磁共振成像對老年人腦內(nèi)病灶的鑒別診斷

磁共振成像對老年人腦內(nèi)病灶的鑒別診斷

由于磁共振成像對水的敏感性，腔間隙、脫髓鞘和血管周圍的間隙在磁共振t2wi上顯示出高亮的信號。與以往的ct檢查相比，這些病變的檢測能力顯著提高，但也帶來了一些識別和診斷的困難，通常被稱為unidin不規(guī)則陰影。盡管3種狀態(tài)都與腦缺血有關,且隨年齡增長而增多、加重,但分屬于正常老年性腦改變或病理性改變,其臨床意義有待于進一步探討。我們總結了1993年1月至1996年12月的100例老年人腦磁共振成像(MRI)檢查結果,結合臨床表現(xiàn)和影像追蹤加以分析,探討MRI對3種狀態(tài)的鑒別診斷能力。數(shù)據(jù)和方法一、歲以下適用特點100例中,男83例,女17例,年齡60～88歲,平均(74.1±8.6)歲。追蹤時間3個月至4年,平均1.2年,每例追蹤1～4次,平均2.2次。二、腦質(zhì)瘤dwi和flair成像所有患者檢查均在美國GE1.5T掃描機上完成。掃描序列包括矢狀位自旋回波的T1WI、軸位自旋回波的T1WI和軸位快速自旋回波的PD像和T2WI。選用空間分辨率為層厚5mm,間隔2.5mm,矩陣192×256,視野20～24cm,以及激勵次數(shù)2NEX。14例進行了增強掃描,6例因有頭暈等急性癥狀加掃了彌散成像(DWI)和FLAIR成像。彌散成像的主要參數(shù)是EPI、TR10000ms、TI2000ms,B值700～850。MRI診斷依據(jù):腔隙灶為腦實質(zhì)內(nèi)的長T1長T2信號灶,與腦積液相似,邊緣清晰,無占位效應;對一些新鮮的腔隙灶,則結合病史、臨床癥狀、體征和MRI追蹤觀察來區(qū)分脫髓鞘改變。脫髓鞘為腦白質(zhì)內(nèi)片狀模糊的長T2信號,在T1WI上呈等信號或稍低信號。血管周圍間隙為一些小點狀的或細線狀的長T1長T2信號,邊緣清晰。所有病變的定性均由2次以上隨訪后做出。另外評估了42例磁共振血管造影(MRA)的表現(xiàn)。dwi上的高信號一、MRI檢查結果100例MRI所見腔隙性腦梗死、脫髓鞘和血管周圍間隙情況見表1。1.100例中,共發(fā)現(xiàn)61例腔隙性腦梗死患者,有110個腔隙灶,病灶呈圓形59個(53.6%)、卵圓形8個(7.3%)、三角形8個(7.3%)、弧線形18個(16.4%)、不規(guī)則形17個(15.6%)。腔隙灶的大小范圍是0.2～1.8cm,平均(0.9±1.3)cm。6個較新鮮的腔隙性梗死灶表現(xiàn)為等T1長T2信號,且邊緣模糊;5例在DWI上表現(xiàn)為一定程度的高信號(圖1～3)。2.100例中,71例可見到脫髓鞘改變,呈等或稍長T1信號,長T2信號,并且大多數(shù)分布在側腦室旁和半卵圓中心,邊緣模糊,呈多個小斑片狀(43例,60.5%),也有融合成大片者(17例,23.5%),甚至連成環(huán)繞側腦室的一整片(3例,4.2%)。36例(50.7%)兩側均有脫髓鞘改變;24例(38.3%)僅發(fā)生在兩側腦室的前角或后角旁白質(zhì)內(nèi),但形態(tài)和分布不完全對稱;18例(25.4%)僅發(fā)生在一側皮質(zhì)下腦白質(zhì)內(nèi);7例(9.9%)在橋腦見到脫髓鞘,但其中6例在室旁和半卵圓中心未見到。3.100例中,95例可見腦內(nèi)有血管周圍間隙,每例所見數(shù)目不等,散在分布。多呈點狀或圓形,在腦室旁和冠狀位上可呈線狀。其中67例(70.5%)血管周圍間隙分布于兩側豆狀核,5例呈對稱分布。由于基底節(jié)區(qū)穿支血管縱行走向,12例(12.6%)血管周圍間隙可以在連續(xù)的2個層面上見到,血管周圍間隙中所含的血管均未見到。二、MRA檢查結果100例中,42例進行了MRA檢查,36例(87.7%)顯示腦動脈硬化,其中16例(38.1%)左大腦中動脈硬化,23例(54.8%)右大腦中動脈硬化,11例(26.2%)基底動脈異常,9例(21.4%)大腦前動脈硬化,5例(11.9%)大腦后動脈硬化。討論一、在老年人中，腦內(nèi)腔梗死丘、脫離髓鞘和血管周圍間隙的識別1.腔隙灶與血管周圍間隙腔隙灶通常指的是一些深穿支動脈的阻塞。按時間分可歸為新鮮的和陳舊的2種。陳舊的腔隙灶多表現(xiàn)為邊緣銳利、形態(tài)多樣的病灶,如三角形、月牙形等,一般不很大,也無占位效應。有報道形成腔隙灶時阻塞的血管直徑在40～50μm之間,形成的腔隙灶直徑為5～15mm,以5mm以下者居多,陳舊性腔隙灶需要與血管周圍間隙鑒別,后者又稱Virchow-Robin間隙,是蛛網(wǎng)膜下腔的延伸,與缺血有關,磁共振檢出血管周圍間隙的能力與成像的空間分辨率有關,邊緣規(guī)則清晰,呈點狀或細線狀,如果在冠狀位上能分辨出線狀走行對鑒別診斷很有幫助;新鮮的腔隙灶邊緣模糊,與脫髓鞘改變難以鑒別,因此結合病史和隨訪觀察顯得非常重要,脫髓鞘形態(tài)相對比較穩(wěn)定,新鮮的腔隙性梗死灶則變化比較快。2.脫髓劍改變、腔隙性梗死灶與脫髓束陳舊的腔隙灶內(nèi)含腦脊液成分,信號也與腦脊液相同;而血管周圍間隙是深穿支旁的蛛網(wǎng)膜下腔增寬,同樣呈腦脊液信號,從信號上兩者無法區(qū)分。較新鮮的腔隙性梗死灶呈等T1長T2信號,與脫髓鞘改變相似,形態(tài)相仿,但兩者的病理基礎是不同的。脫髓鞘改變是局部組織結構異常疏松,內(nèi)見許多水分積累成的空泡狀結構,細胞間隙水分異常增多,在FLAIR上能較清晰地顯示。而腔隙性梗死灶在早期是以細胞水腫為主,在DWI上可呈現(xiàn)高信號,從而發(fā)現(xiàn)新鮮的腔隙灶;以后隨著細胞水腫的變性、壞死,細胞間水分增多,在DWI上信號減低。通過觀察發(fā)現(xiàn),發(fā)病后4～5d的腔隙性梗死患者仍可表現(xiàn)為DWI高信號,可能是由于梗死區(qū)域內(nèi)腦組織發(fā)生缺血、變性、壞死的時間不一致,一部分細胞已經(jīng)變性、壞死,而另一部分,尤其是邊緣區(qū)域仍以細胞毒性水腫為主,呈現(xiàn)DWI高信號,其臨床意義是十分明顯的。3.財產(chǎn)電泳的邊緣與脫髓劍的關系(1)在橋腦的T2WI上,陳舊的腔隙梗死灶與脫髓鞘改變?nèi)菀追直?但邊緣模糊的新鮮的腔隙性梗死灶與脫髓鞘難于區(qū)分。僅從部位上看,脫髓鞘位于橋腦中部,本組7例橋腦脫髓鞘患者中6例未見到腦室旁和半卵圓中心出現(xiàn)相同病變,因此病變的范圍與嚴重程度與是否累及橋腦無關。橋腦新鮮的腔隙性梗死灶可達橋腦邊緣,脫髓鞘無此現(xiàn)象。(2)在基底節(jié)區(qū)需要區(qū)分的是腔隙灶和血管周圍間隙,而不用考慮脫髓鞘改變。血管周圍間隙主要分布在兩側豆狀核,100%雙側都有,但僅少數(shù)(本組6例,6.2%)完全對稱。血管周圍間隙主要位于丘腦的中下2/3區(qū)域,上1/3則為腔隙灶。我們認為在軸位上如能在連續(xù)2個層面上看到,或者結合冠狀或矢狀位掃描見到與血管走行一致的線狀間隙,對鑒別診斷很有幫助。在丘腦和尾狀核這些灰質(zhì)核團內(nèi),凡在T1WI上能見到清晰的低信號區(qū),應盡量診斷腔隙灶。(3)腦室旁、半卵圓中心和皮質(zhì)下腦白質(zhì)在T2WI上的高信號最多見的是脫髓鞘改變和血管周圍間隙,腔隙灶相對占少數(shù)。脫髓鞘的病理基礎是彌散的灶性室管膜缺如,導致白質(zhì)水分增多,在PD像上表現(xiàn)突出。在T2WI上,側腦室前、后角外腦白質(zhì)內(nèi)的邊緣模糊的片狀高信號形似“鞋帽”穿戴在側腦室兩端;腦室體部旁和半卵圓中心大片高信號易于鑒別;但是值得注意的是其中含有的更高信號,需結合T1WI上的低信號表現(xiàn)和隨訪將其中的腔隙灶區(qū)分開。二、腔隙灶和血管周圍間隙的檢查有人將腦血管造影(DSA)、尸檢標本與MRA比較,顯示腔隙灶所在區(qū)域的供血動脈梗阻,但MRA顯示不出這些細小的穿支動脈,即使對大的血管也只能顯示中度至重度病變,因此對鑒