心臟驟停急診處理進(jìn)展

心臟驟停急癥處理進(jìn)展

----心肺復(fù)蘇的現(xiàn)代概念

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟科概念心肺復(fù)蘇：（Cardio-PulmonaryResuscitation,CPR）起源于50年代；建立于60年代；成熟于80年代。1947年ClauoleBeek首次報道電除顫，1958年P(guān)eterSafar發(fā)明口對口呼吸法；1960年WilliavnKouwenHoven提出胸外心臟按壓復(fù)蘇心臟驟停；心肺腦復(fù)蘇:(Cardio-Pulmonary-CerebralResuscitation)

成功的心肺復(fù)蘇并非僅指心跳和呼吸的恢復(fù)，而必須達(dá)到恢復(fù)智能和工作能力即心肺腦復(fù)蘇。

CPR成功與否的影響因素病人的基礎(chǔ)狀態(tài)現(xiàn)場急救措施正確的復(fù)蘇手法藥物的合理應(yīng)用

心肺復(fù)蘇的三大要素：口對口呼吸法、胸外按壓法和體外電擊除顫。CPR概念的演變舊概念--三階段法基本生命支持進(jìn)一步生命支持復(fù)蘇后生命支持新概念--初級CPR三階段四步法與高級CPR五階段四步法初級生命支持高級生命支持

成人基礎(chǔ)生命支持(AdultBLS)早期識別和啟動急救醫(yī)療系統(tǒng)早期由旁觀者進(jìn)行CPR早期進(jìn)行電擊除顫早期由醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行復(fù)蘇后的生命支持

——生存鏈BLS救助法則沒有運動或反應(yīng)撥打急救電話，取得AED開放氣道，檢查呼吸如果沒有呼吸，進(jìn)行兩次人工呼吸，使胸廓起伏如果沒有反應(yīng)，檢查脈搏（10秒內(nèi)）每5-6秒一次人工呼吸每兩分鐘檢查一次脈搏在AED/除顫儀到達(dá)前進(jìn)行30次按壓和2次人工呼吸為一周期的CPRAED/除顫儀到達(dá)檢查心律，能否除顫？電擊一次，再繼續(xù)進(jìn)行5周期的CPR脈搏確定沒有脈搏立即進(jìn)行CPR,每5周期檢查節(jié)律;直至醫(yī)務(wù)人員接受或患者活動可以除顫不可除顫注：虛線盒子的內(nèi)容僅由醫(yī)務(wù)人員完成191087655A4322005guidelinesforCPRandECCStep1:檢查受害者反應(yīng)Step2:啟動EMS系統(tǒng)Step3:開放氣道，檢查呼吸

仰頭舉頜法開放氣道

Step4:進(jìn)行人工呼吸每次時間超過1秒每次潮氣量足夠（見胸廓起伏）避免迅速而強力的人工呼吸已有人工氣道且二人進(jìn)行CPR，則每分通氣8-10次，不用呼吸與胸外按壓同步，人工呼吸時胸外按壓不應(yīng)停止

2005guidelinesforCPRandECCStep5:檢查脈搏（面向醫(yī)務(wù)人員）<10秒10秒鐘內(nèi)沒有脈搏，直接開始胸外按壓Step5A:只人工呼吸無胸外按壓的CPR

（面向醫(yī)務(wù)人員）尚有自身循環(huán)頻率為5至6秒一次每次超過一秒，見胸廓起伏每兩分鐘重復(fù)檢查脈搏2005guidelinesforCPRandECCStep6:胸外按壓仰臥躺于硬質(zhì)平面部位及手法：一手放在胸部正中兩乳頭中間的胸骨上，另一手平行重疊壓在其手背上按壓胸骨的幅度：4-5cm每次按壓后胸廓完全彈回按壓與胸廓放松時間接近頻率：100次/分按壓與通氣比值目前推薦

30:2

2005guidelinesforCPRandECCStep8、9、10:

除顫(automatedExternalDefibrillators)新指南推薦CRP和AED聯(lián)合院外目擊SCA發(fā)生病人倒下，立即CPR，一旦AED就緒后立即使用；如無人看見病人倒下，應(yīng)先行5周期CPR再除顫。院內(nèi)SCA發(fā)生，除顫前是否進(jìn)行CPR目前無足夠證據(jù)一次電擊后恢復(fù)CPR(IIa類)，5個循環(huán)后，利用AED分析心律，必要時再次電擊（IIb類）單向AED首次即除顫即用高能量（360J），后續(xù)不變，簡單有效；雙向波形除顫儀，尚無研究為其首次和后續(xù)電擊能量確定一個最佳的能量級別2005guidelinesforCPRandECC開始CPR并除顫后建立靜脈通道，考慮藥物治療

外周靜脈給藥無效考慮中心靜脈給藥氣管插管

——CPR及除顫的同時2005guidelinesforCPRandECC順序：CPR—查心律—CPR—除顫除顫前后給藥減少胸外按壓中斷時間任何用藥均不中斷CPR，盡量檢查脈搏后給藥2005guidelinesforCPRandECC搶救用藥腎上腺素去甲腎上腺素多巴胺多巴酚丁胺磷酸二脂酶抑制劑洋地黃藥物硝酸甘油硝普鈉碳酸氫鈉利尿劑2005guidelinesforCPRandECC心搏驟停之前/之中/之后的監(jiān)測血壓和脈搏動脈血氣氧飽和度呼氣末CO22005guidelinesforCPRandECC何時停止復(fù)蘇？應(yīng)根據(jù)實際臨床情況和尊重病人的人格角度綜合判斷，不能簡單地以搶救時間而定。2005guidelinesforCPRandECC

進(jìn)行CPR僅有理論知識而無實踐是

不行的，還需要快速反應(yīng)的技巧

CPR中應(yīng)當(dāng)注意的“十要”和“十不要”時間就是生命

要盡早進(jìn)行CPR

不要因任何原因延誤復(fù)蘇時間

4分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者可有一半人被救活；4~6分鐘開始復(fù)蘇者，僅10%可以救活；超過6分鐘者存活率僅4%；10分鐘以上開始進(jìn)行復(fù)蘇者，存活可能性更低。

每延誤1分鐘，復(fù)蘇成功率降低7%~10%

心搏呼吸驟停的判斷

要看反應(yīng)、看呼吸

不要像過去那樣花太多的時間去摸脈搏、聽心音心臟驟停確定后

要立即進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持措施

(BasicLifeSupport)

“初期ABCD”

Airway/Breathing/Circulation/Defibrillation

不要驚慌失措，或因為忙于求助而延誤時機

口對口人工呼吸

要強調(diào)效果，每次要吹入一定量的氣體，吹氣時要持續(xù)一定的時間（1秒鐘）

不要流于形式，或盲目隨意的操作

判斷有無脈搏

要檢查頸動脈，手法要快準(zhǔn)確

不要刻意地去觸摸橈動脈

更不要長時間、反復(fù)觸脈胸部按壓要迅速確定正確位置不要隨意操作更不要因定位而延誤按壓時間電復(fù)律

要盡早復(fù)律，及時使用除顫器，

不要反復(fù)使用小能量放電

對于心臟驟停原因不明的患者可行盲目除顫

中心靜脈開放

心肺復(fù)蘇時，要及時開放中心靜脈，

不要浪費時間反復(fù)穿刺末梢淺靜脈

經(jīng)外周靜脈給藥，需1~2分鐘才到達(dá)中央循環(huán)；建議：快速注射，隨之以20ml靜脈液體快速推注，并抬高肢體10~20秒；中心靜脈穿刺的禁忌癥：適合行藥物再灌注的病人如ACS頸內(nèi)靜脈股靜脈鎖骨下靜脈藥物的應(yīng)用

要及時、合理用藥

不要盲目地濫用藥物

合理有序1992年CPR指南建議減少CaCl2,NaHCO3,Isoproterenol,epinephrine的適應(yīng)癥;2005年指南指出：CPR和早期除顫極為重要，用藥其次，有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的對心臟有效的藥物只有很少幾種。CPR中快速心律失常及其藥物治療在考慮抗心律失常治療措施時，應(yīng)以血流動力學(xué)是否穩(wěn)定和心室功能受損的程度為決策重點急診心律失常處理程序穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序室顫/無脈搏室速處理程序持續(xù)心肺復(fù)蘇立即氣管插管建立靜脈通道心電圖多于1個導(dǎo)聯(lián)心搏停頓針對病因給予治療：缺氧低鉀血癥藥物過量高鉀血癥酸中毒低溫考慮緊急經(jīng)胸壁起搏a腎上腺素1mg靜注，每3~5min重復(fù)應(yīng)用b,c阿托品1mg靜注，每3~5min重復(fù)至總量0.04mg/kgd,e心搏停頓或嚴(yán)重心動過緩的處理步驟

胺碘酮(Amiodarone)

對除顫、CRP和血管加壓藥無反應(yīng)的VF或無脈的VT病人，考慮使用胺碘酮，初始劑量300mg，稀釋于20~30毫升生理鹽水中靜脈注射，復(fù)發(fā)性或頑固性室速/室顫可重復(fù)注射150mg，然后以1mg/min持續(xù)靜脈點滴6小時，后減量為0.5mg/min靜脈點滴維持共24小時，總量一般不超過2000~3000mg。(2005Guidelines)利多卡因(Lidocaine)3項利多卡因與胺碘酮隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，胺碘酮改善病人的存活出院率高于利多卡因，而利多卡因更易引起除顫后的心臟停搏。室顫除顫無效時，可靜脈推注1~1.5mg/Kg或氣管內(nèi)給藥（2~4mg/Kg），無效，5-10分鐘后可再用0.5-0.75mg/Kgiv，最大量為3mg/Kg