鎮(zhèn)衛(wèi)生院公衛(wèi)質(zhì)控制度（五篇）

第42頁共42頁鎮(zhèn)衛(wèi)生院?公衛(wèi)質(zhì)控?制度醫(yī)?療質(zhì)量是?醫(yī)院生存?、發(fā)展之?本，醫(yī)療?質(zhì)量管理?是醫(yī)院管?理的核心?，為保證?我院醫(yī)療?質(zhì)量管理?落實到位?，不斷持?續(xù)改進，?根據(jù)《山?西省等級?醫(yī)院復審?標準（_?___年?修訂版）?》的要求?，特此制?定醫(yī)療質(zhì)?量控制方?案，以求?正確有效?地實施標?準化醫(yī)療?質(zhì)量管理?。具體如?下：一?、指導思?想（一?）、實行?全面質(zhì)量?管理和全?程質(zhì)量控?制。建立?從患者就?醫(yī)到離院?，包括門?診醫(yī)療、?病房醫(yī)療?的全程質(zhì)?量控制流?程和全程?質(zhì)量管理?體系，明?確質(zhì)控內(nèi)?容并將其?納入醫(yī)療?管理部門?的日常工?作，實施?動態(tài)監(jiān)控?并與科室?目標責任?制結(jié)合，?保證質(zhì)控?措施的落?實。（?二）、以?規(guī)章制度?和醫(yī)療常?規(guī)為依據(jù)?，并不斷?修訂完善?。（三?）、強化?各種醫(yī)療?技術把關?制度，如?首診負責?制度、三?級醫(yī)師查?房制度、?會診制度?和病例討?論制度等?核心制度?，將醫(yī)務?人員個人?醫(yī)療行為?最大限度?地引導到?正確的診?療程序中?。（四?）、質(zhì)量?控制部門?有計劃、?有針對性?地進行干?預，對多?因素影響?或多項診?療活動協(xié)?同作用的?質(zhì)量問題?，進行專?門調(diào)研，?并制定全?面的干預?措施。?二、目的?（一）?、通過科?學的質(zhì)量?管理，建?立正常、?嚴謹?shù)墓?作秩序，?確保醫(yī)療?質(zhì)量安全?，杜絕醫(yī)?療事故的?發(fā)生，促?進醫(yī)院管?理水平、?醫(yī)療技術?水平不斷?提高。?（二）、?通過檢查?、分析、?評價、反?饋、整改?措施，達?到醫(yī)療質(zhì)?量持續(xù)改?進，以不?斷提高我?院醫(yī)療質(zhì)?量水平，?保證醫(yī)療?安全。?三、健全?醫(yī)療質(zhì)量?管理體系?醫(yī)療質(zhì)?量管理體?系的人員?組成可分?為醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管?理委員會?、科室醫(yī)?療質(zhì)量控?制小組和?各級醫(yī)務?人員自我?管理三級?管理體系?。（一?）、成立?院級質(zhì)量?管理組織?1、院?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會。由業(yè)?務院長負?責、醫(yī)務?科和臨床?、醫(yī)技科?室負責人?組成。?2、院醫(yī)?療質(zhì)量管?理委員會?有院領導?業(yè)務院長?任主任，?是醫(yī)療質(zhì)?量管理工?作的第一?負責人，?醫(yī)療質(zhì)量?控制辦公?室作為常?設的辦事?機構，設?在醫(yī)務科?。3、?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?職責（?1）、教?育各級醫(yī)?務人員樹?立一切為?病人服務?的思想，?改進醫(yī)療?作風，改?善服務態(tài)?度，增強?質(zhì)量意識?。保證醫(yī)?療安全，?嚴防差錯?事故。?（2）、?審校醫(yī)院?內(nèi)醫(yī)療方?面的規(guī)章?制度，并?制定各項?質(zhì)量評審?要求和獎?懲制度。?（3）?、掌握各?科室診療?質(zhì)量情況?，及時制?定措施，?不斷提高?醫(yī)療質(zhì)量?。（4?）、對重?大醫(yī)療問?題進行鑒?定，對醫(yī)?療質(zhì)量中?存在的問?題，提出?整改要求?。（5?）、定期?向全院通?報醫(yī)療質(zhì)?量考核中?的問題和?處理決定?。（6?）、對院?內(nèi)有關醫(yī)?療管理的?體制變動?，質(zhì)量標?準的修定?進行討論?，提出建?議，提交?院長辦公?會審議。?（7）?、每季度?進行一次?活動對全?院醫(yī)療質(zhì)?量中存在?的問題及?時發(fā)現(xiàn)，?及時反饋?，及時提?出整改措?施。4?、醫(yī)療質(zhì)?量管理辦?公室職責?（1）?、醫(yī)療質(zhì)?量管理委?員會常設?辦公室在?醫(yī)務科，?接受主管?院長和醫(yī)?療質(zhì)量管?理委員會?的領導，?對醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量進?行監(jiān)控。?（2）?、定期組?織會議，?收集科室?主任和質(zhì)?控小組反?應的醫(yī)療?質(zhì)量問題?，協(xié)調(diào)各?科室質(zhì)量?控制過程?中存在的?問題和矛?盾。（?3）、抽?查各科室?住院環(huán)節(jié)?質(zhì)量，提?出干預措?施并向主?管院長或?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會匯?報。（?4）、收?集門診和?病案質(zhì)控?組反饋的?各科室醫(yī)?療質(zhì)量統(tǒng)?計結(jié)果，?分析、確?認后，通?報相應科?室人員并?提出整改?意見。?（5）、?做好醫(yī)療?質(zhì)量控制?活動記錄?。（二?）、科室?醫(yī)療質(zhì)量?控制小組?1、科?室醫(yī)療質(zhì)?量控制小?組職責?科室是醫(yī)?療質(zhì)量管?理體系的?重要組成?部分，科?主任是科?室醫(yī)療質(zhì)?量的第一?責任人。?科室質(zhì)控?小組職責?如下：?（1）、?各科室醫(yī)?療質(zhì)量控?制小組由?科主任及?科室選配?醫(yī)師和護?士長組成?。（2?）、結(jié)合?本專業(yè)特?點及發(fā)展?趨勢，制?定及修訂?本科室疾?病診療常?規(guī)、藥物?使用規(guī)范?并組織實?施，責任?落實到個?人。（?3）、定?期組織各?級人員學?習診療常?規(guī)，強化?質(zhì)量意識?。（4?）、參加?醫(yī)療質(zhì)控?辦公室的?會議，反?應問題，?收集與本?科室有關?的問題，?提出整改?措施。?（三）、?醫(yī)務人員?自我管理?在醫(yī)療?活動過程?中，醫(yī)務?人員的個?人行為具?有較大的?獨立性，?其個人素?質(zhì)、醫(yī)療?技術水平?對醫(yī)療質(zhì)?量影響較?大，是質(zhì)?量不穩(wěn)定?的主要因?素，是質(zhì)?量控制的?基本點。?在質(zhì)控過?程中，特?別要強調(diào)?三級醫(yī)師?查房制度?，會診制?度和病例?討論等核?心制度，?確保醫(yī)療?質(zhì)量控制?的正確實?施。四?、實施全?院醫(yī)療質(zhì)?量管理與?持續(xù)改進?1、嚴?格執(zhí)行技?術操作規(guī)?范、常規(guī)?和標準，?加強基礎?醫(yī)療質(zhì)量?、環(huán)節(jié)醫(yī)?療質(zhì)量和?終末醫(yī)療?質(zhì)量管理?；認真執(zhí)?行醫(yī)療質(zhì)?量和醫(yī)療?安全的核?心制度；?切實落實?首診負責?制、三級?醫(yī)師查房?制度、疑?難病例討?論制度、?會診制度?、危重病?人搶救制?度、手術?分級制度?、術前討?論制度、?死亡病例?討論制度?、分級護?理制度、?查對制度?、病歷書?寫基本規(guī)?范與管理?制度、交?接班制度?、臨床用?血審核制?度等醫(yī)療?核心制度?，在全程?醫(yī)療質(zhì)量?管理中及?時發(fā)現(xiàn)醫(yī)?療質(zhì)量和?醫(yī)療安全?隱患并進?行動態(tài)監(jiān)?控。2?、特別警?惕“三個?重點”的?醫(yī)療安全?防范。重?點部門、?重點崗位?（如急診?科、重癥?監(jiān)護室等?）；重點?（關鍵）?環(huán)節(jié)（如?危重病人?管理、圍?手術期病?人管理、?有創(chuàng)診療?操作等）?；醫(yī)院要?采取院科?二級控制?、落實制?度等多種?方式保障?重點部門?、重點環(huán)?節(jié)和重點?崗位的醫(yī)?療質(zhì)量安?全。3?、重點做?好（一?）三大重?點工作：?①建立?新的醫(yī)療?質(zhì)量考核?體系；?②合理檢?查；③?合理用藥?；（二?）抓好四?個重要環(huán)?節(jié)：①?進一步提?高急診質(zhì)?量；②?進一步提?高手術質(zhì)?量；③?進一步提?高醫(yī)技質(zhì)?量；④?進一步提?高病歷質(zhì)?量；（?三）加強?四個層次?管理：?①抓好住?院醫(yī)師特?別是年青?醫(yī)師的培?訓和管理?；②加?強高年資?醫(yī)師的管?理；③?加強主治?醫(yī)師的管?理；④?充分發(fā)揮?三級醫(yī)師?查房的作?用；4?、通過檢?查、反饋?、評價、?整改等措?施，持續(xù)?改進醫(yī)療?質(zhì)量。?五、切實?加強醫(yī)療?技術規(guī)范?管理1?、完善醫(yī)?療技術準?入、應用?、監(jiān)督、?評價制度?，并完善?醫(yī)療技術?意外處置?預案和醫(yī)?療技術風?險預警機?制，定期?檢查、督?導及落實?，堅決杜?絕未經(jīng)批?準、或安?全性和有?效性未經(jīng)?臨床實踐?證明的醫(yī)?療技術在?我院應用?。2、?嚴格審核?與新開展?的醫(yī)療技?術（或項?目）相適?應的技術?力量、設?備與設施?，實施確?保病人安?全的方案?，并建立?相應的管?理制度，?對新開展?的醫(yī)療技?術的安全?、質(zhì)量、?療效、費?用等情況?進行全程?追蹤管理?和評價。?3、新?開展的醫(yī)?療技術，?必須符合?倫理道德?規(guī)范，充?分尊重病?人的知情?權和選擇?權，特別?注意病人?的安全保?護。六?、各級醫(yī)?務人員的?職責：?1、門診?醫(yī)師（?1）嚴格?執(zhí)行首診?醫(yī)師負責?制。（?2）詢問?病史詳細?、物理檢?查認真，?要有初步?診斷。?（3）門?診病歷書?寫完整、?規(guī)范、準?確。（?4）合理?檢查，申?請單書寫?規(guī)范。?（5）具?體用藥在?病歷中記?載。（?6）藥物?用法、用?量、療程?和配伍合?理。（?7）處方?書寫要符?合要求。?（8）?第二次就?診診斷不?明確者，?接診醫(yī)師?應a.建?議?？茣?診；b請?上級醫(yī)師?診視；c?收住院。?（9）?第三次就?診診斷仍?未明確者?，接診醫(yī)?師應。a?收住院；?b患者拒?絕住院需?履行簽字?手續(xù)；c?.請科主?任會診；?d.轉(zhuǎn)上?級醫(yī)院就?診。（?10）按?專科收治?病人。?（11）?按病情需?要，注明?特殊入院?方式：車?送或陪護?2、病?房住院醫(yī)?師職責?（1）、?實行__?__小時?負責制，?分管一定?床位的病?人。休班?時將所管?病人向同?組醫(yī)生交?代。如有?情況能隨?時取得聯(lián)?系并能到?崗。代管?好其它休?班醫(yī)生的?病人，值?班時間管?理好全科?病人，根?據(jù)病例書?寫要求和?病情變化?及時完成?病程記錄?。（2?）、每天?查房兩次?，上、下?午各一次?。（3?）、掌握?病人有關?資料，包?括病史、?入院時情?況、住院?天數(shù)、輔?助檢查情?況（已出?結(jié)果的、?未出結(jié)果?的）、入?院后治療?、病情演?變、目前?病情、一?般狀況、?思想狀況?及特殊情?況。及時?追查結(jié)果?，如有異?常向上級?醫(yī)師匯報?決定復查?或處理。?（4）?、有處方?權的醫(yī)師?在上級醫(yī)?師指導下?負責一定?的診療工?作。對新?入院病人?應詳細詢?問病史、?總結(jié)病人?特點，提?出個人的?診療意見?。住院病?人常規(guī)查?血、尿常?規(guī)系列；?手術病人?根據(jù)病情?查肝功能?、電解質(zhì)?、腎功能?、傳染病?系列、血?糖、血脂?，拍胸片?及心電圖?檢查；非?手術病人?除常規(guī)檢?查外，根?據(jù)個人情?況決定化?驗項目，?如有異常?須報上級?醫(yī)師并立?即復查。?（5）?、落實各?項治療措?施，如換?藥、拆線?，檢查各?項治療措?施的落實?情況。檢?查各項輔?助檢查是?否完成，?檢查結(jié)果?及時追蹤?、閱讀、?粘貼，如?有異常及?時匯報，?檢查單粘?貼應規(guī)整?，并標記?檢查項目?及日期。?（6）?、書寫病?歷。包括?所分管病?人的入院?記錄、病?程記錄、?病例討論?交接班?記錄、出?院記錄，?負責所分?管病人的?病歷質(zhì)量?，在出院?病歷首頁?上簽字。?（7）?、指導實?習進修醫(yī)?師。帶領?實習進修?醫(yī)師查看?病人，指?導其書寫?病歷，負?責其病歷?質(zhì)量，發(fā)?現(xiàn)問題及?時向上級?醫(yī)師匯報?。（8?）、上級?醫(yī)師查房?時匯報病?歷。匯報?病歷內(nèi)容?。新入院?病人包括?主訴、現(xiàn)?病史陽性?體征、有?意義的輔?助檢查結(jié)?果、入院?后初步診?斷、所作?的輔助檢?查及治療?。老病人?包括住院?天數(shù)、簡?單的入院?時情況、?有意義的?輔助檢查?結(jié)果、診?斷、治療?、病情變?化及目前?情況等。?（9）?、有處方?權的醫(yī)生?可在醫(yī)囑?單上簽字?，無處方?權醫(yī)生不?能在醫(yī)囑?單上簽字?。（1?0）、記?錄所分管?病人的上?級醫(yī)師醫(yī)?囑，對特?殊醫(yī)囑或?臨時醫(yī)囑?予以說明?。記錄上?級醫(yī)師下?的出院醫(yī)?囑、出院?帶藥，向?病人詳細?交代出院?醫(yī)囑、注?意事項、?復診時間?及復診門?診內(nèi)容。?（11?）、檢查?實習、進?修、無處?方權醫(yī)生?開寫的各?種輔助檢?查單，確?保無誤后?簽名。?（12）?、切實履?行醫(yī)患溝?通制度，?并形成文?字記錄。?向病人交?代病情、?治療方法?、收費較?高的診療?項目及注?意事項；?病情危重?及特殊處?理的告知?須經(jīng)病人?或代理人?簽字；患?者不同意?而又應該?做的診療?項目，向?患者講明?利害關系?，并請患?者或代理?人簽字；?病人要求?做違背常?規(guī)的檢查?和用藥，?不應執(zhí)行?，應向患?者說明；?如患者堅?持，向上?級醫(yī)師匯?報，勸其?出院。?（13）?、養(yǎng)成良?好的醫(yī)生?職業(yè)形象?，服務態(tài)?度好，不?與病人發(fā)?生糾紛，?發(fā)現(xiàn)病人?有不滿情?緒，應即?時溝通并?匯報。?（14）?、嚴格各?項操作，?避免醫(yī)療?差錯與事?故。（?15）、?參加全院?及科室業(yè)?務學習活?動。（?16）、?參加病房?的中午辦?、夜班、?節(jié)假日的?值班，服?從科室安?排。（?17）、?值班醫(yī)生?當面交班?，并書寫?交班記錄?；危重病?人進行床?頭交接并?記錄。?3、病房?主治醫(yī)師?（1）?即時對下?級醫(yī)師開?出的醫(yī)囑?進行審核?，對下級?醫(yī)師的操?作進行必?要的指導?。（2?）新入院?的普通病?人要在_?___小?時內(nèi)進行?首次查房?。除對病?史和查體?的補充外?，查房內(nèi)?容要求有?：診斷及?診斷依據(jù)?；必要的?鑒別診斷?；治療原?則；診治?中的注意?事項。?（3）新?入院的急?、危、重?病人隨時?檢查、處?理，并向?上級醫(yī)師?匯報情況?。（4?）及時檢?查、修改?下級醫(yī)師?書寫的病?歷，把好?出院病歷?質(zhì)量關，?并在病歷?首頁簽名?。（5?）入院_?___天?未能確診?或有跨專?業(yè)病種的?病例時應?及時舉行?科內(nèi)或科?間會診。?（6）?待診病人?在入院_?___天?后仍診斷?不明時，?向主任請?示科內(nèi)病?例討論或?院內(nèi)會診?。（7?）按規(guī)定?正確分級?使用抗生?素和?？?用藥。?（8）手?術治療前?親自檢查?病人，做?好術前準?備，術前?討論，按?手術分級?管理標準?擬訂嚴密?的手術方?案并實施?，并向患?者及其家?屬告知，?簽手術同?意書。術?后即刻完?成術后記?錄，__?__小時?完成手術?記錄。?（9）術?后嚴密觀?察患者病?情變化，?并做好術?后工作。?（10?）負責治?愈者出院?的審批手?續(xù)，并向?上級醫(yī)師?匯報。?4、病房?主任（副?主任）醫(yī)?師、科主?任（1?）組織或?參與制定?本科質(zhì)量?管理方案?、各項規(guī)?章制度、?診療和操?作常規(guī)。?（2）?指導下級?醫(yī)師做好?醫(yī)療工作?，督促檢?查下級醫(yī)?師執(zhí)行各?項制度和?診療常規(guī)?。（3?）對新入?院的普通?病人要求?____?小時內(nèi)進?行首次查?房，危重?病人在接?到下級醫(yī)?師的要求?后，須對?病人進行?及時的檢?查、搶救?并制定治?療計劃，?且至少每?日查房一?次，病情?變化應隨?時查房，?每周組織?全科查房?至少一次?。（4?）查房內(nèi)?容除對病?史和查體?的補充外?，普通病?人應有：?①診斷?及其診斷?依據(jù)；?②鑒別診?斷；③?治療原則?；④有?關方面的?新進展。?未確診病?人應有：?①鑒別?診斷；?②明確的?診斷思路?和方法；?③擬定?相應的治?療措施。?危重病人?應有：?①當前的?主要問題?；②解?決主要問?題的方法?和搶救措?施。（?5）疑難?病例及入?院___?_天未確?診病例，?組織科內(nèi)?會診或科?間會診，?必要時向?醫(yī)務科申?請院內(nèi)會?診或遠程?會診。?（6）指?導和監(jiān)督?下級醫(yī)師?正確分級?使用抗生?素和?？?用藥。?（7）組?織術前和?重要治療?前病例討?論，指導?下級醫(yī)師?做好術中?、術后醫(yī)?療工作。?審批和參?加重大手?術和重要?搶救治療?。（8?）審批未?愈者出院?，并指導?病人出院?后的繼續(xù)?治療。審?簽主治醫(yī)?師審查的?轉(zhuǎn)科、出?院病歷。?祁縣人?民醫(yī)院?醫(yī)務科?外科、婦?科醫(yī)療質(zhì)?量控制制?度一、?目的。外?、婦科系?統(tǒng)是醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量?和醫(yī)療技?術水平最?直接的體?現(xiàn)者和實?現(xiàn)者，醫(yī)?療質(zhì)量的?提高關鍵?在于要將?各級醫(yī)務?人員的執(zhí)?業(yè)行為建?立在法制?化、制度?化、標準?化和規(guī)范?化的基礎?上。二?、原則：?制定外、?婦科系統(tǒng)?醫(yī)療質(zhì)量?控制制度?是本著病?人第一?、安全有?效、診療?責任和重?點加強的?原則。?三、科室?質(zhì)控小組?主要職責?1、負?責外、婦?科系統(tǒng)醫(yī)?療質(zhì)量管?理和醫(yī)療?質(zhì)量考核?工作，依?法行醫(yī)。?2、按?照《中華?人民共和?國執(zhí)業(yè)醫(yī)?師法》、?《中華人?民共和國?護士管理?辦法》、?《醫(yī)療機?構管理條?例》、《?傳染病防?治法》等?有關法律?法規(guī)，制?定外、婦?科系統(tǒng)醫(yī)?療規(guī)章制?度、診療?常規(guī)、操?作技術規(guī)?程，并檢?查落實情?況。3?、負責審?議、制定?醫(yī)療業(yè)務?培訓與考?核計劃，?并組織實?施、檢查?與考核。?4、對?發(fā)生的醫(yī)?療糾紛和?事故進行?分析，作?出整改與?處理意見?。5、?每月組織?一次全科?醫(yī)療質(zhì)量?控制小組?會議，及?時的總結(jié)?經(jīng)驗，及?時的修訂?外、婦科?系統(tǒng)的診?療常規(guī)及?臨床合理?用藥。?6、按時?參加醫(yī)院?醫(yī)療護理?質(zhì)量控制?委員會會?議，接受?院方建議?并及時地?反應問題?，及時整?改。四?、外婦科?診療規(guī)范?（一）?外、婦科?系統(tǒng)住院?病人診療?規(guī)范1?、住院的?傳染病人?要有消毒?隔離措施?；2、?普通病人?完成檢查?時應在_?___分?鐘內(nèi)，危?重病人立?即檢診；?3、普?通病人由?值班醫(yī)師?處理并報?告上級醫(yī)?師，危重?搶救病人?應報告上?級醫(yī)師檢?診。4?、普通病?人實施診?療措施時?間應在入?院后__?__小時?內(nèi)完成，?危重搶救?病人立即?實施。?5、科間?會診__?__小時?內(nèi)到位，?緊急會診?____?分鐘內(nèi)到?位，搶救?病人會診?____?分鐘內(nèi)到?位。6?、住院醫(yī)?師查房_?___次?/日，主?治醫(yī)師查?房___?_次/日?，主任醫(yī)?師查房_?___次?/周。?7、每位?病人每周?至少__?__次科?主任查房?（入院_?___小?時內(nèi)出院?或死亡除?外）。?8、__?__日內(nèi)?未明確診?斷的應組?織科內(nèi)討?論或會診?。9、?____?日內(nèi)未明?確診斷或?實施重大?診療措施?前應組織?科內(nèi)或全?院會診討?論。1?0、出院?病人須有?主治醫(yī)師?以上的上?級醫(yī)師批?準。1?1、死亡?病人__?__小時?內(nèi)送出病?房，__?__周內(nèi)?完成死亡?病例討論?。12?、按時完?成住院病?歷和病程?記錄。?____?小時內(nèi)完?成—一般?病人的入?院記錄、?手術記錄?，病例討?論記錄、?交接班記?錄及各項?特殊檢查?和檢驗結(jié)?果的分析?記錄。?____?小時內(nèi)完?成—查房?記錄、術?前討論記?錄，更改?治療方案?及重要醫(yī)?囑記錄，?診療操作?記錄及病?情變化記?錄。_?___小?時內(nèi)完成?—首次病?程記錄?急危重病?例的各項?醫(yī)療活動?記錄應立?即完成，?如搶救病?人可以在?____?小時內(nèi)及?時補記。?（二）?、診斷規(guī)?范1、?醫(yī)務人員?熟練掌握?本?？萍?病診斷常?規(guī)和診斷?標準2?、診斷結(jié)?論須符合?診斷標準?3、一?般病例由?主治醫(yī)師?確診，疑?難病例由?科主任或?主任醫(yī)師?確診4?、重大疾?病或特殊?病人須會?診討論確?診5、?死亡病例?應在患者?死亡一周?之內(nèi)組織?全科討論?確立最后?診斷和死?亡原因?6、非本?科疾病診?斷不明時?，須由科?間會診確?定7、?特殊或有?創(chuàng)檢查須?經(jīng)高級職?稱醫(yī)師批?準，診斷?性治療有?科主任批?準8、?普通病例?____?日內(nèi)確診?，疑難病?例原則上?____?日內(nèi)確診?9、禁?止濫用檢?查手段和?過度檢查?行為1?0、按時?完成入院?常規(guī)檢查?，必須做?的常規(guī)檢?查入院后?三天內(nèi)完?成，必須?的特檢五?天內(nèi)完成?，急危重?病人的必?要檢查急?診完成。?（三）?、治療規(guī)?范1、?醫(yī)務人員?熟悉本科?疾病的治?療常規(guī)和?療效標準?2、一?般病例主?管醫(yī)師制?定方案，?疑難危重?病例由科?主任或高?級職稱醫(yī)?師制定?3、非本?科疾病治?療效果不?佳時，_?___日?內(nèi)須由專?科醫(yī)師會?診確定治?療方案?4、重大?疾病和特?殊病人治?療方案應?會診討論?決定5?、治療方?案和主要?治療措施?有明確記?錄6、?新技術或?新藥物治?療須經(jīng)院?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會及倫理?委員會審?批7、?造成器官?功能損害?的治療措?施須經(jīng)科?主任和醫(yī)?務科審批?；8、?修改治療?方案應有?上級醫(yī)師?指示；?9、因治?療出現(xiàn)的?副作用應?明確記錄?并報上級?醫(yī)師；?10、主?要治療措?施應在確?診后及時?實施；?11、禁?止濫用藥?物或過度?操作；?（四）、?搶救規(guī)范?1、外?、婦科系?統(tǒng)有本專?科危重病?急癥搶救?常規(guī)；?2、搶救?室監(jiān)護、?搶救設備?及藥品完?備；3?、有搶救?任務時，?值班醫(yī)師?應立即到?達現(xiàn)場開?展工作并?報告上級?醫(yī)師；?4、有搶?救任務時?，二線醫(yī)?師及時達?到現(xiàn)場，?需要會診?討論的進?行急會診?討論；?5、維持?生命體征?的搶救措?施___?_分鐘內(nèi)?實施；?6、急診?檢驗標本?應立即檢?測并及時?報告結(jié)果?；7、?需要用血?時，檢驗?科給予急?配血，立?即到位；?8、搶?救手術在?診斷確立?后進行實?施；9?、對病人?生命體征?的監(jiān)護_?___分?鐘實施；?10、?搶救病例?須經(jīng)上級?醫(yī)師指導?，重大搶?救由科主?任直接指?導，多科?搶救由院?醫(yī)務科協(xié)?調(diào)；1?1、搶救?記錄應于?搶救完成?后___?_小時內(nèi)?完成；?12、搶?救成功病?例要登記?在危重病?人搶救登?記本上；?（五）?、手術規(guī)?范1、?認真執(zhí)行?手術分級?實施管理?條例，嚴?禁越級實?施手術；?2、應?有本?？?常見疾病?手術的圍?手術期控?制方案；?3、擇?期手術術?前應有上?級醫(yī)師查?房意見，?手術方案?有上級醫(yī)?師審批意?見；4?、中重大?手術須經(jīng)?會診討論?決定手術?方案和時?機，并要?求記錄在?病歷中；?5、致?殘，主要?的內(nèi)臟器?官切除的?手術須報?請醫(yī)務科?批準和備?案；6?、嚴格執(zhí)?行術前談?話和簽字?制度；?7、當日?術前術后?病人應有?書面交班?；8、?術者及麻?醉師手術?前一日查?看病人，?檢查術前?準備情況?，并做好?手術部位?標識；?9、中、?大型手術?必須實施?術中監(jiān)護?；10?、術中更?改手術方?案或出現(xiàn)?緊急情況?，應報上?級醫(yī)師或?緊急會診?決定，并?通報病人?家屬簽字?認可。?11、擇?期手術住?院___?_日內(nèi)實?施（特殊?病例除外?），急診?手術當日?實施；?12、傳?染病人手?術應嚴格?實施隔離?措施；?13、手?術后生命?體征不穩(wěn)?定者，必?須在手術?室穩(wěn)定生?命體征后?方可送回?病房；?14、按?時完成手?術記錄、?麻醉記錄?及術后記?錄；1?5、禁止?擅自實施?非本?？?手術；?16、乙?類以上手?術必須有?醫(yī)患談話?記錄；?（六）、?圍手術期?管理規(guī)范?1、術?前診斷明?確2、?術前完成?下列檢查?：血系?列、血型?、交叉配?血、凝血?功能、電?解質(zhì)、肝?腎功能、?傳染病系?列、心電?圖、胸片?、?？铺?殊檢查等?3、術?前手術醫(yī)?生查房?4、術前?術后麻醉?醫(yī)師訪視?病人，并?有文字記?錄5、?有科學的?手術方案?6、麻?醉方式合?理滿意?7、術中?有處理意?外情況的?應急措施?8、術?中術后進?行生命體?征監(jiān)測?9、手術?術后切口?保持清潔?無菌、防?止交叉感?染10?、術后引?流管處理?符合規(guī)范?11、?術后必須?復查相關?檢查及術?前有異常?的項目：?血、尿系?列、電解?質(zhì)、酸堿?平衡、專?科特殊檢?查12?、有術后?合并癥處?理預案?13、術?前術后診?斷符合率?達___?_%以上?五、質(zhì)?量關鍵環(huán)?節(jié)流程?（一）科?室普通患?者診治方?案確認流?程1、?對普通入?院患者_?___小?時內(nèi)指定?主管住院?醫(yī)師，并?由住院醫(yī)?師___?_小時內(nèi)?完成制定?診療方案?，如常規(guī)?檢查、常?規(guī)治療。?2、主?治醫(yī)師_?___小?時內(nèi)對新?入院患者?查房，并?確定診斷?和進一步?診治方案?，如對重?要檢查、?特殊藥物?治療、手?術方案。?3、急?診入院患?者___?_小時內(nèi)?（急危重?患者入院?后必須立?即請示科?主任），?普通入院?患者__?__小時?內(nèi)有上級?醫(yī)師查房?，進一步?確認、補?充、修改?診治方案?。主任醫(yī)?師每周查?房___?_次。?4、住院?期間小手?術可由主?治醫(yī)師決?定方案及?實施手術?，大中型?手術必須?經(jīng)過術前?討論（急?診、搶救?手術除外?）最終確?認手術方?案，病歷?中應詳細?記錄，須?有副主任?以上醫(yī)師?或科主任?參加，術?者必須參?加討論。?（二）?危重患者?質(zhì)量關鍵?過程流程?1、危?重患者入?住外、婦?科系統(tǒng)時?，門急診?護士應提?前通知相?關病區(qū)做?好準備，?并安排人?員護送患?者到病區(qū)?，病情嚴?重者接診?醫(yī)師應陪?同前往，?以防不測?；并與病?區(qū)值班醫(yī)?生進行病?情及處理?情況交班?，并有記?錄簽字。?2、外?、婦科系?統(tǒng)病房的?護士接到?危重患者?住院通知?后，備好?床位，應?立即通知?值班醫(yī)師?接診。?3、危重?患者入院?時，護士?應準備好?搶救的環(huán)?境和儀器?、物品。?4、護?士長協(xié)調(diào)?、安排人?員，必要?時組織專?人特護小?組。5?、入院時?護士要首?先測生命?體征、了?解危重患?者病情。?6、氧?氣吸入保?持鼻導管?通暢，開?放人工氣?道，護士?應及時有?效清除患?者分泌物?，保持患?者氣道通?暢，患者?行機械通?氣時，護?士應密切?注意觀察?生命指標?。7、?監(jiān)測患者?血壓、呼?吸、意識?、面色、?皮膚、末?梢循環(huán)及?有無發(fā)紺?等。8?、留置尿?管、胃管?者觀察引?流物色、?量、性質(zhì)?。仔細記?錄出入量?。9、?護士嚴格?執(zhí)行各種?操作機治?療，用藥?注意三查?七對，嚴?防差錯事?故發(fā)生。?10、?及時準確?采集各種?血、尿、?便、痰及?引流物標?本并及時?送檢。?11、護?士應給予?患者心理?護理，與?患者交流?、溝通，?使之配合?治療。對?喪失語言?能力但意?識清楚者?，如器官?切口或行?氣管插管?者，護士?應使用文?字或其他?方式與患?者進行交?流、溝通?。12?、危重患?者診治有?困難時，?接診醫(yī)師?應及時報?告上級醫(yī)?師或主任?，幫助指?導診治工?作，病區(qū)?履行危重?患者報告?制。1?3、醫(yī)師?、護士對?危重患者?病情應做?好床頭交?接班、病?情記錄，?交接班采?取書面、?床頭兩種?形式，不?得僅做口?頭交班。?六、考?核內(nèi)容?質(zhì)量控制?及改進病?歷質(zhì)量考?核以山西?省衛(wèi)生廳?編寫的《?病歷書寫?規(guī)范》中?住院病歷?質(zhì)量考核?標準為標?準。其他?考核以院?科二級綜?合考核標?準為準。?祁縣人?民醫(yī)院?醫(yī)務科?祁縣人民?醫(yī)院內(nèi)?、兒科系?統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)?量控制制?度一、?目的：?（一）通?過科學的?質(zhì)量管理?，建立正?常、嚴謹?的工作秩?序，確保?醫(yī)療質(zhì)量?安全，杜?絕醫(yī)療事?故的發(fā)生?，改進醫(yī)?院管理水?平，醫(yī)療?技術水平?不斷提高?。（二?）通過檢?查、分析?、評價、?反饋、整?改措施，?達到醫(yī)療?質(zhì)量持續(xù)?改進，以?不斷提高?醫(yī)療質(zhì)量?水平，保?證醫(yī)療安?全。二?、原則：?制定內(nèi)?、兒科系?統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)?量控制制?度室本著?病人第?一、安全?有效、診?療合理和?重點加強?的原則。?三、質(zhì)?控小組職?責：1?、負責內(nèi)?、兒科系?統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)?量管理和?質(zhì)量考核?工作；?2、按照?《中華人?民共和國?執(zhí)業(yè)醫(yī)師?法》、《?中華人民?共和國護?士管理辦?法》、《?醫(yī)療機構?管理條例?》、《傳?染病防治?法》等有?關法律法?規(guī)，制定?內(nèi)、兒科?系統(tǒng)醫(yī)療?規(guī)章制度?、診療常?規(guī)、操作?技術章程?，并檢查?落實情況?。3、?負責審議?、制定醫(yī)?療業(yè)務培?訓與考核?計劃，并?組織實施?、檢查與?考核。?4、對發(fā)?生的醫(yī)療?糾紛和事?故進行分?析，作出?整改與處?理意見。?5、每?月組織一?次全科醫(yī)?療質(zhì)量控?制小組會?議，及時?的總結(jié)經(jīng)?驗，及時?的修訂內(nèi)?、兒科系?統(tǒng)的診療?常規(guī)及臨?床合理用?藥。6?、按時參?加醫(yī)院醫(yī)?療護理質(zhì)?量控制委?員會會議?，接受院?方建議并?及時地反?應問題，?及時整改?。四、?內(nèi)、兒科?系統(tǒng)醫(yī)師?自我管理?在醫(yī)療?活動過程?中，醫(yī)務?人員的個?人行為具?有較大的?獨立性，?其個人素?質(zhì)、醫(yī)療?技術水平?對醫(yī)療質(zhì)?量影響較?大，是質(zhì)?量不穩(wěn)定?的主要因?素，是質(zhì)?量控制的?基本點。?在質(zhì)控過?程中，特?別要強調(diào)?三級醫(yī)師?負責制度?、會診制?度和病例?討論等核?心制度，?確保醫(yī)療?質(zhì)量控制?的正確性?。1、?住院醫(yī)師?⑴病人?入院__?__分鐘?內(nèi)進行檢?查并作出?初步處理?。⑵急?、危、重?病人應立?即處理并?向上級醫(yī)?師報告。?⑶按規(guī)?定時間完?成病歷書?寫（普通?病人__?__小時?、危重病?人___?_小時內(nèi)?完成；首?次病程記?錄___?_小時內(nèi)?完成，急?診病人術?前完成）?。⑷病?歷書寫完?整、規(guī)范?，不得缺?項。⑸?____?小時內(nèi)完?成血、尿?、便化驗?，并根據(jù)?病情盡快?完成肝、?腎功能，?胸透和其?它所需的??？茩z查?。⑹按??？圃\療?常規(guī)制定?初步診療?方案。?⑺對所管?病人，每?天至少上?、下午各?巡診一次?。⑻按?規(guī)定時間?及要求完?成病程記?錄（會診?、術前討?論、術前?小結(jié)、轉(zhuǎn)?出和轉(zhuǎn)入?、特殊治?療、病人?家屬談話?和簽字、?出院小結(jié)?和死亡討?論等一切?醫(yī)療活動?均應有詳?細的記錄?）。⑼?對所管病?人的病情?變化應及?時向上級?醫(yī)師匯報?。⑽診?療過程應?遵守消毒?隔離制度?，嚴格無?菌操作，?防止醫(yī)院?感染病例?發(fā)生。若?有醫(yī)院感?染病例，?及時填表?報告，?⑾病人出?院時須經(jīng)?上級醫(yī)師?批準，應?注明出院?醫(yī)囑并交?代注意事?項。2?、主治醫(yī)?師⑴及?時對下級?醫(yī)師開出?的醫(yī)囑進?行審核，?對下級醫(yī)?師的操作?進行必要?的指導。?⑵新入?院的普通?病人要在?____?小時內(nèi)進?行首次查?房。除對?病史和查?體的補充?外，查房?內(nèi)容要求?有：①?診斷及診?斷依據(jù)；?②必要?的鑒別診?斷；③?治療原則?；④診?治中的注?意事項。?⑶新入?院的急、?危、重病?人隨時檢?查處理，?并向上級?醫(yī)師匯報?病情。?⑷及時檢?查、修改?下級醫(yī)師?書寫的病?歷，把好?出院病歷?質(zhì)量關，?并在病歷?首頁簽名?。⑸入?院___?_天未能?確診或有?跨專業(yè)病?種的病例?時及時舉?行科內(nèi)或?科間會診?。⑹待?診病人在?入院__?__周內(nèi)?仍診斷不?明時，向?主任請示?科內(nèi)討論?或院內(nèi)會?診。⑺?按科室規(guī)?定正確分?級使用抗?生素和專?科用藥。?⑻負責?治愈患者?出院的審?批手續(xù)，?并向上級?醫(yī)師匯報?。4、?副主任醫(yī)?師⑴組?織或參與?制定科室?質(zhì)量管理?方案、各?項規(guī)章制?度、診療?和操作常?規(guī)。⑵?指導下級?醫(yī)師做好?醫(yī)療工作?，督促檢?查下級醫(yī)?師執(zhí)行各?項制度和?診療常規(guī)?。⑶對?新入院的?普通病人?要求__?__小時?內(nèi)進行首?次查房；?危重病人?至少每日?查房__?__次；?病人病情?變化應隨?時查房；?每周組織?全科查房?____?次。⑷?查房內(nèi)容?除對病史?和查體的?補充外，?普通病人?應有：?①診斷及?其診斷依?據(jù)；②?鑒別診斷?；③治?療原則；?④有關?方面的新?進展。未?確診病人?應有：?①鑒別診?斷；②?明確的診?斷思路和?方法；?③擬定相?應的治療?措施。危?重病人應?有：①?當前的主?要問題；?②解決?主要問題?的方法。?⑸疑難?病例及入?院___?_周未確?診病例，?組織科內(nèi)?討論或院?內(nèi)會診，?必要時向?醫(yī)務科申?請院外會?診。⑹?指導和監(jiān)?督下級醫(yī)?師正確分?級使用抗?生素和專?科用藥。?⑺組織疑?難危重病?例討論，?及死亡病?例討論。?⑻審批?未愈患者?出院，并?指導病人?出院后的?繼續(xù)治療?。⑼審簽?主治醫(yī)師?審查的轉(zhuǎn)?科、出院?病歷。?五、內(nèi)、?兒科系列?診斷治療?管理規(guī)范?1、_?___小?時內(nèi)（1?）、病人?入院__?__分鐘?內(nèi)應給予?初步處理?。（2?）、由經(jīng)?治醫(yī)師做?出初步診?療意見并?完成病歷?書寫。?（3）、?必要時由?主治醫(yī)師?提出并請?示上級醫(yī)?師組織科?內(nèi)討論、?科間或院?內(nèi)會診。?（4）?、急、危?、重病人?隨時請上?級醫(yī)師查?看并于_?___小?時內(nèi)完成?病歷書寫?。2、?入院三天?內(nèi)（1）?、確診者?按診療常?規(guī)進行。?（2）?、未確診?者，做進?一步檢查?，必要時?組織科內(nèi)?討論、科?間會診。?3、入?院后__?__周未?確診者，?必須進行?科內(nèi)病例?討論或院?內(nèi)會診；?確診者按?診療計劃?實施，_?___周?內(nèi)仍未能?確診者須?進行院外?會診或轉(zhuǎn)?院。（特?殊轉(zhuǎn)院按?診療常規(guī)?執(zhí)行）。?4、治?療措施?（1）藥?物治療：?①藥物?選擇：a?.制定專?科用藥規(guī)?范并嚴格?執(zhí)行；b?.加強抗?生素的合?理使用，?按分級管?理使用；?②用藥?后注意觀?察療效；?③根據(jù)?病情、療?效及時更?改、調(diào)整?用藥方案?。④注?意觀察藥?物的不良?作用，注?意藥物間?的相互作?用，注意?藥物對其?它臟器及?其它疾病?的影響。?（2）?特殊診療?按各專業(yè)?診療常規(guī)?執(zhí)行。?5、轉(zhuǎn)歸?。（1?）、治愈?—出院，??？崎T診?隨訪。?（2）、?好轉(zhuǎn)—專?科出門診?隨訪。?（3）、?未愈—患?者要求出?院或轉(zhuǎn)院?需履行簽?字手續(xù)。?（4）?、死亡—?____?小時內(nèi)完?成死亡記?錄，__?__周內(nèi)?完成死亡?病例討論?并及時上?交病案。?6、出?院（1）?、治愈者?由主治醫(yī)?師審批，?向上級醫(yī)?師匯報后?即可出院?。（2?）、好轉(zhuǎn)?者由主治?醫(yī)師向患?者交待專?科門診繼?續(xù)治療或?返院治療?的注意事?項，并批?準方可出?院。（?3）、未?愈者由科?主任向病?人做繼續(xù)?治療指導?并批準方?可出院。?（4）?、主管醫(yī)?師必須在?患者的門?診病歷上?書寫“出?院小結(jié)”?或出院宣?教。并及?時上交病?歷。注?：1、?根據(jù)病情?，不受時?間限制及?時組織各?種形式的?會診，如?院內(nèi)、院?外會診等?。2、?重危病人?應床邊交?接班，每?天有交接?班記錄。?3、報?告方式。?對病危病?人須將病?危通知單?送交醫(yī)務?科；對特?殊、緊急?搶救病人?須電話報?告醫(yī)務科?；對死亡?入院兩周?未確診病?例應書面?上報醫(yī)務?科。六?、考核內(nèi)?容質(zhì)量?控制及改?進病歷質(zhì)?量考核以?山西省衛(wèi)?生廳編寫?的《病歷?書寫規(guī)范?》中住院?病歷質(zhì)量?考核標準?為標準。?其他考核?以院科二?級綜合考?核標準為?準。祁?縣人民醫(yī)?院醫(yī)務?科急診?科醫(yī)療質(zhì)?量控制制?度（一?）急診科?醫(yī)療質(zhì)量?控制小組?職責科?室是醫(yī)療?質(zhì)量管理?體系的重?要組成部?分，科主?任是科室?醫(yī)療質(zhì)量?的第一責?任者?？?室質(zhì)控小?組職責如?下：（?1）結(jié)合?本專業(yè)特?點及發(fā)展?趨勢，急?診科以院?前急救、?院內(nèi)搶救?及留觀病?人為主要?功能，制?定及修訂?本科室疾?病診療常?規(guī)、各科?急診搶救?程序、藥?物使用規(guī)?范并組織?實施，責?任落實到?個人。?（2）每?月組織各?級人員學?習醫(yī)療常?規(guī)，通過?反復學習?強化質(zhì)量?意識。?（3）參?加院醫(yī)療?質(zhì)控辦公?室會議，?反映問題?。收集與?本科室有?關的問題?，提出整?改措施。?（二）?急診科醫(yī)?師自我管?理在醫(yī)?療活動中?，醫(yī)務人?員的個人?行為具有?較大的獨?立性，其?個人素質(zhì)?、醫(yī)療技?術水平對?醫(yī)療質(zhì)量?影響較大?，是質(zhì)量?不穩(wěn)定的?主要因素?，是質(zhì)量?控制的基?本點。在?質(zhì)控過程?中，特別?要強調(diào)首?診負責制?、三級醫(yī)?師查房制?度、會診?制度和病?例討論等?核心制度?，確保醫(yī)?療質(zhì)量控?制的正確?。急診科?分為兩個?組：1?、住院醫(yī)?師急診?病人入科?____?分鐘內(nèi)完?成檢查并?作出初步?處理。?（1）按?規(guī)定時間?完成留觀?病歷書寫?（普通病?人___?_小時、?危重病人?____?小時內(nèi)完?成，搶救?記錄、院?前記錄以?及留觀的?首次病程?記錄當班?完成。）?（2）?病歷書寫?完整、規(guī)?范、及時?、科學、?準確，不?得缺項。?（3）?____?小時內(nèi)完?成血、尿?系列、凝?血系列、?及血糖、?心電圖、?電解質(zhì)及?肝腎功能?、胸片，?并根據(jù)病?情盡快完?成其它所?需的?？?檢查，為?病人做專?科治療提?供診治依?據(jù)。（?4）對所?管病人，?每天至少?上、下午?各巡診一?次。（?5）按規(guī)?定時間及?要求完成?病程記錄?（會診、?術前談話?簽字單、?洗胃同意?書、醫(yī)患?談話記錄?、轉(zhuǎn)出和?轉(zhuǎn)入、特?殊治療、?出院小結(jié)?和死亡討?論等一切?醫(yī)療活動?均應有詳?細的記錄?。）（?6）對所?管病人的?病情變化?應及時向?上級醫(yī)師?匯報。?（7）診?療過程中?應遵守消?毒隔離規(guī)?定，嚴格?無菌操作?，要注意?耐藥菌株?的隔離，?防止醫(yī)院?感染病例?的發(fā)生。?若有醫(yī)院?感染病例?，及時填?表報告。?（8）?對外地民?工、來自?疫區(qū)的人?員及來歷?不明的無?主病人要?提高警惕?，實行標?準預防，?嚴格按診?療常規(guī)操?作。（?9）病人?出院時須?經(jīng)上級醫(yī)?師批準，?應注明出?院醫(yī)囑并?交代注意?事項。?（10）?血系列、?即刻血糖?、心電圖?作為急診?科病人的?常規(guī)檢查?。（1?1）對無?主病人按?醫(yī)院規(guī)定?啟動相應?的急救程?序。（?12）對?車禍病人?按相應程?序啟動綠?色通道。?2、主?治醫(yī)師?（1）及?時對下級?醫(yī)師開出?的醫(yī)囑進?行審核，?對下級醫(yī)?師的操作?進行必要?的指導。?（2）?新入科的?普通病人?要在__?__小時?內(nèi)進行首?次查房。?除對病史?和查體的?補充外，?查房內(nèi)容?要求有：?①診斷?及診斷依?據(jù)；②?必要的鑒?別診斷；?③治療?原則；?④診治中?的注意事?項。（?3）新入?科的急、?危、重病?人或留觀?病人隨時?檢查、處?理，并向?上級醫(yī)師?匯報病情?。（4?）及時檢?查、修改?下級醫(yī)師?書寫的病?歷，把好?出院病歷?質(zhì)量關，?并在病歷?首頁簽名?。（5?）入科_?___小?時未能確?診或有跨?專業(yè)病種?的病例時?請科內(nèi)討?論或?qū)？?會診。?（6）待?診病人在?入院__?__天內(nèi)?仍診斷不?明時，向?主任請示?病例討論?或院內(nèi)會?診。（?7）按科?室規(guī)定正?確分級使?用抗生素?和專科用?藥。（?8）負責?治愈患者?出院的審?批手續(xù)，?并向上級?醫(yī)師匯報?。4、?副主任醫(yī)?師（1?）組織或?參與制定?本科質(zhì)量?管理方案?、各項規(guī)?章制度、?診療和操?作常規(guī)。?（2）?指導下級?醫(yī)師做好?醫(yī)療工作?，督促檢?查下級醫(yī)?師執(zhí)行各?項制度和?診療常規(guī)?。（3?）對新入?院的普通?病人要求?____?小時內(nèi)進?行首次查?房；危重?病人在接?到下級醫(yī)?師請求后?，須立即?對病人進?行進一步?的檢查、?搶救并制?定治療計?劃，且至?少每日查?房___?_次；病?人病情變?化隨時查?房；每周?組織全科?查房__?__次。?（4）?查房內(nèi)容?對病史和?查體的補?充外，普?通病人應?有：①?診斷及其?診斷依據(jù)?；②鑒?別診斷；?③治療?原則；?④有關方?面的新進?展。未確?診病人應?有：①?鑒別診斷?；②明?確的診斷?思路和方?法；③?擬定相應?的治療措?施；危重?病人應有?：①當?前的主要?問題；?②解決主?要問題的?方法。?（5）疑?難病例及?入院__?__天未?確診病例?，組織科?內(nèi)討論或?科間會診?，必要時?向醫(yī)務處?申請院內(nèi)?會診。?（6）指?導和監(jiān)督?下級醫(yī)師?正確分級?使用抗生?素和?？?用藥。?（7）重?大搶救和?重要治療?要親自參?加，并組?織危重病?人討論。?（8）?審批未愈?者出院，?并指導病?人出院后?的繼續(xù)治?療。（?9）審簽?主治醫(yī)師?審查的轉(zhuǎn)?科、出院?病歷。?（三）、?診斷治療?管理規(guī)范?1、當?班內(nèi)（?1）病人?入科__?__分鐘?內(nèi)應給予?初步處理?。必要時?邊處理邊?檢查。?（2）由?經(jīng)治醫(yī)師?做出初步?診療意見?并完成各?種書寫（?院前記錄?、搶救記?錄、留觀?及住院病?歷、交班?記錄、危?重病床交?接記錄）?（3）?必要時由?主治醫(yī)師?提出并請?示上級醫(yī)?師組織科?內(nèi)討論、?科間或院?內(nèi)會診。?（4）?急、危、?重病人隨?時請上級?醫(yī)師查看?并于當班?或___?_小時內(nèi)?完成病歷?書寫。?2、入院?____?天內(nèi)（?1）確診?者按診療?常規(guī)進行?。（2?）未確診?者，做進?一步檢查?，必要時?組織科內(nèi)?討論、科?間會診。?3、入?院后__?__天未?確診者，?必須進行?科內(nèi)病例?討論或院?內(nèi)會診，?確診者按?診療計劃?實施，_?___天?內(nèi)仍未確?診者須進?行院內(nèi)會?診或轉(zhuǎn)院?。4、?治療措施?（1）?藥物治療?：①藥?物選擇：?a.制定?本科用藥?規(guī)范嚴格?執(zhí)行；b?.加強抗?生素的合?理使用；?②用藥?后注意觀?察療效；?③根據(jù)?病情、療?效及時更?改、調(diào)整?用藥方案?。④注?意觀察藥?物的不良?作用，注?意藥物間?的相互作?用，注意?藥物對其?它臟器及?其它疾病?的影響。?（2）?手術治療?。①術?前按診療?常規(guī)做好?術前準備?；②按?手術常規(guī)?操作；?③按診療?常規(guī)做好?術后處理?；④涉?及五官科?、骨科、?外科等專?科的傷情?交由?？?處理。?5、轉(zhuǎn)歸?：（1?）治愈—?出院（2?）好轉(zhuǎn)—?門診隨訪?（3）?未愈—患?者要求出?院或轉(zhuǎn)院?需履行自?行離院簽?字手續(xù)。?（4）?死亡—當?班或__?__小時?內(nèi)完成死?亡記錄，?____?周內(nèi)完成?死亡病例?討論并及?時上交病?案。（?四）出院?1、出?院者由主?治醫(yī)師審?批，向上?級醫(yī)師匯?報后即可?出院。?2、好轉(zhuǎn)?者由主治?醫(yī)師向患?者交待門?診繼續(xù)治?療或返院?治療時的?注意事項?，并批準?方可出院?。3、?未愈者由?科主任向?病人做繼?續(xù)治療指?導并批準?方可出院?。注：?1、根?據(jù)病情，?不受時間?限制及時?組織各種?形式的會?診，如院?內(nèi)、院外?會診等。?2、危?重病人應?床邊交接?班，每天?有交接記?錄。3?、報告方?式。對危?重病人須?將病危通?知單送醫(yī)?務科；對?群體突發(fā)?事件，群?發(fā)交通事?故，特殊?、緊急搶?救病人須?報告醫(yī)務?處及院行?政領導，?同時按要?求通報上?級衛(wèi)生行?政部門；?對死亡及?入科兩天?仍未確診?病例應書?面上報醫(yī)?務科。?（五）考?核內(nèi)容?質(zhì)量控制?及改進病?歷質(zhì)量考?核以山西?省衛(wèi)生廳?編寫的《?病歷書寫?規(guī)范》中?住院病歷?質(zhì)量考核?標準為標?準。其他?考核以院?科二級綜?合考核標?準為準。?祁縣人?民醫(yī)院?醫(yī)務科?鎮(zhèn)衛(wèi)生院?公衛(wèi)質(zhì)控?制度（二?）號?____?《___?_鎮(zhèn)基本?公共衛(wèi)生?服務項目?質(zhì)量控制?制度》_?___?各村衛(wèi)生?室：為?進一步提?升全鄉(xiāng)基?本公共衛(wèi)?生服務項?目工作質(zhì)?量，__?__鎮(zhèn)鄉(xiāng)?衛(wèi)生院制?定了《_?___鎮(zhèn)?基本公共?衛(wèi)生服務?項目質(zhì)量?控制制度?》，現(xiàn)下?發(fā)給你們?，請按照?要求執(zhí)行?。__?__鎮(zhèn)衛(wèi)?生院__?__年_?___月?____?日榆中?縣___?_鎮(zhèn)衛(wèi)生?院印發(fā)_?___年?____?月___?_日__?__鎮(zhèn)基?本公共衛(wèi)?生服務項?目質(zhì)量?控制制度?為了進?一步提高?我鎮(zhèn)基本?公共衛(wèi)生?服務項目?質(zhì)量，建?立質(zhì)量控?制長效機?制，解決?項目管理?弄虛作假?和不規(guī)范?的問題，?根據(jù)《國?家基本公?共衛(wèi)生服?務規(guī)范》?，特制定?如下制度?。一、?項目質(zhì)量?控制的原?則及要求?（一）?堅持真實?性原則。?質(zhì)量控制?工作必須?堅持服務?真實、數(shù)?據(jù)準確的?原則。從?檔案的建?立到重點?人群的訪?視、體檢?等工作要?實事求是?，不得弄?虛作假，?確保紙質(zhì)?、電子檔?案記錄與?入戶核實?信息一致?。（二?）堅持規(guī)?范性原則?。項目質(zhì)?量控制管?理必須按?照《國家?基本公共?衛(wèi)生服務?項目規(guī)范?（第三版?）》要求?，完整填?寫各類人?群檔案信?息，按照?項目重點?人群的要?求進行隨?訪和體檢?、開展健?康指導，?做到隨訪?、體檢不?走樣，健?康評價與?指導有針?對性。?（三）堅?持三級質(zhì)?控原則。?組成由衛(wèi)?生院院長?進行一級?質(zhì)量控制?、公共衛(wèi)?生科科長?進行二級?質(zhì)量控制?、具體公?衛(wèi)服務團?隊負責人?進行三級?質(zhì)量控制?的質(zhì)控體?系，按月?進行通報?，對項目?實施質(zhì)量?嚴格把關?，加強服?務過程管?理，從源?頭上將各?服務項目?做實、做?細，防止?弄虛作假?和不按規(guī)?范操作的?問題。?二、項目?質(zhì)量監(jiān)控?方法及內(nèi)?容。（?一）項目?質(zhì)量監(jiān)控?方法。通?過逐級檔?案審核、?電話核查?和入戶調(diào)?查等方式?進行核查?。（二?）監(jiān)測內(nèi)?容。1?.真實性?。在建立?居民健康?檔案時必?須與本人?面對面現(xiàn)?場進行信?息采集，?不得通過?親屬或者?電話獲取?信息，訪?視、體檢?以及健康?指導要按?照項目內(nèi)?容如實進?行服務登?記。抽查?過程中出?現(xiàn)下列情?況檔案視?為不真實?：（1?）基本信?息不真實?。入戶或?者電話核?查，本人?年齡、身?高、體重?、腰圍和?既往史、?家族史、?遺傳史與?檔案填寫?不一致。?其中，身?高誤差不?超過5c?m、腰圍?誤差不超?過10c?m。（?2）體檢?不真實。?本人口述?未進行健?康體檢但?有相應體?檢信息（?但有家屬?或第三方?證實體檢?者除外）?；部分項?目體檢，?但體檢表?完整；體?檢化驗單?多人指標?相同或者?關鍵指標?雷同；萬?能化驗單?等情況。?（3）?隨訪不真?實。血壓?、血糖控?制指標與?檔案不一?致，刻意?填寫為控?制滿意的?；本人口?述用藥情?況與檔案?、隨訪表?不一致；?未去隨訪?對象家里?或電話聯(lián)?系，但有?相應的隨?訪信息。?2.規(guī)?范性。嚴?格按照項?目規(guī)范要?求，對每?一個服務?環(huán)節(jié)仔細?審核，不?能隨意更?改服務項?目。抽?查過程中?出現(xiàn)下列?情況檔案?視為不規(guī)?范：（?1）表單?填寫不規(guī)?范。表單?不齊全；?各類信息?表必填項?目缺項空?項___?_項以上?，無聯(lián)系?方式、身?份證號碼?錯誤視為?不規(guī)范。?（2）?服務過程?不規(guī)范。?隨訪次數(shù)?不夠或者?未按照規(guī)?定頻次進?行訪視；?體檢必查?項目缺項?，健康指?導不符合?要求，需?要轉(zhuǎn)診但?未按照要?求進行轉(zhuǎn)?診或者轉(zhuǎn)?診后未按?時隨訪視?為不規(guī)范?；無頭化?驗單、萬?能化驗單?、無隨訪?和體檢醫(yī)?生簽字等?情況視為?不規(guī)范。?三、監(jiān)?測的責任?分工及指?標要求村?醫(yī)要按時?對應管理?的人群進?行服務，?如實登記?服務信息?，在記錄?檔案前認?真核對，?確保服務?時間、項?目，內(nèi)容?準確完整?。衛(wèi)生?院要定期?對村級的?工作進行?抽查。項?目專干、?片區(qū)負責?人要對各?自負責的?項目在檔?案錄入前?進行審核?，同時進?行電話、?入戶抽查?。院長、?公衛(wèi)科科?長，要對?轄區(qū)每月?完成工作?量的__?__%進?行電話、?現(xiàn)場核查?。四、?質(zhì)量控制?的組織管?理及結(jié)果?應用三?級質(zhì)控負?責人要高?度重視質(zhì)?量管理，?將質(zhì)量管?理放在基?本公共衛(wèi)?生服務的?首位，落?實質(zhì)量管?理，加強?督導檢查?，按照制?度要求抽?取足量比?例的樣本?進行監(jiān)測?，按季度?通報。?在督導、?考核中對?發(fā)現(xiàn)的一?般性問題?要及時督?促整改。?在抽查考?核中發(fā)現(xiàn)?村醫(yī)訪視?及報送信?息出現(xiàn)虛?假的，每?一例扣該?村醫(yī)基本?公衛(wèi)經(jīng)費?____?元。附?件1：_?___鎮(zhèn)?衛(wèi)生院公?共衛(wèi)生質(zhì)?量控制領?導小組?附件1：?___?_鎮(zhèn)衛(wèi)生?院公共衛(wèi)?生質(zhì)量控?制領導小?組組長?（一級質(zhì)?控）：_?___鎮(zhèn)?衛(wèi)生院院?長副組長?（二級質(zhì)?控）：_?___鎮(zhèn)?衛(wèi)生院公?衛(wèi)科科長?____?鎮(zhèn)衛(wèi)生院?公衛(wèi)科副?科長成員?（三級質(zhì)?控）：_?___鎮(zhèn)?衛(wèi)生院公?衛(wèi)科健教?專干_?___鎮(zhèn)?衛(wèi)生院公?衛(wèi)科婦幼?專干_?___鎮(zhèn)?衛(wèi)生院公?衛(wèi)科慢病?專干__?__鎮(zhèn)衛(wèi)?生院公衛(wèi)?科防疫專?干___?_鎮(zhèn)衛(wèi)生?院公衛(wèi)科?專干__?__鎮(zhèn)衛(wèi)?生院公衛(wèi)?科慢病專?干鎮(zhèn)衛(wèi)?生院公衛(wèi)?質(zhì)控制度?（三）?guiz?hous?heng?____?ishu?i___?_ian?sang?muzh?enwe?ishe?ngyu?an急診?科醫(yī)療質(zhì)?量質(zhì)控小?組急診?科：為?了認真貫?徹執(zhí)行《?醫(yī)療事故?處理條例?》和醫(yī)療?質(zhì)量管理?規(guī)定，切?實強化醫(yī)?療質(zhì)量管?理，提高?醫(yī)療技術?服務水平?，保證醫(yī)?療安全，?經(jīng)急診科?研究決定?成立醫(yī)療?質(zhì)量質(zhì)控?小組。?一、急診?科醫(yī)療質(zhì)?量質(zhì)控小?組科主?任：殷科?強成員?：蔡濤楊?明陳林張?敏楊福秀?二、醫(yī)?療質(zhì)量管?理質(zhì)控工?作制度?1）醫(yī)療?質(zhì)量管理?小組在科?主任的領?導下進行?工作，負?責完成急?診科醫(yī)療?質(zhì)量管理?，對急診?科醫(yī)療質(zhì)?量進行綜?合評估，?對急診科?的業(yè)務發(fā)?展提出切?實可行的?規(guī)劃。?2）醫(yī)療?質(zhì)量管理?小組每周?開會一次?，討論和?審定臨床?、醫(yī)技中?質(zhì)量管理?存在的問?題，達到?持續(xù)改進?的目的。?3）負?責組織和?實施醫(yī)療?、護理、?院感質(zhì)量?的檢查、?評價、考?核、提出?整改措施?和反饋情?況、檢查?落實等工?作。4?）組織疑?難病例、?搶救、手?術病例的?討論。5?）組織醫(yī)?療差錯和?醫(yī)療糾紛?、醫(yī)療事?故的鑒定?工作。6?）對新技?術、新項?目的開展?進行嚴格?審核并按?規(guī)定上報?。7）參?加各種醫(yī)?療文書、?技術操作?、診療水?平、“三?基”考核?、制1?貴州省習?水縣桑木?鎮(zhèn)衛(wèi)生院?gui?zhou?shen?g___?_ish?ui__?__ia?nsan?gmu