案例使用說明

案例使用說明（教師指導(dǎo)書）一、教學(xué)目的與用途1、適用的課程《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》《超聲診斷學(xué)》《超聲醫(yī)學(xué)》、《影像學(xué)》等。2、適用的專業(yè)影像學(xué)、麻醉學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等所有醫(yī)學(xué)專業(yè)。3、教學(xué)目標(biāo)本課程的主要教學(xué)目標(biāo)是：（1）知識(shí)目標(biāo)。掌握食道超聲（TEE）評(píng)估心功能和容量的內(nèi)容、程序。知識(shí)目標(biāo)是完食道超聲（TEE）評(píng)估心功能和容量課技能目標(biāo)的前提和基礎(chǔ)，主要通過多媒體進(jìn)行講解，以圖為主，文字簡練，便于記憶。（2）技能目標(biāo)，學(xué)員能夠初步運(yùn)用食道超聲（TEE）評(píng)估心功能和容量的，并按動(dòng)作要領(lǐng)在模型上進(jìn)行正確的在常用超聲切面測(cè)出正常值；同時(shí)，能夠準(zhǔn)確指出其他學(xué)員在操作過程中的錯(cuò)誤之處。（3）情感目標(biāo)。貫穿教學(xué)過程的導(dǎo)入、講解示范、操作練習(xí)、模擬展示、課堂小結(jié)等各環(huán)節(jié)。二、涉及知識(shí)點(diǎn)第八版《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》第十一章循環(huán)系統(tǒng)第二節(jié)正常影像表現(xiàn)一、心臟與心包正常表現(xiàn)二、冠狀動(dòng)脈正常表現(xiàn)三、主動(dòng)脈和肺血管正常表現(xiàn)第三節(jié)基本病變表現(xiàn)、心臟位置和形態(tài)變化的小異常RV0T（右室流出道）18~34PA（肺動(dòng)脈主干）24~30FS（短軸縮短率）>25%EF（射血分?jǐn)?shù)）50%?70%十、建議課堂計(jì)劃一、根據(jù)學(xué)生認(rèn)知程度。學(xué)員對(duì)食道超聲（TEE）的相關(guān)知識(shí)與內(nèi)容認(rèn)知程度參差不齊，有的只聽說過，具體什么內(nèi)容一概不知；有的一知半解，可能在網(wǎng)上、報(bào)紙上看到類似的文章和報(bào)導(dǎo)，但未接受過培訓(xùn)，也未深究過；還有一些同學(xué)在接受過簡單的訓(xùn)練，但內(nèi)容已與最新標(biāo)準(zhǔn)有差異，而且訓(xùn)練時(shí)間非常短，沒有強(qiáng)化，在實(shí)際運(yùn)用中缺乏經(jīng)驗(yàn)。在教學(xué)過程中，應(yīng)充分考慮學(xué)員的認(rèn)知水平的差異，結(jié)合最新指南標(biāo)準(zhǔn),由淺至深，培養(yǎng)學(xué)員的學(xué)習(xí)欲望，調(diào)動(dòng)學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，完成知識(shí)的提升。教學(xué)組織要從感性認(rèn)知到理性認(rèn)知再到綜合應(yīng)用，完成知識(shí)的螺旋型上升。二.根據(jù)學(xué)員性格特點(diǎn)。年輕的學(xué)員普遍好動(dòng)，有表現(xiàn)欲，對(duì)新事物充滿好奇，敢于嘗試。意志薄弱,注意力容易分散，期望他們?cè)?0分鐘（實(shí)驗(yàn)課兩節(jié)連上）課堂教學(xué)中趨于平靜是徒勞的。因此，我們要結(jié)合他們的身心特點(diǎn)，加以正確引導(dǎo)，少講多練，讓他們積極參與到課堂教學(xué)中，體驗(yàn)到學(xué)習(xí)的快樂。在現(xiàn)場(chǎng)食道超聲（TEE）教學(xué)中,筆者的教學(xué)設(shè)計(jì)有七個(gè)步驟。（1）課程導(dǎo)入。通過動(dòng)態(tài)圖片放映，設(shè)置任務(wù)情景，營造一種緊張的氣氛，吸引學(xué)生的注意力，通過學(xué)生互動(dòng)，引出新課課題。（2）現(xiàn)場(chǎng)閱片。由教師準(zhǔn)備食道超聲各切面圖片，讓學(xué)生指出個(gè)各切面構(gòu)成要點(diǎn)。（3）教師示范講解，解決問題。教師結(jié)合圖示、動(dòng)畫、視頻、動(dòng)作示范講解。（4）實(shí)際模擬操作，讓學(xué)生在模型上操作，教師指導(dǎo)并指正。（5）課堂小結(jié)。由學(xué)生分別總結(jié)，教師用勵(lì)志語言激發(fā)學(xué)員繼續(xù)學(xué)習(xí)的興趣與熱情。整個(gè)教學(xué)設(shè)計(jì)體現(xiàn)先做后學(xué)、邊做邊學(xué)、邊做邊教、做學(xué)一體的教學(xué)模式。二、心臟運(yùn)動(dòng)和血流異常三、冠狀動(dòng)脈異常四、心包異常五、主動(dòng)脈異常六、肺血和肺血管異常第四節(jié)疾病診斷一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病二、心臟瓣膜病三、原發(fā)心機(jī)病四、先天性心臟病五、心包病變六、主動(dòng)脈疾病八、肺動(dòng)脈血栓栓塞第三版《超聲診斷學(xué)》第五章心臟大血管第一節(jié)心臟的解剖及節(jié)段分析法一、心臟的位置與胸前壁投影二、心臟腔室與瓣膜三、與心室和心房相連接的血管四、節(jié)段分析法第二節(jié)心臟超聲檢查方法一、M型超聲心動(dòng)圖二、切面超聲心動(dòng)圖三、多普勒超聲心動(dòng)圖四、心臟聲學(xué)造影五、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖六、心臟功能的超聲測(cè)量第三節(jié)心臟瓣膜病第五版《超聲醫(yī)學(xué)》第十五章冠心病超聲診斷第一節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化心肌分段方法第二節(jié)超聲新技術(shù)在冠心病中的應(yīng)用第三節(jié)第十六章心包疾病超聲診斷第四節(jié)第一節(jié)解剖基礎(chǔ)第五節(jié)第二節(jié)超聲心動(dòng)圖檢查第六節(jié)第三節(jié)心包積液第四節(jié)縮窄性心包炎第五節(jié)心包腫瘤第六節(jié)心包囊腫第七節(jié)先天性心包缺如第十七章大動(dòng)脈疾病超聲診斷第一節(jié)主動(dòng)脈疾病第二節(jié)肺動(dòng)脈疾病第十八章心臟功能超聲測(cè)定的研究進(jìn)展第一節(jié)超聲測(cè)定左室整體收縮功能的研究進(jìn)展第二節(jié)心臟節(jié)段功能測(cè)定的研究進(jìn)展第三節(jié)心臟同步性功能測(cè)定的研究進(jìn)展第四節(jié)心臟舒張功能測(cè)定指標(biāo)的變異及進(jìn)展第五節(jié)右室功能的測(cè)定及其進(jìn)展第六節(jié)左心房功能的測(cè)定第十九章心臟聲學(xué)造影第一節(jié)聲學(xué)造影劑研究現(xiàn)狀第二節(jié)第二節(jié)左室聲學(xué)造影及心肌聲學(xué)造影第三節(jié)心肌聲學(xué)造影相關(guān)成像技術(shù)第四節(jié)聲學(xué)造影分析方法第五節(jié)聲學(xué)造影臨床應(yīng)用第二十章經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖第一節(jié)檢查方法第二節(jié)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖常用切面第三節(jié)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的臨床應(yīng)用第二十一章實(shí)時(shí)三維起聲心動(dòng)圖第一節(jié)三維超聲成像的發(fā)展歷程第二節(jié)實(shí)時(shí)三維超聲換能器的結(jié)構(gòu)與聲束的轉(zhuǎn)向第三節(jié)實(shí)時(shí)三維顯示的瓶頸及其應(yīng)對(duì)措施第四節(jié)第四節(jié)實(shí)時(shí)三維超聲的掃描方式第五節(jié)實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖的臨床應(yīng)用第六節(jié)發(fā)展前景第二十二章解剖M型超聲心動(dòng)圖第一節(jié)基本概念檢查查方法臨床應(yīng)用第二十三章聲學(xué)定量與彩色室壁運(yùn)動(dòng)分析技術(shù)聲學(xué)定量分析技術(shù)彩色室壁運(yùn)動(dòng)分析技術(shù)第二十四章影響多普勒血流觀測(cè)的主要因素第一節(jié)多普勒技術(shù)本身的限制所造成的血流觀測(cè)問題第二節(jié)心臟運(yùn)動(dòng)對(duì)多普勒血流頻譜測(cè)定的影響第三節(jié)呼吸對(duì)多普勒血流測(cè)定的影響第四節(jié)心動(dòng)周期和呼吸對(duì)外周靜脈血流頻譜的影響第九版《影像學(xué)》第三節(jié)、超聲成像一、超聲成像原理二、超聲設(shè)備與超聲成像性能三、超聲檢查方法四、超聲檢查安全性五、超聲圖像特點(diǎn)三、配套教材《圍術(shù)期經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖學(xué)》（PerioperativeTransesophagealEchocardiography）是一本主要針對(duì)臨床麻醉醫(yī)生的經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖學(xué)專著，是《卡普蘭心臟麻醉學(xué)：超聲時(shí)代》（第6版）的系列圖書。本書內(nèi)容覆蓋廣，從經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖原理、如何解讀心臟生理病理狀態(tài)到圍術(shù)期的質(zhì)控、監(jiān)督與管理，深入涉及了臨床醫(yī)學(xué)、法律、醫(yī)保等相關(guān)環(huán)節(jié)，對(duì)當(dāng)前在我國應(yīng)用推廣此技術(shù)有重要的指導(dǎo)意義。、課件《XX教案》第XX頁；XXPPT第義義五、啟發(fā)思考題（-）提示學(xué)員思考方向1,如何有效快速識(shí)別食道超聲（TEE）探頭在心臟各切面所探及的內(nèi)容的關(guān)鍵步驟與要點(diǎn)；2,食道超聲（TEE）評(píng)估心功能和容量內(nèi)容和注意事項(xiàng)；3,食道超聲（TEE）評(píng)估心功能和容量指南變化及相關(guān)研究；4,如何快速準(zhǔn)確運(yùn)用食道超聲（TEE）評(píng)估心功能和容量；5,分析保證食道超聲（TEE）評(píng)估心功能和容量準(zhǔn)確性的關(guān)鍵因素及相關(guān)研究進(jìn)展；（二）可以用于教學(xué)探討的具體問題1、如何獲得相關(guān)性最高的CO數(shù)據(jù)？超聲心動(dòng)圖作為無創(chuàng)監(jiān)測(cè)CO的工具，主要是通過經(jīng)典切面進(jìn)行測(cè)量計(jì)算。這些切面包括食管中段四腔心切面、經(jīng)胃中部短軸切面、經(jīng)胃底長軸切面等。TEE測(cè)量法可分為容量法測(cè)定和多普勒法測(cè)定。左心室的容量法測(cè)定通過經(jīng)胃中部短軸切面取得M型圖或者經(jīng)食道中段四腔心切面（修正辛普森規(guī)則），分別測(cè)收縮末期及舒張末期左室內(nèi)徑，它們的差值乘以HR可得CO；多普勒測(cè)定法通過經(jīng)胃底長軸切面用脈沖多普勒測(cè)定經(jīng)左室流出道(LVOT)的前向血流，并描記血流頻譜圖，得到血流的速度-時(shí)間積分(VTI),同時(shí)測(cè)定食道中段長軸切面左室流出道的面積，公式計(jì)算得到CO=HRXSV=HRXVTILVOTXLVOT面積。超聲心輸出量監(jiān)測(cè)(ultrasoniccardiacoutputmonitor,USCOM)是一種應(yīng)用多普勒超聲連續(xù)監(jiān)測(cè)CO、SV、SVV等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的技術(shù)。其無創(chuàng)、方便、連續(xù)等優(yōu)點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)確評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、及時(shí)處理和評(píng)價(jià)治療效果有著重要的臨床指導(dǎo)意義。2、手術(shù)中容量評(píng)估和液體治療使用TEE對(duì)下腔靜脈進(jìn)行評(píng)估是指導(dǎo)液體治療常用方法，其直徑可作為前負(fù)荷的靜態(tài)值，因呼吸機(jī)的使用，可以反映容量的動(dòng)態(tài)性改變。存在心律失常及自主呼吸患者中PPV、SVV無法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，此時(shí)可用TEE監(jiān)測(cè)上、下腔靜脈的變異度。TEE可在經(jīng)胃深長軸切面使用多普勒超聲技術(shù)測(cè)量左室射血時(shí)間(LVET)、SV,通過Bazett方程LEVTc=(LEVT義HR/60)計(jì)算出LEVTc,根據(jù)TEE多普勒監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)的LEVTc指導(dǎo)液體輸注，控制LEVTc于0.35s-0.40s之間。TEE主要是通過經(jīng)胃深或胃底切面左室流出道脈沖多普勒或者降主動(dòng)脈血流速度來測(cè)定具有預(yù)示容量反應(yīng)性的功能參數(shù)(SV、CO)O3、心臟手術(shù)TEE的應(yīng)用在心臟手術(shù)中，TEE用于診斷和治療較頻繁，也用于監(jiān)測(cè)全麻術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)。TEE在小兒和成人心臟手術(shù)中的應(yīng)用獲得了大量新信息，多種復(fù)雜的臨床疾病離開了TEE實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)也不能完成治療。相比其它監(jiān)測(cè)技術(shù)，TEE的使用更安全,因?yàn)樗那忠u性很小。與其它連續(xù)監(jiān)測(cè)C0方法相比，TEE更多影響了術(shù)中決策和改善了臨床治療效果。4、非心臟手術(shù)中TEE的應(yīng)用圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和急劇變化的容量狀態(tài)對(duì)于麻醉醫(yī)生術(shù)中管理是一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定最常見的原因是低血壓和心律失常。實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的變化并及時(shí)處理是臨床麻醉監(jiān)測(cè)中的重要組成部分，而TEE測(cè)量CO具有可靠性、連續(xù)性、可重復(fù)性等特點(diǎn)使其在臨床運(yùn)用具有明顯的優(yōu)勢(shì)。大量的臨床研究表明，TEE運(yùn)用于非心臟手術(shù)指導(dǎo)術(shù)中容量治療可明顯降低患者術(shù)后并發(fā)癥及加速康復(fù)。另外，TEE對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行可視化監(jiān)測(cè)更多影響了術(shù)中決策和改善了臨床治療效果。六、分析思路圍術(shù)期TEE的應(yīng)用可貫穿始終：術(shù)前診斷---術(shù)中監(jiān)測(cè)---術(shù)后即刻的診斷圍術(shù)期TEE對(duì)心功能的評(píng)估：左心室參數(shù)測(cè)量及功能評(píng)價(jià)一左心室舒張功能一容量一心機(jī)缺血七、理論依據(jù)與分析左心室參數(shù)測(cè)量及功能評(píng)價(jià)定性分析后可以對(duì)左心室功能進(jìn)行進(jìn)一步的定量評(píng)價(jià)。所謂定性分析，是在觀察了一系列前述的正交切面后對(duì)左心室射血分?jǐn)?shù)做出的目測(cè)評(píng)價(jià)。TEE的左心室定量分析，可以比照TTE的M型、二維和多普勒方法，但是還缺乏TEE的正常值。左心室有兩條功能曲線，容積一時(shí)間曲線和壓力一時(shí)間曲線，左心室容積一時(shí)間曲線的最大值點(diǎn)對(duì)應(yīng)著左心室舒張末容積，最小值點(diǎn)對(duì)應(yīng)著左心室收縮末容積，最大值點(diǎn)和最小值點(diǎn)之間的差值反映每博輸出量(SV)oEF(射血分?jǐn)?shù))=SV/EDVo術(shù)中獲得實(shí)時(shí)精確的LV容積-時(shí)間曲線尚不容易，需要用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖技術(shù)、二維和三維圖像自動(dòng)分割技術(shù)、結(jié)合辛普森法計(jì)算得到，這種方法用在術(shù)中監(jiān)測(cè)左心室的容積一時(shí)間曲線成本較高。如果心室形態(tài)正常，我們還是推薦用M型超聲測(cè)量LVEDD/LVESD,計(jì)算FS(FS=LVEDD-LVESD/LVEDD)或者左心室中段短軸2D切面測(cè)量計(jì)算FAC=LVEDA-LVESA/LVEDA；EF"2FS。左心室舒張功能TEE可以準(zhǔn)確而有效地評(píng)價(jià)左心室舒張功能，包括二尖瓣口血流、肺靜脈血流和組織多普勒頻譜的測(cè)量。較TTE,TEE在這些測(cè)量中的優(yōu)勢(shì)是能獲得更好的多普勒取樣線角度。如果TTE圖像質(zhì)量差或者探頭無法在胸前放置，則可以改用TEE方法評(píng)價(jià)左心室舒張功能。有研究報(bào)道，對(duì)于進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的患者，僅應(yīng)用二尖瓣環(huán)側(cè)壁位點(diǎn)的e'峰W250px/s和跨二尖瓣的E/e'W8就可以簡單地評(píng)價(jià)左室舒張功能障礙，并預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期主要心血管事件的發(fā)生。經(jīng)胃底左心室短軸切面評(píng)價(jià)心功能以左心室中段短軸切面為例，在這個(gè)切面上，可以觀察左、右心室的心腔大小，室壁厚度。左心室正常值男性55mm,女性50mm,正常情況下左心室和右心室橫徑的比例關(guān)系大約是5：2；而左心室舒張末面積（LVEDA）和左心室收縮末面積（LVESA）的比例大致是2：loTEE-Focus左心室舒縮異常的超聲圖像監(jiān)測(cè)模式：1）外周血管擴(kuò)張模式的特征是左房壓正常，LVEDA正常，LVESA顯著減小，差值增大，比值增大，室壁運(yùn)動(dòng)正常/增強(qiáng)；2）心衰模式的特征是左房壓升高，LVESA與LVEDA均增大，差值減小，比值減小,室壁運(yùn)動(dòng)減低；3）容量不足模式的特征是左房壓降低，LVESA與LVEDA均減小，差值減小，比值減小，室壁運(yùn)動(dòng)正常/增強(qiáng)。八、背景信息圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)管理對(duì)于麻醉醫(yī)生來說是一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定直接影響患者術(shù)后康復(fù)。而容量狀態(tài)的評(píng)估是術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理的基石，傳統(tǒng)心輸出量的測(cè)量是使用流量探測(cè)器放置在主動(dòng)脈周圍測(cè)定主動(dòng)脈血流流速（實(shí)驗(yàn)室金標(biāo)準(zhǔn)），或臨床使用Fick原理，但此技術(shù)需控制氣道來評(píng)估吸入、呼出氣體濃度且在測(cè)量時(shí)需維持患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，因此實(shí)際臨床操作中仍有較大的局限性。TEE通過食管聲窗獲得更高分辨率的影像，可提供心臟及周圍大血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)、左右心室收縮及舒張功能、瓣膜功能、循環(huán)血容量狀態(tài)等重要信息。Diaper等研究表明，在127例高危肺癌手術(shù)患者中使用多普勒超聲監(jiān)測(cè)指導(dǎo)容量治療是可行的。Benes等研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)中使用超聲多普勒指導(dǎo)治療的創(chuàng)傷患者，術(shù)后血乳酸值更低。Walsh等發(fā)表的meta分析中納入了393例腹部手術(shù)患者，其研究結(jié)果提示，多普勒組患者術(shù)后并發(fā)癥減少、住院時(shí)間縮短，但是液體輸注量并沒有顯著差異。由此，麻醉手術(shù)期間TEE能提供重要信息并為臨床指導(dǎo)治療。2013年美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)共同推薦的圍術(shù)期TEE操作指南中提出，建議使用TEE用于監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)圍術(shù)期血容量管理。九、關(guān)鍵要點(diǎn)案例分析中的關(guān)鍵所在，案例教學(xué)中的關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)、能力點(diǎn)等左心前負(fù)荷：舒張末直徑小于25nlm,KISS征、舒張末面積小于55cm舒張功能：舒張功能不全是心肌缺血的早期標(biāo)志，提示遠(yuǎn)期預(yù)后不良早期E/A小于1.0,中期假正常化，晚期限制性充盈異常可