膽結(jié)石癥病人的護(hù)理課件

莆田學(xué)院附屬解放軍第95醫(yī)院1膽結(jié)石癥病人的護(hù)理莆田學(xué)院附屬解放軍第95醫(yī)院1膽結(jié)石癥病人的護(hù)理22學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握1.膽道系統(tǒng)解剖與生理功能2.膽石病病人的臨床表現(xiàn)3.T管引流的目的和護(hù)理熟悉1.膽石病的病因、病理生理、處理原則2.常用膽道檢查方法及護(hù)理運(yùn)用運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)槟懯Y的病人制定護(hù)理計(jì)劃3學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握1.膽道系統(tǒng)解剖與生理功能主要內(nèi)容1、解剖生理4、處理原則6、健康教育2、輔助檢查3、臨床表現(xiàn)5、護(hù)理措施（T型引流管護(hù)理）4主要內(nèi)容1、解剖生理4、處理原則6、健康教育2、輔助檢查3、解剖和生理概要一、解剖肝外左、右肝管、肝總管膽囊、膽囊管膽總管5解剖和生理概要一、解剖肝外左、右肝管、肝總管膽囊、膽囊管膽總

約85％的人主胰管與膽總管匯合形成共同通路并膨大形成膽胰壺腹（Vater壺腹），開口于十二指腸乳頭（Oddi括約?。?約85％的人主胰管與膽總管匯合形成共同通路并膨大形成二、生理功能膽汁：由肝細(xì)胞、膽管分泌，800-1200ml/d成分：膽鹽、膽固醇、卵磷脂生理功能：乳化脂肪、刺激腸蠕動、中和胃酸

7二、生理功能膽汁：由肝細(xì)胞、膽管分泌，800-膽囊1.濃縮、儲存膽汁：濃縮5-10倍2.排出膽汁3.分泌粘性物質(zhì)：白膽汁8膽囊1.濃縮、儲存膽汁：濃縮5-10倍2.排出膽汁3.分三、膽石的分類9三、膽石的分類9四、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

血Rt：WBC數(shù)及中性粒比例升高尿膽紅素升高,尿膽原降低糞便中尿膽原減少血膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高

10四、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

10四、輔助檢查特殊檢查(超聲、放射學(xué)）

B型超聲檢查（診斷金標(biāo)準(zhǔn)）CT

、磁共振(MRI)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)中、術(shù)后膽管造影纖維膽道鏡檢查11四、輔助檢查特殊檢查(超聲、放射學(xué)）

B型超聲檢查（診斷金一、膽囊結(jié)石指發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合性結(jié)石主要見于成年女性，男女之比1:312一、膽囊結(jié)石指發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固（一）病因1.膽汁中膽固醇過度飽和2.膽固醇成核過程異常3.膽囊收縮排空功能減退4.其他：結(jié)石易感基因、雌激素水平等13（一）病因1.膽汁中膽固醇過度飽和2.膽固醇成核過程異常3.（二）病理生理膽囊強(qiáng)烈收縮所致膽絞痛常見誘發(fā)因素：飽餐及進(jìn)食油膩食物、體位改變時(shí)結(jié)石嵌頓繼發(fā)性膽管結(jié)石、膽源性胰腺炎、膽石性腸梗阻膽囊癌14（二）病理生理膽囊強(qiáng)烈收縮所致膽絞痛常見誘發(fā)因素：飽餐及進(jìn)食（三）臨床表現(xiàn)1.膽絞痛--典型癥狀：表現(xiàn)為突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向右肩背部放射，常發(fā)生于飽餐、進(jìn)食油膩食物或睡眠中體位改變時(shí)靜止性結(jié)石——無癥狀有癥狀型2.消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹等15（三）臨床表現(xiàn)1.膽絞痛--典型癥狀：表現(xiàn)為突發(fā)的右上腹1、墨菲氏征陽性

將左手平放于右肋部,拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處,囑緩慢深吸氣使肝臟下移,若因拇指觸及腫大膽囊引起疼痛而使病人突然屏氣。臨床體征161、墨菲氏征陽性將左手平放于右肋部,拇指置于右腹直2.黃疸臨床體征172.黃疸臨床體征17（四）處理原則膽囊切除是治療膽囊結(jié)石首選方法傳統(tǒng)手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)1.手術(shù)治療2.非手術(shù)治療18（四）處理原則膽囊切除是治療膽囊結(jié)石首選方法傳統(tǒng)手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)1919二、膽管結(jié)石指發(fā)生在膽管內(nèi)的結(jié)石分類據(jù)發(fā)病原因分：原發(fā)性、繼發(fā)性據(jù)所在部位分：肝內(nèi)、肝外20二、膽管結(jié)石指發(fā)生在膽管內(nèi)的結(jié)石分類據(jù)發(fā)病原因分：原發(fā)性（一）病因

主要與膽道感染、膽汁淤滯和膽道異物、膽道解剖變異、營養(yǎng)不良等有關(guān)。21（一）病因

主要與膽道感染、膽汁淤滯（二）病理生理膽道不同程度的梗阻梗阻+感染→膽管炎→AOSC→膿毒

血癥→膽道大出血

肝細(xì)胞損傷、壞死、肝膿腫→膽汁

性肝硬化和門脈高壓膽源性胰腺炎22（二）病理生理膽道不同程度的梗阻梗阻+感染→膽管炎→AOSC1、肝外膽管結(jié)石Charcot三聯(lián)癥腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸（三）臨床表現(xiàn)2、雷諾氏五聯(lián)癥(Reynolds)231、肝外膽管結(jié)石Charcot三聯(lián)癥（三）臨床表現(xiàn)2、雷諾氏（四）處理原則（1）非手術(shù)治療（2）手術(shù)治療為主膽總管切開取石加T管引流術(shù)膽腸吻合術(shù)（膽腸內(nèi)引流術(shù)）Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)膽總管切開取石術(shù)24（四）處理原則（1）非手術(shù)治療（2）手術(shù)治療為主膽總管切開取

健康史

身體狀況

心理-社會狀況皮膚準(zhǔn)備

術(shù)前評估25健康史術(shù)前評估25手術(shù)情況：麻醉、手術(shù)方式、術(shù)中、是否留置引流管，管道種類等身體情況：生命體征、手術(shù)切口情況、引流情況等

認(rèn)知-心理狀況術(shù)后評估26術(shù)后評估26護(hù)理目標(biāo):【常見護(hù)理診斷/問題】1.疼痛2.體溫過高3.營養(yǎng)失調(diào)4.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)5.潛在并發(fā)癥1.病人自訴疼痛緩解或得到控制2.病人感染得到有效控制，體溫恢復(fù)正常3.病人營養(yǎng)失調(diào)得到改善或維持4.病人皮膚黏膜無破損和感染5.病人并發(fā)癥得到預(yù)防或及時(shí)被發(fā)現(xiàn)和處理27護(hù)理目標(biāo):【常見護(hù)理診斷/問題】1.疼痛2.體溫過高3.營【護(hù)理措施】1.減輕或控制疼痛（1）協(xié)助取舒適體位臥床休息,指導(dǎo)放松技術(shù)以減輕疼痛（2）病情嚴(yán)重者禁食和胃腸減壓，以減輕腹脹和腹痛（3）藥物止痛:診斷明確可給予消炎利膽、解痙或止痛藥28【護(hù)理措施】1.減輕或控制疼痛（1）協(xié)助取舒適體位臥床【護(hù)理措施】2.降溫（1）應(yīng)用足量有效抗生素,有效控制感染,減輕全身中毒癥狀（2）體溫過高者,及時(shí)采取物理降溫或藥物降溫，盡快恢復(fù)正常體溫。同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥29【護(hù)理措施】2.降溫（1）應(yīng)用足量有效抗生素,有效控制【護(hù)理措施】3.加強(qiáng)營養(yǎng)支持（1）梗阻未解除的禁食病人或進(jìn)食不足者，通過靜脈補(bǔ)充足夠液體及營養(yǎng)素（2）能進(jìn)食者，應(yīng)指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人進(jìn)食低脂、適當(dāng)?shù)鞍?、高熱量、高維生素、易消化飲食30【護(hù)理措施】3.加強(qiáng)營養(yǎng)支持（1）梗阻未解除的禁食病人【護(hù)理措施】4.防止皮膚受損（1）講解原因,勿抓撓防皮膚受損（2）溫水擦洗,保持清潔,減輕瘙癢（3）加強(qiáng)引流管周圍皮膚護(hù)理:周圍有滲出及時(shí)清除并更換敷料,涂氧化鋅軟膏,防止膽汁剌激損傷皮膚（4）瘙癢劇烈者可外用藥物31【護(hù)理措施】4.防止皮膚受損（1）講解原因,勿抓撓防皮【護(hù)理措施】5.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（1）出血①臥床休息:肝部分切除術(shù)后臥床3-5天,防過早活動肝斷面出血②常規(guī)維生素K肌內(nèi)注射③加強(qiáng)觀察：術(shù)后早期腹腔引流血性液每小時(shí)超過l00ml,持續(xù)3小時(shí)以上或出現(xiàn)腹脹伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等,提示可能有腹腔內(nèi)出血,應(yīng)立即處理32【護(hù)理措施】5.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（1）出血①臥床休【護(hù)理措施】5.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（2）膽瘺①加強(qiáng)T管護(hù)理★②觀察腹腔引流管及切口處有無膽汁流出33【護(hù)理措施】5.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（2）膽瘺①加強(qiáng)T【護(hù)理措施】5.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（3）感染①合適臥位：半坐臥位②保持引流通暢③嚴(yán)格無菌操作④加強(qiáng)引流管周圍皮膚護(hù)理34【護(hù)理措施】5.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（3）感染①合適臥目的引流膽汁和減壓引流膽道內(nèi)殘余結(jié)石支撐膽道經(jīng)T管溶石或造影等T型引流管的護(hù)理35目的T型引流管的護(hù)理35T型引流管的護(hù)理（1）妥善固定（2）保持引流通暢（3）觀察并記錄引流液的情況（4）預(yù)防感染（5）引流管周圍皮膚的護(hù)理

36T型引流管的護(hù)理（1）妥善固定（2）保持引流通暢拔管指征

時(shí)間：10-14天體溫:正常黃疸消失無腹痛造影延緩拔管時(shí)間人群：

年老體弱者、低蛋白血癥等37拔管指征

時(shí)間：10-14天37①向病人和家屬解釋T管留置的意義和重要性②病人盡量穿寬松柔軟的衣服；避免盆?、鄄∪吮苊馓崤e重物或過度活動，防止T管脫出，拉扯傷口【出院病人T管的自我護(hù)理】38①向病人和家屬解釋T管留置的意義和重要性【出院病人④指導(dǎo)病人及家屬每天同一時(shí)間傾倒引流液；觀察并記錄引流液顏色、性狀及量⑤指導(dǎo)換藥：每日換藥一次。一旦敷料污染，應(yīng)馬上更換，局部用凡士林或氧化鋅軟膏涂擦，保持置管處皮膚及傷口清潔干燥⑥T管若有異常或脫管、突然無液體流出時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)【出院病人T管的自我護(hù)理】39④指導(dǎo)病人及家屬每天同一時(shí)間傾倒引流液；觀察并記錄吃早餐多飲水

維生素

植物油常運(yùn)動飲食指導(dǎo)（五要五忌）40吃早餐多飲水維生素植物油常運(yùn)動飲食指

膽固醇高脂肪

狂吃喝

食辛辣飲食指導(dǎo)（五要五忌）

煙酒類41膽固醇高脂肪狂吃喝食辛辣飲食指護(hù)理評價(jià)疼痛得到緩解或控制營養(yǎng)需要得到滿足，體重得以維持或增加皮膚黏膜無破損和感染未發(fā)生并發(fā)癥，或發(fā)生后得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理12345體溫恢復(fù)正常感染得到有效控制，42護(hù)理疼痛得到緩解或控制營養(yǎng)需要得到滿足，體重得以維持或增病例討論：一般情況：病史:間歇性右上腹痛3個(gè)月，疼痛向右肩部放射，伴有惡心，無畏寒、發(fā)熱，無皮膚、鞏膜黃染。曾行胃鏡檢查示淺表性胃炎。近2天，再次出現(xiàn)突發(fā)的右上腹痛，向右肩部放射，伴有畏寒、發(fā)熱查體:T39.5oC，P128次/分，R30次/分，BP78/52mmHg。病人煩躁、面色蒼白、右上腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張，墨菲氏征陽性，肝區(qū)有叩擊痛。皮膚及鞏膜黃染實(shí)驗(yàn)室檢查：

WBC25×109／L，血清總膽紅素162.6umol/L、直接膽紅素↑，PO2↓，PCO2↑

女性，45歲，農(nóng)民，小學(xué)文化，已婚43病例討論：一般情況：病史:間歇性右上腹痛3個(gè)月，疼痛向右病例討論1.本病例的初步診斷是什么？診斷依據(jù)？2.如何進(jìn)行下一步檢查？44病例討論44病例討論一、本病例的初步診斷是什么？診斷依據(jù)？

1、答：初步診斷：

（1）急性梗阻性化膿性膽管炎；

（2）膽囊結(jié)石？45病例討論一、本病例的初步診斷是什么？診斷依據(jù)？45病例討論一、本病例的初步診斷是什么？診斷依據(jù)？2、診斷依據(jù)：①中年女性②間歇性右上腹痛，向右肩部放射，不伴畏