慢性肺原性心臟病-zw修訂

慢性肺源性心臟病

chronicpulmonaryheartdisease目的和要求掌握慢性肺源性心臟?。苑涡牟。┚徑馄诩凹毙约又仄谂R床表現(xiàn)特點(diǎn)、診斷方法。掌握慢性肺心病呼吸功能不全與心功能不全的處理要點(diǎn)掌握慢性肺心病原因及肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)制了解本病是全身性病變，病變可涉及許多臟器以及預(yù)防措施本課主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查鑒別診斷治療概述1.定義慢性肺源性心臟?。╟hronicpulmonaryheartdisease）是由于支氣管-肺組織、胸廓或肺血管慢性病變所致的肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而使右心室結(jié)構(gòu)（心肌肥厚、心腔擴(kuò)大）或（和）功能（右心衰竭）發(fā)生改變的疾病。

支氣管肺組織、血管或胸廓慢性病變肺血管阻力升高肺動(dòng)脈壓力升高右心室肥厚右心室擴(kuò)張右心衰竭一系列表現(xiàn)

2.流行病學(xué)肺心病是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病。我國(guó)患病率約為4-6‰，在我國(guó)患病率北方高于南方，農(nóng)村高于城市，而且隨年齡增高而增加，吸煙患病率會(huì)明顯增多，男女無(wú)明顯差異。冬春季節(jié)，氣候驟變是急性發(fā)作的重要因素。病因

支氣管、肺疾?。篊OPD最多，約80-90％；其次支氣管哮喘、支擴(kuò)、肺間質(zhì)纖維化等。胸廓運(yùn)動(dòng)障礙疾病：嚴(yán)重胸廓或脊椎畸形（包括胸膜廣泛粘連等）；神經(jīng)肌肉疾患（如脊髓灰質(zhì)炎等）。

肺血管疾?。悍涡?dòng)脈栓塞、肺小動(dòng)脈炎、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。其他：先天畸形、睡眠呼吸暫停綜合征、原發(fā)性肺泡通氣不足等。發(fā)病機(jī)制

一、肺動(dòng)脈高壓的形成

(—)肺血管阻力增加的功能性因素：PaO2↓，PaCO2↑，缺氧最重要。（二）肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素（三）血容量增多和血液粘稠度增加二、心臟病變和心力衰竭三、其他重要器官的損害肺心病發(fā)病原理示意圖支氣管肺胸疾病↓↓

肺毛細(xì)血管床破壞減少

通氣功能障礙↓↓

肺循環(huán)阻力增加

肺血管收縮

通氣/血流比例失調(diào)↓↓

肺動(dòng)脈高壓

紅細(xì)胞增多

缺氧和CO2潴留↓↓

右心負(fù)荷增加

呼吸衰竭↓

右心室增大

↓

右心衰竭

肺動(dòng)脈高壓判斷標(biāo)準(zhǔn)顯性肺動(dòng)脈高壓：靜息時(shí)平均肺動(dòng)脈壓(MPAP)＞25mmHg隱性肺動(dòng)脈高壓：靜息時(shí)MPAP＜25mmHg

運(yùn)動(dòng)時(shí)MPAP＞30mmHg

以上是指海平面，右心導(dǎo)管測(cè)量值超聲心動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)：肺動(dòng)脈收縮壓≥40mmHg臨床表現(xiàn)

—、肺、心功能代償期主要是慢阻肺的表現(xiàn)，包括肺動(dòng)脈高壓和右室肥厚的表現(xiàn)。二、肺、心功能失代償期以呼吸衰竭為主，有或無(wú)心衰。原發(fā)疾病的表現(xiàn)：因病而異肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)：P2亢進(jìn)右心室肥厚表現(xiàn)：

1、劍突下心臟搏動(dòng)或心音增強(qiáng)

2、活動(dòng)后心悸

3、輔助檢查：如胸片、心臟超聲、心電圖等呼吸衰竭表現(xiàn)右心室擴(kuò)大及衰竭表現(xiàn)：

1、相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全：三尖瓣收縮期雜音

2、上腔靜脈回流受阻：頸靜脈充盈

3、下腔靜脈回流受阻：肝腫大、下肢水腫、腹水并發(fā)癥一、肺性腦病(是肺心病的首要死因))二、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂三、心律失常(一般多表現(xiàn)為房早及陣發(fā)性室上速，以紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速最具特征性)四、休克五、消化道出血六、DIC實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、X線檢查二、心電圖檢查三、超聲心動(dòng)圖檢查四、血?dú)夥治鑫濉⒀簷z查六、其他檢查（如心電向量圖檢查，肺阻抗血液圖及其微分圖檢查等）慢性肺源性心臟病x線診斷標(biāo)準(zhǔn)l.右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張：①橫徑≥15毫米，②或右下肺動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07，③或經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原右下肺動(dòng)脈干增寬2毫米以上。2.肺動(dòng)脈段中度凸出或其高度≥3毫米。3.中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外圍分支纖細(xì)兩者形成鮮明對(duì)比。4.圓錐部顯著凸出（右前斜位45°）或“錐高”≥7毫米。5.右心室增大（結(jié)合不同體位判斷）。

具有上述五項(xiàng)中的一項(xiàng)可以診斷。右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm右心室增大征慢性肺源性心臟病心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

(一)主要條件

1.額面平均電軸≥90°2.V1R／S≥1．

3.重度順鐘向轉(zhuǎn)位(V5R／S≤1)．

4.aVRR／S或R／Q≥1．

5.RVl十SV5≥1.05毫伏．

6.V1-V3呈QS,Qr,qs(需除外心梗)．

7.肺型P波：①P電壓≥0.22mv，或②電壓≥0.2mv呈尖峰型,結(jié)合P電軸＞+80°,或③當(dāng)?shù)碗妷簳r(shí)P電壓＞l／2R,呈尖峰型,結(jié)合電軸＞+80°.(二)次要條件:1.肢導(dǎo)聯(lián)低電壓．2.右束支傳導(dǎo)阻滯(不完全性或完全性)

具有一條主要的即可診斷．兩條次要的為可疑肺心病的心電圖表現(xiàn)．電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，Rv1+Sv5≥1.05mV，肺型P波慢性肺源性心臟病超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1980年第三次全國(guó)肺心病專(zhuān)業(yè)會(huì)議制訂)

主要條件：

1．右心室流出道內(nèi)徑≥30mm．

2．右心室內(nèi)徑≥20mm．

3．右心室前壁的厚度≥5.0mm，或有前壁搏動(dòng)幅度增強(qiáng)者．

4．左／右心室內(nèi)徑比值＜2．

5．右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥18mm，或肺動(dòng)脈干≥20mm．

6．右心室流出／左心房?jī)?nèi)徑比值＞1.4．

7．肺動(dòng)脈瓣曲線出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象者(a波低平或＜2mm，有收縮中期關(guān)閉征等)．參考條件:1．室間隔厚度≥12mm．搏幅＜5mm或呈矛盾運(yùn)動(dòng)征象者．

2．右心房增大≥25mm(劍突下區(qū))．

3．三尖瓣前葉曲線DE、EF速度增快，E峰呈尖高型,或有AC間期延長(zhǎng)者．

4.二尖瓣前葉曲線幅度低，CE＜l8mm，CD段上升緩慢、延長(zhǎng)、呈水平位或有EF下降速度減慢＜90mm／秒．說(shuō)明:

(1)凡有胸肺疾病的患者，具有上述二項(xiàng)條件者

(其中必具一項(xiàng)主要條件)即可診斷肺心?。?/p>

(2)上述標(biāo)準(zhǔn)僅適用于心前區(qū)探測(cè)部位．慢性肺源性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)

第二次全國(guó)肺心病專(zhuān)業(yè)會(huì)議

(1977年制訂，1980年部分修訂)