血液透析合并腦血管意外課件

血液透析合并腦血管意外血液透析合并腦血管意外血液透析合并腦血管意外血液透析合并腦血管意外陜西省中醫(yī)醫(yī)院于小勇發(fā)病率維持性血液透析治療的人群中約50%的死亡患者是由心血管事件所致，腦血管事件導(dǎo)致的死亡僅次于心血管事件和感染，居死亡原因的第3位。2004年美國(guó)每1000例行維持性血液透析治療的人群中因腦血管事件死亡的人數(shù)約為13例。2006年美國(guó)腎臟病資料登錄系統(tǒng)(USRDS)在新課程深化改革背景下，三維目標(biāo)整合的觀念逐漸深入人心.但是，在初中化學(xué)三維目標(biāo)整合教學(xué)的過(guò)程中，常常只是孤立認(rèn)識(shí)教學(xué)目標(biāo)，而并不是整合性的認(rèn)識(shí).這在一定程度上違背了初中化學(xué)課堂教學(xué)目標(biāo)的內(nèi)涵，不利于培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)素養(yǎng).基于此，探究初中化學(xué)教學(xué)中三維目標(biāo)整合的途徑具有重要作用.一、在初中化學(xué)教學(xué)中“三維目標(biāo)”的整合整合從組織層面上分析，主要是指不同部門(mén)相互之間協(xié)調(diào)活動(dòng)過(guò)程中所使用的結(jié)構(gòu).同時(shí)，在整合過(guò)程中使用多種專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，并且從不同的領(lǐng)域進(jìn)行不同的定義，但是在整體上強(qiáng)調(diào)的是根據(jù)實(shí)際情況采用最有效的方式進(jìn)行整合.整合的主要目的是為了從根本上實(shí)現(xiàn)“整體大于部分之和”.其中，整合在教育領(lǐng)域中的含義主要分為三類(lèi)：一類(lèi)是針對(duì)觀點(diǎn)和理論知識(shí)的整合；一類(lèi)是針對(duì)分散的知識(shí)點(diǎn)的整合；一類(lèi)是各個(gè)學(xué)科之間所進(jìn)行的知識(shí)整合.在化學(xué)教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生面對(duì)不同的教學(xué)情境將會(huì)表現(xiàn)出個(gè)性化的特征.二、在初中化學(xué)教學(xué)中“三維目標(biāo)”整合的措施1.以知識(shí)與技能為方向的整合.在新課程改革過(guò)程中，要求學(xué)生掌握的知識(shí)是最主要的知識(shí)點(diǎn)，其教育目標(biāo)又是整個(gè)素質(zhì)教育中的關(guān)鍵點(diǎn)和核心基礎(chǔ).然而，這里的知識(shí)和技能的掌握，已經(jīng)不是傳統(tǒng)課堂教學(xué)方法能夠滿足的要求，而是需要根據(jù)學(xué)生所掌握的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)和心理水平采取良好的教學(xué)方式才能夠完成的目標(biāo).同時(shí)，知識(shí)與技能在新課程標(biāo)準(zhǔn)要求中，不僅要求學(xué)生掌握化學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)，而且需要學(xué)生能夠?qū)⒒A(chǔ)化學(xué)知識(shí)應(yīng)用到實(shí)際生活中，讓其能夠體會(huì)所學(xué)知識(shí)有所用.其中，在應(yīng)試教學(xué)理念影響下的知識(shí)點(diǎn)的落實(shí)情況與現(xiàn)代新課程教學(xué)中的知識(shí)點(diǎn)落實(shí)情況之間存在較大的差異性.通常應(yīng)試教育只是簡(jiǎn)單地向?qū)W生介紹化學(xué)結(jié)論，然后通過(guò)海量且單調(diào)的習(xí)題練習(xí)幫助學(xué)生掌握化學(xué)結(jié)論，始終讓學(xué)生處于被動(dòng)學(xué)習(xí)的狀態(tài).因此，在新課程背景下，通過(guò)知識(shí)與技能方向的三維目標(biāo)整合是提高教學(xué)效率的有效方法.其中，從教材內(nèi)容入手，教材則是知識(shí)的載體；從教材的編排方式上分析，教材主要是使用過(guò)程與方法、情感態(tài)度與價(jià)值觀等包含在知識(shí)和技能中的編排方法.例如，在講“水的組成”時(shí)，雖然教師沒(méi)有直接指出水的組成成分和性質(zhì)，但是通過(guò)采取實(shí)驗(yàn)教學(xué)法，充分利用電解實(shí)驗(yàn)分析和討論實(shí)驗(yàn)結(jié)果，能夠由淺入深逐漸向?qū)W生講授水的組成成分.同時(shí)，教師通過(guò)對(duì)水進(jìn)行全面分析，更加直觀、全面地向?qū)W生指出客觀世界中的科學(xué)方法.此外，教師還引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行討論，不但能夠縮小學(xué)生之間的距離，培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)結(jié)溝通能力，而且能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，讓學(xué)生形成研究自然資源的熱情.2.以過(guò)程與方法為方向的整合.在新課程背景下，以過(guò)程與方法為方向的整合具有重要意義，不但融合了化學(xué)教學(xué)過(guò)程與方法，而且能夠讓學(xué)生在主動(dòng)學(xué)習(xí)的過(guò)程中增強(qiáng)理性認(rèn)識(shí)，引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)觀察了解化學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，從而促使學(xué)生能夠?qū)⑸瞵F(xiàn)象與抽象科學(xué)知識(shí)有效結(jié)合在一起.例如，在講“認(rèn)識(shí)食鹽”時(shí)，教師可以引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行提問(wèn)，并且要求學(xué)生發(fā)揮主觀能動(dòng)性，深入思考食鹽的用途；然后向?qū)W生展示食鹽，讓學(xué)生通過(guò)觀察掌握食鹽的物理性質(zhì).設(shè)計(jì)這樣的教學(xué)過(guò)程，能夠讓學(xué)生深入認(rèn)識(shí)食鹽.又如，在講“燃燒及其條件”時(shí)，主要是讓學(xué)生在有限的教學(xué)時(shí)間里通過(guò)學(xué)習(xí)知識(shí)，掌握一種有效解決問(wèn)題的思路.教師可以結(jié)合教學(xué)內(nèi)容創(chuàng)設(shè)問(wèn)題情境，并合理設(shè)置實(shí)驗(yàn)小組，讓學(xué)生通過(guò)溝通交流探究解決問(wèn)題的突破口，然后進(jìn)行歸納總結(jié)，將其合理應(yīng)用到新問(wèn)題的解決過(guò)程中.設(shè)計(jì)這樣的教學(xué)過(guò)程，能夠讓學(xué)生掌握相關(guān)問(wèn)題的解決方法，也能夠讓學(xué)生準(zhǔn)確快速地分析和處理化學(xué)信息.3.以價(jià)值觀與情感態(tài)度為方向的整合.在化學(xué)教學(xué)過(guò)程中使用的教材，不只是傳授基礎(chǔ)知識(shí)的工具，更是一份良好的育人文本，蘊(yùn)涵了豐富的價(jià)值觀和情感態(tài)度.因此，在初中化學(xué)教學(xué)中的“三維目標(biāo)”整合下，需要教師重視價(jià)值觀和情感態(tài)度方向的整合，讓學(xué)生在掌握化學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的同時(shí)，能夠感受到化學(xué)的獨(dú)特魅力，從而培養(yǎng)學(xué)生的化學(xué)情感.例如，在講“水的凈化”時(shí)，教師可以講解關(guān)于水凈化的原理和過(guò)程，以及節(jié)約水的意義，從而實(shí)現(xiàn)三維目標(biāo)的有機(jī)整合.總之，科學(xué)合理地進(jìn)行知識(shí)與技能、過(guò)程與方法、價(jià)值觀與情感態(tài)度三方面的整合，對(duì)完成課堂教學(xué)目標(biāo)、提升初中化學(xué)教學(xué)效率具有重要作用.因此，需要化學(xué)教師深入探究，從而提高初中化學(xué)教學(xué)效果.數(shù)學(xué)是揭示事物中數(shù)量與形體的本質(zhì)關(guān)系與聯(lián)系的科學(xué)，數(shù)學(xué)中的兩大研究對(duì)象“數(shù)”與“形”的矛盾統(tǒng)一是數(shù)學(xué)發(fā)展的內(nèi)在因素，“數(shù)形結(jié)合”貫穿于數(shù)學(xué)發(fā)展中的一條主線，使數(shù)學(xué)在實(shí)踐中的應(yīng)用更加廣泛和深遠(yuǎn)。華羅庚先生說(shuō)過(guò)：“數(shù)缺形時(shí)少直覺(jué)，形少數(shù)時(shí)難入微，數(shù)形結(jié)合百般好，隔裂分家萬(wàn)事休”，這句話體現(xiàn)了“數(shù)”與“形”兩者不可偏廢的唯物主義思想。在解決初中數(shù)學(xué)問(wèn)題過(guò)程中，運(yùn)用數(shù)形結(jié)合的思想，根據(jù)問(wèn)題的具體情形，把圖形性質(zhì)問(wèn)題轉(zhuǎn)化成數(shù)量關(guān)系來(lái)研究?；蛘甙褦?shù)量關(guān)系問(wèn)題轉(zhuǎn)化成圖形性質(zhì)來(lái)研究，以便以“數(shù)”助“形”或以“形”助“數(shù)”，使問(wèn)題簡(jiǎn)單化、具體化，促進(jìn)“數(shù)”與“形”的相互滲透，這種轉(zhuǎn)換不但能提高教學(xué)質(zhì)量，同時(shí)也能有效地培養(yǎng)學(xué)生思維素質(zhì)，所以“數(shù)形結(jié)合”是初中數(shù)學(xué)的重要思想，也是學(xué)好初中數(shù)學(xué)的關(guān)鍵所在。一、數(shù)形結(jié)合思想的地位和重要性數(shù)與形是數(shù)學(xué)研究的兩類(lèi)基本對(duì)象?！皵?shù)”是指數(shù)與式，“形”是指圖形與圖像。數(shù)形結(jié)合的思想可以變抽象思維為形象思維，揭示數(shù)學(xué)本質(zhì)的東西。在初中數(shù)學(xué)教學(xué)過(guò)程中，我們可以利用平面直角坐標(biāo)系將代數(shù)和幾何問(wèn)題緊密地聯(lián)系起來(lái)，為許多實(shí)際問(wèn)題的解決提供了新的思路和策略，對(duì)問(wèn)題的解決產(chǎn)生事半功倍的效果。通過(guò)培養(yǎng)學(xué)生“數(shù)形結(jié)合”的思想，可以檢測(cè)出他們掌握數(shù)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的程度、理解知識(shí)的深度及對(duì)數(shù)學(xué)知識(shí)的綜合運(yùn)用能力。在初中階段訓(xùn)練學(xué)生利用“數(shù)形結(jié)合”的方法觀察、分析問(wèn)題，有助于學(xué)生學(xué)習(xí)抽象的知識(shí)，對(duì)鍛煉相應(yīng)的數(shù)學(xué)思維也有極大的幫助。二、初中數(shù)學(xué)中數(shù)形結(jié)合相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的體現(xiàn)在初中教材中，數(shù)的常見(jiàn)表現(xiàn)形式為：實(shí)數(shù)、代數(shù)式、函數(shù)和不等式等，而形的常見(jiàn)表現(xiàn)形式為：直線型、角、三角形、四邊形、多邊形、圓、拋物線、相似、勾股定理等。在直角坐標(biāo)系下，一次函數(shù)對(duì)應(yīng)二元一次方程，二次函數(shù)對(duì)應(yīng)一元二次方程，這些都是初中數(shù)學(xué)的重要內(nèi)容。初一數(shù)學(xué)中用數(shù)軸來(lái)比較有理數(shù)的大小就是一個(gè)典型的“數(shù)形結(jié)合”的內(nèi)容，一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)數(shù)軸方向朝右時(shí)，右邊的數(shù)比左邊的數(shù)大，這樣學(xué)生借助數(shù)軸，只要把要比較的數(shù)在數(shù)軸上找到相應(yīng)的點(diǎn)，就能比較這些數(shù)的大小。學(xué)生通過(guò)借助數(shù)軸這個(gè)具體工具，從而解決了抽象數(shù)學(xué)題。同時(shí)利用數(shù)軸來(lái)定義相反數(shù)、絕對(duì)值，即與原點(diǎn)距離相同的兩個(gè)點(diǎn)所表示的兩個(gè)數(shù)為相反數(shù)；任意一個(gè)數(shù)與原點(diǎn)的距離就是它的絕對(duì)值，也是利用了“數(shù)形結(jié)合”的思想。三、數(shù)形結(jié)合的實(shí)踐教學(xué)在有關(guān)“數(shù)形結(jié)合”知識(shí)點(diǎn)的教授過(guò)程中，必須掌握等價(jià)轉(zhuǎn)換、數(shù)形互補(bǔ)的原則。著重培養(yǎng)學(xué)生的如下能力：1.學(xué)會(huì)形中覓數(shù)，善于觀察圖形，找出圖形中蘊(yùn)含的代數(shù)關(guān)系如果在一個(gè)幾何問(wèn)題中，條件和結(jié)論都容易用代數(shù)中的式子表示出來(lái)，那么，我們就可以把解決這個(gè)問(wèn)題的過(guò)程轉(zhuǎn)化為代數(shù)中的演算來(lái)完成。2.善于數(shù)中思形，正確構(gòu)造圖形，通過(guò)幾何模型反映相應(yīng)代數(shù)信息有些許多代數(shù)問(wèn)題利用幾何方法可以很容易的解決，然而由于代數(shù)關(guān)系比較抽象，因此，若能結(jié)合問(wèn)題中代數(shù)關(guān)系賦予幾何意義，那么往往就能借助直觀形象對(duì)問(wèn)題做出透徹分析，從而探求出解決問(wèn)題的途徑。在數(shù)形轉(zhuǎn)化中，必須遵循等價(jià)轉(zhuǎn)換原則和數(shù)形互補(bǔ)原則，在教學(xué)中有意識(shí)地進(jìn)行訓(xùn)練，不惜從點(diǎn)滴做起，堅(jiān)持實(shí)踐，學(xué)生思維素質(zhì)便得到提高，從而為今后的學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。血液透析合并腦血管意外血液透析合并腦血管意外血液透析合并腦血1血液透析合并腦血管意外課件2血液透析合并腦血管意外課件3血液透析合并腦血管意外課件4血液透析合并腦血管意外課件5維持性血液透析患者并發(fā)腦出血的臨床研究梁輝,付可,胡美倫.維持性血液透析患者并發(fā)腦出血的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志.15(13):2029～2034.共24例37.5%33.3%12.5%12.5%4.2%維持性血液透析患者并發(fā)腦出血的臨床研究梁輝,付可,胡美倫.維6陜西省中醫(yī)醫(yī)院血透室HD并發(fā)腦出血患者因腦出血死亡占所有死亡患者的45.5%～54.5%！我院維持性血液透析患者的半年死亡率13%！陜西省中醫(yī)醫(yī)院血透室HD并發(fā)腦出血患者因腦出血死亡占所有死亡7陜西省中醫(yī)醫(yī)院血透室HD并發(fā)腦出血患者81.8%9%9%陜西省中醫(yī)醫(yī)院血透室HD并發(fā)腦出血患者81.8%9%9%8董德奎血壓情況董德奎透析前（mmHg）透析后（mmHg）收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓11501001501102130901501003130100170100414010014010051301001601006160100160100最后透均14098.57143152.8571100透析間期平均血壓146.428699.28571董德奎血壓情況董德奎透析前（mmHg）透析后（mmHg）收縮9董德奎血色素及血小板變化董德奎血色素及血小板變化10董德奎肌酐、尿素氮、CO2CP變化董德奎肌酐、尿素氮、CO2CP變化11維持性血液透析患者并發(fā)腦出血的死亡率梁輝,付可,胡美倫.維持性血液透析患者并發(fā)腦出血的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志.15(13):2029～2034.維持性血液透析患者并發(fā)腦出血的死亡率梁輝,付可,胡美倫.維持12維持性血液透析患者腦血管意外的危險(xiǎn)因素及轉(zhuǎn)歸研究對(duì)象：1997～2006年于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血液凈化中心行維持性血液透析3個(gè)月以上，根據(jù)臨床癥狀和腦部CT或磁共振成像檢查確診為腦血管意外而住院治療的患者共25例(腦血管意外組)，其中腦梗死12例(腦梗死亞組)，腦出血13例(腦實(shí)質(zhì)出血1O例，蛛網(wǎng)膜下隙出血3例，腦出血亞組)。研究方法分別記錄兩組患者的一般情況，包括年齡、性別、原發(fā)病、透析齡、開(kāi)始透析的年齡、有無(wú)高血壓史及透析前、后的血壓控制情況及實(shí)驗(yàn)室檢查情況。維持性血液透析患者腦血管意外的危險(xiǎn)因素及轉(zhuǎn)歸研究對(duì)象：19913血液透析合并腦血管意外課件14血液透析合并腦血管意外課件15臨床表現(xiàn)多數(shù)在透析中或透析間歇期（透析后24小時(shí)）發(fā)病，以突然出現(xiàn)頭暈頭痛、反應(yīng)力下降、惡心、嘔吐，伴肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和語(yǔ)言障礙為主要表現(xiàn)。嚴(yán)重者血壓升高，伴頭痛、嘔吐、煩躁不安、雙側(cè)瞳孔不等大。臨床表現(xiàn)多數(shù)在透析中或透析間歇期（透析后24小時(shí)）發(fā)病，以突16頭顱CT頭顱CT17頭顱CT頭顱CT18診斷臨床提示診斷：嘔吐、早期意識(shí)水平下降和血壓突然升高，伴或不伴有突發(fā)性局灶性神經(jīng)功能缺損常提示腦出血。腦CT檢查：是診斷腦出血的首要檢查和確診手段(I級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦)。多田氏公式：出血量(m1)=0．5×最大面積長(zhǎng)軸(cm)×面積短軸(cm)×層面數(shù)。對(duì)于病因不明準(zhǔn)備手術(shù)的腦出血患者，特別是臨床病情相對(duì)穩(wěn)定，血壓正常的年輕患者，需做腦血管造影檢查。老年高血壓患者，出血多位于基底核、丘腦、小腦、腦干，腦CT未提示動(dòng)脈瘤、血管畸形等結(jié)構(gòu)性損傷者不需血管造影。大部分深部腦出血的老年患者病死率較高，不適宜血管造影檢查(V級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦)。中國(guó)腦出血診療指南2004診斷臨床提示診斷：嘔吐、早期意識(shí)水平下降和血壓突然升高，伴或19處理正在血透的患者，立即停止血透，采用魚(yú)精蛋白進(jìn)行對(duì)抗。保持呼吸道通暢降血壓降顱壓、脫水止血降低頭部溫度控制感染預(yù)防抽搐發(fā)作維持水電解質(zhì)及酸堿平衡預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍短時(shí)、高頻無(wú)肝素透析無(wú)肝素CRRT腹膜透析處理正在血透的患者，立即停止血透，采用魚(yú)精蛋白進(jìn)行對(duì)抗。20決定患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素出血的部位和出血量，如腦干出血、深部腦出血和大量出血預(yù)后不好；意識(shí)障礙程度；出血后的繼發(fā)性腦改變(如出血引起的腦室擴(kuò)大、繼發(fā)性腦積水)；基礎(chǔ)健康狀態(tài)，如心、腎、肝、肺等重要器官功能、有無(wú)糖尿病；有無(wú)褥瘡、肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥及繼發(fā)性顱內(nèi)感染；有無(wú)活動(dòng)性腦出血；腦水腫的程度和影響范圍；有無(wú)水電解質(zhì)紊亂。決定患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素出血的部位和出血量，如腦干出血、深部腦21預(yù)防積極控制高血壓；個(gè)體化抗凝：血小板低：低分子肝素抗凝或枸櫞酸抗凝有出血傾向：低分子肝素抗凝或枸櫞酸抗凝調(diào)節(jié)血脂代謝：合理應(yīng)用他汀類(lèi)藥物調(diào)節(jié)鈣磷代謝：預(yù)防轉(zhuǎn)移性鈣化充分透析：KT/V=1.2，加強(qiáng)中大分子的清除積極糾正貧血：合理應(yīng)用鐵劑及EPO按時(shí)檢查：三月一大查（血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、CRP、PTH、血脂、鐵