《鐵路建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》TB-10402-2019全套表格

注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。表A.0.1監(jiān)理通知單工程名稱： 編號(hào):表A.0.2旁站記錄表工程項(xiàng)目名稱： 施工合同段： 旁站記錄編號(hào)日期 年月日 天氣工程地點(diǎn)旁站內(nèi)容旁站監(jiān)理開(kāi)始時(shí)間旁站監(jiān)理結(jié)束時(shí)間試驗(yàn)報(bào)告編號(hào)旁站過(guò)程記錄：其他需要說(shuō)明的事情：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及處理意見(jiàn)：承包單位： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：質(zhì)檢員： 旁站監(jiān)理人員：日 期： 年月日日 期：年月日表表A.0.3工程款支付證書(shū)注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。工程名稱： 編號(hào):致： （承包單位）根據(jù)承包合同的規(guī)定，經(jīng)審核編號(hào)為 工程款支付報(bào)審表，扣除有關(guān)款項(xiàng)后，同意支付工程款共計(jì)（大寫）（小寫： ）。其中：承包單位申報(bào)款為：經(jīng)審核承包單位應(yīng)得款為：本期應(yīng)扣款為：本期應(yīng)付款為：附件：工程款支付報(bào)審表及附件項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年月曰注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。表A.0.4工程暫停令編號(hào):工程名稱:編號(hào):致： （施工項(xiàng)目經(jīng)理部）由于 原因,現(xiàn)通知你方于 年—月—日 時(shí)起，暫停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后續(xù)工作。要求：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年月曰表A.0.5工程復(fù)工令工程名稱： 編號(hào):致： （施工項(xiàng)目經(jīng)理部）我方發(fā)出的編號(hào)為 工程暫停令，要求暫停施工的 部位（工序），經(jīng)查已具備復(fù)工條件。經(jīng)建設(shè)單位同意，現(xiàn)通知你方于年月日 時(shí)起恢復(fù)施工。附件：工程復(fù)工報(bào)審表項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年月曰表A.0.6監(jiān)理日志[ 監(jiān)理公司 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)]監(jiān)理日志監(jiān)理機(jī)構(gòu)名稱： 工程項(xiàng)目名稱： 單位工程名稱： 施工承包名稱： 記錄時(shí)間： 監(jiān)理人員職業(yè)道德和紀(jì)律嚴(yán)格遵守“公平、獨(dú)立、誠(chéng)信、科學(xué)”的執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則；在任何時(shí)候要維護(hù)國(guó)家、社會(huì)、企業(yè)的榮譽(yù)和利益；嚴(yán)格履行監(jiān)理合同，保護(hù)委托單位的合法利益；不與被監(jiān)理單位發(fā)生任何利益關(guān)系；堅(jiān)持科學(xué)的工作態(tài)度；獨(dú)立自主的開(kāi)展監(jiān)理工作；努力學(xué)習(xí)，不斷提高監(jiān)理工作的水平；執(zhí)業(yè)范圍不應(yīng)超越監(jiān)理合同約定的監(jiān)管職責(zé)范圍；不準(zhǔn)向承包單位透漏應(yīng)保密的項(xiàng)目信息；不準(zhǔn)向業(yè)主和承包單位介紹或推薦分包單位和材料供應(yīng)商；不準(zhǔn)接受承包單位的禮金、禮品及各種補(bǔ)貼。日期： 日期： 年月日星期 天氣:[ ］氣溫：［ ］ P#/2巡視路徑記錄序號(hào)巡視的施工內(nèi)容到達(dá)時(shí)間離開(kāi)時(shí)間巡視人監(jiān)管工作記錄記錄要求：1）發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題；2）監(jiān)理的處理意見(jiàn)和整改情況；3）前期監(jiān)理通知落實(shí)情況追蹤；4）當(dāng)日簽發(fā)的監(jiān)理通知或口頭通知；5）主要施工設(shè)備狀況；6）施工質(zhì)量評(píng)述；7）其他。重要事件簡(jiǎn)要記

錄（如變更、工

程質(zhì)量、安全事

故等）施工質(zhì)量和材料

的現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)、檢

測(cè)、取樣等現(xiàn)場(chǎng)行為記錄旁站項(xiàng)目:起止時(shí)間:旁站事項(xiàng)登記施工簡(jiǎn)評(píng):混凝土坍落度:施工簡(jiǎn)評(píng):監(jiān)理專業(yè)工程師：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)檢查記錄：檢查人:日期:年月曰工程名稱: 編號(hào):工程名稱: 編號(hào):注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。表B.0.1施工控制測(cè)量成果報(bào)驗(yàn)表致： （項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方已完成 的施工控制測(cè)量，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以查驗(yàn)。附件：1.施工控制測(cè)量依據(jù)資料2.施工控制測(cè)量成果表施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）年月曰審查意見(jiàn):項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月曰表B.0.3表B.0.3工程開(kāi)工報(bào)審表工程名稱： 編號(hào):注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。表B.0.2表B.0.2施工組織設(shè)計(jì)/專項(xiàng)施工方案報(bào)審表工程名稱: 編號(hào):注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。致： （項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方已完成了 工程施工組織設(shè)計(jì)/專項(xiàng)施工方案的編制和審批，請(qǐng)予以審查。附件： 施工組織設(shè)計(jì)專項(xiàng)施工方案施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）年月曰審查意見(jiàn)：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月曰審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年月曰審批意見(jiàn)（僅對(duì)超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案）：建設(shè)單位（蓋章）建設(shè)單位代表（簽字）年月曰致： （建設(shè)單位） （項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方承擔(dān)的 工程，已完成了相關(guān)準(zhǔn)備工作，具備了開(kāi)工條件，申請(qǐng)于 年—月—日 開(kāi)工，請(qǐng)予以審批。附件：證明文件資料承包單位（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）年月曰審核意見(jiàn):項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年月曰審批意見(jiàn)：建設(shè)單位（蓋章）建設(shè)單位代表（簽字）年月曰表B.0.5表B.0.5主要進(jìn)場(chǎng)人員報(bào)審表工程名稱： 編號(hào):注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。表B.0.4表B.0.4分包單位資格報(bào)審表工程名稱： 編號(hào):注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。致： （項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的 （分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工或安裝資質(zhì)和能力，可以保證本工程項(xiàng)目按承包合同第 條款的約定進(jìn)行施工或安裝。請(qǐng)予以審查。分包工程名稱（部位）分包工程量分包工程合同額合 計(jì)附件：1.分包單位資質(zhì)材料分包單位業(yè)績(jī)材料分包單位專職管理人員和特種作業(yè)人員的資格證書(shū)施工單位對(duì)分包單位的管理制度施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）年月曰審查意見(jiàn)：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月曰審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年月曰

致： （項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）下列人員已進(jìn)場(chǎng)，并滿足合同約定，請(qǐng)予以審查。附件：人員資格證明復(fù)印件。施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）年月曰序號(hào)姓名性別出生年月職務(wù)學(xué)歷專業(yè)專業(yè)年限備注監(jiān)理審查意見(jiàn)審批結(jié)論：總監(jiān)理工程師（簽字）年月曰注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。表B.0.6進(jìn)場(chǎng)施工機(jī)械、設(shè)備報(bào)驗(yàn)表工程名稱： 編號(hào):致： （項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）下列施工機(jī)械、設(shè)備按合同約定已進(jìn)場(chǎng)，并經(jīng)我方檢查，能滿足工程施工需要，請(qǐng)審驗(yàn)簽證并準(zhǔn)予使用。施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）年月曰序號(hào)機(jī)械設(shè)備名稱規(guī)格及型號(hào)數(shù)量技術(shù)狀況進(jìn)場(chǎng)日期使用工點(diǎn)備注監(jiān)理審查意見(jiàn)審驗(yàn)結(jié)論：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月曰表B.0.7 申請(qǐng)驗(yàn)收?qǐng)?bào)驗(yàn)表工程名稱： 編號(hào)致： （項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方已完成 的工作，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以審查或驗(yàn)收。附件：施工試驗(yàn)室申請(qǐng)驗(yàn)收?qǐng)?bào)驗(yàn)證明資料混凝土拌和站申請(qǐng)驗(yàn)收?qǐng)?bào)驗(yàn)證明資料鋼筋加工場(chǎng)申請(qǐng)驗(yàn)收?qǐng)?bào)驗(yàn)證明資料小型構(gòu)件預(yù)制場(chǎng)申請(qǐng)驗(yàn)收?qǐng)?bào)驗(yàn)證明資料其他資料施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）年月曰審查或驗(yàn)收意見(jiàn):項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月曰工程名稱： 編號(hào):工程名稱： 編號(hào):注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。表B.0.8工程材料、構(gòu)配件、設(shè)備報(bào)審表致： （項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）于年月曰 進(jìn)場(chǎng)的擬用于工程部位的 ，經(jīng)我方檢驗(yàn)合格，現(xiàn)將相關(guān)資料報(bào)上，請(qǐng)予以審核。附件：1.工程材料、構(gòu)配件或設(shè)備清單質(zhì)量證明文件自檢結(jié)果施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）年月曰審查意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月曰表B.0.9監(jiān)理通知回復(fù)單致： （項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方接到編號(hào)為 的監(jiān)理通知單后，已按要求完成了相關(guān)工作，請(qǐng)予以復(fù)查。附件：需要說(shuō)明的情況施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）年月曰復(fù)查意見(jiàn):項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月曰表B.0.10單位工程劃分報(bào)審表致： （項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我施工項(xiàng)目經(jīng)理部已完成第 施工標(biāo)段內(nèi)單位工程劃分，現(xiàn)將單位工程劃分報(bào)審表及單位工程清單提交貴單位，請(qǐng)予以審核。施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）年月曰審核意見(jiàn):項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年月曰單位工程清單工程名稱:序號(hào)單位工程名稱里程范圍123456789101112131415161718192021施工項(xiàng)目經(jīng)理部： 表B.0.12表B.0.12施工進(jìn)度計(jì)劃報(bào)審表工程名稱： 編號(hào):注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。表B.0.11表B.0.11工程質(zhì)量事故報(bào)告表工程名稱： 編號(hào)：注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。致： （項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)） 年月曰 時(shí)，在發(fā)生工程質(zhì)量事故，報(bào)告如下：事故經(jīng)過(guò)及原因簡(jiǎn)要說(shuō)明（詳見(jiàn)附件）：事故性質(zhì)：預(yù)計(jì)造成損失：應(yīng)急措施：初步處理意見(jiàn)：待進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查后，另作詳細(xì)報(bào)告。施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字） 年月曰 時(shí)收件人 年月曰 時(shí)致： （項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù)承包合同約定，我方已完成 工程施工進(jìn)度計(jì)劃的編制和批準(zhǔn)，請(qǐng)予以審查。附件： 施工總進(jìn)度計(jì)劃階段性進(jìn)度計(jì)劃施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）年月曰審查意見(jiàn):專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月曰審核意見(jiàn):項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年月曰表B.0.13表B.0.13工程款支付報(bào)審表工程名稱： 編號(hào)：致： （項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù)承包合同約定，我方已完成 工作,建設(shè)單位應(yīng)在 前支付工程款共計(jì)（大寫） （小寫 ），請(qǐng)予以審批。附件： 已完成工程量報(bào)表工程竣工結(jié)算證明資料相應(yīng)支持性證明材料施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）年月曰審查意見(jiàn)：承包單位應(yīng)得款：本期應(yīng)扣款：本期應(yīng)付款：附件：相應(yīng)支持性材料專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月曰審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年月曰審批意見(jiàn)：建設(shè)單位（蓋章）建設(shè)單位代表（簽字）年月曰注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份；工程竣工結(jié)算報(bào)審時(shí)本表一式四份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位各一份，承包單位兩份。表B.0.15表B.0.15費(fèi)用索賠報(bào)審表工程名稱： 編號(hào):注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。表B.0.14表B.0.14工程復(fù)工報(bào)審表工程名稱： 編號(hào):注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。致： （項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）編號(hào)為 工程暫停令所停工的部位（工序）已滿足復(fù)工條件，我方申請(qǐng)于 年月曰復(fù)工，請(qǐng)予以審批。附件：證明文件資料承包單位（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）年月曰審核意見(jiàn):項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年月曰審批意見(jiàn):建設(shè)單位（蓋章）建設(shè)單位代表（簽字）年月曰致： （項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù)承包合同 （條款）的規(guī)定，由于的原因，我方申請(qǐng)索賠金額（大寫） ，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。索賠理由：附件： 索賠金額計(jì)算證明材料施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）年月曰審核意見(jiàn)：不同意此項(xiàng)索賠同意此項(xiàng)索賠，索賠金額為（大寫）O同意/不同意索賠的理由：附件： 索賠審查報(bào)告項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年月曰審批意見(jiàn)：建設(shè)單位（蓋章）建設(shè)單位代表（簽字）年月曰表表B.0.16工程臨時(shí)/最終延期報(bào)審表注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、承包單位各一份。工程名稱： 編號(hào):致： （項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù)承包合同 （條款），由于原因，我方申請(qǐng)工程臨時(shí)/最終延期 （日歷天），請(qǐng)予批準(zhǔn)附件：1.工程延期依據(jù)及工期計(jì)算2.證明材料施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）年月曰審核意見(jiàn)：同意工程臨時(shí)/最終延期（日