心電圖讀圖五步法課件

心電圖讀圖五步法張雪雷1心電圖讀圖五步法張雪雷1心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖2心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖2心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：正常節(jié)律就是各種同類(lèi)波距離相等，且由竇房結(jié)發(fā)出心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)（停留1/10s形成PR段）

（蒲氏纖維）心室左右束支房室束3心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：正常節(jié)律就是各種同類(lèi)波距離相等，且由竇房結(jié)發(fā)出（一）心電圖各波段的組成（3波3期）1、P波2、P-R間期3、QRS波群4、ST段5、T波6、Q－T間期41、P波2、P-R間期4R心臟除、復(fù)極與心電圖關(guān)系示意圖5R心臟除、復(fù)極與心電圖關(guān)系示意圖5（二）心電圖導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)共包括12個(gè)導(dǎo)聯(lián)

6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)

6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)6（二）心電圖導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)共包括12個(gè)導(dǎo)聯(lián)61、肢體導(dǎo)聯(lián)：包括肢體導(dǎo)聯(lián)I、II、III及加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF。71、肢體導(dǎo)聯(lián)：包括肢體導(dǎo)聯(lián)I、II、III及加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aV88肢體導(dǎo)聯(lián)I

：左上肢（+）右上肢（—）II

：左下肢（+）右上肢（—）III

：左下肢（+）左上肢（—）II導(dǎo)聯(lián)是手術(shù)中較常用的導(dǎo)聯(lián)，能夠較好顯示P波，但QRS波顯示稍差。9肢體導(dǎo)聯(lián)I：左上肢（+）右上肢（—）9加壓（A增加V電壓）肢體導(dǎo)聯(lián)aVL（left）——左上肢aVR（right）——右上肢aVF（foot）——左下肢號(hào)外：aVF最容易反映左心室下壁的心肌缺血10加壓（A增加V電壓）肢體導(dǎo)聯(lián)aVL（left）——左上肢10與其六軸關(guān)系肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸11與其六軸關(guān)系112、胸前導(dǎo)聯(lián)與電極的位置122、胸前導(dǎo)聯(lián)與電極的位置12心律失常13心律失常13五步法

1.計(jì)算心率2.看P波，定心律3.看QRS波群4.看ST-T5.測(cè)量2個(gè)間期（P-P、Q-T）14五步法

1.計(jì)算心率2.看P波，3.看QRS波群4.看ST第一步：計(jì)算心率（心房率/心室率）心電圖機(jī)通常的走速為25mm/s。心電圖紙定標(biāo)電壓1cm＝1mV，縱坐標(biāo)每一小格＝0.1mV，橫坐標(biāo)每1大格分為5小格，每小格＝0.04s（40ms），每1大格＝0.2s。因此，心率＝300÷大格個(gè)數(shù)，或=60000ms÷(40ms×小格數(shù))。例如，R-R間距為3個(gè)大格，心率＝300÷3＝100次/分。15第一步：計(jì)算心率（心房率/心室率）心電圖機(jī)通常的走速為25m一個(gè)RR間期大格(5小格)數(shù)心率

130021503100475560650

16一個(gè)RR間期大格(5小格)數(shù)心率第二步：找“P”波，定心律需要關(guān)注以下5個(gè)要點(diǎn)：①找有沒(méi)有“P”波，即是否存在？（竇性心律-----Ⅱ?qū)?lián)）②如有“P”波，是否按規(guī)律出現(xiàn)？頻率如何？（房早、房顫、房撲、房速）③“P”波波型特點(diǎn)是否正常？正常P波表現(xiàn)為：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，其他導(dǎo)聯(lián)隨便。（陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速）④“P”波時(shí)間應(yīng)﹤0.12s。（心房肥大、心房肥厚）⑤振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)﹤0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)﹤0.20mV，Ptfv1＞-0.04mm·s。（肺性P波---肺源性心臟?。?7第二步：找“P”波，定心律需要關(guān)注以下5個(gè)要點(diǎn)：17房性早搏

1、提前出現(xiàn)一個(gè)變異的P’波，與正常P波不同。2、QRS波不變形，P’-R>0.12s;3、代償間歇常不完全。18房性早搏18

陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速：

1、連續(xù)3個(gè)以上房性早搏

2、P‘波形態(tài)與竇性P波不同，心率常在100-150次/分之間。P’波形態(tài)各異，P‘-P’、P‘-R不規(guī)則、雜亂無(wú)章。

“多形性”或“紊亂性”房性心動(dòng)過(guò)速，多見(jiàn)慢性肺病、洋地黃中毒伴低鉀患者。19

陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速：

1、連續(xù)3個(gè)以上房陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：

心率通常在160-250bpm。P可以埋藏于QRS波中而不可見(jiàn)，也可能為倒置的逆行P波，與T波融合。

理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P’波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱(chēng)之為室上性。20陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：

心率通常在160-25心房顫動(dòng)：

1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II導(dǎo)

較易識(shí)別）

2、“f”波頻率在350-600bpm，RR絕對(duì)不等（脈搏短絀）21心房顫動(dòng)：

1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II導(dǎo)心房撲動(dòng)：

1、房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，呈鋸齒樣。（II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰）

2、撲動(dòng)波較規(guī)則，頻率在250-300bpm

3、由心房?jī)?nèi)一個(gè)固定的異位興奮灶發(fā)出沖動(dòng)。常以固定房室比例下傳。22心房撲動(dòng)：

1、房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，呈鋸齒竇房傳導(dǎo)阻滯

心電圖不能直接描記出竇房結(jié)電位，故一度竇房阻滯不能觀察到，三度竇房阻滯難與竇性停搏鑒別。二度I型：PP間距逐漸縮短，于出現(xiàn)漏搏后PP間距又突然延長(zhǎng)呈文氏現(xiàn)象。二度II型：規(guī)律的竇性PP間距中突然出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間歇，這一長(zhǎng)間歇等于正常竇性PP間距的倍數(shù)。23竇房傳導(dǎo)阻滯23二度II竇房傳導(dǎo)阻滯24二度II竇房傳導(dǎo)阻滯24第三步：看qRs波需要關(guān)注以下4個(gè)方面：①看qRs波有沒(méi)有、是否存在？如有qRs波，是否按規(guī)律出現(xiàn)？（室早、室性心動(dòng)過(guò)速）。P波與qRs波關(guān)系如何，是否恒定?（房室傳導(dǎo)阻滯）②波型特點(diǎn)是否符合正常？肢導(dǎo)聯(lián)主要看心電軸是否正常，有無(wú)左偏或右偏。（左標(biāo)Ⅰ右標(biāo)Ⅲ）。胸導(dǎo)聯(lián)主要看V1、V2的rS型，V5、V6的qRs型以及有無(wú)異常Q波。（心肌梗塞、鐘向轉(zhuǎn)位）③時(shí)間：qRs波正常時(shí)間為0.06～0.10s，最寬不超過(guò)0.11s。（心室肥厚、束支阻滯、預(yù)激綜合征、電解質(zhì)紊亂）④振幅：aVR的R波一般不超過(guò)0.5mV，aVL與aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型，I導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.5mV，aVL的R波小于1.2mV，aVF的R波小于2.0mV。（↑室早、心室肌肥厚、束支阻滯，↓肺氣腫、心包積液、胸腔積液、心肌梗死、電解質(zhì)紊亂、甲減）25第三步：看qRs波需要關(guān)注以下4個(gè)方面：25室性早搏

1、提早出現(xiàn)一個(gè)寬大畸形的QRS-T波群，QRS時(shí)限>0.12s（3小格）2、QRS前面無(wú)相應(yīng)的P波，T波方向多與主波相反3、常有完全的代償間歇26室性早搏26陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速

A、QRS波寬大畸形>0.12s，ST-T改變，T波與QRS主波方向相反，呈連續(xù)室性早博B、心室律稍不齊，頻率為140～200次/分27陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速27心室撲動(dòng)與顫動(dòng)：A、室撲的心電圖特點(diǎn)是無(wú)正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，呈正弦波，頻率達(dá)200～250次/分，心臟失去排血功能。B、室撲常不能持久，很快便會(huì)轉(zhuǎn)為室顫（大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達(dá)200～500次分）而死亡。它的出現(xiàn)往往是心臟停跳前的短暫征象。28心室撲動(dòng)與顫動(dòng)：28心室撲動(dòng)與顫動(dòng)29心室撲動(dòng)與顫動(dòng)29房室傳導(dǎo)阻滯1、I度房室傳導(dǎo)阻滯：主要表現(xiàn)：P-R間期延長(zhǎng)，在成人若P-R≥0.2s（5小格），則可診斷為I度房室傳導(dǎo)阻滯。30房室傳導(dǎo)阻滯1、I度房室傳導(dǎo)阻滯：主要表現(xiàn)：P-R間期延長(zhǎng)，I度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.27s）

>5小格31I度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.27s）31II度房室傳導(dǎo)阻滯莫氏Ⅰ型莫氏II型3232莫氏I型（Morbiz）傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長(zhǎng)。直至一個(gè)P波不能引出一個(gè)QRS波，即脫漏一個(gè)QRS波群。周而復(fù)始。稱(chēng)為“文氏現(xiàn)象”。33莫氏I型（Morbiz）傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-II度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏I型）34II度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏I型）34莫氏II型（MorbizII）表現(xiàn)為P-R間期恒定不變，部分正常的P波后偶爾無(wú)QRS波群。莫氏II型往往提示有嚴(yán)重的房室結(jié)問(wèn)題或者結(jié)性傳導(dǎo)進(jìn)行性加重。35莫氏II型（MorbizII）35II度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏II型）36II度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏II型）363、III度房室傳導(dǎo)阻滯：又稱(chēng)完全性房室傳導(dǎo)阻滯。P波與QRS波毫無(wú)相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，我們稱(chēng)“房室分離”。373、III度房室傳導(dǎo)阻滯：又稱(chēng)完全性房室傳導(dǎo)阻滯。37III度房室傳導(dǎo)阻滯38III度房室傳導(dǎo)阻滯38束支傳導(dǎo)阻滯復(fù)習(xí)：束支分為左、右束支。右束支將激動(dòng)迅速傳到右心室，左束支將激動(dòng)迅速傳到左心室。任何一束支存在阻滯都會(huì)導(dǎo)致該側(cè)心室的激動(dòng)延遲。39束支傳導(dǎo)阻滯391、右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）（1）QRS波群時(shí)限≥0.12s（3小格）；（2）在對(duì)應(yīng)的V1、V2導(dǎo)聯(lián)中發(fā)現(xiàn)R－R’導(dǎo)聯(lián)最有特征性的是V1導(dǎo)聯(lián)，呈rsR’型的M波。401、右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）40完全性右束支傳導(dǎo)阻滯41完全性右束支傳導(dǎo)阻滯412、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）：（1）QRS時(shí)限≥0.12s（3小格）（2）V1-2呈rS波或呈寬而深的QS波，IaVLV5-6R波增寬，頂峰粗鈍或有切跡，V5-6導(dǎo)聯(lián)R鋒時(shí)間＞0.06s。（3）ST-T方向與QRS主波方向相反。422、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）：（1）QRS時(shí)限≥0.12s完全性左束支傳導(dǎo)阻滯43完全性左束支傳導(dǎo)阻滯43左前分支傳導(dǎo)阻滯44左前分支傳導(dǎo)阻滯44左后分支傳導(dǎo)阻滯45左后分支傳導(dǎo)阻滯45（竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯）就阻滯程度可分為I度（傳導(dǎo)延緩）、II度（部分激動(dòng)發(fā)生漏搏）、III度（傳導(dǎo)完全中斷）。46（竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯）就WPW預(yù)激綜合征WPW預(yù)激綜合征A型PR間期<0.12s，QRS波>0.10s，起始部有△波，V1～V6導(dǎo)聯(lián)△波和QRS主波向上。WPW預(yù)激綜合征B型PR間期<0.12s，QRS波>0.10s，起始部有△波，V1～V3導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下，V4～V6導(dǎo)聯(lián)△波和QRS主波都向上。47WPW預(yù)激綜合征WPW預(yù)激綜合征A型47心肌梗死一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“壞死型Q波，病理性Q波”。即Q波增寬>0.04s、加深>同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波。48心肌梗死一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電急性心肌梗塞的圖形演變49急性心肌梗塞的圖形演變49心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn)IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁側(cè)壁前間壁前壁廣泛前壁（膈面）50心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn)III第四步：看ST-T（ST段、T波）ST段，從QRS波終點(diǎn)至T波起點(diǎn)，代表左、右心室全部除極完畢到快速?gòu)?fù)極開(kāi)始前的一段時(shí)間，動(dòng)作電位2時(shí)相是形成ST段的電生理基礎(chǔ)。T波，為心室的復(fù)極波，心室動(dòng)作電位曲線中的3時(shí)相（快速?gòu)?fù)極末期）是形成T波的電生理基礎(chǔ)。51第四步：看ST-T（ST段、T波）ST段，從QRS波終點(diǎn)至第四步：看ST-T（ST段、T波）

首先，要判斷ST段是否正常：①ST有否偏移？正常ST段多為一等電位線；②正常V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＜0.3mV，V3＜0.5mV，其他導(dǎo)聯(lián)＜0.1mV。超過(guò)此范圍為ST段抬高。③如ST段振幅＜0.05mV，為ST壓低。（心肌缺血、心肌梗死）52第四步：看ST-T（ST段、T波）

首先，要判斷ST段是否第四步：看ST-T（ST段、T波）

其次，判斷T波是否正常。①T波形態(tài)：正常T波的雙支常常不對(duì)稱(chēng)，前支較緩慢，后支較陡峭，頂端較圓鈍。②T波方向，多與QRS波群主波方向一致。即Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR倒置，在Ⅲ、aVL、aVF、V1、V2導(dǎo)聯(lián)可以直立、雙向或倒置，在V3導(dǎo)聯(lián)多為直立。若V1導(dǎo)聯(lián)T波向上，則V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波也向上。③振幅：多＞1/10R。（心肌梗死、心肌缺血、高血鉀、低血鉀）53第四步：看ST-T（ST段、T波）

其次，判斷T波是否正常心肌缺血在正常情況下，心室的復(fù)極過(guò)程是從心外膜開(kāi)始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時(shí)，將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變。54心肌缺血在正常情況下，心室的復(fù)極過(guò)程是從心外膜開(kāi)始向心內(nèi)膜方心內(nèi)膜下心肌缺血心內(nèi)膜缺血時(shí)，這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。55心內(nèi)膜下心肌缺血心內(nèi)膜缺血時(shí)，這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲心外膜缺血時(shí)，可引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，即心內(nèi)膜復(fù)極在先而心外膜復(fù)極在后，此時(shí)膜外尚未復(fù)極（為負(fù)電荷），于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波（負(fù)波）。如：前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在V2導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)倒置的T波，下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波。心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）56心外膜缺血時(shí)，可引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，即心內(nèi)膜復(fù)極在先而心心肌損傷－ST段異常改變心內(nèi)膜下心肌損傷——ST段壓低心外膜下心肌損傷——ST段抬高57心肌損傷－ST段異常改變心內(nèi)膜下心肌損傷——ST段壓低57心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等情況時(shí)出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時(shí)間延長(zhǎng)，與心肌已開(kāi)始進(jìn)行的復(fù)極時(shí)間相重疊所致，通常稱(chēng)為繼發(fā)性ST-T改變。58心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等情況時(shí)出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌心肌梗塞“缺血性”改變?nèi)羧毖l(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對(duì)稱(chēng)性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性T波倒置；59心肌梗塞“缺血性”改變59“損傷性”改變?nèi)毖獣r(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為S-T段偏移。一般地說(shuō)，損傷不會(huì)持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)生壞死。60“損傷性”改變?nèi)毖獣r(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出下面是剛剛講過(guò)的復(fù)習(xí)內(nèi)容61下面是剛剛講過(guò)的復(fù)習(xí)內(nèi)容61“壞死性”改變

一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“壞死型Q波，病理性Q波”。即Q