醫(yī)院等級(jí)評(píng)審與護(hù)理管理

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審與護(hù)理管理上海第六人民醫(yī)院朱瑞雯一、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的意義1.醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，2.提高管理水平3.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平的重要抓手

全面推進(jìn)二、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的主題

質(zhì)量安全服務(wù)管理績效三、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的原則源于國標(biāo)高于國標(biāo)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)四、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的特點(diǎn)以衛(wèi)生部最新制定的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》為框架，引入JCI評(píng)價(jià)理念，突出“以病人為中心”2.制定了《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》

五、護(hù)理管理與實(shí)踐衡量的要求

1.領(lǐng)導(dǎo)的作用、能力與水平

2.團(tuán)隊(duì)建設(shè)的合理性

3.護(hù)理總體水平與醫(yī)療技術(shù)水平相匹配性三十六、護(hù)理管理組織（一）院長履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，實(shí)施目標(biāo)管理

解讀：上海市二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）護(hù)理管理部分1.成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長負(fù)責(zé)，實(shí)施目標(biāo)管理2.委員會(huì)定期召開會(huì)議，明確護(hù)理管理的具體職責(zé)與工作條例，針對(duì)存在問題提出改進(jìn)意見。

1.查看資料：護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的成立文件2.現(xiàn)場(chǎng)檢查：查護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)相關(guān)工作職責(zé)、會(huì)議記錄，每年至少2次對(duì)院長的要求三十六、護(hù)理管理組織（二）護(hù)理管理組織體系護(hù)理管理組織體系主管院長

護(hù)理部主任（科護(hù)士長）護(hù)士長

護(hù)理部要求1.護(hù)理管理組織完善，建立垂直護(hù)理管理體系，有三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）2.各級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組織職責(zé)明確，實(shí)行目標(biāo)管理，每年制定護(hù)理工作計(jì)劃1.查文件：三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)圖與工作計(jì)劃2.現(xiàn)場(chǎng)檢查：

1）查護(hù)理部年度工作計(jì)劃和工作總結(jié)對(duì)護(hù)理部的要求3.明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，實(shí)施責(zé)任制護(hù)理，提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施4.各級(jí)護(hù)理管理組織對(duì)質(zhì)量有監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)，并有記錄

2）查各級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組織的職責(zé)、運(yùn)行資料和監(jiān)督考核記錄3）查責(zé)任制護(hù)理落實(shí)情況4）查護(hù)理部對(duì)存在質(zhì)量問題的分析改進(jìn)措施和落實(shí)跟蹤記錄三十六、護(hù)理管理組織（三）護(hù)理工作制度和崗位職責(zé)

對(duì)護(hù)理部要求1.制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程2.護(hù)理制度及時(shí)更新、完善3.定期開展護(hù)理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄，每年至少2次1.查文件：護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程2.現(xiàn)場(chǎng)檢查：

1）查護(hù)理制度更新修訂情況

2）查護(hù)理部培訓(xùn)記錄考核2名護(hù)理人員對(duì)核心制度的知曉情況

三十七、護(hù)理人力資源管理

（一）護(hù)士資質(zhì)和崗位技術(shù)能力1.對(duì)各級(jí)、各類護(hù)士崗位技術(shù)能力有明確要求。逐步推進(jìn)能級(jí)管理2.護(hù)理部對(duì)護(hù)理人員統(tǒng)一調(diào)配、使用和培訓(xùn)，責(zé)任明確3.全院護(hù)士實(shí)行同工同酬，有獲得專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱及培養(yǎng)的同等機(jī)會(huì)現(xiàn)場(chǎng)檢查：1.查各級(jí)、各類護(hù)士崗位技術(shù)能力要求理部對(duì)人力資源的調(diào)配、使用和培訓(xùn)情況3.查護(hù)士同工同酬情況4.護(hù)理管理部門建立護(hù)士個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，存有個(gè)人資質(zhì)文件或復(fù)印件（執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、技術(shù)準(zhǔn)入、上崗許可、有關(guān)教育、培訓(xùn)等資料）5.護(hù)士長大專（或具有高級(jí)職稱）以上，達(dá)70%4.抽查10名護(hù)理人員技術(shù)考評(píng)檔案和執(zhí)業(yè)注冊(cè)證等相關(guān)資料5.查醫(yī)師和護(hù)士長學(xué)歷、職稱的符合情況三十七、護(hù)理人力資源管理★（二）護(hù)理人員配置1.全院護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%2.全院臨床一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)≥95%3.全院護(hù)士與實(shí)際開放床位比≥0.6：14.病房護(hù)士與實(shí)際開放床位比≥0.4：1現(xiàn)場(chǎng)檢查：按上述要求查護(hù)理人員配置情況

5.ICU護(hù)士與實(shí)際開放床位比≥2.5-3：16.手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺(tái)比≥2.5：17.產(chǎn)房分娩量≥800例/年，配備護(hù)士≥12人8.血液凈化護(hù)士與運(yùn)行血透機(jī)比≥1：5現(xiàn)場(chǎng)檢查：按上述要求查護(hù)理人員配置情況

三十七、護(hù)理人力資源管理（三）護(hù)理人力資源調(diào)配1.各級(jí)護(hù)理管理部門制定緊急人力資源調(diào)配制度和方案，確定在特殊情況下的替代人選2.根據(jù)危重患者的比例、手術(shù)量、床位使用率及收治病種特點(diǎn)實(shí)行彈性調(diào)配查文件：緊急人力資源調(diào)配制度和方案現(xiàn)場(chǎng)檢查：查護(hù)理部負(fù)責(zé)人對(duì)替代人選知曉情況

三十七、護(hù)理人力資源管理（四）在職培訓(xùn)和?？茘徫慌嘤?xùn)1.制定各級(jí)護(hù)士培訓(xùn)制度2.承擔(dān)市Ⅰ類繼續(xù)教育項(xiàng)目3.有護(hù)理研究課題和經(jīng)費(fèi)，發(fā)表論文和著作

查文件：護(hù)士培訓(xùn)制