醫(yī)院收費風(fēng)險點案例分析

醫(yī)保飛檢醫(yī)院收費風(fēng)險點案例分析近兩年，打擊欺詐騙保、醫(yī)保飛檢、循環(huán)檢查等系列行動“輪番”開展，醫(yī)療機構(gòu)如何適應(yīng)新時代新環(huán)境，自查自糾自我調(diào)整？作者通過醫(yī)?；痫w檢工作為大家整理了部分醫(yī)?；疬`規(guī)案例，供各醫(yī)保部門和醫(yī)院管理部門結(jié)合本地醫(yī)保管理規(guī)范作為參考。一、不合理收費（一）主要表現(xiàn)為：超過規(guī)定價格標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)進行，且超過部分納入醫(yī)保結(jié)算，將診療服務(wù)項目實施過程分解成多個環(huán)節(jié)逐個收費，或?qū)⒃\療項目內(nèi)涵中包含的內(nèi)容單獨計費。不合理收費也可稱為超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解收費、重復(fù)收費。（二）實際案例：.未執(zhí)行運動療法、關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練、等速肌力訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練分別與偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練同時使用時只支付其中1項的要求。違規(guī)點及原因：運動療法、偏癱、腦癱或截癱肢體綜合訓(xùn)練每日費用上傳結(jié)算全部收取。未按照《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕80號）中限定支付范圍的頻次收費。.收取床位費、住院診察費超過實際住院天數(shù)。違規(guī)點及原因：現(xiàn)階段，醫(yī)療機構(gòu)過分依賴、信任HIS系統(tǒng)，大部分設(shè)置自動計費功能，建議可對HIS做傳輸前規(guī)則設(shè)置，比如床位費、診查費、護理費等費用，設(shè)置住院總天數(shù)+1的效驗功能，該項目出現(xiàn)+1以上的數(shù)量，提示報錯，轉(zhuǎn)為人工審核。.收取重癥監(jiān)護費用或特級護理費用的同時，重復(fù)收取氣管切開護理、氣管插管護理及一般專項護理費用或取I級、II級、III級護理費用。違規(guī)點及原因：重癥監(jiān)護在醫(yī)療服務(wù)價格的項目內(nèi)涵為含24小時室內(nèi)有專業(yè)護士監(jiān)護，監(jiān)護醫(yī)生、護士嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)護生命體征；隨時記錄病情，作好重癥監(jiān)護記錄及各種管道與一般性生活護理。包含氣管切開護理、氣管插管護理和一般專項護理等費用。醫(yī)保檢查時，會按照收費數(shù)量轉(zhuǎn)換，按照總住院天數(shù)來篩選進而發(fā)現(xiàn)閾值較高。出現(xiàn)該問題多為記賬時HIS設(shè)置組套收費或科室未經(jīng)過院方醫(yī)療服務(wù)價格部門審核收費自行上傳計費。.行同側(cè)乳腺癌根治術(shù)時，重復(fù)收取乳腺腫物切除、象限切除術(shù)費用。違規(guī)點及原因：乳腺癌根治術(shù)是常見的治療乳腺癌的手術(shù)方式之一，乳腺癌根治術(shù)需要切除乳房部分皮膚，以及乳腺腺體全部和胸大、小肌，并進行腋窩淋巴結(jié)的清掃。醫(yī)療服務(wù)價格收費價格制定時，已經(jīng)考慮到操作路徑，給予相應(yīng)的價格。所以，除醫(yī)療服務(wù)價格有除外標(biāo)注，不可再行收取。二、串換收費（一）主要表現(xiàn)為：不執(zhí)行原藥品，診療項目，醫(yī)用耗材，器械或服務(wù)設(shè)施的支付名稱及價格標(biāo)準(zhǔn)，或無收費標(biāo)準(zhǔn)的項目，但將其串換為醫(yī)保目錄內(nèi)名稱和價格標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；將醫(yī)保目錄外或醫(yī)保丙類的項目，串換為醫(yī)保甲類，乙類項目結(jié)算，或套用高標(biāo)準(zhǔn)收費；部分手術(shù)，檢查、新設(shè)備項目未獲得有關(guān)部門審批且無收費標(biāo)準(zhǔn)，但套用醫(yī)保診療服務(wù)項目收費。（二）實際案例：.疼痛科神經(jīng)阻滯治療套神經(jīng)阻滯麻醉收費。違規(guī)點及原因：神經(jīng)阻滯治療和神經(jīng)阻滯麻醉，看似名稱相似，實施路徑也有相似，但按照《全國醫(yī)療服務(wù)價格》收費項目名稱來區(qū)分的話，神經(jīng)阻滯治療為神經(jīng)系統(tǒng)的臨床治療，而神經(jīng)阻滯麻醉則在手術(shù)治療的麻醉中。按部分地市價格來區(qū)分，神經(jīng)阻滯治療為55元，神經(jīng)阻滯麻醉為280元。按照收費科室來區(qū)分，神經(jīng)阻滯治療為臨床科室收取，神經(jīng)阻滯麻醉則需要麻醉科來收取。.小針刀治療按穴位數(shù)量收費。違規(guī)點及原因：中醫(yī)醫(yī)囑下達或者治療時，講究按穴位，而醫(yī)療服務(wù)價格計價單位為每部位，很多醫(yī)師都會將穴位認(rèn)為部位，按照穴位數(shù)量收取，造成收費數(shù)量變高。.將檢驗項目中非干化學(xué)法串換為干化學(xué)法收費。違規(guī)點及原因：檢驗項目干化學(xué)法收費較多，引起數(shù)據(jù)預(yù)警，實地檢查檢驗科室時，并無或庫存使用量較少的干化學(xué)法檢驗試劑，多為酶化學(xué)法檢測，但收取的費用為干化學(xué)法。如：血清總蛋白測定（干化學(xué)法）、血清低密度脂蛋白膽固醇測定（干化學(xué)法）、涉及數(shù)量血清高密度脂蛋白膽固醇測定（干化學(xué)法）、血清肌酸激酶測定（干化學(xué)法）、血清甘油三酯測定（干化學(xué)法）等。三、不實收費（一）主要表現(xiàn)為：納入醫(yī)保結(jié)算的收費項目與實際內(nèi)容或相關(guān)操作不符。（二）實際案例：.未進行康復(fù)項目收取“日常生活能力評定”費用。違規(guī)點及原因：縱觀整個“全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012年版）”中“日常生活能力評定”只有在“FA（十七）精神心理”中有出現(xiàn)，地方上醫(yī)療服務(wù)價格也把“日常生活能力評定”歸到康復(fù)類章節(jié)下。出現(xiàn)該問題是護理部門或科室把用來評定護理分級的“日常生活能力評定barthel指數(shù)評估量表”非收費項目進行收費，造成違規(guī)費用。.收取“層流潔凈病房床位費”未見相應(yīng)資質(zhì)。違規(guī)點及原因：“層流潔凈病房床位費”醫(yī)療服務(wù)項目內(nèi)涵為：指達到規(guī)定潔凈級別、有層流裝置,風(fēng)淋通道的層流潔凈間；采用全封閉管理，有嚴(yán)格消毒隔離措施及對外通話系統(tǒng)，有的地區(qū)收費項目還分百、千、萬級。檢查時，一般查看使用該收費的科室是否符合使用層流潔凈病房、建設(shè)時施工方資質(zhì)及檢測報告。部分醫(yī)療機構(gòu)先用后測或長期未復(fù)檢，會導(dǎo)致無相應(yīng)資質(zhì)而違規(guī)收費。.無動態(tài)血壓監(jiān)測儀，收取“動態(tài)血壓監(jiān)測”費用。違規(guī)點及原因：多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)將床旁監(jiān)護儀中的心電監(jiān)測中的無創(chuàng)血壓監(jiān)測操作收取“動態(tài)血壓監(jiān)測”費用，而“動態(tài)血壓監(jiān)測”醫(yī)療服務(wù)項目內(nèi)涵為：氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，以動態(tài)血壓監(jiān)測儀自動測量血壓，指導(dǎo)患者記錄當(dāng)天的日常活動，取下記錄儀輸入電腦，經(jīng)相關(guān)軟件編輯，并按設(shè)定間期記錄20小時以上血壓，打印報告。兩個使用設(shè)備不同，價格不同。醫(yī)保檢查中，多數(shù)會盤查固定資產(chǎn)記錄，以動態(tài)血壓監(jiān)測儀數(shù)量來匹配收取“動態(tài)血壓監(jiān)測”的數(shù)量進而發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題。四、超醫(yī)保支付政策范圍（一）主要表現(xiàn)為：臨床藥品，診療項目與服務(wù)設(shè)施使用，超過醫(yī)保目錄限制支付范圍并納入醫(yī)保結(jié)算。（二）實際案例：將與醫(yī)保目錄支付適應(yīng)癥不相符的藥品費用納入結(jié)算。違規(guī)點及原因：以往檢查過程中，與臨床醫(yī)師交談發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)該問題的理由多為記不住適應(yīng)癥，也有是國內(nèi)外臨床實踐文獻中有該藥對這個病有效果，采納使用等。對該問題經(jīng)與醫(yī)療機構(gòu)探討調(diào)研，提出：醫(yī)療機構(gòu)改造HIS系統(tǒng)增加開藥提醒功能，形成限制性或診療規(guī)范有要求藥品在填寫處方時自動給醫(yī)師跳出窗口提示。在近期醫(yī)保信息編碼貫標(biāo)中，結(jié)合“一碼雙比例”功能，對有限制藥品進行醫(yī)保比例選擇實現(xiàn)提醒，將選擇比例設(shè)置在醫(yī)師開具處方時自動提示、記錄、保存、上傳，可報銷的、符合適應(yīng)癥的藥品選擇使用正常自負比例，不符合適應(yīng)癥的選擇100%自付比例。運行后，經(jīng)過實地調(diào)研，醫(yī)院醫(yī)保辦人員、醫(yī)師對該功能十分認(rèn)同、評價很高，有效解決了醫(yī)院監(jiān)管稽查中超適應(yīng)癥違規(guī)使用、醫(yī)保辦人員出院單據(jù)審核、醫(yī)師對適應(yīng)癥的不熟悉等問題。五、無資質(zhì)、資質(zhì)不符收取費用（一）主要表現(xiàn)為：違反衛(wèi)健、市場監(jiān)督等部門相關(guān)法規(guī)，無相關(guān)資質(zhì)或資質(zhì)不符，且費用納入醫(yī)保結(jié)算。（二）實際案例：.大型醫(yī)用設(shè)備資質(zhì)不全，在未取得《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》的情況下已購置并開展相關(guān)診療活動。違規(guī)點及原因：檢查過程中查看資質(zhì)材料必看《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》，收費日期大于證件發(fā)證日期或無設(shè)備證件。該類問題為常發(fā)事件，醫(yī)療機構(gòu)往往先上車后補票，將申請報告報送衛(wèi)健部門后，便開始采購設(shè)備、安裝使用，甚至有的采用融資租賃分成形式，導(dǎo)致證件時間滯后甚至“無證上崗”。.血液透析機核定數(shù)量與實際使用數(shù)量不符或未取得許可開展血液透析業(yè)務(wù)。違規(guī)點及原因：根據(jù)血透科室日總?cè)舜瓮茢喑鲈O(shè)備數(shù)量，與醫(yī)療機構(gòu)副本登記數(shù)量不符或副本未登記血透業(yè)務(wù)，往往結(jié)算數(shù)據(jù)大于應(yīng)傳數(shù)據(jù)。有的透析設(shè)備為贈送或租賃，或透析業(yè)務(wù)先建后批，未進行備案，造成超出部分設(shè)備產(chǎn)生的費用被扣減。.影像、檢驗檢查報告無相關(guān)資質(zhì)醫(yī)師簽字。違規(guī)點及原因：病歷中影像、檢驗檢查報告無醫(yī)師簽字或醫(yī)師資質(zhì)不符，多發(fā)生基層醫(yī)療機構(gòu)，列如放射科無放射、技師、醫(yī)師資格，有技術(shù)但無證，甚至?xí)霈F(xiàn)多名患者心電圖、超聲、CT的診斷報告、圖像一致的問題。六、虛假結(jié)算（一）主要表現(xiàn)為：偽造，變造醫(yī)療文書，財務(wù)票據(jù)憑證或結(jié)算數(shù)據(jù)等行為；編造醫(yī)療文書，虛構(gòu)醫(yī)療行為，篡改診斷騙取醫(yī)保基金。（二）實際案例：.耗材出庫金額、數(shù)量小于上傳醫(yī)保金額、數(shù)量。違規(guī)點及原因：檢查過程中抽取部分耗材檢查發(fā)現(xiàn)出庫金額、數(shù)量。容易出現(xiàn)該問題的多為注射器，與醫(yī)護人員溝通發(fā)現(xiàn)，配藥操作時，相同藥品配藥時注射器只用一個，而計費時，每個患者都收一個，日積月累，數(shù)量差距拉大，出現(xiàn)出庫小于上傳現(xiàn)象。.本院職工無入院指征、一年內(nèi)多次住院，且職工考勤為正常上班。違規(guī)點及原因：這類問題一般飛檢時屬于重點檢查項目，對醫(yī)療機構(gòu)工作人員名單提取與數(shù)據(jù)匹配，與考勤、考核或工資發(fā)放情況進行核實