中醫(yī)師承人員跟師工作月記表

XXXXX醫(yī)院

師承人員跟師工作月記表帶教老師：老師姓名跟師學(xué)員：學(xué)生姓名

帶教單位：醫(yī)院指導(dǎo)老師老師姓名 繼承人學(xué)生姓名起止時(shí)間自2018年9月2日至2018年9月30日本月跟師臨床（實(shí)踐）主要病種（內(nèi)容）：郁癥，感冒，咳嗽、鼻淵、喉痹、胃痞、痹癥、胃痛、泄瀉、月經(jīng)不調(diào)、淋證。本月跟師、得體會(huì)（要求理論聯(lián)系實(shí)際、有分析，不少于1000字可附頁）：中醫(yī)的理論體系發(fā)展至今大多是在前人總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，而如今在學(xué)習(xí)中最缺乏的就是臨床經(jīng)驗(yàn)，以及上一輩對(duì)我們?cè)趯W(xué)習(xí)中的指導(dǎo)和答疑，使學(xué)習(xí)完全理論化，太過于抽象而不能結(jié)合實(shí)際讓理論知識(shí)更加扎實(shí)。在跟師老師姓名老師學(xué)習(xí)期間，得到了老師姓名老師在學(xué)習(xí)中醫(yī)方面的敦敦教誨，我現(xiàn)在還清晰的記得，在跟師的第一天，老師姓名老師和藹的問我喜歡學(xué)習(xí)中醫(yī)嗎？并告訴我學(xué)習(xí)中醫(yī)難，要耐心，要心靜，多看書，不論是《中藥學(xué)》《方劑學(xué)》《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》等等必須滾瓜爛熟，還得多看其他中醫(yī)雜志及書籍，教導(dǎo)我學(xué)習(xí)一定要多背多記，在中醫(yī)的學(xué)習(xí)過程中記憶是基礎(chǔ)。除了在理論學(xué)習(xí)方面，在臨床實(shí)踐中老師還耐心的跟我講解如何認(rèn)真的對(duì)待來就診的每個(gè)病人，如何“以德行醫(yī)”。在跟師的過程中，能學(xué)到很多在課堂上學(xué)不到的知識(shí)。在與老師的學(xué)習(xí)交談中，更深一層次的了解中醫(yī)的內(nèi)涵，也能糾正自己理解有偏差的方面。在學(xué)習(xí)任何一門科學(xué)時(shí)，最寶貴的就是能得到前人的知道和教誨，在堅(jiān)定自己學(xué)習(xí)目標(biāo)的同時(shí)，也能加深自己的理解層面，擴(kuò)展自己的知識(shí)領(lǐng)域。因?yàn)橛辛饲叭说慕?jīng)驗(yàn)，才能幫助我們更快更好的取得成功。在我的醫(yī)學(xué)生涯中，跟師是一項(xiàng)重大的收獲，讓我對(duì)中醫(yī)學(xué)習(xí)有了更深的了解，也讓我明白了理論與實(shí)踐的距離，理論與實(shí)際相結(jié)合的重要性。在學(xué)習(xí)中醫(yī)的過程中，往往能感受到理論知識(shí)的抽象性。并深刻的體會(huì)到在跟師的學(xué)習(xí)過程中必須要打下堅(jiān)實(shí)的理論功底，必須要記住更多的理論知識(shí)，這一切都是為了更好的結(jié)合臨床，更好的融入臨床。古語云：“一日為師，終身為父”。在學(xué)習(xí)過程中我們要用心去和老師相處，相互尊重，提倡一些傳統(tǒng)的好行為，日久自會(huì)見真情，老師定會(huì)將學(xué)問傾囊相授。指導(dǎo)老師批閱簽字:簽名：年月日帶教單位：醫(yī)院指導(dǎo)老師老師姓名 繼承人學(xué)生姓名起止時(shí)間自2018年10月7日至2018年10月30日本月跟師臨床（實(shí)踐）主要病種（內(nèi)容）：郁癥，感冒，咳嗽、鼻淵、喉痹、胃痞、痹癥、胃痛、泄瀉、月經(jīng)不調(diào)、淋證。本月跟師、得體會(huì)（要求理論聯(lián)系實(shí)際、有分析，不少于1000字可附頁）：老師姓名老師講課精神飽滿、生動(dòng)有趣、深入淺出、毫無保留，從他的身上我感受到了老一輩專家嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度、勤于思考的良好習(xí)慣和勇于實(shí)踐的優(yōu)良作風(fēng)，還有為中醫(yī)文化傳承做出的不懈努力。我們不僅要學(xué)習(xí)他們高超的醫(yī)術(shù)，還要學(xué)習(xí)他們身上諸多的優(yōu)良品德，學(xué)好中醫(yī)、用好中醫(yī)、傳承好中醫(yī)。通過此次學(xué)習(xí)，我對(duì)秘方有了更多的認(rèn)識(shí)，我們不能把秘方看得過于神秘，“中醫(yī)的處方，只要使用恰當(dāng)，都是秘方！”所以，在日常工作和學(xué)習(xí)中，我們要善于終結(jié)，善于思考和實(shí)踐，可以通過各種渠道收集一些秘方、經(jīng)方和驗(yàn)方，包括來自書本的，來自老師的、來自學(xué)術(shù)交流的、來自民間的和自己在臨床工作中的療效好的處方，不斷揣摩這些處方的功能主治、用法用量、不良反應(yīng)、禁忌癥，要正確判斷秘方的不足，通過分析和反復(fù)實(shí)踐，不斷加以改進(jìn)，最終形成自己的東西，讓自己使用得心應(yīng)手。吳老師在講課中，毫無保留地為我們列舉了非常多的秘方，和他如何獲取這些秘方的故事，以及怎樣在實(shí)際運(yùn)用中不斷改良秘方的過程，起到了拋磚引玉的作用，為我們開拓了思路。比如吳老師課件中提到的美容方，組成：當(dāng)歸、白茯苓、蕙苡仁等分、雞蛋適量制作：藥物研極細(xì)粉，與雞蛋（含黃）調(diào)成泡沫狀。功效：美容延緩面部皮膚衰老。用法：敷與面部，2~3日1次，我就打算身體力行，先用自己實(shí)驗(yàn)，若真的有很好效果就可以推廣開來，讓更多的女性朋友受益，豈不美哉！又比如吳老師推崇的溫陽通竅方，用于治療老年陽虛夜尿頻，由于我科多為老年患者，此類型的病例較多，而且本方用藥精，僅有兩味藥，而且藥品便宜、容易獲得，制作簡(jiǎn)單，使用方便，所以我打算近期在科室里使用這個(gè)處方，并觀察療效。當(dāng)然，我對(duì)吳老師所列舉的很多秘方都很感興趣，我將在今后的工作中不斷實(shí)踐，不斷推陳出新，把它變?yōu)樽约旱臇|西，為廣大患者服務(wù)。我深知堅(jiān)實(shí)的中醫(yī)藥理論基礎(chǔ)，是判斷秘方的基本條件。廣泛的知識(shí)，是判斷秘方的必要條件。能清楚回答什么情況下有效，有多大效，是判斷秘方的結(jié)果。能夠評(píng)價(jià)秘方并對(duì)其不足予以修訂，則技高一籌。只有不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，善于學(xué)習(xí)，保持對(duì)知識(shí)的敏感性，才能不斷的獲得秘方、創(chuàng)造秘方。指導(dǎo)老師批閱簽字：簽名：年月日帶教單位：醫(yī)院指導(dǎo)老師老師姓名 繼承人學(xué)生姓名起止時(shí)間自2018年11月2日至2018年11月30日本月跟師臨床（實(shí)踐）主要病種（內(nèi)容）：郁癥，感冒，咳嗽、鼻淵、喉痹、胃痞、痹癥、胃痛、泄瀉、月經(jīng)不調(diào)、淋證。本月跟師、得體會(huì)（要求理論聯(lián)系實(shí)際、有分析，不少于1000字可附頁）：淺談張老師治療郁癥的經(jīng)驗(yàn)。郁證是由于情志不舒、氣機(jī)都滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。根據(jù)郁證的臨床表現(xiàn)及其以情志內(nèi)傷為致病原因的特點(diǎn)，主要見于西醫(yī)學(xué)的神經(jīng)衰弱、癔癥及焦慮癥等。另外，也見于更年期綜合征及反應(yīng)性精神病。病機(jī)：（一） 癥位主要在肝，但涉及心、脾、腎；郁證成因主要為七情所傷，情志不遂，或郁怒傷肝，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)而為病，故病位主要在肝，但可涉及心、脾、腎。肝喜條達(dá)而主疏泄，長(zhǎng)期肝郁不解，情懷不暢，肝失疏泄，可引起五臟氣血失調(diào)。肝氣郁結(jié)，橫逆乘土，則出現(xiàn)肝脾失和之證。肝郁化火，可致心火偏亢。憂思傷脾，思則氣結(jié)，既可導(dǎo)致氣郁生痰，又可因生化無源，氣血不足，而形成心脾兩虛或心神失養(yǎng)之證。更有甚者，肝郁化火，火郁傷陰，心失所養(yǎng)，腎陰被耗，還可出現(xiàn)陰虛火旺或心腎陰虛之證。（二） 病機(jī)重點(diǎn)在于氣機(jī)郁滯；由于本病始于肝失條達(dá)，疏泄失常，故以氣機(jī)郁滯不暢為先。氣郁則濕不化，濕郁則生痰，而致痰氣郁結(jié)；氣郁日久，由氣及血而致血郁，又可進(jìn)而化火等，但均以氣機(jī)郁滯為病理基礎(chǔ)。（三）病理性質(zhì)初起多實(shí)，日久轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜。病理性質(zhì)初起多實(shí)，日久轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜。本病雖以氣、血、濕、痰、火、食六郁邪實(shí)為主，但病延日久則易由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或因火郁傷陰而導(dǎo)致陰虛火旺、心，腎陰虛之證；或因脾傷氣血生化不足，心神失養(yǎng)，而導(dǎo)致心脾兩虛之證。如《類證治裁?郁證》說：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞?！本C上所述，郁證的病因是情志內(nèi)傷。其病機(jī)主要為肝失疏泄，脾失健運(yùn)，心失所養(yǎng)及臟腑陰陽氣血失調(diào)。郁證初起，病變以氣滯為主，常兼血瘀、化火、痰結(jié)、食滯等，多屬實(shí)證。病久則易由實(shí)轉(zhuǎn)虛，隨其影響的臟腑及損耗氣血陰陽的不同，而形成心、脾、肝、腎虧虛的不同病變。如《類證治裁?郁證》說：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞”?！驹\查要點(diǎn)】一、 診斷要點(diǎn)（一） 以憂郁不暢，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛為主要臨床表現(xiàn)，或有易怒易哭，或有咽中如有炙臠，吞之不下，咯之不出的特殊癥狀。（二） 患者大多數(shù)有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤懣等情志內(nèi)傷的病史。并且郁證病情的反復(fù)常與情志因素密切相關(guān)。（三） 多發(fā)于青中年女性。無其他病證的癥狀及體征。二、 病證鑒別（一） 郁證梅核氣與虛火喉痹梅核氣多見于青中年女性，因情志抑郁而起病，自覺咽中有物梗塞，但無咽痛及吞咽困難，咽中梗塞的感覺與情緒波動(dòng)有關(guān)，在心情愉快、工作繁忙時(shí)，癥狀可減輕或消失，而當(dāng)心情抑郁或注意力集中于咽部時(shí)，則梗塞感覺加重。虛火喉痹則以青中年男性發(fā)病較多，多因感冒，長(zhǎng)期煙酒及嗜食辛辣食物而引發(fā)，咽部除有異物感外，尚覺咽干、灼熱、咽癢。咽部癥狀與情緒無關(guān)，但過度辛勞或感受外邪則易加劇。（二） 梅核氣與噎膈相梅核氣的診斷要點(diǎn)如上所述。噎膈多見于中老年人，男性居多，梗塞的感覺主要在胸骨后的部位，吞咽因難的程度日漸加重，作食管檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。（三） 郁證中的臟躁一證，需與癲病相鑒別臟躁多發(fā)于青中年婦女，在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作，在不發(fā)作時(shí)可如常人。而癲病則多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無顯著差別，病程遷延，心神失常的癥狀極少自行緩解。三、相關(guān)檢查：結(jié)合病情需要作相關(guān)的檢查，無異常發(fā)現(xiàn)。如以咽部癥狀為主要表現(xiàn)時(shí)，需作咽部的檢查。有吞之不下，咯之不出的癥狀時(shí)，可作食道歐線及內(nèi)鏡檢查。臟躁的臨床表現(xiàn)與西醫(yī)的癔癥關(guān)系密切，主要需與精神分裂癥相鑒別，后者具有思維障礙、知覺障礙和性格改變等的癥狀，如被控制感、被洞悉感，幻聽，原發(fā)性妄想等?！颈孀C論治】一、 辨證要點(diǎn)（一） 辨明受病臟腑與六郁的關(guān)系郁證的發(fā)生主要為肝失疏泄，脾失健運(yùn)，心失所養(yǎng)，應(yīng)依據(jù)臨床癥狀，辨明其受病臟腑側(cè)重之差異。郁證以氣郁為主要病變，但在治療時(shí)應(yīng)辨清楚六郁。一般說來，氣郁、血郁、火郁主要關(guān)系于肝；食郁、濕郁、痰郁主要關(guān)系于脾；而虛證證型則與心的關(guān)系最為密切。（二） 辨別證候虛實(shí)六郁病變，即氣郁、血郁、化火、食積、濕滯、痰結(jié)均屬實(shí)，而心脾、肝的氣血或陰精虧虛所導(dǎo)致的證候則屬虛。二、 治療原則理氣開郁、調(diào)暢氣機(jī)、怡情易性是治療郁病的基本原則。正如《醫(yī)方論?越鞠丸》方解中說：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有？”對(duì)于實(shí)證，首當(dāng)理氣開郁，并應(yīng)根據(jù)是否兼有血瘀、痰結(jié)、濕滯、食積等而分別采用活血、降火、祛痰、化濕、消食等法。虛證則應(yīng)根據(jù)損及的臟腑及氣血陰精虧虛的不同情況而補(bǔ)之，或養(yǎng)心安神，或補(bǔ)益心脾，或滋養(yǎng)肝腎。對(duì)于虛實(shí)夾雜者，則又當(dāng)視虛實(shí)的偏重而虛實(shí)兼顧。郁證一般病程較長(zhǎng)，用藥不宜峻猛。在實(shí)證的治療中，應(yīng)注意理氣而不耗氣，活血而不破血，清熱而不敗胃，祛痰而不傷正；在虛證的治療中，應(yīng)注意補(bǔ)益心脾而不過燥，滋養(yǎng)肝腎而不過膩。正如《臨證指南醫(yī)案嘟》指出，治療郁證“不重在攻補(bǔ)，而在乎用苦泄熱而不損胃，用辛理氣而不破氣，用滑潤(rùn)濡燥澀而不滋膩氣機(jī)，用宣通而不揠苗助長(zhǎng)”。除藥物治療外，精神治療對(duì)郁證有極為重要的作用。解除致病原因，使病人正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待自己的疾病，增強(qiáng)治愈疾病的信心，可以促進(jìn)郁證好轉(zhuǎn)、痊愈。三、證治分類（一） 肝氣郁結(jié)證1、 癥狀：主癥：精神抑郁，情緒不寧；兼癥：胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)；舌脈：苔薄膩，脈弦。2、 證機(jī)概要：情志內(nèi)傷，肝氣郁滯，脾胃失和。3、 治法：疏肝解郁，理氣暢中。4、 主方：柴胡疏肝散。本方由四逆散加川芎、香附、陳皮而成，具有疏肝理氣，活血止痛的功效，適用于肝郁不舒之癥。5、 常用藥：柴胡、香附、枳殼、陳皮疏肝解郁，理氣暢中；川芎、芍藥、甘草活血定痛，柔肝緩急。6、 加減：脅肋脹滿疼痛較甚者，可加郁金、青皮、佛手疏肝理氣。肝氣犯胃，胃失和降，而見噯氣頻作，脘悶不舒者，可加旋覆花、代赭石、蘇梗、法半夏和胃降逆。兼有食滯腹脹者，可加神曲、麥芽、山楂、雞內(nèi)金消食化滯。肝氣乘脾而見腹脹、腹痛、腹瀉者，可加蒼術(shù)、茯苓、烏藥、白豆蔻健脾除濕，溫經(jīng)止痛。兼有血瘀而見胸脅刺痛，舌質(zhì)有瘀點(diǎn)、瘀斑，可加當(dāng)歸、丹參、郁金、紅花活血化瘀。（二） 氣郁化火證1、 癥狀：主癥：性情急躁易怒，胸脅脹滿；兼癥：口苦而干，或頭痛、目赤、耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)，舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。2、 證機(jī)概要：氣郁日久，化火薰灼，橫逆犯胃。3、 治法：疏肝解郁，清肝瀉火。4、 主方：丹梔逍遙散。本方由逍遙散加丹皮、梔子而成，具有疏肝解郁，清瀉肝火的功效，適用于肝郁化火之癥。5、 常用藥：柴胡、薄荷、郁金、制香附疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，白術(shù)、茯苓健脾去濕，丹皮、梔子清肝瀉火。6、加減：熱勢(shì)較甚，口苦、大便秘結(jié)者，可加龍膽草、大黃瀉熱通腑。肝火犯胃而見脅肋疼痛、口苦、嘈雜吞酸、噯氣、嘔吐者，可加黃連、吳茱萸（即左金丸）清肝瀉火，降逆止嘔。肝火上炎而見頭痛、目赤、耳鳴者，加菊花、鉤藤、刺蒺藜清熱平肝。熱盛傷陰，而見舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)者，可去原方中當(dāng)歸、白術(shù)、生姜之溫燥，酌加生地、麥冬、山藥滋陰健脾。（三） 痰氣郁結(jié)證1、 癥狀：主癥：咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出；兼癥：精神抑郁，胸部悶塞，脅肋脹滿；舌脈：苔白膩，脈弦滑。2、 證機(jī)概要：氣郁痰凝，阻滯胸咽。3、 治法：行氣開郁，化痰散結(jié)。4、 主方：半夏厚樸湯。本方行氣開郁，降逆化痰，自《金匱要略》以來，即將本方作為治療本證的主要方劑。5、 常用藥：厚樸、紫蘇理氣寬胸，開郁暢中；半夏、茯苓、生姜化痰散結(jié)，和胃降逆。6、 加減：濕郁氣滯而兼胸脘痞悶、噯氣、苔膩者，加香附、佛手片、蒼術(shù)理氣除濕；痰郁化熱而見煩躁、舌紅、苔黃者，加竹茹、栝萎、黃苓、黃連清化痰熱；病久入絡(luò)而有瘀血征象，胸脅刺痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀者，加郁金、丹參、降香、姜黃活血化瘀。（四） 心神失養(yǎng)證1、 癥狀：主癥：精神恍惚，心神不寧；兼癥：多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常，或時(shí)時(shí)欠伸，或手舞足蹈，罵詈喊叫；舌脈：舌質(zhì)淡，脈弦。2、 證機(jī)概要：情志所傷，臟躁失養(yǎng)，心神惑亂。3、 治法：甘潤(rùn)緩急，養(yǎng)心安神。4、 主方：甘麥大棗湯。本方養(yǎng)心安神，和中緩急，自《金匱要略》以來，即將本方作為治療本證的主要方劑。5、 常用藥：甘草甘潤(rùn)緩急；小麥味甘微寒，補(bǔ)益心氣；大棗益脾養(yǎng)血。6、 加減：血虛生風(fēng)而見手足蠕動(dòng)或抽搐者，加當(dāng)歸、生地、珍珠母、鉤藤養(yǎng)血熄風(fēng)；躁擾、失眠者，加酸棗仁、柏子仁、茯神、制首烏等養(yǎng)心安神；喘促氣逆者，可合五磨飲子開郁散結(jié)，理氣降逆。該證發(fā)作時(shí)，可根據(jù)具體病情選用適當(dāng)?shù)难ㄎ贿M(jìn)行針刺治療，并結(jié)合語言暗示、誘導(dǎo)，常能收到良好效果。（五） 心脾兩虛證1、 癥狀：主癥；多思善疑，頭暈神疲；兼癥；心悸膽怯，失眠，健忘，納差，面色不華；舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。2、 證機(jī)概要：情志所傷，脾失健運(yùn)，心失所養(yǎng)。3、 治法：健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血。4、 主方：歸脾湯。本方補(bǔ)氣生血，健脾養(yǎng)心，是心脾兩虛證的首選方劑。5、 常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、黃芪、當(dāng)歸、龍眼肉等益氣健牌生血；酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯苓養(yǎng)心安神；木香、神曲理氣醒脾。6、 加減：心胸郁悶，情志不舒者，加郁金、佛手片理氣開郁；頭痛加川芎、白芷活血祛風(fēng)而止痛。（六） 心腎陰虛證1、 癥狀：主癥：情緒不寧；兼癥：心悸，健忘，失眠，多夢(mèng)，五心煩熱，盜汗，口咽干燥舌脈：舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。2、 證機(jī)概要：情志所傷，化源不足，陰精虧虛。3、 治法：滋養(yǎng)心腎。4、 主方：天王補(bǔ)心丹合六味地黃丸。前方滋陰補(bǔ)血，養(yǎng)心安神，后方滋補(bǔ)腎陰，合用適宜于心腎陰虛證。5、 常用藥：地黃、淮山藥、山茱萸、天冬、麥冬、玄參滋心腎；人參、茯苓、五味子、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血；柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、丹參養(yǎng)心安神；丹皮涼血清熱。6、 加減：心腎不交而見心煩失眠，多夢(mèng)遺精者，可合交泰丸（黃連、肉桂）交通心腎；遺精較頻者，可加芡實(shí)、蓮須、金櫻子補(bǔ)腎固澀?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】一、 正確對(duì)待各種事物，避免憂思郁慮，防止情志內(nèi)傷，是防治郁病的重要措施。二、 醫(yī)務(wù)人員深入了解病史，詳細(xì)進(jìn)行檢查，用誠懇、關(guān)懷、同情耐心的態(tài)度對(duì)待病人，取得患者的充分信任，在郁病的治療及護(hù)理中具有重要作用。三、 對(duì)郁病患者，應(yīng)作好精神治療的工作，使病人能正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，增強(qiáng)治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促進(jìn)郁病的完全治愈。指導(dǎo)老師批閱簽字:帶教單位：醫(yī)院指導(dǎo)老師老師姓名 繼承人學(xué)生姓名起止時(shí)間自2018年12月3日至2018年12月30日本月跟師臨床（實(shí)踐）主要病種（內(nèi)容）：郁癥，感冒，咳嗽、鼻淵、喉痹、胃痞、痹癥、胃痛、泄瀉、月經(jīng)不調(diào)、淋證。本月跟師、得體會(huì)（要求理論聯(lián)系實(shí)際、有分析，不少于1000字可附頁）：本月主要學(xué)習(xí)了張老師發(fā)表的論文《逍遙理氣湯治療郁證（肝氣郁結(jié)）220例》治療肝氣郁結(jié)證療程短，療效高，明顯優(yōu)于柴胡疏肝散治療肝氣郁結(jié)證,具有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值.郁結(jié)證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主證：精神抑郁,胸脅脹滿，脘悶噯氣，腹脹納呆,苔白脈弦.隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,治療組220例，男98例，女122例；年齡最大82歲，最小15歲，平均年齡46歲.對(duì)照組200例，男120例，女80例；年齡最大76歲，最小16歲，平均年齡42歲.肝主疏泄，肝主藏血，肝性喜條達(dá)而惡抑郁.但人在矛盾中生活，難免有許多影響情志不暢的事。情發(fā)生.若本人不能寬慰自己，不善排解，長(zhǎng)期抑郁不樂，則肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，橫克脾土.引起肝脾不和,升降失調(diào),氣機(jī)郁滯而成本病.郁證是臨床常見病，其中以肝氣郁結(jié)證為多見，過去在臨床上我和大多數(shù)中醫(yī)大夫一樣常用《景岳全書》的柴胡疏肝散治療肝氣郁結(jié)證但總感覺到療效不滿意.于是開始篩選肝氣郁結(jié)證的優(yōu)良用方.逍遙理氣湯中柴胡,郁金疏肝理氣解郁，以去致病之因，為主藥.當(dāng)歸補(bǔ)血活血，為輔藥.木香，厚樸,茯苓理氣健脾共為佐藥.諸藥合用，既可疏肝理氣，補(bǔ)肝血而促肝用，又可健脾補(bǔ)中以御木侮.組方嚴(yán)謹(jǐn)，立法全面，氣血兼顧,疏肝健脾同治，諸癥自愈.而柴胡疏肝散中僅用柴胡疏肝解郁，白芍緩急止痛，香附，枳殼,川芎，陳皮理氣，炙甘草調(diào)和諸藥.解郁，健脾作用均不如逍遙理氣湯強(qiáng)大，所以臨床治療肝氣郁結(jié)證的效果明顯遜色于逍遙理氣湯.逍遙理氣湯治療肝氣郁結(jié)證療程短，療效高，明顯優(yōu)于柴胡疏肝散治療肝氣郁結(jié)證,具有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值.指導(dǎo)老師批閱簽字:簽名：年月曰帶教單位：醫(yī)院指導(dǎo)老師老師姓名 繼承人學(xué)生姓名起止時(shí)間自2019年1月3日至2018年1月30日本月跟師臨床（實(shí)踐）主要病種（內(nèi)容）：郁癥，感冒，咳嗽、鼻淵、喉痹、胃痞、痹癥、胃痛、泄瀉、月經(jīng)不調(diào)、淋證。本月跟師、得體會(huì)（要求理論聯(lián)系實(shí)際、有分析，不少于1000字可附頁）：張老師從醫(yī)近四十年，學(xué)驗(yàn)俱豐，臨證用藥，活靈活現(xiàn)，現(xiàn)將其附子用藥簡(jiǎn)介如下：一、 扶陽固表：（附子配桂枝）惡寒證，有表癥與陽虛的區(qū)別。凡發(fā)熱惡寒并見的，多為表癥。宜用麻黃湯，枝桂湯，小柴胡湯等方治療。若單惡寒不發(fā)熱或汗后表解惡寒的。多為陽虛惡寒。是陽氣虛損不能溫煦肌表，不能固表御邪所造成的。正如錢璜所說：“其命門真陽已虛，以致衛(wèi)氣不密，故玄府不得緊閉而汗出，陽虛不任外氣而惡寒也”。亦內(nèi)經(jīng)所謂：“陽虛則外寒”，傷寒論所謂：“無熱惡寒者發(fā)于陰也”。凡太陽病兼衛(wèi)陽虛而惡寒者，“傷寒論”中均以一枚炮附子，參與解太陽病的方藥中，以對(duì)癥治療衛(wèi)陽虛惡寒的癥候，如桂枝加附子湯，桂枝去芍藥加附子湯，附子瀉心湯，芍藥甘草附子湯等方中的附子都是治療衛(wèi)陽虛惡寒的。如張潞論桂枝加附子湯時(shí)說：“用桂枝湯者，和在表之營(yíng)衛(wèi)，加附子者，壯在表之元陽”。二、 回陽救逆：（附子配干姜）凡大汗，大吐，大下之后，陽氣衰微，癥見“惡寒”，“煩燥”“手足劂逆”“脈微欲絕”“下利清谷”……等癥。瀕于亡陽階段，兩書中必用生附子一枚，配合干姜來回陽救逆，急救垂危之陽，如四逆湯，干姜附子湯，通脈四逆湯，白通湯，白通加豬膽汁湯，通脈四逆加豬膽汁湯，四逆加人參湯，茯苓四逆湯等方都是這樣配合應(yīng)用。附子走而不守，生者尤猛，在此亡陽階段，病勢(shì)更急，故急用來回陽，更配合而不走的干姜，使回陽救逆的作用更強(qiáng)。二者配合既可迅取效，又可療效持久。的確是經(jīng)方的妙用，實(shí)為我們深入學(xué)習(xí)的榜樣。三、 通陽開痹，逐寒鎮(zhèn)痛：（附子配桂枝治風(fēng)濕在表，配白術(shù)主寒濕在里；配以仁治寒胸痹；配健脾藥治胃腹冷痛；配麻黃治陽虛外感）。附子為大辛大熱的藥物，走而不守，能通行十二經(jīng)絡(luò)，對(duì)陽氣不振，寒濕或陰寒內(nèi)盛的有通陽開痹，散濕逐寒，鎮(zhèn)疼痛的作用。在兩書中多有例證，其中又可分為幾種不同的情況：1、主治風(fēng)寒濕痹，骨節(jié)疼痛：在兩書中主治風(fēng)濕痹癥的三方中，均重用大量的炮附子（二、三枚）來主治風(fēng)寒濕痹，周身骨節(jié)疼痛的癥假。風(fēng)濕在表“身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”的配合桂枝。如桂枝附子湯；寒濕在里“骨節(jié)疼病，掣痛不得屈伸，近之則痛劇”的配合白術(shù)。如甘草附子湯。于兩方中不難看出附子的作用不但能通陽開痹，而且還有逐寒濕，鎮(zhèn)疼痛的作用?？梢娨晃端帲蚱溆昧坎煌?，作用也有所改變，這是我們臨癥中應(yīng)該注意的。2、主治胸痹：胸陽不振，寒濕內(nèi)?；蜿幒畠?nèi)盛的，兩書中也常以附子振奮陽氣，散濕逐寒，通行痹阻。蕙苡附子散主治“胸痹緩急”，烏頭赤石脂丸主治“心痛徹背，背痛徹心”都是依靠附子起這種作用來達(dá)到愈病的目的。正如黃元御論蕙苡附子散時(shí)所說：“胸痹緩急者，水土濕寒，濁陰上逆，肺氣郁阻，胸膈閉塞，證有緩急不同，而總屬寒濕。蕙苡附子散，蕙苡泄?jié)穸禎?，附子逐寒而破壅也?！?、溫中散寒：脾胃必得命門之火的溫煦，才能腐熟水谷運(yùn)化精微。脾胃虛寒，胃腹冷痛，下利清谷等癥，除以參術(shù)妾草等來溫中散寒外，還必須加以附子等壯陽助火的藥物來助命門之火，以溫暖中焦脾胃。如四逆湯主治“表熱里寒，下利清谷”，附子粳米湯主治“腹中寒氣，雷嗚切痛，胸脅逆滿，嘔吐”以及大黃附子湯主治腹中寒積來綜合分析，不難看出，對(duì)中焦虛寒是命門火衰的，都加附子來助火逐寒。4、主治陽虛外感。外感風(fēng)寒本當(dāng)以麻黃發(fā)汗解表。但脈沉為少陰陽虛又恐發(fā)汗亡陽。此時(shí)“須以附子溫經(jīng)通陽，托住其里，使真陽不致隨汗而升”才能以麻黃發(fā)汗解表。在主治太少兩感的麻黃附子細(xì)辛湯，麻黃附子甘草湯等方中就是以附子、麻黃合用來主治陽虛外感的。正如李鉆文所說：“發(fā)陰愛汗，必用附子，恐亡陽也”。四、 溫陽利水：（附子配茯苓等利水藥溫陽利水，配麻黃發(fā)汗泄水）。腎為水臟，開竅于二陰。與肺、脾、三焦、膀胱共同主管體內(nèi)水液的代謝。所以自古即認(rèn)為水腫之病多與腎氣有關(guān)。如“素問，水熱穴論”中說：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為跗腫，跗腫者，聚水而生病也”。腎虛，導(dǎo)致水腫的多為命門火衰，腎臟虛寒所造成的。所以在真武湯，腎氣丸，瓜萎瞿麥丸等方里都于利水方劑中加入附子，溫補(bǔ)腎陽以治其本。腎陽足，氣化行，小便利，水氣自然排盡無余。正如柯韻伯論真武湯時(shí)說：“為有水氣是立真武湯本意。小便利是病根，腹痛下利，四肢沉重而痛，皆水氣為患，因水氣不利所致。然小便不利，實(shí)由坎中之無陽，坎中火用不宣，故腎家水體失職，是下焦虛寒，不能制水故也。法當(dāng)壯元陽以消陰翳，逐留垢以清水源，因立此湯?！庇秩绯讨獌烧摚骸鞍淄ㄋ哪?，附子皆生用，惟真武一證熟用者，蓋附子生用則溫經(jīng)散寒，炮熟則溫經(jīng)去飲。白通諸湯以通陽為重，真武湯以益陽為先?！逼渌街兴酶阶右捕际桥诟阶?。如此細(xì)微之處。不可不知。附子不但善扶腎陽，助氣化，利小便以行水，而且腎水泛濫，需發(fā)汗泄水的也應(yīng)當(dāng)用附子溫經(jīng)壯陽。如“金匱要略”中主治腎水為病，其脈沉小而發(fā)汗泄水的麻黃附子湯就是其例。方中以附子配麻黃發(fā)汗的辦法來消除腎水泛造成的證候。如尤在涇所說：“水氣脈沉小者屬少陰，言腎水也；……水病發(fā)其汗則已。然而發(fā)汗之法，亦有不同，少陰則當(dāng)溫其經(jīng)……故曰脈沉者宜麻黃附子湯”。五、溫經(jīng)行血：附子是大辛大熱的藥物，長(zhǎng)于運(yùn)行走竄，具有很強(qiáng)的破陰結(jié)，溫經(jīng)行血的作用。所以在黃土湯中用附子溫經(jīng)行血，使血行正軌而不產(chǎn)生離經(jīng)便血的癥狀。如程云來所說：“內(nèi)經(jīng)曰陰脈不和則留之用黃土，附子之氣厚者，血得溫即循經(jīng)而行也”。綜合所述，回陽抑陰是附子的專長(zhǎng)。陽虛陰盛癥，但用附子皆能取效，但非陽虛癥不可濫用，正如王好古所說：“烏附非身涼而四肢劂者，不可濫用，服附子以補(bǔ)火，必防涸水?！敝笇?dǎo)老師批閱簽字:帶教單位：醫(yī)院指導(dǎo)老師老師姓名 繼承人學(xué)生姓名起止時(shí)間自2019年2月2日至2018年2月30日本月跟師臨床（實(shí)踐）主要病種（內(nèi)容）：郁癥，感冒，咳嗽、鼻淵、喉痹、胃痞、痹癥、胃痛、泄瀉、月經(jīng)不調(diào)、淋證。本月跟師、得體會(huì)（要求理論聯(lián)系實(shí)際、有分析，不少于1000字可附頁）：淺談張老師治療心慌氣短，失眠多夢(mèng)的經(jīng)驗(yàn)。心慌氣短，失眠多夢(mèng)。俗稱“心慌〃、"心跳〃，即心悸。中醫(yī)又稱之為“驚悸〃“怔忡”。因驚而悸謂之驚悸，驚悸時(shí)作時(shí)止，病情較輕；無所觸動(dòng)而悸謂之怔忡，怔忡發(fā)作無時(shí)，病情較重。心動(dòng)悸以心悸為主要特征。心系、腦系疾病常見心悸，肺系疾病、虛勞類疾病、癭氣等病中亦常出現(xiàn)心悸?？梢娭诠谛牟?、高血壓、風(fēng)心病、肺心病、心功能不全、各種心律失常、心臟神經(jīng)官能癥等多種功能性或器質(zhì)性心臟病以及貧血、甲亢之人。心血不足；證候：常表現(xiàn)為心慌不寧，面色少華或萎黃，夜寐不安，或多夢(mèng)，膽小善驚。治則：補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神。主方：歸脾湯加減。心氣虛弱；證候：常感心慌氣短，動(dòng)則出汗或自汗，面色眺白、倦怠乏力、胃納減少，或四肢不溫，舌淡苔白。治則：補(bǔ)益心氣。主方：五味子湯加棗仁、茯神等。陰虛火旺；證候：經(jīng)常心慌而煩，咽痛口干，手足心熱，夜寐不安而煩躁，或有盜汗，舌紅少苔。治則：滋陰降火安神。主方：黃連阿膠湯加棗仁、生地等。痰火上擾；證候：常感心慌、胸悶不安、煩躁不眠、頭暈口苦，或痰多惡心、舌苔黃膩。治則：清化熱痰、安神定志。主方：黃連溫膽湯加減。氣滯血瘀；證候：心慌，胸悶如窒，心胸刺痛，或見唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)代。治則：活血化瘀寬心。主方：桃仁紅花煎加減。冠心病屬于中醫(yī)胸痹范疇。針對(duì)本病本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)互呈，治以溫陽益心，活血化痰，標(biāo)本同治。藥用瓜萎、暹白、半夏燥濕化痰，宣痹散結(jié)。但此乃宿疾，單用經(jīng)方，藥力尚顯單薄，扶正之力不足，祛邪之功稍淺，難取速效，故加以人參大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)益心脾，振奮心陽而通心脈，資脾化源而杜痰濕；黃芷補(bǔ)心氣以升元陽，益脾氣以利水濕；桂枝溫經(jīng)通陽宣痹，尤善通心陽，枳殼行氣除痞；厚樸行氣消痰，甘草調(diào)藥和中。諸藥合用共奏溫陽益心，活血化痰之功。心氣略不足，故心神不寧，加麥冬清熱益氣養(yǎng)陰，降心火，益心氣，退熱邪，再防邪郁化熱傷陰；加棗仁安心除煩，養(yǎng)心安神，助血益脾。本方針對(duì)冠心病氣虛痰瘀證而設(shè)，益氣養(yǎng)心，行氣豁痰以治其本；活血化痰，以治其標(biāo)。全方以補(bǔ)為通，通補(bǔ)兼施，補(bǔ)而不助其壅，通而不損其正，共奏益氣養(yǎng)心，活血化痰，兼以行氣之功，邪正兼顧，標(biāo)本兼治，故病可愈。指導(dǎo)老師批閱簽字:帶教單位：醫(yī)院指導(dǎo)老師老師姓名 繼承人學(xué)生姓名起止時(shí)間自2019年3月2日至2018年3月30日本月跟師臨床（實(shí)踐）主要病種（內(nèi)容）：郁癥，感冒，咳嗽、鼻淵、喉痹、胃痞、痹癥、胃痛、泄瀉、月經(jīng)不調(diào)、淋證。本月跟師、得體會(huì)（要求理論聯(lián)系實(shí)際、有分析，不少于1000字可附頁）：淺談張老師運(yùn)用《小柴胡湯》的經(jīng)驗(yàn)。小柴胡湯，中醫(yī)方劑學(xué)。為和解劑，具有和解少陽之功效。主治傷寒少陽病證。邪在半表半里，癥見往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脈弦者；婦人傷寒，熱入血室，經(jīng)水適斷，寒熱發(fā)作有時(shí)；瘧疾，黃疸等內(nèi)傷雜病而見以上少陽病證者。臨床常用于治療感冒、流行性感冒、瘧疾、慢性肝炎、肝硬化、急慢性膽囊炎、膽結(jié)石、急性胰腺炎、胸膜炎、中耳炎等屬膽胃不和者。3月15日早，老師接診一名患者，女，26歲。產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)，感冒10+天，身熱出汗，心慌，失眠多夢(mèng)，乳少，舌苔黃。處方：柴胡、黃苓、半夏、人參、桂枝、芍藥、白芷、川莒、炒棗仁、黃茂、夜交藤、炙甘草、王不留行、生姜、大棗。分析：張老師此次選用的是小柴胡湯加味。女人產(chǎn)后體虛，而體虛之人，更易感冒。人體之虛有陰、陽、氣、血之別，當(dāng)于解表藥中，或輔益氣，或輔養(yǎng)血，或助陽，或滋陰，分別施治，何以竟用小柴胡湯一方統(tǒng)治？對(duì)此劉渡舟教授曾經(jīng)解釋曰：“因虛人感冒之病因病機(jī)，與仲景所揭出的病因病機(jī)理無二致，此皆不任發(fā)汗，故可用小柴胡湯統(tǒng)治之。方中參草棗補(bǔ)益中焦脾土，令谷氣充沛，以為勝邪之本，合柴苓夏姜，從少陽之樞，以達(dá)太陽之氣，逐在外之邪，此為扶正祛邪之妙用也.."關(guān)于虛人感冒多屬太陽，而竟用少陽之方，劉教授復(fù)解釋曰：“體虛之人，衛(wèi)外不同，外邪侵襲，可直達(dá)媵理。媵理者，少陽之分也。故虛人感冒縱有太陽表癥，亦為病之標(biāo)也；縱無少陽正證或變證，卻總是媵理空疏，邪與正搏，故可借用小柴胡湯，從少陽之樞以達(dá)太陽之氣，則太陽表癥亦可除矣?！眲⒍芍劢淌谥撌?，言簡(jiǎn)意賅，由此可知無論經(jīng)方抑或時(shí)方，治療外感疾病諸方中，能廣泛適應(yīng)，普遍使用者，唯有小柴胡湯而已。指導(dǎo)老師批閱簽字:簽名：年月曰帶教單位：醫(yī)院指導(dǎo)老師老師姓名 繼承人學(xué)生姓名起止時(shí)間 自2019年4月2日至2018年4月30日本月跟師臨床（實(shí)踐）主要病種（內(nèi)容）：郁癥，感冒，咳嗽、鼻淵、喉痹、胃痞、痹癥、胃痛、泄瀉、月經(jīng)不調(diào)、淋證。本月跟師、得體會(huì)（要求理論聯(lián)系實(shí)際、有分析，不少于1000字可附頁）：淺談張老師運(yùn)用《柴胡舒肝散》的經(jīng)驗(yàn)。胡疏肝散，中醫(yī)方劑名。為理氣劑，具有疏肝理氣，活血止痛之功效。主治肝氣郁滯證。脅肋疼痛，胸悶善太息，情志抑郁易怒，或噯氣，脘腹脹滿，脈弦。臨床常用于治療慢性肝炎、慢性胃炎、肋間神經(jīng)痛等屬肝郁氣滯者。4月10日早，老師接診一名患者。男，56歲。腹痛、腹脹、納差、曖氣、伴有失眠、健忘、腹瀉、易激動(dòng)、大便時(shí)澹時(shí)結(jié)、惡心嘔吐、舌質(zhì)淡、苔薄白、脈弦。柴胡、枳殼、芍藥、香附、木香、砂仁、元胡、陳皮、半夏、川楝子、炒卜子、炒麥芽、神曲、焦山楂、甘草。老師分析：本方癥病變?cè)谖福C(jī)在肝、脾、胃。脾胃居于中焦，中焦受阻，土虛木克，氣機(jī)郁滯則克脾犯胃，脾為后天之本，脾胃之氣為一身之氣的樞機(jī)，中氣虛弱則樞轉(zhuǎn)氣機(jī)被郁，導(dǎo)致中焦脾胃之氣升降失調(diào)，氣血運(yùn)行受阻出現(xiàn)肝胃不和的一系列癥候。因此治療必須求本，本標(biāo)結(jié)合，故疏肝理氣，暢通氣機(jī)，調(diào)理脾胃使之脾胃功能恢復(fù)。柴胡疏肝散加減。方中白芍養(yǎng)肝斂陰，和胃止痛，與柴胡相伍一散一收，助柴胡疏肝，相反相成共為主藥；白芍、甘草、香附、陳皮等，諸藥合用辛以散結(jié)，苦以降通，氣滯郁結(jié)方可解除。現(xiàn)代藥理研究表明，白芍對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，有鎮(zhèn)靜作用，并對(duì)平滑肌有松弛作用。柴胡主含皂忒及揮發(fā)油，有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，并有抗炎、利膽作用。陳皮主含揮發(fā)油有松弛平滑肌作用，有抗炎，抗?jié)冏髯饔?。香附含揮發(fā)油和糖類，可提高小鼠的痛閾，有鎮(zhèn)痛作用及健胃，驅(qū)除消化道積氣的作用。半夏有鎮(zhèn)吐作用。甘草可緩解胃及腸管痙攣，有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)作用。易激動(dòng)，失眠，健忘加夜交藤15g，酸棗仁20g,珍珠母25g；便秘加大麻仁15g,腹瀉加附子、訶子、蒼術(shù)各10g；惡心嘔吐加姜汁、竹茹各20g，旋覆花（包）、蕾香各10g；納差加焦三仙各10g；腹痛甚加延胡索、郁金各10g；脾胃虛弱加黨參、山藥、白術(shù)各12g；脾濕困中加白扁豆、慧茂仁各20g。指導(dǎo)老師批閱簽字：帶教單位：醫(yī)院指導(dǎo)老師老師姓名 繼承人學(xué)生姓名起止時(shí)間自2019年5月5日至2018年5月30日本月跟師臨床（實(shí)踐）主要病種（內(nèi)容）：郁癥，感冒，咳嗽、鼻淵、喉痹、胃痞、痹癥、胃痛、泄瀉、月經(jīng)不調(diào)、淋證。本月跟師、得體會(huì)（要求理論聯(lián)系實(shí)際、有分析，不少于1000字可附頁）：淺談張老師治療盜汗的經(jīng)驗(yàn)。盜汗，《內(nèi)經(jīng)》稱為“寢汗”，是熟睡后汗液竊出，醒來即止的一種臨床常見癥狀?！氨I”有偷盜的意思，古代醫(yī)家用盜賊每天在夜里鬼祟活動(dòng)，來形容該病證，即每當(dāng)人們?nèi)胨?、或剛一閉眼而將入睡之時(shí)，汗液象盜賊一樣偷偷的泄出來。根據(jù)盜汗病人的臨床表現(xiàn)，可分為輕型、中型和重型三種。輕型盜汗輕型盜汗的病人，多數(shù)在入睡已深，或在清晨5時(shí)許或在醒覺前1?2小時(shí)時(shí)汗液易出，汗出量較少，僅在醒后覺得全身或身體某些部位稍有汗?jié)?，醒后則無汗液再度泄出。一般不伴有不舒適的感覺。中型盜汗中型盜汗的病人，多數(shù)入睡后不久汗液即可泄出，甚則可使睡裝濕透，醒后汗即止，揩拭身上的汗液后，再入睡即不再出汗。這種類型的盜汗，病人常有烘熱感，熱作汗出，醒覺后有時(shí)出現(xiàn)口干咽燥的感覺。重型盜汗重型盜汗的病人，汗液極易泄出。入睡后不久或剛閉上眼即將入睡時(shí)，即有汗夜大量涌出，汗出后即可驚醒，醒后汗液即可霎時(shí)收斂。再入睡可再次汗出。出汗量大，汗液常帶有淡咸味，或汗出同時(shí)混有汗臭。汗出甚者可使被褥浸濕，一夜非數(shù)次替換睡裝則無法安睡，有個(gè)別重證病人能使被褥濕透，被褥較薄或用席子時(shí)，汗液可在床板上印出汗跡。這些病人常伴有明顯的烘熱感，心情也表現(xiàn)的煩躁，汗后口干舌燥，喜歡涼水。平時(shí)可伴有低熱或潮熱，五心煩熱，顴紅，頭暈，消瘦，疲乏不堪，尿色深，尿量少，大便干燥。輕型與中型盜汗，對(duì)身體損傷不會(huì)太大，但重型盜汗病人，時(shí)間久了常會(huì)使病情惡化，向"脫癥〃發(fā)展，嚴(yán)重威脅著患者的健康與生命安全。生理性盜汗小兒時(shí)期，皮膚十分幼嫩，所含水分較多，毛細(xì)血管豐富，新陳代謝旺盛，植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能尚不健全，活動(dòng)時(shí)容易出汗。若小兒在入睡前活動(dòng)過多，機(jī)體內(nèi)的各臟器功能代謝活躍，可使機(jī)體產(chǎn)熱增加，在睡眠時(shí)，皮膚血管擴(kuò)張，汗腺分泌增多，大汗淋漓，以利于散熱。其次，睡前進(jìn)食可使胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，胃液分泌增多，汗腺的分泌也隨之增加，這可造成小兒入睡后出汗較多，尤其在入睡最初2小時(shí)之內(nèi)。此外，若室內(nèi)溫度過高，或被子蓋的過厚，或使用電熱毯時(shí)，均可引起睡眠時(shí)出大汗。病理性盜汗有些小兒入睡后，出汗以上半夜為主，這往往是血鈣偏低引起的。低鈣容易使交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，好比打開了汗腺的"水龍頭〃，這種情況在佝僂病患兒中尤其多見。但盜汗并非是佝僂病特有的表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)小兒的喂養(yǎng)情況，室外活動(dòng)情況等進(jìn)行綜合分析，還要查血鈣、血磷及腕骨X線攝片等，以確定小兒是否有活動(dòng)性佝僂病。結(jié)核病患兒的盜汗以整夜出汗為特點(diǎn)。除此還有，面色潮紅、低熱消瘦，食欲不振，情緒發(fā)生改變等癥狀。檢查血沉，抗結(jié)核抗體、胸片等，?？砂l(fā)現(xiàn)異常。有一點(diǎn)要注意，詳細(xì)查頸部有無淋巴結(jié)腫大，這對(duì)小兒結(jié)核病的診斷極有價(jià)值。綜上所述，凡是影響人體體溫調(diào)節(jié)中樞，以及使交感神經(jīng)興奮性增高的原因和疾病，都可以引起小兒盜汗。作為家長(zhǎng)，應(yīng)仔細(xì)觀察小兒，綜合分析后再作出判斷，不可盲目服藥，以免引起不良后果。本癥既可單獨(dú)出現(xiàn)，也可因某些疾病所引起，臨床以睡眠出汗，醒后即止，五心煩熱，舌紅口干等為主證。男女老幼，均可見之。如檢查無器質(zhì)性病變者，西醫(yī)多屬植物神經(jīng)功能紊亂。本癥以虛熱為多見，但氣虛、陽虛、濕熱亦間或有之。以“六味地黃丸”加減：若兼氣虛者，加黨參15克、黃英15克、紅棗10枚；如肺結(jié)核盜汗者,加青蒿10克、地骨皮10克，炙鱉甲20克；若兼自汗者，加白術(shù)10克、防風(fēng)10克、紅棗10枚。盜汗的治療，重在滋陰，陰津得復(fù)，虛火自熄，盜汗即能收斂。加減六味地黃丸是治療陰虛盜汗的有效方劑。方中二地滋陰養(yǎng)血；黃連、黃柏清心瀉火、育陰除煩；烏梅味酸，功能收斂；龍骨、牡蠣斂陰澀汗。綜合全方，具有滋陰清熱，斂汗止汗的功效，對(duì)盜汗之癥，用之甚宜。指導(dǎo)老師批閱簽字:簽名：年月曰帶教單位：醫(yī)院指導(dǎo)老師老師姓名 繼承人學(xué)生姓名起止時(shí)間自2019年6月2日至2018年6月30日本月跟師臨床（實(shí)踐）主要病種（內(nèi)容）：郁癥，感冒，咳嗽、鼻淵、喉痹、胃痞、痹癥、胃痛、泄瀉、月經(jīng)不調(diào)、淋證。本月跟師、得體會(huì)（要求理論聯(lián)系實(shí)際、有分析，不少于1000字可附頁）：淺談張老師運(yùn)用《茵陳蒿湯加味》的經(jīng)驗(yàn)?；颊?。女，50歲。兩脅肋疼痛、納呆、乏力5天，小便黃，大便無異常。化驗(yàn)結(jié)果回示：乙肝大三陽，肝功異常。茵陳、桓子、大黃、元胡、川楝子、木香、砂仁、五味子、炒麥芽、神曲、焦山楂、芍藥、甘草。【功用主治】清熱解毒，利濕退黃。適用于黃疸型肝炎。濕熱黃疸。一身面目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱，無汗或但頭汗出，口渴欲飲，惡心嘔吐，腹微滿，小便短赤，大便不爽或秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈沉數(shù)或滑數(shù)有力。本方為治療濕熱黃疸之常用方，《傷寒論》用其治療瘀熱發(fā)黃，《金匱要略》以其治療谷疸。病因皆緣于邪熱人里，與脾濕相合，濕熱壅滯中焦所致。濕熱壅結(jié)，氣機(jī)受阻，故腹微滿、惡心嘔吐、大便不爽甚或秘結(jié)；無汗而熱不得外越，小便不利則濕不得下泄，以致濕熱熏蒸肝膽，膽汁外溢，浸漬肌膚，則一身面目俱黃、黃色鮮明；濕熱內(nèi)郁，津液不化，則口中渴。舌苔黃膩，脈沉數(shù)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征。治宜清熱，利濕，退黃。方中重用茵陳為君藥，本品苦泄下降，善能清熱利濕，為治黃疸要藥。臣以梔子清熱降火，通利三焦，助茵陳引濕熱從小便而去。佐以大黃瀉熱逐瘀，通利大便，導(dǎo)瘀熱從大便而下。茵陳蒿湯與梔子柏皮湯均主治陽黃，其證均因濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致。其中茵陳蒿湯以茵陳配梔子、大黃，清熱利濕并重，故用于濕熱俱盛之黃疸；梔子柏皮湯以梔子伍黃柏，而以清熱為主，故適用于濕熱黃疸屬熱重于濕者。茵陳四逆湯以茵陳與干姜、附子配伍，共奏溫陽利濕退黃之功，故主治寒濕內(nèi)阻之陰黃。老師分析：老師此次選用了茵陳蒿湯加味。茵陳湯主治濕熱黃疸，癥見全身面目俱黃，色鮮明如桔子，腹微滿，口中渴但頭汗出，小便不利，舌苔黃膩，脈沉實(shí)或滑數(shù)。用于治療急性傳染性肝炎，中毒性肝炎，膽汁性肝硬化，膽石癥，膽道感染，蠶豆黃，高脂血癥及腫瘤等。主要有利膽，保肝，抗菌，解熱，鎮(zhèn)痛，抗炎，抗腫瘤及降血脂等作用。指導(dǎo)老師批閱簽字：帶教單位：醫(yī)院指導(dǎo)老師老師姓名 繼承人學(xué)生姓名起止時(shí)間自2019年7月1日至2019年7月30日本月跟師臨床（實(shí)踐）主要病種（內(nèi)容）：郁癥，感冒，咳嗽、鼻淵、喉痹、胃痞、痹癥、胃痛、泄瀉、月經(jīng)不調(diào)、淋證。本月跟師、得體會(huì)（要求理論聯(lián)系實(shí)際、有分析，不少于1000字可附頁）：淺談張老師治療乙型病毒性肝炎的經(jīng)驗(yàn)。乙型病毒性肝炎是臨床常見病，多發(fā)病，危害廣大群眾健康，以乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、厭油、肝大及肝功能異常為主要臨床表現(xiàn)。部分病例有發(fā)熱和黃疸；少數(shù)病例病程遷延轉(zhuǎn)為慢性，或發(fā)展為肝硬化甚至肝癌；重者病情進(jìn)展迅猛可發(fā)展為重型肝炎；另一些感染者則成為無癥狀的病毒攜帶者。西醫(yī)治療一般采用抗病毒療法，如使用干擾素、拉米夫定等抗病毒藥物，但僅有少部分患者HBeAg轉(zhuǎn)陰，并且可能復(fù)發(fā)，而中醫(yī)藥在治療乙型肝炎方面可以發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，陳老師通過多年的探索和總結(jié)，取得了很好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下：乙型肝炎的病因病機(jī)：陳老師將乙型肝炎的病因概括為內(nèi)、外兩方面。外因有濕熱疫毒、飲食不節(jié)。其中最主要的是濕熱疫毒。“濕”反映乙型肝炎具有重濁粘滯的性質(zhì)，整個(gè)病變過程纏綿難愈?！耙叨尽眲t反映其具有傳染性的特征。內(nèi)因則與正氣虧虛、內(nèi)傷不足有關(guān)。由于腎為先天之本，脾為后天之本，因此正氣不足首先變現(xiàn)為肝腎虧虛。當(dāng)濕熱疫毒侵襲人體，如若正氣實(shí)，邪氣微則可驅(qū)邪外出，臨床可不出現(xiàn)癥狀或癥狀輕微。若正虛邪戀，則病情遷延不愈；若邪實(shí)正衰，正不勝邪，則病情危重。因此，臨床上必須將扶助正氣放在重要的位置。乙型肝炎的辨證分型論治：肝膽濕熱型證見：胸脘痞滿，惡心嘔吐，腹脹，厭油納差，口干而苦，小便黃，大便秘結(jié)或粘滯不爽，部分患者有目黃、身黃、發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。治宜清熱利濕，解毒醒脾，活血涼血。方用茵陳蒿湯加減。肝郁氣滯型 證見：脅肋脹痛，胸悶腹脹，體倦乏力，納差噯氣，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈象多弦。治宜疏肝理氣，活血解毒。方用四逆散加減。肝郁脾虛型 證見：身倦乏力、脅肋脹痛，胸悶腹脹，納呆便溏，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉弦。治宜疏肝活血，健脾益氣。方用逍遙散加減。肝腎陰虛型證見：體倦乏力，右脅不適，或有隱痛，頭暈耳鳴，腰背酸痛，兩目干澀，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。治宜滋腎柔肝，養(yǎng)陰活血，方用一貫煎加減。案例：患者陳某某，男，41歲，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)“乙肝大三陽”2年，近1月來自覺體倦乏力，右脅時(shí)感脹痛不適，胸悶腹脹，納差。無身黃、目黃，無煩熱等癥。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈滑。查肝功提示AST114U/L,ALT120U/L,余正常。于2014年8月14日初診。陳老師辨證為肝郁氣滯兼肝膽濕熱，治以疏肝理氣，清熱利濕，方選四逆湯加味，具體處方如下:柴胡15g香附子15g枳殼15g白芍30g炮川楝子15g延胡索15g虎杖15g焦梔子15g垂盆草30g茵陳15g板藍(lán)根20g黃苓15g金錢草30g藿香15g延胡索15g郁金15g青皮15g厚樸15g茯苓15g陳皮15g雞內(nèi)金15g甘草5g10劑水煎成汁900ml，溫服150ml/次，3次/日，2日1劑2014年9月6日患者前來復(fù)診，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，自訴右脅疼痛及腹脹等癥明顯減輕。復(fù)查肝功：AST57U/L,ALT53.7U/L,較初診時(shí)明顯下降。效不更方，繼續(xù)服用8劑。陳老師在治療乙肝時(shí)，常常辨證選用具有降低轉(zhuǎn)氨酶的藥物，如邪熱或濕熱熾盛的急、慢性肝炎伴