診斷學(xué)-門診病歷書寫規(guī)范課件

診病歷書寫規(guī)范診病歷書寫規(guī)范1般質(zhì)量要求(10條)●1、門診病歷的封面內(nèi)容填寫完整,包括姓名、性別、年齡(歲)、職業(yè)、婚否貫、住址或工作單位、過敏史等相應(yīng)欄目填寫完整跡工整易認(rèn),一般書寫要求同《病歷書寫規(guī)范要求》般質(zhì)量要求(10條)2般質(zhì)量要求(10條)●2、每次就診均應(yīng)填寫就診日期(年月日)和就診科別急危重患者應(yīng)注明就診時(年月日時分24小時計)般質(zhì)量要求(10條)3般質(zhì)量要求(10條)●3、兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng)傷及精神病患者就診需寫明阼伴者姓名及與患者的關(guān)系,必要時寫明陪伴者住址、工作單位和聯(lián)系電話。般質(zhì)量要求(10條)4般質(zhì)量要求(10條)4、患者在其他醫(yī)院所做檢査,應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查目期般質(zhì)量要求(10條)5般質(zhì)量要求(10條)●5、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施等。對收入急診觀察室的患者應(yīng)書寫觀察病歷。搶救無效的死亡病例,要記錄搶救經(jīng)過,參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù),死亡日期及時間,死亡診斷等般質(zhì)量要求(10條)6般質(zhì)量要求(10條)●6、初步診斷、診斷、醫(yī)師簽名寫于右下方。如需上級醫(yī)師審核簽名,則簽在署名醫(yī)師左側(cè)并劃斜線相隔。醫(yī)師應(yīng)簽全名,字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。處理措施寫在左半側(cè)。般質(zhì)量要求(10條)7般質(zhì)量要求(10條)7、法定傳染病應(yīng)注明疫情報告情況般質(zhì)量要求(10條)8般質(zhì)量要求(10條)8、門診患者住院須填寫住院證般質(zhì)量要求(10條)9般質(zhì)量要求(10條)●9、門診病歷、住院證可用圓珠筆書寫,字跡應(yīng)清晰易認(rèn)。般質(zhì)量要求(10條)10診斷學(xué)-門診病歷書寫規(guī)范課件11診斷學(xué)-門診病歷書寫規(guī)范課件12診斷學(xué)-門診病歷書寫規(guī)范課件13診斷學(xué)-門診病歷書寫規(guī)范課件14診斷學(xué)-門診病歷書寫規(guī)范課件15診斷學(xué)-門診病歷書寫規(guī)范課件16診斷學(xué)-門診病歷書寫規(guī)范課件17診斷學(xué)-門診病歷書寫規(guī)范課件18診斷學(xué)-門診病歷書寫規(guī)范課件19診斷學(xué)-門診病歷書寫規(guī)范課件20診斷學(xué)-門診病歷書寫規(guī)范課件21診斷學(xué)-門診病歷書寫規(guī)范課件22診斷學(xué)-門