甲狀腺功能亢進癥的診斷和治療課件

甲狀腺功能亢進癥的診斷和治療

甲狀腺功能亢進癥的診斷和治療

11.掌握甲狀腺激素過多時的病理生理改變，甲亢的病因分類和發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)（包括特殊臨床表現(xiàn)）、診斷和鑒別診斷、藥物治療原則掌握甲狀腺危象的診斷和處理原則2.熟悉浸潤性突眼的治療3.了解本病放射碘治療和外科手術治療的適應證、并發(fā)癥目的和要求目的和要求2概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療主要內(nèi)容概述主要內(nèi)容3概述

甲亢(hyperthyroidism)

廣義上是指多種原因引起甲狀腺合成和/或釋放過多的甲狀腺激素（thyroidhormone,TH）,而導致的以高代謝為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，其中以自身免疫紊亂所導致的彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進、即Graves?。℅D)最為常見

概述甲亢(hyperthyroidism)4正常甲狀腺解剖示意圖甲狀腺氣管

甲狀腺的位置,甲狀旁腺附著在甲狀腺的背面甲狀軟骨正常甲狀腺解剖示意圖甲狀腺氣管甲狀腺的位5甲狀腺功能亢進癥的診斷和治療課件6

甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis):組織暴露于過多的甲狀腺激素條件下產(chǎn)生的高代謝綜合征

機制：甲狀腺合成、分泌的甲狀腺激素過多(甲亢),或甲狀腺因破壞而單純釋放甲狀腺激素過多(甲狀腺炎)或其他原因(如異位甲狀腺組織的功能亢進或外源性甲狀腺素的使用等)甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism):狹義上指甲狀腺本身合成并分泌過多的甲狀腺激素,釋放到血液,產(chǎn)生甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis):7甲狀腺毒癥病因一、甲狀腺性甲亢

1.彌漫性毒性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter,Gravesdisease,Basedowdisease）

2.橋本甲狀腺毒癥(Hashitoxicosis)3.新生兒甲亢(neonatalhyperthyroidism)4.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫(toxicmultinodulargoiter)5.甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease,toxicadenoma）

6.濾泡狀甲狀腺癌(Follicularthyroidcancer)7.碘甲亢（IIH）

8.HCG相關甲亢(絨毛膜癌、葡萄胎)9.垂體性甲亢(腺瘤或TSH細胞增生,甲狀腺吸碘131率升高）甲狀腺毒癥病因一、甲狀腺性甲亢8二、非甲狀腺功能亢進型

1.亞急性肉芽腫性甲狀腺炎

2.亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎

3.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎癥

4.產(chǎn)后甲狀腺炎

5.外源甲狀腺激素替代

6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生(如卵巢畸胎瘤含異位甲狀腺組織,

吸碘率降低）在各種原因引起的甲亢中以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（Gravesdisease）最常見。占甲亢的80%～95%二、非甲狀腺功能亢進型9Graves病(GD)的發(fā)病機制

Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病

臨床表現(xiàn)有：

1.甲狀腺毒癥

2.彌漫性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter）

3.Graves眼病(Gravesophthalmopathy)4.脛前黏液性水腫（localisedmyxedema）和指端粗厚(aropachy)

Graves病(GD)的發(fā)病機制Graves病是一種10（一）自身免疫甲狀腺內(nèi)有TSH受體(TSHR)特異性的T細胞浸潤，活化后釋放細胞因子,其中IL-10刺激B細胞分泌TSH受體抗體（TRAb，IgG1型），也叫TBII(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）

TRAb有3種(classificationbybiologiceffects)

1)TSAb:thyroid-stimulatingantibody2)TSBAb:TSH-stimulatingblockingantibody3)TGI:thyroidgrowthimmunoglobulinGraves病(GD)的發(fā)病機制（一）自身免疫Graves病(GD)的發(fā)病機制11GD免疫異常發(fā)生機制：1.免疫耐受異常:自身反應的T細胞攻擊甲狀腺組織2.甲狀腺細胞表面的免疫相關蛋白（HLA-DR,B7,ICAM-1)異常表達，使其成為抗原呈遞細胞(APC)，誘發(fā)加重針對甲狀腺的自身免疫反應3.遺傳決定的抑制性T細胞功能缺陷，輔助性T細胞和B細胞功能增強。GD是Th2細胞介導的體液免疫反應GD免疫異常發(fā)生機制：12Graves眼病(GO)的發(fā)病機制眼眶后脂肪細胞表達TSHRT淋巴細胞識別浸潤眼眶細胞因子球后軟組織炎癥成纖維細胞糖胺聚糖球后眼外肌水腫脂肪細胞球后脂肪浸潤分泌釋放刺激轉(zhuǎn)化Graves眼病(GO)的發(fā)病機制眼眶后脂肪細胞表達TSH13（二）環(huán)境因素（1）感染：Yersiniaenterocolitica

（2）應急:誘發(fā)自身免疫反應（3）性激素:女性多見（二）環(huán)境因素14（三）遺傳傾向是一種多基因的復雜遺傳病，與HLA相關單卵雙生子的共顯率30%～76%（三）遺傳傾向15病理1.甲狀腺:甲狀腺彌漫性腫大,淋巴細胞浸潤2.GO:淋巴細胞浸潤,眼外肌肉腫脹,脂肪細胞浸潤,纖維組織增生,糖胺聚糖沉積3.脛前黏液性水腫:纖維組織增生,糖胺聚糖沉積病理1.甲狀腺:甲狀腺彌漫性腫大,淋巴細胞浸潤16臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過多)1.高代謝癥狀群：產(chǎn)熱和散熱增多，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物分解加速2.神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)：心動過速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病4.消化系統(tǒng)：胃腸蠕動增快；肝功能異常5.肌肉骨骼系統(tǒng):周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨質(zhì)疏松6.其他(生殖、血液）（二）甲狀腺腫：彌漫性、質(zhì)軟、無壓痛；動脈雜音臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過多)17彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉、18（三）突眼（25%～50%）包括：

1.非浸潤性（單純性、良性突眼）（1）上瞼攣縮（2）上瞼遲滯（vonGraefer征）（3）瞬目減少（Stellwag征）（4）雙眼向上看時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）（5）輻輳不良（Mobius征）（6）一般突眼度≤18mm（三）突眼（25%～50%）包括：19單純性突眼（1）甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮單純性突眼（1）甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮20甲亢患者單純性突眼，同時可見雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大單純性突眼（2）甲亢患者單純性突眼，同時可見雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大單純性突眼（21

2.浸潤性(惡性突眼):*是Graves病的自身免疫反應在眼眶的表現(xiàn)*可單側(cè)突眼*和甲亢的發(fā)生不同步,也可見于其他自身免疫性甲狀腺疾病*眼局部癥狀和體征明顯*需要免疫抑制治療

2.浸潤性(惡性突眼):22浸潤性突眼（1）眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹浸潤性突眼（1）眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹23球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤性突眼（2）球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤性突眼（2）24美國甲狀腺協(xié)會Graves眼病的分級

(ATA,NOSPECS)分級眼部癥狀和體征0(N)無癥狀和體征(Nosignsorsymptoms)1(O)僅有體征,無癥狀(Onlysigns,nosymptoms)2(S)軟組織受累(Softtissueinvolvement)(既有體征又有癥狀,signsandsymptoms）3(P)突眼(Proptosis,＞18mm)4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement

5(C）角膜受累(Cornealinvolvement)6(S)視力喪失Sightloss(opticnerveinvolvement）美國甲狀腺協(xié)會Graves眼病的分級

(ATA,NOSP25

（四）其他表現(xiàn)

1.局限性黏液性水腫（脛前黏液性水腫）見于Graves病，病因不明好發(fā)于脛前區(qū)，亦可見于足背、趾、踝局部皮膚增厚，突出表面無壓痛，淡紅色或淡紫色毛孔粗，內(nèi)陷明顯，壓之無凹陷切跡

2.指端粗厚

（四）其他表現(xiàn)26脛前黏液性水腫(1)脛前黏液性水腫(1)27脛前黏液性水腫(2)脛前黏液性水腫(2)28脛前黏液性水腫(3)脛前黏液性水腫(3)29杵狀指Graves病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨膜增生杵狀指Graves病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨膜增生30特殊的臨床表現(xiàn)和類型1.甲狀腺危象(thyroidcrisis)

是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征

[機制]

（1）血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高（2）應急因素使機體各系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性急劇增高[誘因]

感染,手術,創(chuàng)傷,放射性碘治療等

特殊的臨床表現(xiàn)和類型1.甲狀腺危象(thyroidcri31[臨床表現(xiàn)]（1）高熱，體溫超過39℃，大汗（2）心動過速，心率超過140次/分，房顫，房撲（3）神志障礙，躁動，昏迷（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸（5）循環(huán)衰竭休克（6）心衰，肺水腫[臨床表現(xiàn)]32

2.甲狀腺功能亢進性心臟病

由于甲亢長時間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥,特點為:

（1）心律失常：房顫最常見。10%甲亢發(fā)生房顫（2）心臟擴大：心房和心室均可擴大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4）甲亢治療后心衰可明顯好轉(zhuǎn)2.甲狀腺功能亢進性心臟病33我科49例臨床診斷為甲亢性心臟病患者的資料:

1.年齡44.9±13.2歲（16～71歲），男女比例為1∶1（25∶24)2.病程中位數(shù)6年（0.5～30年），約一半患者甲亢治療未超過6月

3.心臟方面表現(xiàn)有:①房性心律失常，以房顫最多，占67.4%（33/49）②心臟擴大77.6%（38/49）,多瓣膜返流46.9%（33/49）③心衰59.2%（29/49），且心衰隨年齡和甲亢病程的增加而增加

我科49例臨床診斷為甲亢性心臟病患者的資料:343.淡漠型甲亢

（1）多見于老年患者（2）高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯（3）消瘦,腹瀉（4）房顫,易患甲亢心臟?。?）表情淡漠3.淡漠型甲亢（1）多見于老年患者354.T3和T4型甲亢

T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。見于缺碘地區(qū)和老年患者（病因可為GD,毒性結(jié)節(jié)和腺瘤）

T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。見于碘甲亢和伴全身嚴重疾病患者5.亞臨床型甲亢多見于疾病的早期和恢復期間，T4正常，T3正常,TSH降低4.T3和T4型甲亢366.妊娠期甲亢

（1）一過性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum,THHG),僅發(fā)生于妊娠期間（2）甲亢合并妊娠（3）產(chǎn)后GD（4）產(chǎn)后甲狀腺炎癥（PPT）

因為甲狀腺激素結(jié)合球蛋白增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出

病因6.妊娠期甲亢（1）一過性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(tran377.脛前黏液性水腫(pretibialmyxedema)（1）為GD相關自身免疫性病變在皮膚部位的表現(xiàn)（2）皮膚增厚、粗，結(jié)節(jié)。汗毛增生，皮損融合，似橡皮腿（參見臨床表現(xiàn)（四）其他表現(xiàn)）7.脛前黏液性水腫(pretibialmyxedema)388.Graves

眼?。℅O,TAO)分級眼部癥狀和體征0(N)Nosignsorsymptoms1(O)Onlysigns,nosymptoms2(S)Softtissueinvolvement(signsandsymptoms）3(P)Proptosis(＞18mm)4(E)Extaocularmuscleinvolvement5(C)Cornealinvolvement6(S)Sightloss(opticnerveinvolvement）（參見臨床表現(xiàn)（三）突眼）

8.Graves眼?。℅O,TAO)39實驗室和其他檢查一、甲狀腺激素二、自身抗體三、影像學實驗室和其他檢查一、甲狀腺激素40T4,T3和rT3的分子結(jié)構

一、甲狀腺激素T4,T3和rT3的分子結(jié)構一、甲狀腺激素41直接反映甲狀腺毒癥的指標1.TT4、FT4

2.TT3、FT3

綜合反映甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素的指標1.131I攝取率2.甲狀腺SPECT直接反映甲狀腺毒癥的指標42反映垂體-甲狀腺軸負反饋調(diào)節(jié)的指標

1.TSH測定2.TRH興奮試驗3.T3抑制試驗

反映垂體-甲狀腺軸負反饋調(diào)節(jié)的指標

1.TSH測定43下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲狀腺素釋放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,

促甲狀腺素＋:刺激－:抑制下丘腦垂體甲狀腺甲狀腺激素下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖TRH:thyrotropin441.TRH興奮實驗：鑒別甲亢

TSH(mU/L)時間306090120min正常甲亢

靜脈推注人工合成的TRH500μg前、后15、30、60、90和120分鐘分別測定TSH，血中TSH在30min可達高峰，常比基礎值升高2倍（較注射前約增加29.5±12.2mU/L）。注射TRH2～4小時后，血清TSH水平恢復至基礎水平

1.TRH興奮實驗：鑒別甲亢

TSH(mU/L)時間30452.131I攝取率24小時3小時吸碘率(%)正常甲亢2.131I攝取率24小時3小時吸碘率(%)正常甲亢46測定甲狀腺基礎吸碘率：試驗當日空腹以及口服131I－Nal74～185kBq（2～5uCi）后3、24小時用同位素計數(shù)器測定其甲狀腺的放射性脈沖數(shù)，與標準源比較，求出相對百分比（吸碘率）甲狀腺吸131I率：正常值為3小時5%～25%，24小時為15％～45％，高峰在24小時出現(xiàn)甲亢患者各時相值均大于正常上限，攝131Ｉ速度加快，部分患者高峰可前移至3小時。此方法診斷甲亢的符合率可達90％，但沒有觀察療效的意義

測定甲狀腺基礎吸碘率：試驗當日空腹以及口服131I－Nal473.T3抑制試驗

口服甲狀腺素片60mg，tid×14d或T320μg,tid×6d，前后分別測定一次甲狀腺吸碘率，計算抑制率抑制率（％）=（第一次24h攝131I率-第二次24h攝131I率）/第一次24h攝131I率）×100%3.T3抑制試驗口服甲狀腺素片60mg，tid×148

也叫TBII(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）陽性率75%～96%,平均30%～40%檢測原理:抗原-抗體反應,不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulatingantibody)和TSBAb(TSH-stimulatingblockingantibody)1.TRAb二、自身抗體也叫TBII(TSH-bindinginhibit49TSAb采用轉(zhuǎn)染了人類TSH受體的中國倉鼠卵巢細胞為效應細胞,測定cAMP水平陽性率85%～100%TSAb50三、影像學核素掃描（SPECT）甲狀腺超聲甲狀腺CT眼部CT/MRI三、影像學核素掃描（SPECT）51甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像甲狀腺核素掃描甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像甲狀腺核素掃描52二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺

甲狀腺超聲（1）二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺甲狀腺超聲（1）53甲狀腺超聲（2）CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流

甲狀腺超聲（2）CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流54甲狀腺CT氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺甲狀腺CT氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺55Graves眼病眼外肌增粗

雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹Graves眼病眼外肌增粗雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫56診斷標準

（一）功能診斷

1.確定甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)

（1）高代謝臨床表現(xiàn)（2）甲狀腺激素水平增高的依據(jù)

TT4，F(xiàn)T4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必須測定）

2.反映垂體甲狀腺軸調(diào)節(jié)異常（多用于病因鑒別診斷）（１）TRH興奮試驗,已經(jīng)被高敏感的TSH測定所替代（２）T3抑制試驗診斷標準（一）功能診斷57(二)病因診斷

GD的診斷１.甲狀腺彌漫性腫大２.浸潤性突眼/脛前黏液性水腫/指端粗厚３.TRAb/TSAb(二)病因診斷58鑒別診斷

1.是否為甲亢（單純性甲狀腺腫、神經(jīng)癥）

2.甲亢病因的鑒別診斷

1)甲狀腺炎癥和hyperthyroidism的鑒別:病史,體檢和I131攝取率和甲狀腺SPECT

2)hyperthyroidism病因的鑒別

GD/結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫/甲狀腺自主高功能腺瘤

鑒別診斷59………………………GD毒結(jié)節(jié)腺瘤……………………….1生率80%10%5%2PECT均勻性增強灶狀分布僅腫瘤部位增強3超聲波彌漫性腫大多個結(jié)節(jié)單個腫瘤,有包膜4GD的其他表現(xiàn)有無無

GD與結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、腺瘤的鑒別要點………………60治療

治療的理論基礎

Graves病是一種自身免疫性疾病，有發(fā)作與自發(fā)緩解的傾向（規(guī)律）在疾病發(fā)作期間將甲狀腺功能維持在正常范圍等待自身免疫反應消退除非存在嚴重的有可能威脅到視力的Graves眼病，一般不用免疫抑制劑

Graves病的治療主要牽涉到甲亢和Graves眼病兩方面的治療

治療治療的理論基礎61（一）一般治療：飲食、營養(yǎng)、休息，禁用高碘食物或藥物（二）甲亢的治療:藥物,放射性碘和手術治療

1.抗甲狀腺藥物治療

[1]硫脲類和咪唑類藥理：通過抑制過氧化物酶抑制甲狀腺素合成用途：主要治療/輔助治療主要藥物:甲硫咪唑(methimazole,MM)

丙基硫氧嘧啶(PTU)

療程：1～2年（一）一般治療：飲食、營養(yǎng)、休息，禁用高碘食物或藥物62

適應證：病情輕、甲狀腺輕中度腫大年齡在20歲以下，孕婦、年邁體弱或合并嚴重心、肝、腎等病而不宜手術者術前準備，或手術后復發(fā)不宜用131I治療作為放射性131I治療前后的輔助治療

評價：應用最廣，療效肯定，一般不會引起永久性的甲狀腺功能減退。但僅能獲得40%～60%治愈率，且療程較長，需1～2年或更長，停藥后復發(fā)率較高。藥物的副作用時有發(fā)生適應證：評價：63給藥方式：逐漸減量方式（back-titrationregimen）控制期---減量期---維持期不良反應(前3月多見)：嚴重的(必須停藥）——粒細胞缺乏癥剝脫性皮炎中毒性肝炎（黃疸）一般的（對癥處理）——皮疹白細胞減少轉(zhuǎn)氨酶輕度升高給藥方式：64

停藥與復發(fā)問題

復發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年以后再度發(fā)生甲亢者。主要在第1年。3年后則明顯減少停藥前除臨床表現(xiàn)及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制試驗和TRH興奮試驗正常，血TSAb濃度明顯下降或陰轉(zhuǎn)者復發(fā)的可能性較小停藥與復發(fā)問題

65

[2]碘作用機制抑制T4的釋放抑制T4的合成（Wolff-Chaikoffeffect)

抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化適應證甲狀腺危象手術前準備

甲亢患者應低碘飲食,否則甲亢不易控制

[2]碘66

[3]β受體阻滯劑

改善交感神經(jīng)興奮性增高的癥狀與碘劑等合用于術前準備131I治療前后及甲狀腺危象哮喘、喘息型支氣管炎患者禁用心衰患者慎用

[3]β受體阻滯劑67

2.放射性131I治療原理

適應證

(1)中度甲亢、年齡在25歲以上的患者

(2)對抗甲狀腺藥有過敏等反應而不能繼續(xù)使用，或長期治療無效，或治療后復發(fā)者

(3)不宜手術，或術后復發(fā)或不愿手術者

2.放射性131I治療68

禁忌證

（1）妊娠、哺乳期婦女(131I可進入胎盤和乳汁)

（2）年齡在25歲以下者（3）有嚴重心、肝、腎等功能衰竭或活動性肺結(jié)核者（4）白細胞在3×109/L以下或中性粒細胞低于1.5×109／L者（5）重癥浸潤性突眼癥（6）甲狀腺危象

禁忌證69劑量及療效劑量根據(jù)甲狀腺估計重量及最高攝131I率推算病情較重者特別是合并甲亢性心臟病伴心衰者先用抗甲狀腺藥物治療3個月，待癥狀減輕后，停藥3～5d，然后服131I

治療后2～4周癥狀減輕，甲狀腺縮小，體重增加，3～4個月后60%以上可治愈。如半年后仍末緩解可進行第2次治療

劑量及療效70

并發(fā)癥（1）放射性甲狀腺炎：見于治后7～l0d，個別可誘發(fā)危象（2）突眼的變化：不同的患者結(jié)果不一致（3）甲減：暫時和永久性并發(fā)癥71

適應證

（1）中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復發(fā)，或不愿長期服藥者（2）甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者3.手術治療適應證

3.手術治療72

（1）較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼（2）有較重心、肝、腎、肺等合并癥，全身狀況差而不能耐受手術者（3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)手術的禁忌證

手術的禁忌證73

術前準備

術前必需用抗甲狀腺藥物充分治療至癥狀控制、心率＜80次／分，T3、T4在正常范圍于術前2周開始加服復方碘溶液，每次3～5滴，每日1～3次，以減少術中出血

手術的并發(fā)癥出血、感染、喉返神經(jīng)損傷、甲減、甲旁減、突眼惡化、甲狀腺危象術前準備

74

防治感染和充分的術前準備是防治危象發(fā)生的關鍵。一旦發(fā)生則急需搶救

(1)抑制TH合成:首選PTU,首劑600mg,后200mg,tid(2)抑制TH釋放:服PTU后1～2h再加用復方碘溶液，首劑30～60滴，后5～10滴，q6～8h

或碘化鈉靜脈點滴,3-7天碘過敏者用碳酸鋰

(3)普奈洛爾:抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T34.甲狀腺危象的治療防治感染和充分的術前準備是防治危象發(fā)生的關鍵75

(4)糖皮質(zhì)激素：拮抗應激

(5)對癥、支持治療：*降溫,避免用水楊酸類*監(jiān)護心、腎功能、微循環(huán)功能*防治感染及各種并發(fā)癥*迅速糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補充葡萄糖、熱量和多種維生素

(6)必要時透析(4)糖皮質(zhì)激素：拮抗應激76(三)浸潤性突眼的治療

1.一般治療與護理

2.抑制自身免疫：首選糖皮質(zhì)激素，持續(xù)3月

3.球后放射治療，持續(xù)2周

4.眶減壓術

5.修復性手術（眼肌、眼瞼）

6.調(diào)整垂體-甲狀腺軸功能，控制甲亢首選藥物療法可以合用甲狀腺素

(三)浸潤性突眼的治療

77(四)妊娠期甲亢的治療患甲亢的育齡女性可以懷孕,但甲亢必須治療

1.首選藥物治療(PTU)，用最小有效劑量,維持FT4和FT3在正常上限,不以TSH降至正常為目的

禁止使用阻斷-替代療法（block-replaceregimen)方法

2.妊娠的4～9月由于母親的自身免疫抑制現(xiàn)象，藥物可減量甚至可停藥

3.妊娠期間不用碘（胎兒的Wolff-Chaikoff效應敏感，容易發(fā)生甲減）,絕對禁止用放射性碘(四)妊娠期甲亢的治療784.甲亢合并妊娠者甲狀腺手術最后安排在3～6月（2nd.trimester）[很少采用手術]5.授乳者服PTU在150～300毫克/天以下對新生兒是安全的6.禁止長期使用β受體阻滯劑(引起小胎盤,胎兒宮內(nèi)生長遲緩)7.新生兒甲亢的處理：輕者不需處理，重者給予PTU4.甲亢合并妊娠者甲狀腺手術最后安排在3～6月（2nd.t79(五)甲亢性心臟病的治療1.首先控制甲狀腺毒癥，首選放射性131I2.β受體阻滯劑，劑量較大，普奈洛爾20～60mg,q6～8h3.心衰者給予洋地黃和利尿劑(五)甲亢性心臟病的治療80思考題1.Graves病的診斷和治療原則？2.Graves病的病因和發(fā)病機制？3.有哪些特殊臨床表現(xiàn)的甲亢？4.甲狀腺危象的診斷和治療？思考題81PPT制作思路及技巧82PPT制作思路及技巧8282調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題83調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯83學習目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)84學習目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明84PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式85PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理85PPT的邏85PPT應用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓工作匯報銷售提案86PPT的邏輯性PPT應用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓工作匯報銷售提案86PPT的邏86討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領導都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關鍵詞和對公司的印象。87PPT的邏輯性討論：小要求：87PPT的邏輯性87PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構呢？88PPT的邏輯性PPT：88PPT的邏輯性88目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考89PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解89PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設計3、部分技巧相應的方法：1、查找合適的案例2、學會相應的方法3、設計講的思路和順序122390PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學員90工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況客戶維護情況內(nèi)部管理情況3如何達到的方法匯總相關業(yè)務數(shù)據(jù)匯總14年的相關客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況91PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況391金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇92PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C92金字塔邏輯結(jié)構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三角工具93PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三93時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關鍵詞試試看！94PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關鍵詞試試看94地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關鍵詞試試看！95舉例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關鍵詞試試看！95舉95三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關鍵詞試試看！96舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關鍵詞試試看！96舉96PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總97PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總97PPT的邏輯性97小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱98PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱998PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關鍵頁的設計如何排版99PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關鍵頁的設計99PPT的美觀性99關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底100PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底100PPT的美觀性100關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫101PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作101封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；設計要求簡約、大方，突出主標題，弱化副標題和作者ID，高端水平還要求有設計感或藝術感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關，或者接近，避免毫無關聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設計（如母版有統(tǒng)一的風格頁面，可在其對應的母版頁覆蓋一個背景框）。102關鍵頁設計封面PPT的美觀性封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；102關102①簡單圖文型②多圖型設計③設計感風范④PNG圖片型1234103關鍵頁設計封面PPT的美觀性①簡單圖文型1234103關鍵頁設計封面PPT的美觀性103104關鍵頁設計封面PPT的美觀性104關鍵頁設計封面PPT的美觀性104人力資源部1致謝2作者信息105關鍵頁設計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息105關105封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設計封底太麻煩，可以為自己精心設計一個通用的封底。106關鍵頁設計封底PPT的美觀性封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；106關鍵頁1064①左右圖文型②簡單設計型③win8風格型④藝術設計型123107關鍵頁設計封底PPT的美觀性4①左右圖文型123107關鍵頁設計封底PPT的美觀性1073頁碼2頁面標識1目錄108關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄108關鍵頁設計目錄頁PPT的美108傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄109關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄109關鍵頁設計109傳統(tǒng)型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。110關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。110關鍵頁設計110圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。111關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。111關鍵頁設計111圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。112關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。112關鍵頁設計112創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。113關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。113關鍵頁設計113目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標識恰如其分地融入目錄頁當中。方法一：頁面標識放在大色塊中。114關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標114方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。115關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。115關鍵頁設計115方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。116關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。116關鍵頁設計116PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設計頁碼，設計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應位置就可以了。117關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設計頁碼1171182章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性1182章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關鍵頁設計過118119一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當前課題進度；獨立設計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性119一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過119120123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性120123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；關鍵頁設計1201211一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1211一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計標121122標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都有明確的一級標題、二級標題甚至三級標題，仿佛就似網(wǎng)站的導航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當前內(nèi)容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標題欄是一個PPT主要風格的體現(xiàn)，設計要點如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設置，具體章節(jié)標題根據(jù)需要選擇是否在母版中設置；如果PPT課件邏輯層次較多，標題欄至少要設計兩級標題；標題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設計感或商務風格；標題欄上相同級別標題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性122標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都1221231傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁導航式的標題欄。2一級標題獨立背景式設計的標題欄；關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1231傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁123124關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性124關鍵頁設計標題欄PPT的美觀性124125請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標題欄125請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁125126如何