1例急性心?；颊叩乃帉W(xué)監(jiān)護課件

1例急性心?；颊叩乃帉W(xué)監(jiān)護指導(dǎo)藥師：李澤、張巖匯報人：朱珺所在科室：心內(nèi)科日期：2014.9.4010203疾病簡介藥學(xué)監(jiān)護小結(jié)主要內(nèi)容病情簡介現(xiàn)病史患者王某，男，63歲，因“發(fā)作性胸痛、胸悶7小時，加重2小時”于2014-06-3014:06入院?；颊哂?014年06月30日04：00始無明顯誘因突然出現(xiàn)胸骨后疼痛，呈針刺樣，伴胸悶、氣短，含服速效救心丸癥狀持續(xù)約半小時后緩解。2小時前胸痛癥狀復(fù)發(fā)，較前為重，呈撕裂樣，伴出汗，伴胸悶、氣短，含服速效救心丸后癥狀持續(xù)不緩解，我院急診行心電圖等檢查診斷“急性心肌梗死”，給予阿司匹林腸溶片、氫氯吡咯雷片各300mg等治療后收入我科。檢查既往史查體：T:36.7℃，P:85次/分，R:19次/分，BP:150/96mmHg，平臥位，口唇及顏面無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及濕性啰音。入院心電圖：竇性心律,Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05mv。急診CK331.0U/L↑、CKMB31.0U/L↑、超敏TNT0.118ng/mL↑。高血壓病史20年，血壓最高達“180/120mmHg”,時有頭痛、頭暈，服用“吲達帕胺2.5mg1/日”，血壓可控制在140/100mmHg左右。2012年診斷糖尿病，未系統(tǒng)治療，血糖控制不理想。初步診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1.1急性下壁心肌梗死1.2KillipⅠ級2.高血壓3級（極高危）3.2型糖尿病疾病簡介急性心肌梗死（AMI）：冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧?。急性心梗的診斷標準：1.典型的胸前區(qū)疼痛持續(xù)≥30min2.心電圖動態(tài)改變(ST段抬高或病理性Q波或T波倒置/ST段壓低或T波改變)3.心肌壞死標記物濃度的動態(tài)改變（上述3條中符合2條即可診斷）心梗部位判斷病理性Q波、ST段弓背樣抬高或缺血性ST段壓低，T波倒置急性心梗治療解決血管腔問題

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恢復(fù)正常管腔—

防止再狹窄解決血管壁問題

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延緩斑塊形成

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穩(wěn)定易損斑塊

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減少血栓形成外膜lipidcore脂肪核血栓延緩斑塊發(fā)展穩(wěn)定斑塊抗炎作用減少血栓形成改善內(nèi)皮功能

抗血小板治療抗凝治療抗心肌缺血治療調(diào)脂治療介入治療冠脈搭橋急性心肌梗死的治療原則是：盡快恢復(fù)心肌的血液灌注，以挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理各種并發(fā)癥！初始治療方案該患者6月30日04時發(fā)病，6月30日14時入院，明確診斷為急性下壁心肌梗死，目前仍有胸痛，行急診冠脈造影檢查發(fā)病不滿12小時原因：冠脈閉塞后30min~12h心肌逐漸壞死，12h之后90%左右的心肌都會壞死，對已經(jīng)梗死的心肌意義不大。初始治療方案藥學(xué)監(jiān)護1.降糖藥物的選擇2.抗菌藥物的應(yīng)用監(jiān)護點1：降糖藥物的選擇延緩腸道吸收葡萄糖α-糖苷酶抑制劑二甲雙胍減少肝糖原分解改善胰島素抵抗促進胰島素分泌改善胰島功能治療2型糖尿?。ㄎ改c道反應(yīng)）（胃腸道反應(yīng)）（低血糖）噻唑烷二酮磺脲類格列奈類改善胰島素抵抗（體重增加）GLP-1受體激動劑DPP-VI

抑制劑對腎功影響較小的口服降糖藥：格列喹酮、瑞格列奈、阿卡波糖、伏格列波糖、利格列汀二甲雙胍90%經(jīng)腎臟代謝，碘造影劑的使用可能引起急性腎損害，延緩二甲雙胍通過腎臟的排泄，引起二甲雙胍體內(nèi)蓄積，而發(fā)生乳酸酸中毒。對于腎功能正常的患者：在PCI術(shù)前不必停用二甲雙胍，而術(shù)后必須停用48小時；對已有腎功能損害的患者，應(yīng)在PCI術(shù)前停用二甲雙胍，術(shù)后也必須停用48小時。密切監(jiān)測腎功能?！吨袊?jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012》阿卡波糖片主要機制是在腸道中抑制α-糖苷酶的活性。機體在給予本品后，可延緩雙糖、寡糖和多糖等碳水化合物的降解和吸收，還可延緩碳水化合物來源的葡萄糖的降解和吸收。從而延緩并降低餐后血糖的升高，并且平衡葡萄糖從腸道的吸收，減小全天血糖的波動，使平均血糖值降低。監(jiān)護要點：1.用餐前即刻整片吞服或與前幾口食物一起嚼服。2.胃腸道不良反應(yīng)。3.嚴重腎功能損害(肌酐清除率<25ml/min)患者禁用。4.監(jiān)測肝功能。5.配伍禁忌：考來酰胺、腸道吸附劑和消化酶類制劑等。1.有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者禁用。2.患有可因腸脹氣而惡化的疾患(如Roemheld綜合征、嚴重的疝氣、腸梗阻和腸潰瘍)的病人禁用。使用大劑量時可能發(fā)生無癥狀的肝酶升高。監(jiān)護點2：抗菌藥物的應(yīng)用2014-07-01（D2)患者今晨出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.8℃，伴咽痛，考慮患者為上呼吸道感染，患者入院未滿48小時，排除患者院內(nèi)感染可能。用藥調(diào)整：0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用頭孢呋辛鈉

1.5G靜脈輸液1/12小時感冒退熱顆粒

9g

口服

3/日復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌肉注射病情變化：——《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》監(jiān)護點2：抗菌藥物的應(yīng)用2014-07-03（D4)

患者于11:00再次出現(xiàn)體溫升高，達37.8℃，于15:00再次出現(xiàn)發(fā)熱，達38.5℃，無寒戰(zhàn)。用藥調(diào)整：0.9%氯化鈉注射液100ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉粉針

3g靜脈輸液1/12小時病情變化：——《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉粉針抗菌成份為頭孢哌酮和舒巴坦。頭孢哌酮為第三代頭孢菌素，對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較差。舒巴坦為廣譜酶抑制劑同時具有較弱的抗菌活性，對多數(shù)陰性桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶具有強大的不可逆的抑制作用。兩者合用時，具有明顯的協(xié)同作用。主要用于由敏感菌引起的呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)感染、腹膜炎、膽囊炎、膽道感染、敗血癥等的治療。監(jiān)護要點：1.對β-內(nèi)酰胺類藥物過敏者慎用。2.密切監(jiān)測肝腎功能。3.用藥期間禁酒及禁服含酒精藥物。4.配伍禁忌：乳酸鈉林格注射液、氨基糖苷類抗生素、利多卡因。頭孢哌酮75%經(jīng)膽汁排泄，舒巴坦84%經(jīng)腎臟排泄。藥物動力學(xué)研究表明，舒巴坦與腎功能的損害程度高度相關(guān)，而頭孢哌酮則與肝功能的損害程度關(guān)系密切。嚴重膽囊炎、嚴重肝臟疾病或嚴重腎功能障礙患者慎用，必要時調(diào)整用藥劑量。雙硫侖樣反應(yīng)：用藥期間及停藥后5天內(nèi)飲酒可引起面部潮紅、出汗、頭痛和心動過速等。監(jiān)護點2：抗菌藥物的應(yīng)用病情變化：2014-07-06（D7)

患者今日體溫37.2℃，于12:00出現(xiàn)腹痛，膽囊區(qū)壓痛陽性，腹部超聲回報：膽囊9.3*3.2cm，壁厚0.5cm，膽總管內(nèi)徑0.6CM,提示脂肪肝，膽囊結(jié)石，膽囊炎。用藥調(diào)整：替硝唑氯化鈉注射液0.8g靜脈輸液1/日在我國引起膽道系統(tǒng)感染的致病菌中，革蘭陰性細菌約占2/3，前3位依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。革蘭陽性細菌前3位依次為糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌。部分患者合并厭氧菌感染，以脆弱擬桿菌為主。經(jīng)驗性治療：首選第一代或二代頭孢菌素或氟喹諾酮類藥物。由于腸道致病菌多可產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，推薦使用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等。監(jiān)護點2：抗菌藥物的應(yīng)用2014-07-08