激光輸尿管硬鏡碎石與經(jīng)皮腎取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較

激光輸尿管硬鏡碎石與經(jīng)皮腎取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較

對(duì)于嵌頓性導(dǎo)管的上段石橋，外部波束分散（eswl）的治療效果通常不理想，需要腔鏡分散處理。2003年9月~2005年6月,我們對(duì)106例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石分別采用鈥激光經(jīng)皮腎取石術(shù)(percutaneousnephrolithotomy,PCNL)和經(jīng)尿道輸尿管硬鏡碎石術(shù)(ureteroscopiclithotripsy,URL),本文對(duì)2種手術(shù)的臨床療效進(jìn)行比較,旨在探討嵌頓性輸尿管上段結(jié)石治療的較好方法。1臨床數(shù)據(jù)和方法1.1腎小結(jié)石的篩選本組106例,男68例,女38例。年齡28~72歲,平均48歲。96例輸尿管上段結(jié)石伴或不伴有同側(cè)直徑<0.4cm的腎臟小結(jié)石按就診次序的奇偶數(shù)分入PCNL組和URL組,余10例輸尿管上段結(jié)石且伴有同側(cè)直徑>0.4cm的腎臟小結(jié)石直接入選PCNL組。PCNL組與URL組一般資料比較除結(jié)石大小外無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,有可比性(表1)。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):腹部平片顯示輸尿管結(jié)石位于L4以上,原位停留時(shí)間超過2個(gè)月,結(jié)石長(zhǎng)徑<2.5cm以及B超提示腎盂分離≥4cm。1.2方法1.2.1入患側(cè)管路擊穿硬膜外聯(lián)合腰麻或者喉罩全麻。截石位。WolfF8/9.8輸尿管硬鏡插入患側(cè)輸尿管直到結(jié)石下方,然后鈥激光(功率27W:1.8J×15Hz)擊碎結(jié)石。若較大的碎石塊返流回腎臟,術(shù)后1周開始ESWL治療,一次碎石效果差者1~2周后再次ESWL,2次ESWL無效則改行PCNL。1.2.2腎盂合并結(jié)石硬膜外麻醉。截石位,患側(cè)插入F7輸尿管導(dǎo)管并固定于導(dǎo)尿管,然后俯臥位腋后線與肩胛下角線間在B超引導(dǎo)下穿刺腎中盞或上盞,通道擴(kuò)張至F18~20,WolfF8/9.8輸尿管硬鏡插入腎盂。若合并腎結(jié)石則先以鈥激光擊碎并用灌注沖洗的方法取出結(jié)石,然后進(jìn)入輸尿管,以擴(kuò)張鞘抵住結(jié)石,鈥激光(功率60W:3.0J×20Hz)擊碎結(jié)石,同樣用灌注沖洗的方法將結(jié)石取出?；紓?cè)放置雙J管,1個(gè)月后拔除。術(shù)后常規(guī)留置F16造瘺管1~3d。1.3治療效果標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后1d、3個(gè)月KUB復(fù)查,結(jié)石清除以腹部平片上無結(jié)石影為標(biāo)準(zhǔn)。2eswl及pcnl檢測(cè)URL組術(shù)后1d復(fù)查KUB,結(jié)石清除率為25.0%(12/48),7例因殘留結(jié)石直徑>0.4cm行ESWL治療;術(shù)后3個(gè)月結(jié)石清除率為77.1%(37/48),3例因殘留結(jié)石較多行PCNL。PCNL組術(shù)后1d復(fù)查KUB,結(jié)石清除率(包括腎結(jié)石)98.3%(57/58),術(shù)后3個(gè)月復(fù)查結(jié)石清除率100%(58/58)。2組療效比較見表2。3pcnl聯(lián)合腎積水的嵌頓性腎功能上段結(jié)石的優(yōu)點(diǎn)輸尿管結(jié)石原位停留時(shí)間超過2個(gè)月,或者結(jié)石與輸尿管粘連緊密導(dǎo)絲不能通過即為嵌頓性結(jié)石,單用ESWL療效較差,成功率只有35%。嵌頓性結(jié)石采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石,術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率達(dá)到100%。但臨床實(shí)踐表明,輸尿管軟鏡鈥激光雖然粉碎結(jié)石的成功率較高,但在合并重度腎積水患者,若結(jié)石回沖進(jìn)入腎下盞,進(jìn)一步碎石比較困難,術(shù)后結(jié)石的排凈需要較長(zhǎng)的時(shí)間,而且輸尿管軟鏡價(jià)格較貴,容易損壞,學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng),普及不如輸尿管硬鏡。Devarajan等和吳忠等的研究表明,輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石,同中下段結(jié)石相比,結(jié)石清除率是最低的,其主要原因是不能有效將結(jié)石擊碎和結(jié)石反流至腎臟。輸尿管硬鏡鈥激光碎石雖然技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單,創(chuàng)傷小,但對(duì)伴有腎積水的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石,該技術(shù)有一定的局限性:①由于腎臟和上段輸尿管具有一定的活動(dòng)性,受積水腎臟和擴(kuò)張輸尿管的影響,結(jié)石上、下段輸尿管容易扭曲、成角,腎積水越重,角度越大,輸尿管進(jìn)鏡以及原位碎石較困難,碎石成功率較低。本研究URL組4例因結(jié)石返回腎臟而未能行激光碎石,術(shù)后1d結(jié)石的清除率只有25.0%(12/48)。②由于結(jié)石嵌頓、息肉形成,導(dǎo)致腎臟積水、腎功能較差,術(shù)后結(jié)石排凈率相對(duì)較低。本研究URL組1例拔除雙J管后,碎石塊在原結(jié)石停留位置繼續(xù)嵌頓;2例術(shù)后碎石繼續(xù)停留腎下盞,未能排石,此3例后均行PCNL取凈結(jié)石。PCNL雖然能快速去除結(jié)石,但術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)以及手術(shù)并發(fā)癥相對(duì)較高。結(jié)石體積巨大、遠(yuǎn)段輸尿管狹窄以及行各種尿流改道手術(shù)的輸尿管上段結(jié)石患者可以考慮行PCNL。對(duì)于伴有腎積水的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石,我們認(rèn)為PCNL具有明顯的優(yōu)勢(shì):①由于腎臟積水,穿刺、擴(kuò)張較為簡(jiǎn)單,只要從腎臟中、上盞進(jìn)針,即能進(jìn)入輸尿管上段進(jìn)行碎石,部分腎重度積水患者,無須超聲或X線引導(dǎo),盲穿即可進(jìn)行。處理完腎臟結(jié)石后將擴(kuò)張鞘推入輸尿管,盡量向下使其緊靠結(jié)石,避免碎石塊受水流沖擊返回腎臟,引起結(jié)石殘留并延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。②結(jié)石被息肉包裹的患者,逆行輸尿管硬鏡碎石須先處理息肉后才能發(fā)現(xiàn)結(jié)石,容易輸尿管穿孔,導(dǎo)致碎石不完全或者須改行其他手術(shù)方式;PCNL只要鏡子進(jìn)入輸尿管后即能窺見結(jié)石,碎石過程直接、安全。③結(jié)石取凈率高,無須考慮腎功能以及輸尿管息肉對(duì)術(shù)后排石的影響,短期內(nèi)就可以達(dá)到極佳的療效,病人認(rèn)可程度高。本研究PCNL組結(jié)石直徑雖然大于URL組(t=2.341,P=0.021),但術(shù)后3個(gè)月結(jié)石的排凈率為100%,顯著高于URL組77.1%(χ2=14.831,P=0.000)。雖然PCNL應(yīng)用的鈥激光功率大于URL組,但功率只對(duì)碎石速度有影響,因此,不影響本研究結(jié)果的可靠性。④對(duì)結(jié)石體積大的患者,PCNL手術(shù)時(shí)間較短。⑤可同時(shí)處理理同側(cè)腎結(jié)石,PCNL組10例同時(shí)伴有腎臟結(jié)石,均一次取凈結(jié)石。⑥安