。出現(xiàn)私裝、私拆每次扣 分；由此引起設(shè)備損壞，原價賠償。定期檢查或抽查★任何外來信息設(shè)備接入內(nèi)網(wǎng)計算機(jī)和醫(yī)院局域網(wǎng)須按規(guī)定報批。未經(jīng)批準(zhǔn)接入一次扣 分定期檢查或后臺跟蹤

★不得從事與工作無關(guān)的內(nèi)容，例如玩游戲、觀看影片等一經(jīng)發(fā)現(xiàn)每次扣 分定期檢查或抽查★不得自行安裝軟件、修改或刪除內(nèi)網(wǎng)計算機(jī)中的預(yù)裝軟件一經(jīng)發(fā)現(xiàn)每次扣 分定期檢查或后臺跟蹤基礎(chǔ)數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確無誤發(fā)生數(shù)據(jù)錯誤每次扣 分定期檢查或后臺跟蹤不得私自篡改各類醫(yī)療文書不上報或逾期上報扣科室 分定期檢查或抽查按要求參加強(qiáng)檢設(shè)備檢測工作科室不及時參加扣分。反饋不得自行拆卸設(shè)備自行拆卸設(shè)備每次扣 分；造成設(shè)備損壞或丟失者按價賠償。定期檢查或抽查嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備操作規(guī)程違反操作規(guī)程每次扣。造成設(shè)備損壞、性能下降或其它事故者，按相關(guān)規(guī)定處理。定期檢查或抽查有效利用本科室的醫(yī)療設(shè)備設(shè)備引進(jìn)后個月仍未使用者扣分定期檢查或抽查嚴(yán)禁私自將設(shè)備借給外單位使用違反者每次扣科室分定期檢查或抽查空調(diào)供應(yīng)夏季溫度保證在攝氏度土度；空調(diào)設(shè)施無滲漏，噪音在分貝以內(nèi)。按保障不足的面積、時間、單價扣減金額（三）人力資源管理質(zhì)量考評（16分）實施考評單位：人力資源部表1-1人1力資源管理質(zhì)量考評（9分）實施考評單位：人力資源部考評項目考評內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評方法★專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，執(zhí)業(yè)注冊地點在本院未及時辦理執(zhí)業(yè)地點變更注冊扣 分★遵守員工行為規(guī)范、勞動紀(jì)律及儀容儀表管理規(guī)定違反規(guī)定每人次扣 分人力資源管理（分）★服從工作安排，按程序辦理用人及崗位調(diào)整手續(xù)1不月服從工作安排和調(diào)配扣 分、私自用工、私自調(diào)崗扣 分現(xiàn)場檢查★上報考勤準(zhǔn)確及時，無漏報、虛報1遲報、漏報扣 分、排班表與考勤表不符,虛報一次扣 分查看記錄★積極參加各專業(yè)資格證、上崗證考試和職稱申報未按要求申報扣 分按規(guī)定權(quán)限辦理員工請銷假手續(xù)未按規(guī)定請銷假每人次扣 分員工轉(zhuǎn)正考核及合同期考核及時不達(dá)標(biāo)扣 分

熟知并履行崗位職責(zé)未做到扣 分有人員緊急替代程序無替代程序或執(zhí)行不力扣 分科室提供人員數(shù)據(jù)、信息準(zhǔn)確，科室人員信息變動及時通知人力資源部。未落實扣 分培訓(xùn)管理分:個★科室有年度培訓(xùn)考核計劃并有實施記錄1未按規(guī)定執(zhí)行每次扣 分2無計劃或考核記錄每次扣 分★按要求參加院內(nèi)組織的各項培訓(xùn)、講座等學(xué)術(shù)活動，總參培率達(dá)到，合格率不達(dá)標(biāo)每降低扣分。新入職員工要參加崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)率達(dá)到%未參加一人次扣 分繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)標(biāo)率學(xué)分不達(dá)標(biāo)扣分★科室有臨床教學(xué)帶教計劃；按要求完成對實習(xí)、進(jìn)修生的帶教。不得私自接收實習(xí)、進(jìn)修人員無教學(xué)帶教計劃扣分；不按要求帶教扣每人次扣分；私自接收實習(xí)、進(jìn)修生每人次扣分?！飵Ы汤蠋煘橹屑壱陨下毞Q或工作年以上的初級職稱人員不符合每例次扣 分查相關(guān)記錄帶教綜合滿意率2%d肝 ，扣除 分現(xiàn)場抽查科室有教學(xué)小組，高級職稱、中級職稱、初級職稱年以上人員年度內(nèi)承擔(dān)科以上講課次以上（含％不達(dá)標(biāo)扣 分滿意度測評表 行政天管理質(zhì)量考評（分）實施考評單位：人力資源部

考考評項目考評內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評方法★按時完成醫(yī)院安排布置的各項工作任務(wù)。未按時完成扣 分★院務(wù)公開落實到位。對醫(yī)療服務(wù)所有項目、收費標(biāo)準(zhǔn)及物資采購招標(biāo)進(jìn)行公示。相關(guān)部門及科室未進(jìn)行公示扣 分★按時參加、及時傳達(dá)并貫徹執(zhí)行醫(yī)院各類會議和上級指示精神。未落實扣 分，執(zhí)行不力每次扣分行政管理（分）個★內(nèi)、外部評價參評率達(dá)標(biāo)、滿意率達(dá)到以上。每降低扣分現(xiàn)場檢查上級交辦事項實行小時復(fù)命制。未落實扣 分查相關(guān)記錄做好上級、友鄰單位的檢查與接待工作。未落實或執(zhí)行不力扣 分按期完成醫(yī)院安排布置的工作總結(jié)、計劃和各類數(shù)據(jù)、資料的上報。不能按期完成扣 分實施有效日常行政管理不達(dá)標(biāo)扣 分（四）經(jīng)濟(jì)物資管理質(zhì)量考評（12分）表1-1院3級核算管理質(zhì)量考評（4分）實施考評單位：財務(wù)部考評項目考評內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評方法院級結(jié)算（分）個★借款及時歸還借款超過兩個月，扣 分查借憑證★醫(yī)院收費日清日結(jié)未實現(xiàn)每次扣科室 分微機(jī)提取★欠費管理對病人欠費，因科室管理不善造成患者欠費離院，對患者離院欠費知情不報，對科室欠費病人未及時辦理相關(guān)后續(xù)事宜，每次扣科室或責(zé)任人分，同時醫(yī)療欠費的流水不參與科室核算收入的分配，待科室催交病人結(jié)帳后，全額流水返還科室參與收入分配。如情節(jié)嚴(yán)重給院內(nèi)造成經(jīng)濟(jì)損失的根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療欠費管理規(guī)定》另行處理。財務(wù)部與科室核準(zhǔn)欠費數(shù)據(jù)費用減免、沖減帳務(wù)手續(xù)齊全，記錄完整，發(fā)票使用符合規(guī)定。不合格每項扣分。系統(tǒng)提取與實際票據(jù)相結(jié)合備用金使用符合院內(nèi)相關(guān)規(guī)定不合格每次扣分。檢查記錄、定期抽查醫(yī)療收費的管理，未按新農(nóng)合、醫(yī)保規(guī)定收費，未按規(guī)定保管使用發(fā)票，私自挪用醫(yī)療收費款項，私自收費和私售藥械違規(guī)每次扣分，私收、漏收，按所收費用或漏收費用的倍金額從績效獎勵中扣除。表1-1科4級核算管理質(zhì)量考評（4分）實施考評單位：財務(wù)部考評項目考評內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評方法科級核算（分）個★機(jī)關(guān)職能部門及科室成本費用錄入準(zhǔn)確及時，分?jǐn)偤侠?，與院級數(shù)據(jù)一致。每月日前未完成上月成本數(shù)據(jù)錄入，扣 分，與院級數(shù)據(jù)不一致每項扣 分，金額差距懸殊扣 分。網(wǎng)上數(shù)據(jù)★費用錄入及時、準(zhǔn)確，符合診療項目要求不合格每項扣 分，數(shù)據(jù)核查出院患者即時結(jié)算不合格每例按責(zé)任環(huán)節(jié)扣分無法收回的欠費金額，屬科室管理不善扣科室或責(zé)任人分，并按《醫(yī)療欠費管理規(guī)定》執(zhí)行。數(shù)據(jù)核查

★績效方案、分配落實到位，審核科室二次績效分配結(jié)果與備案的方案是否一致。不合格每項扣 分?jǐn)?shù)據(jù)核查價格管理公示、透明、規(guī)范，妥善處理價格投訴未按規(guī)定公示，出現(xiàn)價格投訴每例扣 分，不規(guī)范收費金額從績效流水中扣除。相關(guān)核查（五）物資管理質(zhì)量考評表1-1物5資管理質(zhì)量考評（4分）實施考評單位：物資部考評項目考評內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評方法物資管理（分）個★采購計劃合理、及時出現(xiàn)斷擋、積壓或調(diào)劑不力，扣 分，臨時計劃頻繁，導(dǎo)致斷擋，影響正常采購流程，扣分。按計劃統(tǒng)計★物資帳帳相符、帳實相符，流向清楚每月進(jìn)行物資盤點抽查，不符合規(guī)定扣分對惡意增加或減少的發(fā)生額全額從責(zé)任部門扣除。重復(fù)發(fā)生賬實不符，全額從責(zé)任部門扣除。每月檢查藥材、設(shè)備、其它物資采購入庫、出庫及時、錄入準(zhǔn)確、保證賬實相符不及時每次扣 分每月檢查★科室按規(guī)定引進(jìn)藥品、衛(wèi)材等，并在協(xié)議規(guī)定期限內(nèi)用完不符合規(guī)定每次扣 分，未使用完引進(jìn)品種造成失效報廢者，全額從績效獎勵中扣除。每月抽查嚴(yán)格執(zhí)行退換、報廢制度不符合規(guī)定每次扣分。反饋檢查庫存管理符合要求，高低限量明確，采購計劃能滿足臨床基本用藥和“零庫存”需要，藥品無斷供不合格扣 分，帳物不符扣 分，因管理不當(dāng)造成報廢者，全額從績效獎勵中扣除，出現(xiàn)斷供種藥品扣分。每月抽查嚴(yán)禁未經(jīng)物資管理部門批準(zhǔn)擅自引進(jìn)、購買、銷售藥品、材料及試劑等違規(guī)扣分，按發(fā)生金額的 倍從績效獎勵中扣除，藥房、檢驗、放射、物資辦負(fù)連帶責(zé)任扣分?？剖曳答仚z查（六）幣值考核相關(guān)指標(biāo)1-1物6業(yè)服務(wù)質(zhì)量考評（按照登、統(tǒng)計結(jié)果，以及檢查、抽查記錄，扣減金額，不做分值顯示）實施考評單位：院領(lǐng)導(dǎo)、各科室考評項目考評內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評方法物業(yè)公司:個★自來水供應(yīng)穩(wěn)定，用水終端設(shè)施完好。熱水供應(yīng)準(zhǔn)時穩(wěn)定，熱水溫度攝氏度正負(fù)度。飲用水供應(yīng)滿足病區(qū)需要。按保障不足的面積、時間、單價扣減金額科室反饋定期檢查★公共燈具完好，光源無不靈。保證重要醫(yī)療設(shè)備、重點科室無間斷供電，如遇變電站原因斷電，需事先告知，并保證|臨床需要。按保障不足的面積、時間、單價扣減金額

冬季溫度保證在攝氏度士度內(nèi)。按保障不足的面積、時間、單價扣減金額★門窗開啟靈活，玻璃無損、配件齊全，漆面完好。墻面定期粉刷，無污損、脫落。吊頂無水漬，缺損。地磚無松動、缺損，橡膠地板無鼓包開裂現(xiàn)象。按面積、單價給予增加全額綠化養(yǎng)護(hù)：新栽喬木成活率達(dá)到 ，草坪無斑禿現(xiàn)象。未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，每發(fā)現(xiàn)一次扣除元，草坪斑禿按面積 元平方米扣款保安：忠于職守，服從調(diào)遣，嚴(yán)格落實醫(yī)院安全管理規(guī)定，著裝整齊，無投訴。有投訴發(fā)現(xiàn)一次扣除元，出現(xiàn)失盜根據(jù)情況全部或部分賠償直接損失。公寓樓：保證職工入住安全滿意，無大功率電器。職工住宿軟件每月及時更新調(diào)整，按審批入住、繳費。公共照明、設(shè)施完好、有效使用。收入支出賬目清楚。發(fā)現(xiàn)未按審批入住、繳費按時間單價扣除相應(yīng)金額。賬目不清按直接損失扣除績效。預(yù)算外項目房屋大修改造按保障不足的面積、時間、單價扣減金額考評項目考評內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評方法保潔：個衛(wèi)生間內(nèi)整潔無雜物堆放。工具、物品、材料應(yīng)放置指定地點，無隨意存放現(xiàn)象。由護(hù)士長、科主任每月在后勤綜合管理系統(tǒng)打分，以為進(jìn)行考評，每低降低總服務(wù)費的％履約辦監(jiān)督抽查?？剖曳答伂F(xiàn)場檢查在崗人數(shù)符合配置人數(shù)并履行禁煙員、防火防盜等職責(zé)，著裝規(guī)范整潔佩帶工牌，無脫崗聚堆閑談等現(xiàn)象。由護(hù)士長、科主任每月在在后勤綜合管理系統(tǒng)打分，以為進(jìn)行考評，每低降低總服務(wù)費的％履約辦監(jiān)督抽查。★衛(wèi)生間大小便池馬桶無異味、無污跡、無便跡、無雜物、水路暢通由護(hù)士長、科主任每月在后勤綜合管理系統(tǒng)打分，以為進(jìn)行考評，每低降低總服務(wù)費的％履約辦監(jiān)督抽查。★物品擺放有序，墻面、地面保護(hù)管理良好，衛(wèi)生保持良好，無水跡無紙屑無煙頭無雜物無積塵無衛(wèi)生死角。由護(hù)士長、科主任每月在后勤綜合管理系統(tǒng)打分，以為進(jìn)行考評，每低降低總服務(wù)費的％履約辦監(jiān)督抽查。餐廳：個★地面桌面十凈整潔、環(huán)境優(yōu)雅，操作間、餐廳生熟食品分案操作，生熟儲存分柜、分冰箱放置，涼菜間符合衛(wèi)生要求，餐具、廚具擺放整齊，嚴(yán)格按規(guī)范消毒，無衛(wèi)生死角。由護(hù)士長、科主任每月在后勤綜合管理系統(tǒng)考評打分，以為合格進(jìn)行考評，不合格每次扣除元。履約辦監(jiān)督抽查。★餐廳的飯菜新鮮度、可口程度，菜品種類、菜品花樣更新。由護(hù)士長、科主任每月在后勤綜合管理系統(tǒng)考評打分，以為合格進(jìn)行考評，不合格每次扣除元。餐廳工作人員的服務(wù)態(tài)度，各病區(qū)飯菜的及時配送，餐前預(yù)訂工作，延時配餐服務(wù)。由護(hù)士長、科主任每月在后勤綜合管理系統(tǒng)考評打分，以為合格進(jìn)行考評，不合格每次扣除元。綠植租賃花木外形健康、清潔、長勢良好，具觀賞價值；每天對花木澆水、修剪、施肥等現(xiàn)場養(yǎng)護(hù)管理工作。大型會議免費提供。物業(yè)服務(wù)公司社會化服務(wù)管理辦監(jiān)督檢查，不合格每次扣 元。

第二條醫(yī)院對部門工作考評（一）機(jī)關(guān)工作管理（100分）1、共性部分（70分）表2-1行政管理工作質(zhì)量考評實施考評單位：院長、部門領(lǐng)導(dǎo)考評項目考評內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評方法三甲評審資料齊全，指標(biāo)達(dá)標(biāo)，按計劃完成任務(wù)。資料不全或不達(dá)標(biāo)每項扣分未按計劃完成任務(wù)扣分。資料、網(wǎng)上信息考評內(nèi)容：科學(xué)合理，符合管理要求及發(fā)展實際一項不合理扣 分網(wǎng)上信息、科室反饋數(shù)據(jù)錄入：及時準(zhǔn)確不及時或不準(zhǔn)確扣責(zé)任部門分提取網(wǎng)上信息績效考評考評頻度：月考評內(nèi)容每月使用頻率2 ;過程考評內(nèi)容每季度使用頻率2 ，年度使用頻率達(dá)到 ，考評對象不留死角每下降，扣 分；未經(jīng)檢查自動獲得滿分每個二級科扣分、三級科扣分。數(shù)據(jù)通報結(jié)果落實過程記錄指標(biāo)每月必須覆蓋所有考評單位每漏一項扣分，漏一個單位扣分執(zhí)行能力按時、按要求完成醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、部門領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項工作，小時復(fù)命不落實每次扣 分，落實不力扣分結(jié)果落實崗位職責(zé)依據(jù)部門管轄內(nèi)容及時發(fā)現(xiàn)并解決問題未及時發(fā)現(xiàn)或解決每次扣分?jǐn)?shù)據(jù)統(tǒng)一以自然月度為統(tǒng)計期間，人力資源、財務(wù)、物資數(shù)據(jù)一致。不準(zhǔn)確每項扣責(zé)任部門扣 分過程監(jiān)控對科室下發(fā)的不合格通知單，要追蹤問效，切實得到糾正并及時反饋。不落實或無反饋每次扣 分接待流程按規(guī)定接待來賓,并做好登統(tǒng)計，滿足追溯要求不落實每次扣 分受控文件過程管理規(guī)范，并及時修訂或更新。不落實每次扣責(zé)任部門 分滿意度滿意度達(dá)到共計分每降低扣分，低于不得分

糾紛投訴及負(fù)面影響醫(yī)療糾紛投訴處理及時，杜絕負(fù)面影響處理不力導(dǎo)致上訴扣醫(yī)護(hù)部分；出現(xiàn)負(fù)面報道未能及時有效處理，按營銷公司客服部 ％人力資源部 負(fù)責(zé)迎接上級部門檢查在上級部門對醫(yī)院的各項檢查中達(dá)標(biāo)或無處罰。不達(dá)標(biāo)或受處罰，按主管部門%責(zé)任科室 分擔(dān)責(zé)任。2、個性部分（每個部門各30分）表2-醫(yī)2護(hù)部工作質(zhì)量考評（30分）表2-2醫(yī)-務(wù)1部工作質(zhì)量考評（12分）實施考評單位：院領(lǐng)導(dǎo)、部門領(lǐng)導(dǎo)考評項目考評內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評方法質(zhì)量管理（分）：個★依法執(zhí)醫(yī)：技術(shù)準(zhǔn)入符合規(guī)定技術(shù)準(zhǔn)入未批準(zhǔn)每項扣分。抽查資料★監(jiān)督指導(dǎo)科室落實核心制度，每月抽查講評。落實不力或無抽查及講評，每項扣 分院領(lǐng)導(dǎo)評價科室反饋★每月對各科室質(zhì)量、效率指標(biāo)完成情況進(jìn)行分析、講評。（具體見附件）未落實扣 分，檢查資料監(jiān)測在院病案質(zhì)量，及時反饋科室：危重病人監(jiān)測率2 ，死亡病歷之 ，輸血病歷2 %每降低，扣分檢查資料培訓(xùn)管理（分）：個★按培訓(xùn)中心統(tǒng)一安排完成本部門所管專業(yè)的培訓(xùn)任務(wù)。未做到扣 分院領(lǐng)導(dǎo)評價科室反饋科研論文管理（分）個★學(xué)科建設(shè)動態(tài)管理，監(jiān)督專科特色技術(shù)開展應(yīng)用和人才梯次培養(yǎng)情況未落實扣 分結(jié)果抽查★指導(dǎo)、督促科室按三甲要求撰寫論文，逐季講評。未做到扣 分。院領(lǐng)導(dǎo)評價科室反饋積極了解、傳達(dá)科研信息，有效組織實施科研課題。未落實扣 分繼續(xù)教育（分）：個★對全院專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行與職級相對應(yīng)的動態(tài)考評監(jiān)控，“三基”培訓(xùn)及考核達(dá)標(biāo)未落實或每降低扣分結(jié)果抽查科室反饋科室學(xué)術(shù)活動經(jīng)費使用合理，外出參加學(xué)術(shù)活動管理規(guī)范，返院后及時進(jìn)行學(xué)術(shù)講座和開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)每發(fā)生一起或未達(dá)要求扣分電子圖書、期刊、題庫滿足各類人員需要，并及時更新。未落實扣 分門急診管理（分）：個急診綠色通道暢通無阻，門診服務(wù)流程便捷，各科標(biāo)示明確，動態(tài)管理。未落實扣 分結(jié)果抽查★危重癥患者搶救及時。未落實扣 分

各學(xué)科門診按時開診率達(dá)到 。未落實扣分科室反饋醫(yī)技科室管理（分）:個急危重癥各項檢查優(yōu)先及時，特殊項目可先電話口頭報告結(jié)果，小時內(nèi)補(bǔ)報書面報告；搶救藥品供應(yīng)及時率 。未落實扣分各種報告、藥品、血液發(fā)放準(zhǔn)確無誤。未落實扣分表2-2護(hù)-理2工作質(zhì)量考評（7分）實施考評單位：院長、部門領(lǐng)導(dǎo)考評項目考評內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評方法質(zhì)量管理（分）：個★質(zhì)控組織健全，能夠有效開展工作，護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)未落實一項扣 分查閱資料病區(qū)反饋★“機(jī)場式管理”制度落實有效未落實每例扣 分院領(lǐng)導(dǎo)評價查閱資料每月進(jìn)行顧客對護(hù)理工作滿意度調(diào)查，滿意率，并進(jìn)行分析、講評、整改。各病區(qū)優(yōu)質(zhì)護(hù)理根據(jù)本院實際組織開展，重在實效。低于 ，每降低扣分提取網(wǎng)上信息每月對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行全面分析、講評，考核，對存在問題，制定措施，組織改進(jìn)。未落實扣 分查閱資料病區(qū)反饋培訓(xùn)管理（分）：個★在職護(hù)士培訓(xùn)率達(dá)到以上，“三基”培訓(xùn)計劃按排符合本院實際，據(jù)培訓(xùn)中心安排完成本專業(yè)培訓(xùn)任傷。每降低扣 分查閱資料病區(qū)反饋每年按時組織護(hù)士執(zhí)業(yè)證書注冊工作未落實扣 分結(jié)果落實嚴(yán)格執(zhí)行聘用護(hù)士準(zhǔn)入制度，定期組織護(hù)士綜合素質(zhì)考評。未落實扣 分結(jié)果落實優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理（分）護(hù)理論文書寫達(dá)到醫(yī)院規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。未落實扣 分查閱資料護(hù)理人員外出參加學(xué)術(shù)活動規(guī)范、回院后按要求舉辦學(xué)術(shù)講座或能開展新業(yè)務(wù)。未落實扣分病區(qū)反饋表2-2醫(yī)-保3合療工作質(zhì)量考評（6分）實施考評單位：院長、部門領(lǐng)導(dǎo)考評項目考評內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評方法醫(yī)保、合療、工傷管理（分）：個★專業(yè)工作制度健全，醫(yī)保政策執(zhí)行無誤，醫(yī)保病人在院管理符合規(guī)定。未做到每項扣 分。院領(lǐng)導(dǎo)評價查閱資料提取網(wǎng)上信息★醫(yī)保政策培訓(xùn)及時，培訓(xùn)科室覆蓋面達(dá)到 。未做到每項扣 分。醫(yī)保費用被拒率幻匕京市平均水平。未做到扣 分。本院發(fā)生的醫(yī)保合理費用季度內(nèi)返款達(dá)到 ％未做到扣 分。★參保結(jié)算后的費用電子、紙介信息及時上傳。未做到扣 分。表2-2感-染4管理工作質(zhì)量考評（5分）實施考評單位：院長、部門領(lǐng)導(dǎo)考評項目考評內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評方法

感染管理（分）:個★感染管理組織完善，制度健全，職責(zé)明確，符合行業(yè)規(guī)范要求，院感控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)準(zhǔn)要求。一項不達(dá)標(biāo)扣 分，上級部門檢查一項不達(dá)標(biāo)扣分。院領(lǐng)導(dǎo)評價查閱資料提取網(wǎng)上信息★按規(guī)定及時報告?zhèn)魅静∫咔椤⑺劳?、慢病病例等。未及時報告，扣 分★嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》，按要求落實相關(guān)的規(guī)章制度一處不合格扣 分，上級檢查一處不合格扣分定期下科室檢查，每月監(jiān)測各項指標(biāo)并進(jìn)行分析講評。未落實扣 分嚴(yán)格監(jiān)督醫(yī)療廢棄物規(guī)范處理及人員培訓(xùn)未落實扣 分表2-2信-息5設(shè)備部工作質(zhì)量考評（30分）實施考評單位：院長、部門領(lǐng)導(dǎo)考評項目考評內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評方法信息設(shè)備部（分）：個★信息化建設(shè)規(guī)劃科學(xué)合理、落實到位。落實不力扣 分自評及院級領(lǐng)導(dǎo)評價信息化應(yīng)用程序培訓(xùn)滿足醫(yī)院信息化建設(shè)需求★定期組織或配合相關(guān)部門進(jìn)行信息管理與應(yīng)用查房，并根據(jù)需要及時解決相應(yīng)的醫(yī)療問題未定期培訓(xùn)扣 分未落實扣分★熱線服務(wù)規(guī)范，受理及時，跟進(jìn)有效，記錄準(zhǔn)確不符合扣 分完成醫(yī)院的醫(yī)療信息應(yīng)用和技術(shù)保障工作未落實扣 分保障全院系統(tǒng)穩(wěn)定運行，硬件設(shè)備正常使用未正常使用，一次扣分★醫(yī)療設(shè)備準(zhǔn)入資格齊全不合格每項扣 分檢查科室反饋★特種設(shè)備使用人員須有上崗證不合格每人次扣分檢查科室反饋掌握全院設(shè)備的需求動態(tài)制定年度設(shè)備購置計劃并按計劃落實不合格每項扣 分檢查科室反饋★設(shè)備引進(jìn)、安裝、調(diào)試、驗收、維護(hù)、保養(yǎng)嚴(yán)格按規(guī)范管理，設(shè)備完好率 以上（影像： 、檢驗 ）不合格每項扣 分檢查科室反饋儀器設(shè)備報修響應(yīng)時間小于分鐘不合格每次扣分檢查科室反饋設(shè)備檔案管理規(guī)范、準(zhǔn)確，總帳、分戶賬，賬實相符一項不合格扣分；上級檢查不合格，每次扣分檢查科室反饋設(shè)備報廢、報損、饋贈符合規(guī)定，登記齊全不合格扣 分檢查科室反饋★嚴(yán)格執(zhí)行計量管理、放射防護(hù)等相關(guān)法規(guī)不合格每項扣 分檢查科室反饋設(shè)備采購前進(jìn)行效益分析、認(rèn)證不達(dá)標(biāo)扣 分檢查科室反饋

空調(diào)供應(yīng)夏季溫度保證在攝氏度土度；空調(diào)設(shè)施無滲漏，噪音在分貝以內(nèi)。不達(dá)標(biāo)扣 分檢查科室反饋表2-人3力資源部工作質(zhì)量考評（3分0）實施考評單位：院長、部門領(lǐng)導(dǎo)考評項目考評內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評方法★有人力資源管理制度與程序，并根據(jù)醫(yī)院要求及時更新。未落實扣分★有人力資源發(fā)展規(guī)劃、人力資源儲備，人才梯隊合理，根據(jù)醫(yī)療工作需求適時合理調(diào)整配置。未落實扣分★依法執(zhí)業(yè)，人員準(zhǔn)入符合要求，專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，各種證件真實有效。有外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理未落實扣分★有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。未落實扣分人員緊急替代機(jī)制落實到位，保障醫(yī)療工作的正常運行。未落實扣分★負(fù)責(zé)勞動用工管理，勞動合同簽訂、終止；人事檔案管理、戶口轉(zhuǎn)移等手續(xù)。未落實扣分★人力資源數(shù)據(jù)、信息準(zhǔn)確，機(jī)構(gòu)設(shè)置調(diào)整，人員變動及時通知相關(guān)部門未落實扣分有員工崗前培訓(xùn)制度，有完整的崗前培訓(xùn)資料。未落實扣分人力★組織完成醫(yī)院各項重大工作任務(wù)未落實扣分領(lǐng)導(dǎo)評價資源★