農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生模式創(chuàng)建思考

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生模式創(chuàng)建思考

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一項(xiàng)重要的惠農(nóng)政策，自實(shí)施以來(lái)，逐漸得到了廣大農(nóng)民群眾的認(rèn)可。實(shí)踐證明，這是一項(xiàng)實(shí)實(shí)在在的“民心工程”。然而，近日開(kāi)展的新農(nóng)合審計(jì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些潛在問(wèn)題日益凸顯，如不及早處理，勢(shì)必影響到該政策的順利實(shí)施。因此，必須引起足夠的重視。

起因：從一件看似不起眼的“小事”說(shuō)起

在對(duì)某縣級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院的延伸調(diào)查中，審計(jì)人員發(fā)現(xiàn)部分患者的名字頻繁地出現(xiàn)在新農(nóng)合報(bào)銷合賬中，幾乎每個(gè)月的憑證中都能看見(jiàn)他們的住院報(bào)銷單，這引起了審計(jì)人員的關(guān)注?！斑@會(huì)不會(huì)是一些慢性病患者經(jīng)常舊病復(fù)發(fā)、長(zhǎng)期住院呢？”一名審計(jì)人員提出了疑問(wèn)。于是，審計(jì)人員運(yùn)用AO軟件對(duì)新農(nóng)合報(bào)銷合賬進(jìn)行了分類匯總，挑選了幾名住院最頻繁的患者作為延伸對(duì)象，調(diào)出了他們的住院記錄等單據(jù)逐一查看。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：這些患者的“入院診斷”居然都同一種病癥———急性上呼吸道感染。實(shí)際上就是我們平常所說(shuō)的感冒，只是程度不同而已。眾所周知，感冒是最普通的門診類疾病之一，一般情況下最多不過(guò)吊幾瓶點(diǎn)滴。怎么這種最常見(jiàn)的小病到了縣醫(yī)院，竟需要住院治療五、六天才能治好呢？帶著疑惑，審計(jì)人員對(duì)其中一名患者2009年在該院所有的住院記錄進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，匯總后發(fā)現(xiàn)，該患者全年住院治療感冒14次，累計(jì)住院83天，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用元，獲得新農(nóng)合補(bǔ)助元。審計(jì)組的同志對(duì)此感到才分驚訝———要知道，該縣2009年農(nóng)民人均純收入才6054元，而該患者僅治療感冒的花費(fèi)就超過(guò)了這個(gè)數(shù)目，如此高額的費(fèi)用令人瞠目!此外，該患者一年內(nèi)竟然感冒14次，顯然有悖于常理。不難猜測(cè)，在這“異常”的背后很可能存在以“小病大看”，甚至“假病真看等等方式套取新農(nóng)合基金的行為。對(duì)此，審計(jì)”人員寫了一首打油詩(shī)，借以調(diào)侃上述現(xiàn)象：月月定期患感冒，小病治成老病號(hào)。次次臥床需一周，點(diǎn)滴取代口服藥。日均消費(fèi)近百元，八成費(fèi)用農(nóng)合報(bào)。個(gè)人掏錢看似少，唯有醫(yī)院偷著笑。如此這般“小病大看”、“假病真看”，參合農(nóng)民究竟得到了多少“實(shí)惠”？縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新農(nóng)合實(shí)施中究竟扮演了什么角色？如果不提升資金的使用效益，新農(nóng)合制度還能維持多久？這一系列問(wèn)題令人深思。

延伸：對(duì)J縣新農(nóng)合資金使用情況的解析

為進(jìn)一步了解新農(nóng)合基金的使用情況，審計(jì)人員從新農(nóng)合后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)中調(diào)取了J縣2009年度支出明細(xì)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行了如下一些分析。首先將新農(nóng)合基金支出按“診斷病種”進(jìn)行分類匯總，結(jié)果如表一所示：支出占比靠前的病種依次為急性上呼吸道感染、骨折、膽結(jié)石癥和膽囊炎、肺炎、其他慢性阻塞性肺病、下呼吸道感染等。前十大病種支出占到了總支出的%。其中：僅感冒支出就達(dá)萬(wàn)元，占總支出的%。由此不難看出：諸如住院治療感冒這樣的“小病大看”，對(duì)新農(nóng)合基金的消耗是巨大的。接著，審計(jì)人員對(duì)參合農(nóng)民住院治療總費(fèi)用按照5000元一個(gè)層級(jí)進(jìn)行分層測(cè)算，結(jié)果如表二所示：總費(fèi)用在2萬(wàn)元以內(nèi)的患者占到總數(shù)的96%以上，獲取新農(nóng)合補(bǔ)償占治療總費(fèi)用的平均比例約為46%；而總費(fèi)用在2萬(wàn)元以上層級(jí))的患者不及總數(shù)的4%，獲取新農(nóng)合補(bǔ)償占治療總費(fèi)用的平均比例僅為約27%。也就是說(shuō)：參合農(nóng)民如果患了總費(fèi)用超過(guò)2萬(wàn)元“大病”，那么患者個(gè)人要承擔(dān)七成以上的治療費(fèi)用。對(duì)于一個(gè)年人均純收入僅6000元左右的縣來(lái)說(shuō)，如此補(bǔ)助政策，對(duì)“小病”做到了“錦上添花”，而對(duì)“大病”的卻未能起到“雪中送炭”的作用。對(duì)比以上兩組數(shù)據(jù)不難發(fā)現(xiàn)：一方面，大量新農(nóng)合基金被“小病大看”無(wú)謂地消耗；另一方面，“大病”患者的實(shí)際負(fù)擔(dān)十分沉重，新農(nóng)合補(bǔ)償作用有限。如果能適度調(diào)整新農(nóng)合補(bǔ)助政策，將治療感冒“小病大看”的萬(wàn)元補(bǔ)助資金，用于補(bǔ)助總費(fèi)用在5萬(wàn)元以上的“特大病”患者，那么“特大病”患者獲取補(bǔ)償?shù)谋壤捎赡壳暗?提升至%，人均減負(fù)萬(wàn)元。當(dāng)然，將2萬(wàn)多人次的“感冒補(bǔ)助”取消，轉(zhuǎn)而加大對(duì)245戶“特大疾病”家庭的幫助，這是舍棄多數(shù)人的“小利益”換取少數(shù)人的“大利益”的做法，雖然符合“互助共濟(jì)”的新農(nóng)合精神，但難免有些一廂情愿。因?yàn)樵趯徲?jì)調(diào)查過(guò)程中我們了解到：新農(nóng)合補(bǔ)助的受益面與農(nóng)民參合繳費(fèi)的積極性之間，有著很強(qiáng)的正相關(guān)性。如果對(duì)“小病”不補(bǔ)助，受益面將會(huì)變窄，進(jìn)而導(dǎo)致基金的籌集出現(xiàn)困難。因此，既要擴(kuò)大參合農(nóng)民的受益面以確保參合率，又要提高對(duì)重、特大疾病的補(bǔ)償比例防止因病致貧、因病返貧，兩者很難兼顧。

展望：對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的思考

要想從根本上解決農(nóng)民“看病難、看病貴”的問(wèn)題，僅僅靠新農(nóng)合政策的實(shí)施還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。筆者認(rèn)為：有必要對(duì)目前已開(kāi)展的各項(xiàng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生專項(xiàng)進(jìn)行全面的梳理，明確各自的分工，使之能夠更好的相互配合。農(nóng)民“看病難”究竟難在哪？在審計(jì)調(diào)查期間，審計(jì)人員曾聽(tīng)到這樣一段順口溜———“小病看到縣，大病省城見(jiàn)，專家設(shè)備真難找，北京上海跑個(gè)遍?！辈浑y看出：在縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)施不僅數(shù)量上較為匱乏，而且分布極不均衡，這兩點(diǎn)正是造成“看病難”的主要原因。醫(yī)療設(shè)施的問(wèn)題，一方面需要中央和地方政府進(jìn)一步加大投入，提升縣級(jí)醫(yī)院和中心衛(wèi)生院的硬件水平；另一方面，衛(wèi)生主管部門要充分發(fā)揮專業(yè)指導(dǎo)的作用，對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行科學(xué)合理的調(diào)配，扭轉(zhuǎn)目前先進(jìn)醫(yī)療設(shè)施分布嚴(yán)重不均衡的局面，讓農(nóng)民患者能享受到更好、更方便的醫(yī)療服務(wù)。相比之下醫(yī)護(hù)人員的問(wèn)題則更為復(fù)雜。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，人才不可能像設(shè)備那樣單純依靠行政力量進(jìn)行調(diào)配，而需要通過(guò)一系列的優(yōu)惠政策和扶持措施，吸引和引導(dǎo)更多的優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員向縣、鄉(xiāng)醫(yī)院流動(dòng)。農(nóng)民“看病貴”的問(wèn)題究其原因，主要有兩點(diǎn)：其一、藥品流通環(huán)節(jié)存在驚人暴利，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式未真正改變。其二、農(nóng)民收入普遍不高，無(wú)法承擔(dān)治療大病的高昂費(fèi)用。目前國(guó)家正大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，一個(gè)核心任務(wù)就是要從根本上解決藥品流通環(huán)節(jié)暴利和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問(wèn)題?？梢赃@么說(shuō)，藥價(jià)降不下來(lái)，“看病貴”就解決不了。因此，醫(yī)改在解決“看病貴”這一問(wèn)題上起著絕定性的作用。至于農(nóng)民無(wú)力承擔(dān)重大疾病高昂費(fèi)用的問(wèn)題，則需通過(guò)不斷完善新農(nóng)合制度加以解決。新農(nóng)合制度的本質(zhì)是社會(huì)保險(xiǎn)，提供的是基本醫(yī)療保障，不具備承擔(dān)重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。然而現(xiàn)階段我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展滯后，不能成為社保的有效補(bǔ)充，在這一情況下，新農(nóng)合不得不承擔(dān)起防止農(nóng)民“因病致貧”、“因病返貧”以及“大病看不起、不敢看”的重大責(zé)任。但是，任何一種保險(xiǎn)都存在“擴(kuò)大保險(xiǎn)范圍”與“提高理賠額度”的兩難選擇。要讓新農(nóng)合為“大病”患者分擔(dān)更多的經(jīng)濟(jì)壓力，就難免要削減對(duì)“小病”患者的補(bǔ)助力度。而要讓“小病”患者的負(fù)擔(dān)不反彈，則不僅有賴于新農(nóng)合管理部門對(duì)“小病大看”、“假病真看”的嚴(yán)格監(jiān)督，更有賴于醫(yī)藥改革把藥品價(jià)格真正降下來(lái)。對(duì)于新農(nóng)合這種“大病小病、兩頭難顧”的尷尬處境，筆者提出以下三點(diǎn)改進(jìn)的意見(jiàn)：

一、引入商業(yè)保險(xiǎn)，分擔(dān)新農(nóng)合大病補(bǔ)償風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)運(yùn)用現(xiàn)代商業(yè)保險(xiǎn)成熟、多樣的風(fēng)險(xiǎn)控制手段，將大病風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移、分散、消化，從而降低新農(nóng)合基金的非常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，維持新農(nóng)合基金平穩(wěn)運(yùn)行。

二、歸并救助資金，增強(qiáng)新農(nóng)合資金調(diào)配能力。將現(xiàn)有的各種農(nóng)村醫(yī)療救助專項(xiàng)資金轉(zhuǎn)入新農(nóng)合基金中，將其作為新農(nóng)合的“大病風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)籌”統(tǒng)一運(yùn)用，以有效地防止“因病致貧”、“因病返貧”的發(fā)生。

三、提升統(tǒng)籌層次，統(tǒng)一新農(nóng)合政策調(diào)整幅度。這不僅有利于在更大的區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)政策執(zhí)行的相