臨床心電圖教學(xué)

.臨床心電圖教學(xué).

心電圖檢查的臨床意義1）是診斷心律失常的確定依據(jù),2）也是診斷心肌缺血和心肌梗死的有用工具,3)對左、右房室肥大也有一定的診斷價值，4)對電解質(zhì)異常、藥物作用的分析有幫助，5)其優(yōu)點是簡單易行，無創(chuàng)傷。

.心電圖導(dǎo)聯(lián)連接左RA右LALLRL胸導(dǎo)聯(lián)V1:胸骨右緣第4肋間V2:胸骨左緣第4肋間V3:V2-V4連線的中點V4:左鎖骨中線與第5肋間相交處V5:左腋前線與V4水平處V6:左腋中線與V4水平處.ST段QT間期PR間期0.04S0.1mV心電圖以25mm/s速度被記錄在標(biāo)準(zhǔn)紙上，心電圖機所記錄的心電活動強度是10mm=1mV時間坐標(biāo)一個心電周期P波、QRS波、T波、PR間期、QT間期、ST段、偶見U波。電壓坐標(biāo).標(biāo)準(zhǔn)的定標(biāo)信號心電圖測量0.2S10mm=1mV.1、節(jié)律整齊時，即心率＝60÷RR或PP間期（秒）心率的測量2、心律不齊時采取數(shù)個心動周期的平均值來測算.13個心動周期、6秒心率=60÷（6/13）RR間期.正常竇性心律的基本特征：1）P波規(guī)律出現(xiàn)，2）P波方向：I、II、aVF、V4～V6直立；

aVR倒置。3）心率：60～100次/分4）P-R間期0.12～0.20秒正常心電圖1、竇性心律2、心率60-100次/分3、電軸不偏4、P-QRS-ST-T無異常.正常心電圖P波1）P波：代表心房肌除極的電位變化；

2）P波的方向:Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6向上,aVR向下；

P波振幅：肢導(dǎo)＜0.25

mV，胸導(dǎo)＜0.2

mV

；

P波時相:＜0.12s。

V1V1導(dǎo)聯(lián)的P波常常為雙相。正相波--右房除極，負(fù)相波--左房激動。.正常心電圖P-R間期1）PR間期：代表心房開始除極到心室開始除極的時間；2）P-R間期測定：從P波起點到QRS波的起點。3）PR間期：0.12～0.20S。.1）QRS波代表心室除極的電活動。2）QRS波的時相＜0.12s。

-Q波：為起始處的負(fù)相波-R波：為任何正相波-S波：為任何R波之后的負(fù)相波正常心電圖QRS波V1-V6導(dǎo)聯(lián)典型的QRS波形態(tài)變化.QRS波群命名示意圖.代表心室除極結(jié)束到復(fù)極開始的時間。ST段的重要性在于它是否抬高或壓低！抬高：V1～V2導(dǎo)聯(lián)≤0.3mV，V3導(dǎo)聯(lián)≤0.5mV，其它導(dǎo)聯(lián)≤0.1mV；壓低：任何導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低都≤0.05mV；正常心電圖ST段.正常心電圖T波T波代表心室復(fù)極的電位變化；T波的方向：與QRS主波的方向一致；（若V1向上，則V2-V6導(dǎo)聯(lián)不能向下）T波振幅：一般應(yīng)≥同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10，T波形態(tài)：前半部分比后半部分斜度稍大；.

QT間期.U波是T波后的一個小的偏移，通常是直立的（除了aVR導(dǎo)聯(lián)），常在V2～V4導(dǎo)聯(lián)最明顯。多數(shù)心電圖無可辨認(rèn)的U波。運動員、低鉀血癥和高鈣血癥患者可以出現(xiàn)隆起的U波。正常心電圖U波低鉀血癥患者V1～V3明顯的U波U.自心尖部向心底部方向觀察，設(shè)想心臟可循順或逆鐘向轉(zhuǎn)位.正常V3或V4導(dǎo)聯(lián)R/S大致相等，為左右心室過渡區(qū)波形；V3或V4導(dǎo)聯(lián)波形變?yōu)閂5或V6波形，為‘順鐘向轉(zhuǎn)位’V3或V4導(dǎo)聯(lián)波形變?yōu)閂1或V2形，為‘逆鐘向轉(zhuǎn)位’心臟轉(zhuǎn)位順鐘向轉(zhuǎn)位逆鐘向轉(zhuǎn)位正常心電圖.（目測法）

正常電軸電軸右偏電軸左偏極度右偏導(dǎo)聯(lián)I導(dǎo)聯(lián)Ⅲ

心臟電軸的計算方法有幾種。最簡單的方法是目測法：

觀察I和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向。

‘尖對尖向右偏、口對口向左偏’。心臟電軸.1)心電圖表現(xiàn):P波增寬≥0.12s，常呈雙峰型，雙峰間期≥0.04s，以在V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著，典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。2)Ptfv1≥0.04mm·s提示左心房異常。左心房擴大V1Ptfv1≥0.04s.右心房擴大

心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，常見于慢性肺源性心臟病及某些先天性心臟病,故稱為“肺型P波”，。.左室肥大（一）左室高電壓的表現(xiàn)

1)V5或V6的R波>2.5mV

或RV5+SV1>4.0mV（男性）;>3.5mV（女性）。

2)RI>1.5mV，RaVL>1.2mV

或RI+SⅢ>2.5mV。（二）心電軸左偏。（三）并存ST-T改變。1)RV5

>2.5mV

或RV5+SV1>4.0mV2)心電軸左偏。3)并ST段下移,T波倒置。.右心室肥厚（一）右心室肥厚的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)V1導(dǎo)聯(lián)的高R波（R/S>1）,Rv1>0.5mV。

2)Sv5>1.05mV（重癥可>1.2mV）。

3)aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q≥1（或R>0.5mV）。（二）心電軸右偏。（三）V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段下移和T波倒置雙向;V5、V6、I

和aVL導(dǎo)聯(lián)深的S波。心電圖特點:Rv1>0.5mV

、P波≥0.25mV、電軸右偏V1～

V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置心電圖診斷:右心室肥厚右心房擴大.1)心內(nèi)膜下缺血：T波呈對稱性，高而直立；（前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的T波；下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波。）2)透壁性或心外膜心肌缺血或損傷：

出現(xiàn)與正常方向相反的T波。

（T波倒置深而對稱，強烈地提示心肌缺血，稱冠狀T。）心肌缺血T波正常T波高尖T波雙向T波倒置T波低平.不穩(wěn)定性心絞痛患者：

ST波段下移及T波倒置胸痛患者，伴一過性的ST段抬高，通常見于冠脈痙攣性(變異型或)心絞痛。.1）缺血型改變：T波異常。2）損傷型改變：主要為ST段抬高；（急性心肌梗死的最常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為連續(xù)至少2個導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高）。3）壞死型改變：病理性Q波或QS波，被認(rèn)為是心肌梗死可靠的診斷依據(jù)；（即Q波增寬>0.04s、加深>同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）

。急性心肌梗死下、側(cè)壁心肌梗死：

Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高

I、aVL、V1、V2的ST-T波改變。.心肌梗死心電圖的演變過程.心梗的定位診斷廣泛前壁前間壁前壁前側(cè)壁高側(cè)壁下壁后壁V1V1V3V5ⅠⅡV7V2V2V4V6aVLⅢV8V3V3V3

aVFV9V4

V4

V5

V6

左前降支動脈病變右冠狀動脈或回旋支遠(yuǎn)端病變回旋支近端病變.陳舊性心肌梗死出現(xiàn)長期持續(xù)性ST段抬高和T波倒置（超聲心動圖顯示左心室壁瘤）.急性下壁心肌梗死伴右心室梗死右胸導(dǎo)聯(lián)電極的放置.心律失常分類竇性心律失常：停搏、過緩、過速、不齊被動性：逸搏與逸搏心律早搏：單個出現(xiàn)，有房性，房室交界和室性非陣發(fā)性與陣發(fā)性心動過速（房性、房室交界性、室性)撲動與顫動（心房、心室）生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與房室分離竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室阻滯室內(nèi)阻滯意外傳導(dǎo)（超常傳導(dǎo)、孔隙現(xiàn)象、維登斯基現(xiàn)象）捷徑傳導(dǎo)：預(yù)激綜合征心律失常激動起源異常激動傳導(dǎo)異常異位心律主動性病理性傳導(dǎo)障礙.

1）竇性心律：

P波規(guī)律出現(xiàn)；

P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；2）心率>100次/分稱為竇性心動過速竇性心動過速.

1）竇性心律：

P波規(guī)律出現(xiàn)；

P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；2）心率＜60次/分稱為竇性心動過緩竇性心動過緩嚴(yán)重的竇緩(心率<40次/分，很少見）.

1）竇性心律：

P波規(guī)律出現(xiàn)；

P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；2）同一導(dǎo)聯(lián)P-P間期差>0.12s為竇性心律不齊。竇性心動不齊0.84s0.64s差0.2s0.92s1.26s差0.34s.竇房阻滯竇房阻滯（停搏時間為P-P間期的2倍）1.38s0.69s竇性停搏4.4

s后產(chǎn)生交界性逸搏1）表現(xiàn)無P波的長的停搏，

2）停搏時間與P-P周期長度無倍數(shù)關(guān)系。竇性停搏.心電圖特征：明顯而持久的竇性心動過緩（心率<50次/分，且不易用阿托品等藥物糾正）；多發(fā)的竇性靜止或嚴(yán)重的竇房結(jié)阻滯；交界性或室性逸搏心律；在心動過緩基礎(chǔ)上常發(fā)生快速性心律失常，陣發(fā)性心房撲動和心房顫動。故亦稱為快慢綜合癥；病態(tài)竇房結(jié)綜合征.房性早搏心電圖特點：

提前出現(xiàn)的異位P’波，形態(tài)與竇性P’波不同；

P’-R間期>0.12s；

大多數(shù)代償間期不完全；

P’后可無QRS波（房早未下傳）；

P’下傳可引起QRS波曾寬（房早伴室內(nèi)差傳）..交界性早搏心電圖特點：提前出現(xiàn)QRS-T波（無P波）、其形態(tài)與竇性下傳基本相同；可有逆行P’波可在QRS波之前（P’-R間期<0.12s）或QRS波之后（R-P’<0.20s）；代償間期常完全。交界性早搏二聯(lián)律：竇性心律與交界性早搏交替出現(xiàn)，連續(xù)出現(xiàn)三組以上。.室性早搏心電圖特點：

1）提前出現(xiàn)的QRS-T波、

2）無P波或相關(guān)P波；

3）QRS波寬達(dá)畸形>0.12s、

4）T波與QRS主波方向相反；

5）代償間期完全。室性早搏三聯(lián)律：兩次竇性心律與1次室性早搏交替出現(xiàn)，連續(xù)出現(xiàn)三組以上。1組2組3組.陣發(fā)性室上性心動過速

陣發(fā)性室上性心動過速理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P’波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性。

心電圖表現(xiàn)：QRS波與竇性者相同（僅當(dāng)伴有束支傳導(dǎo)阻滯或因差異傳導(dǎo)時可增寬變形），頻率范圍為150～240次/分，絕對勻齊。陣發(fā)性室上性心動過速.陣發(fā)性室性心動過速

心電圖表現(xiàn)：QRS波呈室性波形（即QRS增寬>0.12s，并有繼發(fā)性ST-T改變），心室律基本勻齊，頻率為140～200次/分。陣發(fā)性室性心動過速.心房撲動

心電圖特點：無正常P波，代之連續(xù)的大鋸齒狀F波（撲動波），F(xiàn)波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為250～350次/分，大多不能全部下傳，而以2:1或1:1下傳，故心室律規(guī)則。F波F波鋸齒狀F波（撲動波）,波幅大小一致，間隔規(guī)則.

心電圖特點:各導(dǎo)聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波（纖顫波），心房f波的頻率為350～600次/分，心室律（即RR間期）絕對不規(guī)則。心房顫動（房顫)1、P波消失，代之以大小不等形狀各異的f波（纖顫波），2、心室律絕對不規(guī)則。f波f波.心室撲動與顫動（室撲、室顫）

室顫心電圖特點：心電圖上QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達(dá)200～500次分。

室撲心電圖特點：無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率達(dá)200～250次/分。室撲常不能持久，不是很快恢復(fù)，便是轉(zhuǎn)為室顫而死亡，往往是心臟停跳前的短暫征象。心臟停跳.I度房室傳導(dǎo)阻滯

心電圖特點：P-R間期固定延長＞0.20s。P-R間期0.29sP-R間期0.27s房室傳導(dǎo)阻滯.Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯

心電圖特點：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長。直至一個P波后脫漏一個QRS波群，漏搏后傳導(dǎo)阻滯得到一定恢復(fù)，P-R間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。房室傳導(dǎo)阻滯.Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯

心電圖特點：表現(xiàn)為P-R間期恒定（正?；蜓娱L），部分P波后無QRS波群。稱為莫氏現(xiàn)象。房室傳導(dǎo)阻滯急性下壁心肌梗死并發(fā)II型阻滯.Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

心電圖特點：

III度房室傳導(dǎo)阻滯：又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，常伴有交界性（多見）或室性逸搏。房室傳導(dǎo)阻滯.束支與分支傳導(dǎo)阻滯

心電圖特點：

可根據(jù)QRS波群的時限是否大于0.12s而分為完全性與不完全性束支傳導(dǎo)阻滯。常見右束支傳導(dǎo)阻滯、左束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支傳導(dǎo)阻滯、左后分支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯。

左、右束支及左束支分支不同程度的傳導(dǎo)障礙，分別構(gòu)成不同組合的雙支阻滯和三支阻滯。.束支與分支傳導(dǎo)阻滯

心電圖特點：QRS波前半部接近正常，終末部在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)，如I、II、aVL、aVF、V4、V6等增寬而有切跡，其時限≥0.04s；aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，最有特征性變化的是V1導(dǎo)聯(lián)，呈rsR’型的M波形；V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置。右束支傳導(dǎo)阻滯終末部增寬呈rsR’型的M波形完全性右束支傳導(dǎo)阻滯.束支與分支傳導(dǎo)阻滯

心電圖特點：V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大，頂峰粗純或有切跡，

q波減小或消失，T波倒置。V1、V2導(dǎo)聯(lián)常呈寬闊的QS波，或rS波。左束支傳導(dǎo)阻滯完全性左束支傳導(dǎo)阻滯.束支與分支傳導(dǎo)阻滯

心電圖特點：心電軸明顯左偏達(dá)-30°～-90°，超過-45°者診斷價值更大；QRS波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，SⅢ>SII，I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，aVL導(dǎo)聯(lián)的R波大于I導(dǎo)聯(lián)的R波；QRS時限無明顯增寬。左前分支傳導(dǎo)阻滯左前分支傳導(dǎo)阻滯.束支與分支傳導(dǎo)阻滯

心電圖特點