全甲狀腺切除術(shù)臨床分析

全甲狀腺切除術(shù)臨床分析

考慮到甲狀腺功能的特殊性，全甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)性綜合征需要充分考慮。而對(duì)某些甲狀腺腫瘤,部分或次全甲狀腺切除術(shù)后殘余組織病變的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率高,惟全甲狀腺切除術(shù)方能達(dá)到根治切除的目的。因此,也有醫(yī)生采用全甲狀腺切除術(shù)治療諸如甲狀腺癌等甲狀腺疾病。本文回顧總結(jié)我院行全甲狀腺切除術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn),并對(duì)手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)要點(diǎn)及并發(fā)癥的防治進(jìn)行討論。1數(shù)據(jù)和方法1.1臟器策應(yīng)證回顧性分析我院外科2000年3月至2010年3月行全甲狀腺切除術(shù)107例病人的臨床資料,其中男24例,女83例;年齡17~69歲,平均43.6歲。甲狀腺乳頭狀癌36例,甲狀腺濾泡狀癌18例,甲狀腺髓樣癌10例,甲狀腺癌行單側(cè)切除術(shù)后對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)7例,巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫20例,橋本甲狀腺炎5例,原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)6例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行單側(cè)或局部切除術(shù)后對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)5例。術(shù)前均常規(guī)行甲狀腺B超檢查、甲狀腺功能測(cè)定、血清鈣、磷測(cè)定,以及間接喉鏡行聲帶檢查,部分病例行甲狀腺同位素掃描或頸部CT檢查。1.2頸內(nèi)靜脈損傷術(shù)后術(shù)中大血壓病于胸骨上窩一橫指處做一與頸部皮紋及頸正中線左右對(duì)稱的弧形切口。切開(kāi)皮膚后于頸闊肌下采用電刀充分游離皮瓣向上至甲狀軟骨上緣,向下至胸骨上窩。用3把組織鉗將切口上緣的皮瓣向上牽拉,切開(kāi)頸白線直達(dá)并切開(kāi)甲狀腺外科被膜,再用甲狀腺拉鉤將舌骨下肌群左右兩側(cè)牽開(kāi),至此完成雙側(cè)甲狀腺的顯露。甲狀腺全切除要點(diǎn)如下:(1)結(jié)扎、切斷甲狀腺中靜脈:完成甲狀腺顯露后,應(yīng)首先結(jié)扎、切斷甲狀腺中靜脈。這樣可以有效避免因游離甲狀腺時(shí)過(guò)度牽拉撕破甲狀腺中靜脈或頸內(nèi)靜脈導(dǎo)致術(shù)中大出血。(2)處理甲狀腺上極:預(yù)先離斷錐體葉與甲狀腺懸韌帶,充分游離顯露甲狀腺上極后,緊靠上極分離、結(jié)扎切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈,血管雙重結(jié)扎牢靠,術(shù)中注意病人音調(diào)變化,務(wù)必保護(hù)好喉上神經(jīng)。(3)游離甲狀腺下極,結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)、靜脈:切斷甲狀腺中靜脈后,用甲狀腺鉤將甲狀腺向內(nèi)上方牽拉,充分顯露甲狀腺下極與甲狀腺下動(dòng)、靜脈。遠(yuǎn)離下極腺體結(jié)扎、切斷甲狀腺下極血管。離斷前注意仔細(xì)辨認(rèn)喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈關(guān)系以及病人發(fā)音的變化,慎防喉返神經(jīng)損傷。(4)顯露喉返神經(jīng):鑒于喉返神經(jīng)位于氣管食管溝內(nèi),在甲狀腺下動(dòng)脈分支水平確認(rèn)喉返神經(jīng)全程直至甲狀軟骨下角前下方喉返神經(jīng)入喉處。然后緊貼腺體真被膜后方的疏松組織間隙游離甲狀腺后方與氣管前部分,將右側(cè)甲狀腺翻向左側(cè),同時(shí)仔細(xì)辨認(rèn)甲狀旁腺并妥善保護(hù)。術(shù)中是否常規(guī)全程顯露喉返神經(jīng)也可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣或經(jīng)驗(yàn)而定。對(duì)于一般甲狀腺癌病人,如病變局限無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,則可不必施行常規(guī)的頸淋巴結(jié)清掃。腫塊與周圍組織粘連時(shí)更要注意甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的保護(hù)。(5)頸淋巴結(jié)清掃:根據(jù)術(shù)前頸部超聲或者頸部CT檢查以及術(shù)中探查結(jié)果而定。本組36例乳頭狀癌病人21例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,行頸淋巴結(jié)清除術(shù)。重點(diǎn)清除中央組淋巴結(jié),上界為舌骨下緣,下界為胸骨上緣,兩側(cè)為頸總動(dòng)脈,手術(shù)中要常規(guī)全程解剖喉返神經(jīng),以便清除環(huán)甲膜淋巴結(jié)、喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)、氣管周圍淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)。本組有5例病人行擴(kuò)大頸淋巴結(jié)清掃,術(shù)中操作仔細(xì),未發(fā)生喉返神經(jīng)與喉上神經(jīng)損傷。2臨床表現(xiàn)和手術(shù)處理全組共107例病人,手術(shù)平均時(shí)間為122.46(70~248)min,術(shù)中出血平均157(60~240)mL。全部病人均痊愈出院。107例病人中有5例(5.6%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。1例巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)頸部腫脹和呼吸困難,緊急再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)為頸前肌肉出血,經(jīng)清理血腫止血處理順利康復(fù)出院。2例甲狀腺乳頭狀癌病人術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性一側(cè)喉返神經(jīng)損傷,聲音嘶啞,于術(shù)后3個(gè)月發(fā)音完全恢復(fù),間接喉鏡檢查顯示聲帶活動(dòng)已恢復(fù)正常。2例病人(1例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,1例甲狀腺功能亢進(jìn))術(shù)后查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺激素(PTH)低下,PTH分別波動(dòng)于7.45~10.24ng/L和8.11~10.19ng/L(正常11.1~79.5ng/L),病人有手足麻木感,但無(wú)明顯手足抽搐,給予口服補(bǔ)鈣900mg/d,2周后好轉(zhuǎn)。1例病人因氣管長(zhǎng)期壓迫軟化,術(shù)中行氣管切開(kāi)術(shù)。所有病人術(shù)后均服用左旋甲狀腺素片,并根據(jù)FT3、FT4、TSH水平調(diào)整藥量。3討論3.1復(fù)克腺癌的手術(shù)對(duì)于甲狀腺癌施行甲狀腺切除的適應(yīng)證臨床已無(wú)爭(zhēng)議。目前存在的主要問(wèn)題是對(duì)甲狀腺癌的手術(shù)切除范圍仍有不同意見(jiàn),是行包括患側(cè)甲狀腺、錐體葉、峽部及對(duì)側(cè)部分甲狀腺在內(nèi)的擴(kuò)大的患側(cè)甲狀腺切除術(shù),還是全甲狀腺切除術(shù)尚有爭(zhēng)論。對(duì)于甲狀腺良性疾病施行全甲狀腺切除必須予以嚴(yán)格掌握。如何既能達(dá)到根治,又能有效避免過(guò)度治療,是甲狀腺切除過(guò)程應(yīng)該予以重視的問(wèn)題。我們認(rèn)為在施行全甲狀腺切除時(shí)應(yīng)把握好以下幾個(gè)方面:對(duì)于良性甲狀腺疾病,主要以單側(cè)次全切除或雙側(cè)甲狀腺次全切除為主,盡量保留有功能的甲狀腺組織,防止因其切除過(guò)多引起的相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后須長(zhǎng)期服用甲狀腺素片造成的不便的發(fā)生。僅在術(shù)前B超檢查、甲狀腺掃描或術(shù)中探查顯示甲狀腺呈廣泛多發(fā)結(jié)節(jié)樣改變,全部甲狀腺均難以見(jiàn)到正常的甲狀腺組織,方可考慮施行全甲狀腺切除術(shù)。本組甲狀腺良性疾病病人術(shù)前B超及術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺均被結(jié)節(jié)占據(jù),幾乎看不到正常甲狀腺組織,遂行全甲狀腺切除術(shù)。近年國(guó)外有醫(yī)生采用全甲狀腺切除術(shù)治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥,尤其是對(duì)合并突眼的Graves病人。臨床研究發(fā)現(xiàn),采用甲狀腺次全切除術(shù)時(shí),難以準(zhǔn)確估計(jì)保留的甲狀腺組織量,很難避免甲狀腺功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)或甲狀腺功能低下的發(fā)生。此外,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲亢或甲狀腺癌者,也需行全甲狀腺切除術(shù)。對(duì)甲狀腺癌病人,盡管主張施行全甲狀腺切除的觀點(diǎn)漸成主流,但國(guó)內(nèi)對(duì)此仍存較大的爭(zhēng)議。主張行全甲狀腺切除者認(rèn)為有以下優(yōu)點(diǎn):(1)全甲狀腺切除可避免癌殘留,不會(huì)再因甲狀腺癌局部復(fù)發(fā)而再次手術(shù);(2)便于對(duì)甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶作131I治療;(3)利于術(shù)后用甲狀腺球蛋白檢測(cè)、觀察癌是否復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移;(4)有利于甲狀腺多發(fā)癌的切除。據(jù)報(bào)告甲狀腺癌多灶癌發(fā)生率達(dá)42.4%~65.0%,患側(cè)全切除后,對(duì)側(cè)仍可能有隱匿性癌灶存在。而不支持行全甲狀腺切除者則認(rèn)為,全甲狀腺切除術(shù)是一種致殘性手術(shù),術(shù)后不可避免地造成病人甲狀腺功能的完全喪失。雖然采用甲狀腺激素可完全替代治療,但藥物的準(zhǔn)確服用劑量難以控制,且須終生服藥。全甲狀腺切除術(shù)對(duì)低危組甲狀腺癌特別是微小癌病人來(lái)說(shuō)是不必要的,有過(guò)度治療之虞,由此增加了病人不必要的痛苦與不便。而且全甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)甲狀旁腺損傷與喉返神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加。我們認(rèn)為,可對(duì)有明確手術(shù)指征的甲狀腺分化癌低危組或微小癌施行擴(kuò)大的患側(cè)甲狀腺切除術(shù),而不必行全甲狀腺切除術(shù)。此時(shí)要仔細(xì)權(quán)衡全切的利弊,評(píng)估擴(kuò)大手術(shù)范圍創(chuàng)傷致殘的嚴(yán)重性和甲狀腺癌的惡性程度來(lái)作出正確手術(shù)切除范圍的決策。而對(duì)雙側(cè)或多灶性分化型甲狀腺癌、髓樣癌、術(shù)后對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)癌、Ⅲ、Ⅳ期甲狀腺癌(高危組),術(shù)后須行131I放射治療者以及可以切除的未分化癌,則顯然是行全甲狀腺切除或擴(kuò)大的甲狀腺癌并雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)。此外,對(duì)于甲狀腺癌是否做頸淋巴結(jié)清掃,應(yīng)根據(jù)術(shù)前頸部超聲或者頸部CT、MRI檢查結(jié)果以及術(shù)中探查所見(jiàn)。若發(fā)現(xiàn)疑有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,則行頸淋巴結(jié)清掃。鑒于甲狀腺癌的特殊腫瘤生物學(xué)行為,以局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移居多,且位置表淺易于發(fā)現(xiàn),故我們較傾向于行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù),以免造成術(shù)后頸部畸形致活動(dòng)障礙以及顱內(nèi)并發(fā)癥。對(duì)于雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人,則應(yīng)同期行雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。我們的臨床觀察表明,施行功能性頸淋巴結(jié)清掃的效果與擴(kuò)大的頸淋巴結(jié)清掃無(wú)異,但病人頸部功能與美觀則得到了完全的保留。因此,大大提高了病人的生活質(zhì)量,減少了不必要的心理負(fù)擔(dān)。3.2其他的微創(chuàng)手術(shù)外科醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步與高頻電刀的廣泛應(yīng)用,使開(kāi)展精細(xì)的無(wú)血甲狀腺切除術(shù)成為可能,全甲狀腺切除的術(shù)后并發(fā)癥不斷降低。我們認(rèn)為在全甲狀腺切除術(shù)中,首先要熟悉甲狀腺手術(shù)相關(guān)的局部解剖,這是手術(shù)成功的基本保證。其次要按照解剖層次精細(xì)解剖,實(shí)現(xiàn)甲狀腺無(wú)血切除,術(shù)中切實(shí)保護(hù)好喉返、喉上神經(jīng),最大限度降低手術(shù)并發(fā)癥。第三,術(shù)中務(wù)必注意保護(hù)甲狀旁腺。一般認(rèn)為4個(gè)甲狀旁腺保留2個(gè),甲狀旁腺的功能就能維持。在施行全甲狀腺切除術(shù)時(shí),必須堅(jiān)持“囊內(nèi)切除”的原則,緊貼甲狀腺固有筋膜解剖分離甲狀腺后背部分,仔細(xì)辨認(rèn)清楚防止甲狀旁腺被誤切。同時(shí)在處理甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)注意保留其細(xì)小終末分支,以保留甲狀旁腺血供。結(jié)扎止血時(shí)切忌大塊鉗夾以免誤傷甲狀旁腺,造成術(shù)后甲狀旁腺功能低下。此外,術(shù)中對(duì)切下的甲狀腺標(biāo)本應(yīng)仔細(xì)檢查,一旦發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺被誤切,應(yīng)立即將被誤切的甲狀旁腺旁腺組織切成薄片種植于頸前胸鎖乳突肌內(nèi)。關(guān)于喉返神經(jīng)的保護(hù),在全甲狀腺切除,尤其是頸清掃術(shù)中尤為重要。我們認(rèn)為如果方便,術(shù)中應(yīng)常規(guī)顯露并保護(hù)喉返神經(jīng),再行該側(cè)甲狀腺葉全切除。喉返神經(jīng)頸段走行在氣管食管溝纖維脂肪組織中,是由深面逐漸淺出,僅在甲狀舌骨角入喉前才與甲狀腺靠近。本組全部病例均予以常規(guī)采用蚊式鉗仔細(xì)分離,全程顯露喉返神經(jīng)。全組無(wú)一例出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷。喉返神經(jīng)入喉平面常在甲狀腺側(cè)韌帶固定于氣管和環(huán)狀軟骨的側(cè)方,此處組織較致密,將神經(jīng)暴露出來(lái)有利于避免誤傷。術(shù)中止血要徹底,必須始終保持術(shù)野干燥清晰,對(duì)進(jìn)出腺體的小血管均仔細(xì)結(jié)扎。細(xì)小的血管或出血點(diǎn)則可采用高頻電刀電凝止血。本組1例因?qū)︻i部肌層的血管止血不善險(xiǎn)釀成大禍,應(yīng)予以充分重視。至于術(shù)后是否放置引流應(yīng)根據(jù)術(shù)中的情況而定。若手術(shù)十分精細(xì),術(shù)野清晰干凈,止血徹底無(wú)滲血,可不必常規(guī)放置引流。本組病例我們多不放置引流。若施行頸淋巴結(jié)清掃術(shù),創(chuàng)面較大,為防止術(shù)后出血及淋巴漏,則需要常規(guī)放置橡皮膜管引流。3.3全甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防3.3.1并發(fā)癥及其清除全甲狀腺切除術(shù)后呼吸困難、窒息是甲狀腺切除最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。多是因術(shù)中止血不徹底術(shù)后出血積聚于甲狀腺床或氣管長(zhǎng)期受腫瘤壓迫致軟化所致,個(gè)別因氣管插管操作引起喉頭、氣管和咽部水腫,從而使呼吸道不通暢。必須嚴(yán)密觀察,尤其是術(shù)后12h內(nèi)。一旦發(fā)現(xiàn)必須緊急切開(kāi)氣管,清除血腫以免病人窒息死亡。本組1例巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人術(shù)中即發(fā)現(xiàn)氣管受壓明顯,伴有氣管軟化,術(shù)中當(dāng)即行氣管切開(kāi),術(shù)后恢復(fù)良好。3.3.2甲狀旁腺的切除甲狀旁腺損傷、缺血或被切除,均可致甲狀旁腺低下,引起低鈣手足抽搦。因此,在切除甲狀腺體時(shí)應(yīng)盡量保留甲狀旁腺的完整,處理甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)不要將其分支完全結(jié)扎,注意保留其細(xì)小終末分支,以保留甲狀旁腺血供,由于有時(shí)甲狀旁腺嵌入甲狀腺體內(nèi)或異位,故對(duì)切除的甲狀腺體應(yīng)仔細(xì)檢查,若發(fā)現(xiàn)有甲狀旁腺,應(yīng)立即將其移植于肌層中。全甲狀腺切除術(shù)后可常規(guī)補(bǔ)充鈣劑,緩解甲狀旁腺的應(yīng)激反應(yīng)。本組2例病人術(shù)后出現(xiàn)手足麻木,不嚴(yán)重,未發(fā)生明顯的手足抽搦癥狀,予以補(bǔ)充鈣劑2周后癥狀緩解。3.3.3喉返神經(jīng)引導(dǎo)動(dòng)脈行全甲狀腺切除術(shù)時(shí),為避免損傷喉返神經(jīng),最好術(shù)