新生兒死亡評審制度檢驗(yàn)標(biāo)本管理制度POCT管理制度臨床醫(yī)務(wù)制度三甲評審

市立醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)制度三甲評審復(fù)評審修訂版資料目錄：新生兒死亡評審制度檢驗(yàn)標(biāo)本管理制度POCT管理制度類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號YLZLGL-1-082名稱新生兒死亡評審制度生效日期今年-01-15制定單位醫(yī)務(wù)科修訂日期今年-01-01版本第1版一制定目的通過對死亡新生兒死因分析，查找診療活動中的問題及不足，提升救治質(zhì)量，降低新生兒死亡率。二適用范圍新生兒科、產(chǎn)科及有關(guān)經(jīng)治科室三具體內(nèi)容1根據(jù)《新生兒死亡評審規(guī)范》要求，特制定本制度。2評審對象：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間死亡或出院后24小時內(nèi)死亡的新生兒。3評審時間：74參與評審人員要求：。5評審程序：先由產(chǎn)科進(jìn)行病例匯報，再由新生兒科或其他經(jīng)治科室進(jìn)行診療經(jīng)過匯報，參與人員根據(jù)診療情況新生兒6評審結(jié)束后3天內(nèi)新生兒科醫(yī)生根據(jù)評審結(jié)果填寫“”、“死亡報告卡”，完善“病例摘要”一同報送給兒童群體保健科。7新生兒死亡評審工作要嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)事求是及保密原則，評審結(jié)論不作為醫(yī)療事故鑒定依據(jù)。8經(jīng)治科室應(yīng)依據(jù)評審意見，制定整改措施并落實(shí)。9新生兒科妥善保存評審相關(guān)資料，包括簽到、評審記錄、匯報PPT、影像資料、、死亡報告卡、病例摘要、評審小結(jié)等。四參考文獻(xiàn)1《中華人民共和國母嬰保健法》(主席令8屆第33號)2《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)辦婦幼發(fā)[2015]54號）3《各級婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南》（國衛(wèi)辦婦幼發(fā)[2015]59號）4《全國兒童保健工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)婦社發(fā)[2009]235號）5《新生兒死亡評審規(guī)范》（2021年版）6《省“十四五”兒童發(fā)展規(guī)劃》（今年-2025年）7《中國兒童發(fā)展綱要》(今年-2030年）類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號YLZLGL-1-083名稱檢驗(yàn)標(biāo)本管理制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的加強(qiáng)檢驗(yàn)標(biāo)本的管理，明確各類標(biāo)本采集、接收、拒收、保存和處理要求，規(guī)范標(biāo)本管理工作流程。二適用范圍標(biāo)本的采集、運(yùn)送、接收及保存等三主要內(nèi)容1總則1.1檢驗(yàn)標(biāo)本包括從門診、急診、住院病房和體檢中心等處采集的標(biāo)本。1.2檢驗(yàn)申請標(biāo)簽包括下列信息：患者姓名、性別、年齡、住院號/門診號、科別；申請醫(yī)生；標(biāo)本種類；采集標(biāo)本的日期和時間；備注（是否優(yōu)先處理）；1.3如患者存在下列情況，申請者應(yīng)在申請單上注明：正在接受抗凝治療；確認(rèn)或懷疑患者有蛋白異常血癥；正在做血液透析。1.4優(yōu)先處理的檢驗(yàn)標(biāo)本：1.4.1緊急：來自急診室、手術(shù)室、ICU和其它臨床患者需要急診處理的標(biāo)本，實(shí)驗(yàn)室將盡快地為其完成各項檢驗(yàn)。1.4.2門診：對于需在同一天內(nèi)復(fù)診的患者。1.4.3處理時間的長短對標(biāo)本的結(jié)果有影響的項目如血糖、血鉀等。2病房標(biāo)本采集和送檢2.1標(biāo)本由以下資格人員采集：注冊護(hù)士；執(zhí)業(yè)醫(yī)師；檢驗(yàn)技術(shù)人員。2.2病區(qū)標(biāo)本采集和送檢程序2.2.1醫(yī)生開具檢驗(yàn)項目申請2.2.2護(hù)士確認(rèn)后，打印檢驗(yàn)條形碼。急診檢驗(yàn)醫(yī)囑立即通知責(zé)任護(hù)士。條形碼上的信息包括患者姓名、病歷號、床號、檢驗(yàn)項目、標(biāo)本類型及特殊要求等；采集完畢后，將條形碼貼于標(biāo)本容器上。2.2.3住院病人的血液標(biāo)本由病區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)采集。2.2.4采集者在標(biāo)本采集前仔細(xì)核對患者姓名、年齡、床號、檢驗(yàn)項目等，標(biāo)本采集后在HIS系統(tǒng)護(hù)士工作站掃描標(biāo)本條碼生成標(biāo)本送檢單并進(jìn)行打印。采集后的標(biāo)本連同送檢單交由醫(yī)管家運(yùn)送，醫(yī)管家人員當(dāng)面清點(diǎn)標(biāo)本數(shù)量，在標(biāo)本登記本上簽字，然后將標(biāo)本及送檢單送至檢驗(yàn)科標(biāo)本接收窗口簽收。3門急診、體檢中心標(biāo)本采集和送檢程序3.1醫(yī)生在門急診病歷中開寫檢驗(yàn)醫(yī)囑，并在電腦系統(tǒng)中刷卡開具檢驗(yàn)申請。3.2患者或家屬持就診卡付費(fèi)。3.3門急診病人血液標(biāo)本由檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)采集，急診室行動不便的急診病人的血液標(biāo)本由急診科護(hù)士負(fù)責(zé)采集。3.4患者持卡在臨檢實(shí)驗(yàn)室采血或留樣。3.5工作人員核對姓名和年齡以確定待檢者身份，無誤后將條形碼貼于真空管或標(biāo)本盒上，并根據(jù)相應(yīng)操作程序進(jìn)行采集。3.6尿液、糞便、痰液等標(biāo)本由醫(yī)生、護(hù)士或檢驗(yàn)人員指導(dǎo)下，病人自行留取。3.7腦脊液、關(guān)節(jié)液、胸腹水、前列腺液、陰道分泌物等標(biāo)本由臨床醫(yī)師采集。4標(biāo)本接收程序4.1送檢標(biāo)本通過掃描條形碼錄入電腦中相應(yīng)檢測儀器界面，自動生成標(biāo)本接收時間。4.2對不符合要求的標(biāo)本處理見下述第5.2款。4.3將標(biāo)本送往檢驗(yàn)科內(nèi)相應(yīng)檢驗(yàn)區(qū)域。5不符合要求的標(biāo)本5.1定義:由于某個或多個原因，患者標(biāo)本在檢驗(yàn)時可能出現(xiàn)不穩(wěn)定或不可靠的結(jié)果，這些標(biāo)本稱為不符合要求的標(biāo)本。具體包括如下：5.1.1無法讀取標(biāo)本信息（條形碼不清晰或粘貼不規(guī)范等原因）；5.1.2標(biāo)本類型與條形碼上信息不符；5.1.3標(biāo)本容器上無條形碼或條形碼錯誤；5.1.4標(biāo)本量太少；5.1.5真空管用錯（試管或容器不符合相應(yīng)的檢驗(yàn)項目的要求）；5.1.6標(biāo)本抗凝不完全或有凝塊。5.1.7血與抗凝劑比例不當(dāng)（血過多或過少）。5.1.8嚴(yán)重溶血或嚴(yán)重脂濁。5.1.9標(biāo)本污染。5.1.10標(biāo)本未用無菌容器送檢。5.1.11未按標(biāo)本采集要求采集與送檢。5.1.12標(biāo)本干燥。5.1.13試管破損。5.1.14在絕對要求空腹抽血的情況下未做到空腹。5.1.15其它不合格情況。5.2實(shí)驗(yàn)室對不符合要求標(biāo)本的處理程序:5.2.1聯(lián)系相應(yīng)病區(qū)護(hù)士，并在不合格標(biāo)本記錄中記錄。5.2.2退回標(biāo)本，要求更正。5.2.3退回標(biāo)本，要求重新采集后及時送檢。5.2.4病人禁高脂飲食3天或停用脂肪乳劑1天后再重新抽血送檢。5.2.5標(biāo)本容器外的條形碼只能由標(biāo)本采集者更正，在錯誤未被糾正之前不得再次送檢。5.2.6檢驗(yàn)科記錄不符合要求的標(biāo)本，定期對存在的問題進(jìn)行評估和持續(xù)改進(jìn)。6標(biāo)本管理要求:6.1全體工作人員要十分重視檢驗(yàn)標(biāo)本，正確采集、驗(yàn)收、保存、檢測，避免錯采、錯收、污染、丟失，否則追究當(dāng)事人責(zé)任。6.2檢驗(yàn)標(biāo)本的采集必須嚴(yán)格按照檢驗(yàn)項目的要求進(jìn)行采集，包括容器、采集時間、標(biāo)本類型、抗凝劑選擇、采集量、送檢及保存方式等。6.3接收標(biāo)本須嚴(yán)格實(shí)行核對制度，包括對姓名、性別、年齡、住院號、病床號、標(biāo)本類型、標(biāo)本量、容器、標(biāo)識、檢驗(yàn)?zāi)康牡鹊膶徍?，所送?biāo)本必須與條形碼上標(biāo)本信息相符，不符合要求的應(yīng)退回重送。在核對檢驗(yàn)標(biāo)本的同時，應(yīng)查對臨床醫(yī)生檢驗(yàn)申請是否正確、完整、規(guī)范，如有不符合要求者，應(yīng)予退回，要求在糾正以后，再予接收。(參照各實(shí)驗(yàn)室樣本接收、拒收及處理標(biāo)準(zhǔn)操作程序)6.4接收外單位送檢的標(biāo)本時注意是否收費(fèi)，留取申請單，月末結(jié)算。6.5標(biāo)本接收后應(yīng)及時處理，防止標(biāo)本中被測成份降解或破壞。如當(dāng)天不能檢測，則應(yīng)分離出血清或血漿，按各自要求（冷藏或冷凍）保存。6.6對檢測后的標(biāo)本必須妥善保存；要求一般標(biāo)本冰箱保存一周，骨髓片則需存檔保存20年以上；標(biāo)本的保存及廢棄均需記錄。6.7特殊標(biāo)本（CSF、骨髓、心包穿刺液、胸腹水等）注意保存，以備復(fù)查。6.8各實(shí)驗(yàn)室要做好標(biāo)本交接班工作，交班人負(fù)責(zé)將交班標(biāo)本送到檢測實(shí)驗(yàn)室。6.9不同實(shí)驗(yàn)室項目開在同一張化驗(yàn)單上或共用一張條形碼，或二張條形碼共用1份標(biāo)本，采取首接負(fù)責(zé)制，即先檢測的實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)將各申請項目核收到相應(yīng)儀器界面，標(biāo)本使用后轉(zhuǎn)送到其它實(shí)驗(yàn)室。6.10各室廢棄標(biāo)本處理嚴(yán)格按《醫(yī)療廢棄物管理制度》執(zhí)行。7送外部實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本管理7.1向本市外單位送檢的標(biāo)本應(yīng)專人負(fù)責(zé)并有專門記錄，由實(shí)驗(yàn)室人員先在電腦上核收、建單并負(fù)責(zé)運(yùn)送。7.2實(shí)驗(yàn)室人員在工作中發(fā)現(xiàn)有需送到合作獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室檢測的樣本,須統(tǒng)一放置在固定部位有明顯標(biāo)志的樣本盒中,以便獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本接收員來收取。7.3獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本接收員從檢驗(yàn)科收取標(biāo)本時要與本科人員做好交接，要有明確記錄，包括交接人員、交接時間、患者信息、標(biāo)本信息及檢測項目等。7.4獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本接收員收取標(biāo)本后，應(yīng)將標(biāo)本置于專門的標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱中，確保標(biāo)本運(yùn)送安全。7.5標(biāo)本到達(dá)外部實(shí)驗(yàn)室后，要妥善保存，及時檢測，確保檢驗(yàn)質(zhì)量。7.6外部檢驗(yàn)報告由標(biāo)本接收員負(fù)責(zé)送達(dá)病房各申請科室或臨檢實(shí)驗(yàn)室。7.7標(biāo)本檢測、保存與處理遵從相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)規(guī)程。類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號YLZLGL-1-084名稱POCT管理制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)裝備科修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的加強(qiáng)醫(yī)院POCT設(shè)備的管理和規(guī)范化操作。二適用范圍全院三主要內(nèi)容1定義：POCT即床旁檢驗(yàn)，是在最貼近病人的地點(diǎn)完成標(biāo)本采集、檢測和結(jié)果報告等整個流程的檢驗(yàn)。2醫(yī)學(xué)裝備科受理院內(nèi)開展POCT檢測設(shè)備的申請，提出建議與作出決定。3由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)學(xué)裝備科、檢驗(yàn)科共同定期組織培訓(xùn)、考核、授權(quán)POCT檢測操作人員。3.1培訓(xùn)3.1.1周期：每年進(jìn)行一次。3.1.2對象：全院范圍內(nèi)臨床POCT管理人員（醫(yī)生或護(hù)士）。新購POCT設(shè)備時，對檢測人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。3.1.3機(jī)制：檢驗(yàn)科對全院POCT使用科室管理員進(jìn)行培訓(xùn)，管理員對本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。3.1.4內(nèi)容：3.1.4.1開展現(xiàn)場快速檢測到目的、意義、局限性、現(xiàn)場快速檢測的儀器設(shè)備和試劑選用原則、相關(guān)操作注意事項；質(zhì)量保證的意義以及結(jié)果分析等相關(guān)知識。3.1.4.2標(biāo)本收集的注意事項，檢驗(yàn)中可能出現(xiàn)的干擾因素，包括臨床原因、飲食、采血部位等的影響。3.1.4.3質(zhì)量保證措施（包括室內(nèi)質(zhì)量控制和比對的方法及要求），誤差產(chǎn)生的原因及糾正措施。3.1.4.4儀器比對、質(zhì)控、保養(yǎng)和故障排除方法。3.1.4.5《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理條例》防止傳染病交叉污染的要點(diǎn)和實(shí)施措施、《醫(yī)療廢物處理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)。3.2考核及授權(quán)：每次培訓(xùn)完成后進(jìn)行考核，由醫(yī)務(wù)科審核后統(tǒng)一進(jìn)行授權(quán)，授權(quán)有效期為三年。4職責(zé)4.1醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)監(jiān)督檢驗(yàn)科的室內(nèi)質(zhì)量控制，負(fù)責(zé)將授權(quán)醫(yī)生信息維護(hù)到員工技術(shù)檔案中。4.2護(hù)理部：負(fù)責(zé)提供待培訓(xùn)人員名單，安排檢測人員，護(hù)士長協(xié)助檢驗(yàn)科進(jìn)行設(shè)備的規(guī)范化操作監(jiān)管與日常管理，負(fù)責(zé)將授權(quán)人員信息維護(hù)到員工技術(shù)檔案中。4.3醫(yī)學(xué)裝備科：負(fù)責(zé)對全院POCT設(shè)備進(jìn)行驗(yàn)收、發(fā)放和造冊管理，負(fù)責(zé)設(shè)備的校準(zhǔn)、維護(hù)保養(yǎng)和設(shè)備更新。負(fù)責(zé)POCT耗材和試劑的規(guī)范采購和供應(yīng)。4.4檢驗(yàn)科：4.4.1負(fù)責(zé)起草POCT培訓(xùn)及考核計劃。4.4.2負(fù)責(zé)POCT設(shè)備SOP文件制定及檢測結(jié)果的比對。4.4.3負(fù)責(zé)臨床檢驗(yàn)人員的技術(shù)培訓(xùn)。4.4.4負(fù)責(zé)參加國家衛(wèi)生部或省臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評工作。4.4.5負(fù)責(zé)對現(xiàn)場快速檢測人員的專業(yè)技術(shù)及專業(yè)知識進(jìn)行檢查4.5各臨床科室：負(fù)責(zé)質(zhì)控記錄及儀器日常使用及日常使用情況記錄。5質(zhì)量控制：5.1SOP：每臺POCT設(shè)備均建立健全相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序文件（SOP)。該文件包括患者準(zhǔn)備、標(biāo)本留取、檢驗(yàn)方法原理、檢測操作步驟、結(jié)果分析和報告、室內(nèi)質(zhì)量控制、比對、儀器校準(zhǔn)和維護(hù)、干擾因素及注意事項。5.2比對：每臺POCT機(jī)（目前我院使用的便攜式血糖儀和血?dú)夥治鰞x）應(yīng)和檢驗(yàn)科指定的設(shè)備一年比對兩次。5.3室