2020年山西省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)模板可編輯課件

山西省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)心內(nèi)七病區(qū)2011年2月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)山西省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)心內(nèi)七病區(qū)2011年2月業(yè)務(wù)學(xué)一“三基”.“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理1醫(yī)院堅(jiān)持對醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論，基礎(chǔ)知識(shí)，基本技能的培訓(xùn)，培養(yǎng)嚴(yán)格要求，嚴(yán)密組織，嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的作風(fēng)?！叭笨己藨?yīng)人人達(dá)標(biāo)。“三嚴(yán)”作風(fēng)應(yīng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作的始終。 2制定并實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，繼續(xù)教育和人才梯隊(duì)建設(shè)制度，做好培訓(xùn)基地建設(shè)，師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)到位。 3醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。在職衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)人人熟悉突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急知識(shí)和傳染病防治知識(shí)。開一“三基”.“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理1醫(yī)院堅(jiān)持對醫(yī)務(wù)人員基 二

護(hù)理管理 （1）貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》，衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作的有關(guān)規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院的功能，任務(wù)建立完善的護(hù)理管理組織體系，實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，實(shí)行醫(yī)院-科室-病區(qū)三級(jí)管理，各管理層次職責(zé)與管理權(quán)限限制。 （2）護(hù)理部主任由院長聘任，副院長由主任提名，院長聘任，科護(hù)士長，護(hù)士長有護(hù)理部主任聘任。 護(hù)理部主任和護(hù)士長任職條件應(yīng)符合〈〈山西省護(hù)理管理人員管理規(guī)定〉〉具有三級(jí)醫(yī)院護(hù)理業(yè)務(wù)水平和管理能力，并經(jīng)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的護(hù)理管理崗位培訓(xùn)。 （3）建立健全護(hù)理工作制度，各級(jí)各類護(hù)理人員崗位職責(zé)，疾病護(hù)理常規(guī)，臨床護(hù)理規(guī)范和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，并嚴(yán)格執(zhí)行，有相應(yīng)的監(jiān)督協(xié)調(diào)機(jī)制。 （4）院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)泉源各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。 二護(hù)理管理 （1）貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》，衛(wèi)生部和省衛(wèi)（5）護(hù)理人力資源涿步實(shí)行垂直管理，護(hù)理部對全院護(hù)理人員統(tǒng)一調(diào)配。 按規(guī)定科學(xué)，合理地配置各護(hù)理單元護(hù)士人力資源，確保滿足實(shí)施分級(jí)護(hù)理質(zhì)量與患者安全的需要。 有明確的護(hù)士管理規(guī)定，崗位職責(zé)，崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。 建立績效考核制度，根據(jù)護(hù)士完成護(hù)理工作的數(shù)量，質(zhì)量以及住院患者滿意等結(jié)果作為護(hù)士單元的獎(jiǎng)懲，評(píng)優(yōu)依據(jù)和持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)。 制定并實(shí)施護(hù)士崗前教育和在職繼續(xù)教育計(jì)劃，保障措施到位并有實(shí)施記錄。定期組織護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，根據(jù)臨床需要，有專科護(hù)士培訓(xùn)制度。（5）護(hù)理人力資源涿步實(shí)行垂直管理，護(hù)理部對全院護(hù)理人員統(tǒng)一 （6）護(hù)理部應(yīng)全面掌握護(hù)理人力資源，護(hù)理質(zhì)量，安全，教學(xué)，科研服務(wù)，績效等有關(guān)信息，并能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析與評(píng)價(jià)，達(dá)到信息計(jì)算機(jī)管理。 （7）護(hù)理部有專職或兼職教學(xué)管理人員，各病區(qū)有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員，能承擔(dān)高中等以上醫(yī)學(xué)院校護(hù)理專業(yè)的臨床教學(xué)與護(hù)理進(jìn)修培訓(xùn)工作。 （6）護(hù)理部應(yīng)全面掌握護(hù)理人力資源，護(hù)理質(zhì)量，安全，教學(xué)，（8）加強(qiáng)護(hù)理單元管理。應(yīng)達(dá)到： 布局合理，基本設(shè)施，設(shè)備齊全，適用，病房患者有病號(hào)服。 環(huán)境整潔，安靜，舒適，安全，私密性良好，工作有序；清潔與污染物品應(yīng)嚴(yán)格分開放置。 重點(diǎn)部門手術(shù)室，消毒供應(yīng)中心，新生兒室，介入診療科，重癥監(jiān)護(hù)室，急診科，產(chǎn)房等部門護(hù)理管理符合衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有關(guān)要求。有質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。 具有良好的護(hù)士素質(zhì)，儀表端正，言行規(guī)范。（9）重點(diǎn)學(xué)科：具有與三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療水平相適應(yīng)的護(hù)理理論及技術(shù)水平。（8）加強(qiáng)護(hù)理單元管理。應(yīng)達(dá)到：（10）熟練掌握護(hù)理急救技術(shù)，熟悉搶救程序，搶救藥品和搶救儀器的使用，人人掌握徒手心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。（11）每年在省級(jí)以上刊物發(fā)表論文大于或等于10篇，其中本專業(yè)核心期刊發(fā)表論文大于或等于4篇。（12）積極開展護(hù)理科研，護(hù)理新技術(shù)，新業(yè)務(wù)，每年開展新業(yè)務(wù)，新技術(shù)大于等于2項(xiàng)；3年內(nèi)省極以上護(hù)理科研成果大于等于1項(xiàng)或廳市級(jí)科研成果大于等于2項(xiàng)。（10）熟練掌握護(hù)理急救技術(shù)，熟悉搶救程序，搶救藥品和搶救儀 三護(hù)理質(zhì)量，安全管理 （1）有健全的護(hù)理管理組織體系及護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，職責(zé)明確。指定并實(shí)施護(hù)理和專科護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并建立質(zhì)量可追朔機(jī)制。各級(jí)質(zhì)控組織定期與不定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量督察與效果評(píng)價(jià)，定期分析，落實(shí)整改，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。[查看院科兩級(jí)質(zhì)控組織名單及分工，并考核職責(zé)及工作安排。制定并落實(shí)考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)辦法及持續(xù)改進(jìn)方案，隨機(jī)抽查護(hù)理部及2個(gè)病區(qū)質(zhì)控活動(dòng)的相關(guān)資料] 三護(hù)理質(zhì)量，安全管理 （1）有健全的護(hù)理管理組織體系及護(hù)理三護(hù)理質(zhì)量，安全管理（2）臨床護(hù)理工作中貫穿“以病人為中心”的服務(wù)理念，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)，密切觀察患者病情變化，正確實(shí)施各項(xiàng)治療，護(hù)理措施，提供護(hù)理相關(guān)的康復(fù)和健康指導(dǎo)。三護(hù)理質(zhì)量，安全管理（2）臨床護(hù)理工作中貫穿“以病人為中心”①臨床護(hù)理工作中體現(xiàn)人性化服務(wù)，充分尊重患者的知情權(quán)，選擇權(quán)，保護(hù)患者的隱私。[查以病人為中心的服務(wù)理念。建立良好的護(hù)患關(guān)系，做好入院宣教，切實(shí)履行告知義務(wù)。護(hù)患糾紛投訴查處率100%。]②依據(jù)《護(hù)士條例》，《護(hù)士守則》《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，臨床護(hù)士實(shí)行整體護(hù)理責(zé)任制，對所負(fù)責(zé)的患者提供連續(xù)，全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。保證危重患者的護(hù)理質(zhì)量，基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。[查各病區(qū)排班表，工作模式；看基礎(chǔ)護(hù)理分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)場查10名以上患者的落實(shí)情況。做到：定期巡視病房，準(zhǔn)確記錄，提問責(zé)任護(hù)士的“八知道”的掌握情況，并落實(shí)是否與醫(yī)囑符合。了解患者的反映情況。根基患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助，正確實(shí)行基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理。保持患者的舒適和功能體位。提供心理與護(hù)理相關(guān)的康復(fù)，健康指導(dǎo)。有危重患者護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，措施具體，記錄規(guī)范完整，實(shí)施床旁交接班。無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。①臨床護(hù)理工作中體現(xiàn)人性化服務(wù)，充分尊重患者的知情權(quán)，選擇權(quán) ③保證監(jiān)護(hù)儀，呼吸機(jī)等儀器，設(shè)備及搶救物品的有效使用，管路消毒與霉菌的可靠性，保證對危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。[各種儀器，搶救物品處于完好備好狀態(tài)；急救物品完好率100%。抽查2名以上護(hù)士對儀器的使用。抽查5-10名護(hù)士對衛(wèi)生部相關(guān)技術(shù)服務(wù)規(guī)范及護(hù)理操作規(guī)程的落實(shí)情況。使用監(jiān)護(hù)儀呼吸機(jī)等儀器的護(hù)士專科技能培訓(xùn)記錄，培訓(xùn)率100%。查看呼吸機(jī)管路消毒管理規(guī)定和各種儀器的保養(yǎng)維修記錄。] ④用臨床路徑與但病種質(zhì)量的監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)[查看臨床路徑表單及相應(yīng)的護(hù)理流程。隨機(jī)抽查3-6名患者了解護(hù)理服務(wù)到位情況。] ⑤建立與完善護(hù)理查房，護(hù)理會(huì)診，護(hù)理病歷討論制度。[查看制度和執(zhí)行記錄。護(hù)理繪制內(nèi)有科護(hù)士長護(hù)士長?？谱o(hù)士承擔(dān)；護(hù)理病歷討論有高級(jí)職務(wù)的護(hù)理人員主持] ③保證監(jiān)護(hù)儀，呼吸機(jī)等儀器，設(shè)備及搶救物品的有效使用，管路 ⑥護(hù)士對住院患者用藥提供規(guī)范服務(wù)，保證用藥安全。[抽查患者的用藥，治療落實(shí)情況。診療病區(qū)藥品有管理制度，高風(fēng)險(xiǎn)藥品按規(guī)定管理，單獨(dú)放置，有警示標(biāo)示。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和操作規(guī)程，注意藥物的配伍禁忌?？诜幤钒磿r(shí)發(fā)放，確?；颊叻幍娇凇Ｓ邪踩斠阂?guī)范和輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng)，知曉藥物不良反應(yīng)的觀察，報(bào)告制度和程序（考核3名護(hù)士） ⑦嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，遵醫(yī)囑對圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。[病房圍手術(shù)期護(hù)理措施落實(shí)到位。術(shù)前準(zhǔn)備及時(shí)充分。嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)后病人交接班制度，觀察嚴(yán)密，治療護(hù)理措施到位，記錄準(zhǔn)確。（查3-5名病人）。 ⑧各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。[各種檢查前準(zhǔn)備充分，告知宣教到位。正確留取檢查標(biāo)本，防止差錯(cuò)。病情危重行動(dòng)不便的有工作人員陪檢。對行特殊檢查后的患者觀察及處理措施到位。 ⑨密切觀察患者病情變化，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》要求正確書寫護(hù)理文件。護(hù)理文書書寫合格率≥95﹪。[按分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，疾病護(hù)理常規(guī)要求，嚴(yán)密觀察，及時(shí)正確處置，護(hù)理記錄客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整，規(guī)范。隨機(jī)抽查5-10份病歷。] ⑥護(hù)士對住院患者用藥提供規(guī)范服務(wù)，保證用藥安全。[抽查患者（3）加強(qiáng)護(hù)理安全管理。①完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量安全管理制度。建立重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)和對象的管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。[查看相關(guān)護(hù)理安全管理制度。查看護(hù)理安全措施和落實(shí)情況，詢問病人和醫(yī)護(hù)人員實(shí)施情況。查看重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)（出，入院，轉(zhuǎn)入特殊檢查等）和對象（危重病人生活不能自理病人等）的管理流程。抽查兩項(xiàng)倆執(zhí)行情況。 ②有緊急意外事件的應(yīng)急預(yù)案，處理流程及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施如壓瘡，跌倒/墜床，導(dǎo)管滑脫，用藥錯(cuò)誤等。[查看緊急意外事件（停電，停水，地震，火災(zāi)等）應(yīng)急預(yù)案和培訓(xùn)，演練記錄。查看并考核兩名護(hù)士對緊急意外事件應(yīng)急預(yù)案的了解和掌握情況。查看護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施（跌倒/墜床`、管路滑脫，用藥錯(cuò)誤等）處理流程及跟蹤檢測執(zhí)行情況。查看并考核兩名護(hù)士對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施的了解和掌握情況。建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告制度；有預(yù)防措施和跟蹤監(jiān)管，指導(dǎo)紀(jì)錄 ③建立主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度與激動(dòng)措施，鼓勵(lì)積極參加《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。有不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制?！静榭粗贫?，護(hù)理部和病區(qū)的相關(guān)資料。護(hù)理安全（不良）事件有記錄，有成因分析，討論和改進(jìn)措施，并能正確評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理部每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量與安全討論會(huì)，科室每月一次(特殊情況及時(shí)召開)查看主動(dòng)報(bào)告護(hù)理（不良）事件及應(yīng)用對護(hù)理不良事件及應(yīng)用對護(hù)理不良事件評(píng)價(jià)的評(píng)估結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程，工作制度的記錄。（3）加強(qiáng)護(hù)理安全管理。①完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量安全管理制度。建四統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 一人一針一管一用一滅菌 年壓瘡發(fā)生次數(shù)0（特殊情況例外） 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告鋁100%四統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 一人一針一管一用一滅菌感謝您的關(guān)注感謝您的關(guān)注9、有時(shí)候讀書是一種巧妙地避開思考的方法。10月-2310月-23Thursday,October5,202310、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。22:33:0622:33:0622:3310/5/202310:33:06PM11、越是沒有本領(lǐng)的就越加自命不凡。10月-2322:33:0622:33Oct-2305-Oct-2312、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。22:33:0622:33:0622:33Thursday,October5,202313、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。10月-2310月-2322:33:0622:33:06October5,202314、意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。05十月202310:33:06下午22:33:0610月-2315、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。。十月2310:33下午10月-2322:33October5,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/10/522:33:0622:33:0605October202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。10:33:06下午10:33下午22:33:0610月-239、有時(shí)候讀書是一種巧妙地避開思考的方法。10月-2310月-23Thursday,October5,202310、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。22:33:0622:33:0622:3310/5/202310:33:06PM11、越是沒有本領(lǐng)的就越加自命不凡。10月-2322:33:0622:33Oct-2305-Oct-2312、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。22:33:0622:33:0622:33Thursday,October5,202313、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。10月-2310月-2322:33:0622:33:06October5,202314、意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。05十月202310:33:06下午22:33:0610月-2315、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。。十月2310:33下午10月-2322:33October5,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/10/522:33:0622:33:0605October202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。10:33:06下午10:33下午22:33:0610月-239、有時(shí)候讀書是一種巧妙地避開思考的方法。10月-2310月-23Thursday,October5,202310、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。22:33:0622:33:0622:3310/5/202310:33:06PM11、越是沒有本領(lǐng)的就越加自命不凡。10月-2322:33:0622:33Oct-2305-Oct-2312、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。22:33:0622:33:0622:33Thursday,October5,202313、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。10月-2310月-2322:33:0622:33:06October5,202314、意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任