人感染H7N9禽流感診療方案(2017年)

人感染H7N9禽流感診療

感染性疾病科人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例?？珊喜⒓毙院粑狡染C合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。H7N9禽流感的診療廣東省疫情概況（截至2017年1月2日）

H7N9型禽流感是一種新型禽流感，于2013年3月底在上海和安徽兩地率先發(fā)現(xiàn)。

2013年至今在16個(gè)地市58個(gè)縣區(qū)共報(bào)告212例，死亡80例，病死率38%。2016年以來(lái)，10地市報(bào)告28例，死亡11例。其中11月以來(lái)，8地市15個(gè)縣區(qū)報(bào)告16例。死亡7例：廣州、江門、肇慶各2例，揭陽(yáng)1例。

發(fā)病水平高于既往同期水平，但病例特點(diǎn)無(wú)改變。1.散發(fā)、中老年病例（41-82歲）男性多于女性2.感染來(lái)源：11例接觸活禽，5例暴露于活禽市場(chǎng)，關(guān)聯(lián)市場(chǎng)環(huán)境檢出H7N9近期本地16例H7N9疫情特點(diǎn)禽類市場(chǎng)禽流感病毒污染狀況目前，活禽市場(chǎng)監(jiān)測(cè)已覆蓋全省各縣區(qū)。除湛江未檢出H7N9外，其余各市均曾檢出陽(yáng)性2016年以來(lái)廣州、深圳、珠海、佛山、江門等15個(gè)市檢出病毒風(fēng)險(xiǎn)研判：我省當(dāng)前處于高發(fā)季節(jié)，預(yù)計(jì)2017年人禽流感發(fā)病水平高于2016年，將出現(xiàn)不同亞型禽流感的病例，但總體仍呈現(xiàn)散發(fā)特點(diǎn)。1-3月應(yīng)特別關(guān)注病原學(xué)禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個(gè)H亞型（H1～H16）和9個(gè)N亞型（N1～N9）。除感染禽外，還可感染人、豬、馬和海洋哺乳動(dòng)物。病原學(xué)對(duì)熱敏感，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)。65℃加熱30分鐘或煮沸(100℃)2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫下可存活1周在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上傳染源目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場(chǎng)環(huán)境標(biāo)本中檢測(cè)和分離到H7N9禽流感病毒。

傳播途徑具體途徑可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過(guò)接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人；不排除有限的非持續(xù)的人傳人。高危人群在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類或者到過(guò)活禽市場(chǎng)者，特別是老年人。臨床表現(xiàn)潛伏期：一般為3～4天。癥狀、體征和臨床特點(diǎn)：患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。常快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。實(shí)驗(yàn)室檢查3.病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)。采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物），氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測(cè)陽(yáng)性率高于上呼吸道標(biāo)本胸部影像學(xué)檢查發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。診斷根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。重癥病例符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病例：1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展＞50%；2.呼吸困難，呼吸頻率＞24次/分；3.嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在3～5升/分條件下，患者SpO2≤92%；4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）。

易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素包括：1.年齡＞60歲；2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；3.發(fā)病后持續(xù)高熱（T＞39℃）3天及3天以上；4.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低；5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高；6.胸部影像學(xué)提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。重癥因素--為何重癥較多有些就診時(shí)已是重癥有些癥狀嚴(yán)重時(shí)才去就診首診未給于磷酸奧司他韋抗病毒療程不夠?yàn)E用激素掩蓋病情癥狀不典型或基礎(chǔ)疾病掩蓋重癥病例救治場(chǎng)所與設(shè)備具備隔離條件的重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）如ICU不具備隔離條件，轉(zhuǎn)到具備隔離條件的病房：