中醫(yī)證候宏觀診斷標(biāo)準(zhǔn)的基本框架

中醫(yī)證候宏觀診斷標(biāo)準(zhǔn)的基本框架

傳統(tǒng)中醫(yī)辯證法從“四個診斷”開始，通過“四種診斷”獲得臨床信息，根據(jù)中醫(yī)理論和癥狀狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)，將相關(guān)臨床信息劃分為相應(yīng)的類別。與基于實驗結(jié)果重要的診斷過程相比，它被稱為“宏觀辯證法”。與之相應(yīng)的作為辨證依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)被稱之為“證候宏觀診斷標(biāo)準(zhǔn)”或“證候宏觀標(biāo)準(zhǔn)”?！白C候宏觀診斷標(biāo)準(zhǔn)”的建立是證候研究中一項最具基礎(chǔ)性的工作,不論是中醫(yī)藥的療效評價、證候臨床研究,還是證候微觀研究,都是以宏觀辨證是否“準(zhǔn)確”為前提的。在合適的證候標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上開展的證候相關(guān)研究,才具有更大的真實性和價值。當(dāng)然,它對于提高臨床辨證的準(zhǔn)確性,從而提高臨床療效也具有重要的意義。證候宏觀標(biāo)準(zhǔn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)一樣,乃作為判別性指標(biāo)(DiscriminativeIndex)而發(fā)揮其功能,應(yīng)具有能準(zhǔn)確地將患病人群的這一狀態(tài)與其他人群的另一狀態(tài)區(qū)別開來的特性。因此,證候宏觀標(biāo)準(zhǔn)一旦建立并被使用,應(yīng)具有“金標(biāo)準(zhǔn)”(GoldStandard)的性能。所謂“金標(biāo)準(zhǔn)”是指該標(biāo)準(zhǔn)被公認(rèn)能夠反映“真實情況”的診斷方法。當(dāng)使用該標(biāo)準(zhǔn)時,誤診(判)率和(或)漏診(判)率應(yīng)降至最低。中醫(yī)學(xué)的證候宏觀標(biāo)準(zhǔn),由于主要由軟指標(biāo)及定性指標(biāo)組成,難以有像西醫(yī)病種諸如組織活檢之類的“金標(biāo)準(zhǔn)”。如何使中醫(yī)證候宏觀標(biāo)準(zhǔn)成為具有相對意義的“金標(biāo)準(zhǔn)”,發(fā)揮其應(yīng)有的判別的功能,這是中醫(yī)學(xué)發(fā)展中所面對的一項具有挑戰(zhàn)性的命題。多年來,在這一領(lǐng)域已經(jīng)取得了許多進(jìn)展,然而,由于思路和方法學(xué)等方面的局限性,不少問題仍有待進(jìn)一步解決。本文結(jié)合我們所承擔(dān)課題“證的應(yīng)用基礎(chǔ)研究”——應(yīng)用臨床流行病學(xué)/DME方法建立脾、腎基本證候標(biāo)準(zhǔn)的研究的思路和文獻(xiàn)調(diào)研、專家群體調(diào)查部分的相關(guān)數(shù)據(jù)分析結(jié)果,對證候宏觀診斷標(biāo)準(zhǔn)基本框架的構(gòu)建作一初步探討。1以往綜合征宏觀診斷標(biāo)準(zhǔn)的綜合分析許多學(xué)者都意識到證候宏觀診斷標(biāo)準(zhǔn)對于整個中醫(yī)證候研究的重要性,圍繞證候宏觀標(biāo)準(zhǔn)開展了大量的研究,取得了很大成績,本文嘗試作一分析。1.1以往宏觀診斷標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容和形式綜觀已有的證候宏觀診斷標(biāo)準(zhǔn),其內(nèi)容與形式主要有以下3種。1.1.1用加“形式”形式僅列出證候的某些相關(guān)臨床表現(xiàn)。教科書及一些醫(yī)家的專著多采取這種形式。如中醫(yī)診斷學(xué)中列出脾氣虛證下的臨床表現(xiàn)有:腹脹納少,食后脹甚,大便溏薄,肢體倦怠,神疲乏力,少氣懶言,形體消瘦,面色萎黃,或見肥胖、浮腫,舌淡苔白,脈緩弱。1.1.2主癥若干項+次癥若干項列出構(gòu)成證候的臨床表現(xiàn)(或分主要依據(jù)、次要依據(jù),或分主癥、次癥等),指出須具備一定項目(如主癥若干項+次癥若干項等)診斷才能成立。許多學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)、專家論著、政府部門組織編寫的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)采取這種形式,其中較有代表性的如中藥新藥臨床研究指南中脾氣虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.1.3采用“木糖”含量檢測的診斷標(biāo)準(zhǔn)即定量化的診斷標(biāo)準(zhǔn),列出項目,分別賦予分值,具有一定的積分診斷方能確立。一些臨床流行病學(xué)調(diào)查研究采取這種方式,如日本寺澤捷年等制訂的瘀血診斷標(biāo)準(zhǔn),包括引進(jìn)實驗室指標(biāo)的計量診斷,如孫弼綱等提出的以木糖吸收率為主要指標(biāo)結(jié)合脾虛癥狀和某些實驗室指標(biāo)的“脾虛證分度診斷標(biāo)準(zhǔn)”。1.2以往的宏觀診斷標(biāo)準(zhǔn)可能存在問題分析既往證候宏觀診斷標(biāo)準(zhǔn)的辨證依據(jù)主要是癥狀(包括體征、舌脈),分析其內(nèi)容,可能存在以下不足。1.2.1臨床辨證所見既往標(biāo)準(zhǔn)盡管也有提及結(jié)合病史情況,程紹恩等對脾氣虛證的診斷要點包括:“具有起病緩慢、病程較長的特點。多有飲食不節(jié)、勞倦過度、情志失調(diào)或病后體虛等病史?！?但多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容主要是癥狀、舌脈,而臨床辨證時?？紤]的一些重要內(nèi)容,如起病情況、病程、既往史等疾病方面的內(nèi)容,以及諸如生活飲食習(xí)慣、體質(zhì)、性格等個人史方面的內(nèi)容,卻較少涉及;有的標(biāo)準(zhǔn)因規(guī)定了“主要條件”、“次要條件”若干條,而遺漏了若干其他重要臨床信息,無法將許多與該證候相關(guān)的其他癥征包括進(jìn)去。1.2.2缺乏對“特異性”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與證候相關(guān)的許多臨床癥征,并不是都具有同等的價值。其中,有的癥征具有能夠相對特異地反映證候的病性、病位的作用。所謂“特異”,就是說當(dāng)臨床上不出現(xiàn)這樣的特異癥征時,就不能判定為某種屬性。這些癥征成為一證候區(qū)別于它證候的主要特征。既往標(biāo)準(zhǔn)中,多數(shù)對此未能予以足夠重視,或至少未能關(guān)注這些癥征對證候診斷所具有的效能,把它們提高到“特異性”癥征的地位來認(rèn)識,且對其相對特異地反映病性、還是反映病位亦未能區(qū)分。此外,對于重要性程度,也有不少標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械地、絕對平均地看待每一癥征對證候診斷的作用,忽略了不同癥征對相關(guān)證候的診斷可能具有不同價值。1.2.3判斷條件互斥中醫(yī)辨證思維是一個動態(tài)推理的復(fù)雜過程,同時臨床個體情況多種多樣,既往有些證候診斷標(biāo)準(zhǔn)形式固化、過于簡單,難以適合臨床實際情況。例如,有的提出“氣虛”+“血瘀”=“氣虛血瘀”,而氣虛證標(biāo)準(zhǔn)中舌象為“舌質(zhì)淡”,血瘀證標(biāo)準(zhǔn)中舌象為“舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點”,二者若共存于同一標(biāo)準(zhǔn)中,在判斷條件上則出現(xiàn)互斥的情況。另外一個重要的問題是,在形成既往這些標(biāo)準(zhǔn)的過程中,對相關(guān)方法學(xué)的應(yīng)用也重視不夠,或存在較多問題,多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)的形成還停留在單純經(jīng)驗總結(jié)的層次上,有關(guān)構(gòu)建證候宏觀標(biāo)準(zhǔn)的方法學(xué)問題將另文專門探討,本文不展開論述。2辨證思維過程及其要求中醫(yī)辨證過程主要包括對于證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定、理解以及在充分掌握臨床信息基礎(chǔ)上的思辨方法兩個方面。兩個方面密切聯(lián)系、相互滲透,因此在構(gòu)建證候宏觀診斷標(biāo)準(zhǔn)時必須充分考慮中醫(yī)辨證思維方法對證候標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)在要求,才能形成滿足臨床需要的辨證標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證是一個反復(fù)的不斷趨近的過程,它是根據(jù)中醫(yī)理論,運用一定的法則和方法,獲取臨床信息,并進(jìn)而對臨床信息進(jìn)行加工、去粗取精、去偽存真、分析、綜合和歸類,是一個對患病個體特征的認(rèn)識和思辨的不斷深化的復(fù)雜過程。這個過程涉及的主要模式有正向肯定思維、反向否定思維、整合思維等。正向肯定思維側(cè)重證實,是運用相關(guān)理論和標(biāo)準(zhǔn)對確立的證候診斷的可解釋性,以及診斷結(jié)論與理論和標(biāo)準(zhǔn)的符合性,不應(yīng)出現(xiàn)理論和標(biāo)準(zhǔn)與診斷結(jié)論的對立和矛盾;反向否定思維強(qiáng)調(diào)證偽,指現(xiàn)有的臨床信息是否足以否定所給出的辨證,是否逐一排除了其他的可能證候;整合思維則是把所有臨床信息綜合起來作為一個有機(jī)組合的整體來看,并從“整體性”原則去考察“整體”與各臨床信息之間、各個臨床信息之間的相互作用和聯(lián)系,同時整合“正向肯定思維”和“反向否定思維”的結(jié)果,從而使辨證結(jié)論最大程度符合患病個體的實際?；谏鲜霰孀C思維過程,許多問題如主癥的把握、癥狀與癥狀的關(guān)系整合、癥狀舌脈的取舍、整體屬性判斷等方面,對證候標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容提出了相關(guān)特定要求,諸如肯定或否定思維就需要明確不同證候間的特異性所在(即鑒別要點);對癥狀舌脈的取舍需要明確不同癥狀間的重要性差別;整體屬性判斷需要把握證候的整體臨床特征。辨證過程的復(fù)雜性決定了任何僵化固定的證候宏觀標(biāo)準(zhǔn)都將難以符合臨床實際需求。因此建立一個合適的證候標(biāo)準(zhǔn),不僅要考慮證候標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容組成,即辨證依據(jù),還要考慮辨證思維過程的要求,如辨證依據(jù)的臨床特性及其相互關(guān)系等,包括指標(biāo)的重要性、特異性、診斷閾值等問題。3研究的基本框架基于以上分析,我們認(rèn)為,既往不少證候標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容和形式尚不能充分反映證候特性,一定程度上難以符合辨證思維過程的需要。鑒于中醫(yī)證候及辨證過程的復(fù)雜性,吸取既往證候研究的經(jīng)驗與教訓(xùn),本研究基于證候宏觀診斷標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)調(diào)研及兩次全國范圍專家群體調(diào)查結(jié)果,提出建立“證候宏觀診斷標(biāo)準(zhǔn)基本框架”的構(gòu)思,不是簡單地給出一個“標(biāo)準(zhǔn)”,而是適當(dāng)“復(fù)雜化”,對每一個證候給出多方面內(nèi)容,以期適合辨證過程的要求?；究蚣軐γ恳粋€證候?qū)⒔o出三大部分內(nèi)容:一是證候規(guī)范名稱,二是定性與定量相結(jié)合的證候宏觀診斷標(biāo)準(zhǔn)的要素,包括證候基本臨床特征、定性/定位指標(biāo)、指標(biāo)重要性排序——權(quán)重、證候定量診斷的閾值,三是證候宏觀診斷標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建。以下以脾氣虛證為例簡述框架的基本形式和內(nèi)容。3.1證書由來規(guī)范名稱:脾氣虛證。3.2定性和定量相結(jié)合的綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的因素3.2.1證候的臨床特征反映證候整體特點。包括:病史特征、癥狀學(xué)特征、舌脈特征。對于辨證依據(jù),既往標(biāo)準(zhǔn)的不足之一是不全面,尤其是缺少病史特征的內(nèi)容,基于此,本研究結(jié)合臨床,從證候整體性特點出發(fā),構(gòu)建包括病史特征、癥狀學(xué)特征、舌脈特征在內(nèi)的證候基本臨床特征,期望從總體上反映證候的特性。3.2.2證候特異性指標(biāo)的認(rèn)定反應(yīng)證候特異性。脾氣虛證的定性指標(biāo):倦怠乏力、少氣懶言、精神疲乏等;脾氣虛證的定位指標(biāo):便溏、納食減少、食欲減退、口淡、肌肉松軟等。證候標(biāo)準(zhǔn)的確立,特異性指標(biāo)的認(rèn)定是其中一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。從中醫(yī)學(xué)證候理論看,通常來說,證候的特異性癥征可分定位、定性兩部分。定性指標(biāo)是指能夠相對特異反映證候病性的臨床癥征,定位指標(biāo)則是指能夠相對特異反映證候病位的臨床癥征。本研究認(rèn)為應(yīng)從定性、定位兩方面設(shè)立證候的特異性指標(biāo)。3.2.3便痰滿、納食反映指標(biāo)重要性。脾氣虛證相關(guān)指標(biāo)重要性量化排序(只列出前面6個指標(biāo)):倦怠乏力8.5,便溏7.6,脹悶痞滿(脘痞、腹脹多見,食后或飽食后出現(xiàn)或加重等)6.8,納食減少6.0,食欲減退5.6,少氣5.2。僅知道了證候相關(guān)指標(biāo),如果不知道其相互間的重要性程度的差別,具體辨證應(yīng)用時仍然難以取舍,因此需要對指標(biāo)重要性進(jìn)行量化研究,以反映指標(biāo)的相對重要性。3.2.4診斷和治療后的定量閾值脾氣虛證診斷閾值為30分:即表明當(dāng)患者出現(xiàn)脾氣虛證的相關(guān)癥征,其總分值≥30時,可確定為脾氣虛證。3.3綜合征宏觀診斷標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建在把握上述證候宏觀診斷標(biāo)準(zhǔn)要素的基礎(chǔ)上,可以構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)的基本框架為:必要條件+充分條件。3.3.1藥養(yǎng)及中醫(yī)證特征(1)從總體上符合脾氣虛證的基本臨床特征(包括病史特征、癥狀特征、舌脈特征等特征);(2)具有脾氣虛證定性指標(biāo)和定位指標(biāo),至少各一項;或具有同時反映脾氣虛證定性與定位的指標(biāo)(即定性指標(biāo)與定位指標(biāo)的交叉指標(biāo)),至少一項。3.3.2證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的確立脾氣虛證各項相關(guān)指標(biāo)權(quán)重之和等于或大于診斷閾值即30分。上述標(biāo)準(zhǔn)中,必要條件是定性診斷,是證候診斷的基礎(chǔ),充分條件是定性診斷成立前提下對證候的最終確認(rèn)。系統(tǒng)科學(xué)認(rèn)為,定性與定量相結(jié)合的方法是科學(xué)研究認(rèn)識客觀事物極其重要的方法。基于臨床上證候的復(fù)雜情況,如臨界狀態(tài)、典型與不典型證候、兼夾證候等,我們認(rèn)為,對于證候的診斷從傳統(tǒng)的定性思維模式發(fā)展為定性與定量相結(jié)合以構(gòu)建證候宏觀診斷標(biāo)準(zhǔn)有可能更充分地發(fā)揮證候標(biāo)準(zhǔn)的判別功能,從而具有相對意義的“金標(biāo)準(zhǔn)”的價值。本研究提出的證候宏觀診斷標(biāo)準(zhǔn)的基本框架,一定程度上考慮了中醫(yī)辨證的軟指標(biāo)特點及臨床辨證過程的復(fù)雜性,實際應(yīng)用時可建立在對標(biāo)準(zhǔn)各部分內(nèi)容全面理解和掌握的基礎(chǔ)上,針對教學(xué)、臨床、科研的不同要求,對其中全部或部分內(nèi)容予以不同程度地側(cè)重強(qiáng)調(diào),如臨床更加強(qiáng)調(diào)必要條件(即定性診斷),科研