藥物涂層支架課件

藥物洗脫支架

(drug-elutingstentDES)

藥物洗脫支架

(drug-e1介入心臟病學(xué)的發(fā)展歷史1。第一例心臟導(dǎo)管術(shù)：1929年德國(guó)的一位年輕外科住院醫(yī)師WernerForssmann將一根導(dǎo)尿管插入自己的心臟。他于1956年被授于諾貝爾獎(jiǎng)。2。第一例選擇性冠狀動(dòng)脈造影：1958年美國(guó)Cleveland一名兒科醫(yī)師在向一例瓣膜病患者的主動(dòng)脈瓣注射造影劑時(shí)，意外的將造影導(dǎo)管插入了右冠狀動(dòng)脈并注射了30ml造影劑，受此啟發(fā)，他設(shè)計(jì)了專(zhuān)用造影導(dǎo)管，開(kāi)始了選擇性冠狀動(dòng)脈造影介入心臟病學(xué)的發(fā)展歷史1。第一例心臟導(dǎo)管術(shù)：1922介入心臟病學(xué)的發(fā)展歷史3。第一例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)(PTCA)：1977年9月，在瑞士蘇黎士，Gruentzig在1例清醒病人身上完成了世界上第一例，從此開(kāi)創(chuàng)了介入心臟病學(xué)的新紀(jì)元。4。第一例冠狀動(dòng)脈支架：1986年在法國(guó)圖盧茲工作的瑞士學(xué)者Sigwart首次將冠狀動(dòng)脈支架用于人體，研究報(bào)告發(fā)表于1987年的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》，支架時(shí)代開(kāi)始，隨后從1994年開(kāi)始支架逐步廣泛應(yīng)用于臨床，但是支架術(shù)后再狹窄也成為PCI治療的“致命軟肋”介入心臟病學(xué)的發(fā)展歷史3。第一例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊3介入心臟病學(xué)的發(fā)展歷史5。藥物洗脫支架：2001年9月，在瑞典的歐洲心臟病學(xué)會(huì)上公布了著名的RAVEL試驗(yàn)結(jié)果，RAVEL試驗(yàn)顯示，與普通支架相比，Sirolimus洗脫支架(SES)組的7個(gè)月再狹窄率為0。同年12月藥物洗脫支架榮登當(dāng)年AHA十大研究進(jìn)展(TopTen)榜首。藥物洗脫支架的新紀(jì)元開(kāi)始了介入心臟病學(xué)的發(fā)展歷史5。藥物洗脫支架：2001年4199119972003197919851994198820001982PTCADebulking

設(shè)備支架藥物釋放支架及放射治療回顧介入治療的歷史1991199720031979198519941988205冠脈內(nèi)支架置入術(shù)的現(xiàn)狀

(intracoronarystenting)冠脈內(nèi)支架置入術(shù)自從1987年開(kāi)始廣泛應(yīng)用于經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)以來(lái)，雖然明顯降低了普通球囊冠脈成形術(shù)(PTCA)術(shù)后再狹窄的發(fā)生率，但是支架內(nèi)再狹窄(ISR)仍高達(dá)20%~40%。ISR的防治又成為一個(gè)非常棘手的問(wèn)題，已經(jīng)嚴(yán)重限制了PCI技術(shù)的開(kāi)展。盡管采用了切割球囊，血管內(nèi)放射和旋磨等措施，但仍不能有效地解決支架內(nèi)再狹窄。冠脈內(nèi)支架置入術(shù)的現(xiàn)狀

(intrac6藥物涂層支架課件7藥物涂層支架課件8近幾年來(lái)隨著DES在PCI術(shù)中的應(yīng)用，臨床實(shí)驗(yàn)和研究均表明：在預(yù)防再狹窄中具有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值，因?yàn)槠湟环矫婵梢詼p少球囊擴(kuò)張后的冠脈彈性回縮，另一方面可對(duì)冠脈病變局部提供緩慢和長(zhǎng)期高濃度的藥物釋放，抑制細(xì)胞過(guò)度增生和抗血管重塑。DES的臨床應(yīng)用已成為介入心臟病學(xué)領(lǐng)域繼球囊成形術(shù)和支架置入術(shù)后的第三個(gè)里程碑Drug-elutingStentfor

In-StentRestenosis近幾年來(lái)隨著DES在PCI術(shù)中的應(yīng)用，臨床實(shí)驗(yàn)和研究均9藥物涂層支架課件10DES的定義Drug-elutingStent就是將抗血管重塑和抗增殖藥物集中于支架，通過(guò)局部釋放的方法防止再狹窄發(fā)生的一種特殊支架DES的定義Drug-elu11藥物涂層支架課件12DES的分類(lèi)廣義的藥物涂層支架分為兩大類(lèi)：1?？寡ㄋ幬锿繉又Ъ埽菏窃谥Ъ鼙砻姘涣柞Ｄ憠A，肝素，炭化物，硅炭合金等物質(zhì)，以減少血栓形成，從而減少再狹窄的形成。2。抗增殖藥物涂層支架：是通過(guò)支架表面的特定載體控制釋放某些抗增生的藥物（如雷帕霉素，紫杉醇等）或基因，細(xì)胞等，通過(guò)與血管壁持續(xù)的作用而抑制支架術(shù)后血管內(nèi)膜的過(guò)度增殖，從而降低再狹窄的發(fā)生.

現(xiàn)一般將后者稱(chēng)為藥物洗脫支架(drug-elutingstent,DES)

DES的分類(lèi)廣義的藥物涂層支架13DES的結(jié)構(gòu)三個(gè)部分組成：A.支架系統(tǒng):其金屬支架部分和普通支架完全一樣。B.藥物釋放載體（如多聚體，生物吸收載體等）C.藥物：雷帕霉素(Rapamycin/Sirolimus)紫杉醇(PaclitaxeL)DES的結(jié)構(gòu)三個(gè)部分組成：14DES目前，由強(qiáng)生(Cordis)公司開(kāi)發(fā)的雷帕霉素洗脫支架(SES,Cypher)和Boston公司開(kāi)發(fā)的多聚紫杉醇洗脫支架(PES,TAXUS)已經(jīng)相繼通過(guò)歐洲CEMark和美國(guó)FDA認(rèn)證。其中Cordis公司的SES(Cypher)支架自2002年4月在歐洲獲得批準(zhǔn)以來(lái)，已在全球被用于60余萬(wàn)例患者。佳騰(Guidant)，美敦力(Medtronic)等公司的計(jì)劃也正在緊鑼密鼓的實(shí)施之中DES目前，由強(qiáng)生(C15藥物涂層支架課件16臨床應(yīng)用或研發(fā)中的主要DES支架公司品牌藥物支架釋放載體批準(zhǔn)狀態(tài)CordisCypherCyPherSelectSirolimusSirolimusBxVelocityBxAngile雙層多聚物雙層多聚物CE+FDACEBostonTaxusSRTaxusMRPaclitaxelPaclitaxelExpress2Express2多聚物多聚物CE+FDA____GuidantChampionEverolimusEverolimusSStentMLVision生物吸收多聚物持久型多聚物__________MedtronicEndeavorABT-578DriverPC_____臨床應(yīng)用或研發(fā)中的主要DES支架公司品牌藥物支架釋放批準(zhǔn)Co17藥物涂層支架課件18雷帕霉素(Sirolimus)洗脫支架雷帕霉素(Sirolimus)洗脫支架19雷帕霉素(Sirolimus)洗脫支架1。雷帕霉素的藥理作用：

Rapamycin是一種疏水性大環(huán)內(nèi)酯抗生素，最初發(fā)現(xiàn)具有抗真菌作用，后來(lái)發(fā)現(xiàn)具有強(qiáng)有力的免疫抑制特性，1999年9月被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于腎移植。其脂溶性特征使雷帕霉素較易穿透細(xì)胞膜，在動(dòng)脈壁內(nèi)擴(kuò)散和潴留；另外它可以與細(xì)胞受體FKBP12結(jié)合，以抑制平滑肌細(xì)胞和其他細(xì)胞從增殖周期的G1期向S期轉(zhuǎn)化，使細(xì)胞分裂處于靜止?fàn)顟B(tài)，從而有較強(qiáng)的抗血管平滑肌增生作用，同時(shí)又不破壞健康的細(xì)胞。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，雷帕霉素具有高選擇性的雙重作用機(jī)制，既可有效的防止內(nèi)膜增生，又可降低炎性細(xì)胞的活性。由于其高選擇的作用機(jī)制，因此在限制新生內(nèi)膜增生的同時(shí)，并不影響血管損傷部位及支架植入部位的重新內(nèi)皮化。雷帕霉素(Sirolimus)洗脫支架1。雷帕霉素的藥理作用20雷帕霉素的分子結(jié)構(gòu)雷帕霉素的分子結(jié)構(gòu)21雷帕霉素洗脫支架的結(jié)構(gòu)雷帕霉素洗脫支架的結(jié)構(gòu)22雷帕霉素(Sirolimus)洗脫支架雷帕霉素(Sirolimus)洗脫支架23紫杉醇洗脫支架(PES,TAXUS)紫杉醇洗脫支架(PES,TAXUS)24

紫杉醇洗脫支架(PES,TAXUS)

TAXUSExpress2Paclitaxel-ElutingCoronaryStent

紫杉醇的藥理作用:1.紫杉醇(TAXOL)是從紫杉（紅豆杉）樹(shù)皮中提取的一種強(qiáng)有力的抗腫瘤藥物，1993年被美國(guó)批準(zhǔn)用于治療卵巢癌等惡性腫瘤，有顯著療效。2.具有高親脂性，可被細(xì)胞膜迅速攝取?？梢种萍?xì)胞的微管系統(tǒng)，后者調(diào)節(jié)再狹窄形成中的許多炎癥和增生過(guò)程。該藥也對(duì)細(xì)胞周期的M期產(chǎn)生作用，阻斷細(xì)胞的有絲分裂，使細(xì)胞死亡。3.具有較強(qiáng)的抗細(xì)胞增生，移行和信號(hào)轉(zhuǎn)錄作用4.紫杉醇洗脫支架是將紫杉醇與碳?xì)浠衔餅榛A(chǔ)的多聚體結(jié)合，使藥物可控制地雙相釋放至周?chē)M織，即支架植入后最初藥物大量釋放，然后在幾天內(nèi)緩慢釋放，使內(nèi)膜增生減少。紫杉醇洗脫支架(PES,TAXUS)

25藥物涂層支架課件26藥物洗脫支架的安全性支架貼壁不全冠狀動(dòng)脈瘤支架血栓藥物洗脫支架的安全性支架貼壁不全27藥物洗脫支架的適應(yīng)癥目前，SES主要推薦用于長(zhǎng)度15~30mm,直徑2.5~3.5mm的denovo病變。最近美國(guó)也批準(zhǔn)其用于慢性完全閉塞病變(CTO)。藥物洗脫支架的適應(yīng)癥目前，SES主要推薦用于長(zhǎng)度28藥物涂層支架課件29藥物涂層支架課件30藥物涂層支架課件31ESC2005經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)指南

自從RAVEL

研究結(jié)果在2001

年ESC

大會(huì)上首次公布以來(lái)，藥物洗脫支架（DES）已成為PCI關(guān)注的焦點(diǎn)。迄今為止，有關(guān)Cypher

支架和Taxus

支架的多個(gè)前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)已顯示了這兩種DES

在減少再狹窄和改善總體臨床結(jié)果方面的優(yōu)勢(shì)（與金屬裸支架相比）。ESC2005經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)指南自32根據(jù)目前的試驗(yàn)資料（包括亞組分析），該指南推薦使用DES

的指證（Ⅱa

C

類(lèi)）如下：小血管；慢行完全閉塞病變；分叉／開(kāi)口病變；橋血管狹窄；胰島素依賴(lài)型糖尿??；多支血管病變；無(wú)保護(hù)左主干狹窄；支架內(nèi)再狹窄。此外，“長(zhǎng)病變”的指征為1/B類(lèi)由于DES

術(shù)后的血栓問(wèn)題值得密切關(guān)注，指南強(qiáng)烈建議氯吡格雷應(yīng)至少服用6

個(gè)月，且勿提前停藥。另外，若患者近期要接受大型非心臟手術(shù)，不

應(yīng)置入DES，選擇金屬裸支架是相對(duì)安全根據(jù)目前的試驗(yàn)資料（包括亞組分析），該指南推薦使用DES

的33美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2005年十大進(jìn)展4.Benefitsofdrug-elutingstents,resultsfromRAVEL.

Afterthreeyears,therateofmajoradversecardiacevents(MACE)inpatientstreatedwithdrug-elutingstentswashalftherateofpatientstreatedwithbaremetalstents.

AtsixmonthsandoneyearthereweredramaticreductionsinclinicaleventsinpatientstreatedwiththeCypherstent.

AtthreeyearstheMACErate(whichincludesdeath,heartattackorrepeatprocedures)was15.8percentinthedrug-elutingstentgroupversus33.1percentinthecontrolgroup.

TheCypherstent,whichismadebyCordisCorporation,aJohnson&JohnsonCompany,iscoatedwithsirolimus,adrugthatreducesrestenosis(re-blockage)incoronaryarteriesproppedopenwithastent.Thestudyenrolled238menandwomen,averageage60,withnewlydiagnosedblockagesinasinglenative

coronaryartery.

Atthreeyears,outcomedatafrom113patientstreatedwithsirolimus-elutingstentsand114controlpatientswereavailableforanalysis.

ThedramaticdifferenceintheMACErateislargelyduetoasignificantlylo