三甲醫(yī)院多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制管理制度

三甲醫(yī)院多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制管理制度多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism,MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌，醫(yī)院感染管理科對常見的多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜0-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌實施目標(biāo)性監(jiān)測（《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號））。1報告及監(jiān)測、監(jiān)控1.1檢驗科從臨床標(biāo)本中檢出上述細菌，以危急值的報告方式，電話通知臨床科室。1.2醫(yī)院感染管理科接到檢驗科報告后，及時到臨床訪視，做好訪視記錄并進行流行病學(xué)調(diào)查；發(fā)現(xiàn)存在可疑同源同種病例聚集現(xiàn)象時，報告醫(yī)務(wù)科組織專家進行調(diào)查，確定發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染的暴發(fā)時，按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定處理；每季度分析上述多重耐藥菌的監(jiān)測結(jié)果；及時向藥學(xué)部提供本院住院病人多重耐藥菌感染信息，由藥師追蹤評價抗菌藥物使用情況；將檢驗科提供的多重耐藥菌對常用抗菌藥物的耐藥情況在《醫(yī)院感染通訊》中反饋臨床科室；督導(dǎo)檢查《多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作方案》的執(zhí)行落實情況。案》的執(zhí)行情況進行分析評價，評價結(jié)果納入相應(yīng)科室績效考核內(nèi)容。臨床醫(yī)生未按以下2.1條開多重耐藥菌隔離醫(yī)囑屬于漏開隔離醫(yī)囑，扣該治療組300元/例次，并全院通報。2臨床醫(yī)務(wù)人員接到檢驗報告后嚴(yán)格執(zhí)行下列措施：2.1臨床醫(yī)務(wù)人員接到檢驗科報告后，按危急值處理，及時開“多重耐藥菌患者（標(biāo)明相應(yīng)菌種）隔離”醫(yī)囑，做好床邊標(biāo)識，以實施預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的措施；根據(jù)臨床治療需要，主管醫(yī)師可請藥學(xué)部臨床藥師會診以協(xié)助制定抗感染治療方案，在病程記錄中做好病人治療及愈后情況記錄；多重耐藥菌定植/感染患者送手術(shù)室前，主管醫(yī)師在電子手術(shù)通知單“感染史”一欄上勾選相應(yīng)的選項或在紙質(zhì)手術(shù)通知單上注明病人存在多重耐藥菌感染的情況，告知手術(shù)室；多重耐藥菌定植/感染患者送臨床醫(yī)技科室行檢查或治療時，主管醫(yī)師在檢查申請單上勾選多重耐藥菌感染的選項。2.2臨床藥師接到臨床科室會診申請或醫(yī)院感染管理科通知后，現(xiàn)場查房配合臨床合理選用抗菌藥物，必要時報告醫(yī)務(wù)科組織專家會診，指導(dǎo)臨床診治；藥學(xué)部定期分析由醫(yī)院感染管理科提供的本院住院病人多重耐藥菌感染信息，評價臨床多重耐藥菌感染的抗菌藥物用藥情況。2.3手術(shù)室接到注明有多重耐藥菌感染的手術(shù)通知單后，應(yīng)在《多重耐藥菌醫(yī)院感染病人就診登記本》上進行登記，嚴(yán)格落實多重耐藥菌的醫(yī)院感染防控措施，手術(shù)結(jié)束后做好終末消毒。2.4臨床醫(yī)技科室對標(biāo)記為多重耐藥菌定植/感染的病人時，應(yīng)在《多重耐藥菌醫(yī)院感染病人就診登記本》上進行登記，按相關(guān)消毒隔離要求做好消毒隔離，檢查結(jié)束后對診療器具及環(huán)境進行終末消毒。2.5所有醫(yī)務(wù)人員在對標(biāo)記為多重耐藥菌定植/感染的患者實施診療護理活動過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范、無菌技術(shù)操作規(guī)程及消毒隔離措施。2.6所有醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，都應(yīng)當(dāng)遵循手衛(wèi)生規(guī)范。手上有明顯污染時，應(yīng)當(dāng)洗手，再進行手部消毒。無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。2.7所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險因素。2.8所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險因素。醫(yī)務(wù)人員實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應(yīng)當(dāng)使用手套，必要時使用隔離衣。完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣。3加強多重耐藥菌管理的多部門溝通和協(xié)作室等部門定期通過抗菌藥物管理工作組會議、臨床科主任工作會議交流醫(yī)院細菌耐藥情況、多重耐藥菌感染控制情況，以制定落實抗菌藥物合理使用和消毒隔離措施時參考。4人員培訓(xùn)定期對全體醫(yī)務(wù)人員開展有