肝性腦病-講授目的和要求課件

肝性腦?。℉epaticEncephalopathy）西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院

消化科1謝謝你的閱讀2019年11月8肝性腦?。℉epaticEncephalopathy）西安講授目的和要求1.掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則2.熟悉肝性腦病的病因、實驗室檢查3.了解肝性腦病的發(fā)病機制（氨中毒、氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用、假神經(jīng)遞質及氨基酸不平衡學說等）2謝謝你的閱讀2019年11月8講授目的和要求1.掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治講授主要內容定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療3謝謝你的閱讀2019年11月8講授主要內容定義3謝謝你的閱讀2019年11月8定義肝性腦?。菏菄乐馗尾∫鸬摹⒁源x紊亂為基礎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷,又稱肝性昏迷（hepaticcoma）

門體分流性腦病

(porto-systemicencephalopathy，PSE)：強調門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機制亞臨床或隱性肝性腦?。╯ubclinicalorlatentHE）：指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細的心理智能試驗和/或電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病4謝謝你的閱讀2019年11月8定義肝性腦?。菏菄乐馗尾∫鸬?、以代謝紊亂為基礎、中樞神經(jīng)5謝謝你的閱讀2019年11月85謝謝你的閱讀2019年11月8病因和發(fā)病機制各型肝硬化門體分流手術暴發(fā)性肝衰竭：重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥物性肝病原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌妊娠期急性脂肪肝嚴重膽系感染

病因6謝謝你的閱讀2019年11月8病因和發(fā)病機制各型肝硬化病6謝謝你的閱讀2019年11月87謝謝你的閱讀2019年11月87謝謝你的閱讀2019年11月8誘

因上消化道出血大量排鉀利尿、放腹水高蛋白飲食感染便秘尿毒癥外科手術催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥8謝謝你的閱讀2019年11月8誘

因上消化道出血8謝謝你的閱讀2019年11月8病理生理基礎：肝細胞功能衰竭和門體分流存在氨中毒學說

-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復合體學說胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用假性神經(jīng)遞質學說氨基酸代謝不平衡學說發(fā)病機制9謝謝你的閱讀2019年11月8病理生理基礎：肝細胞功能衰竭和門體分流存在發(fā)病機制9謝謝你的一、氨的形成和代謝1、氨的形成胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白質被細菌的氨基酸氧化酶分解腎臟：腎小管上皮細胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨骨骼肌和心肌NH4NH3H+OH－+發(fā)病機制—氨中毒學說10謝謝你的閱讀2019年11月8一、氨的形成和代謝NH4NH3H+OH－+發(fā)病機制—氨中毒學2、氨的清除肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)形成尿素腦、肝、腎：

-酮戊二酸+NH3→谷氨酸谷氨酸+NH3→谷氨酰胺腎臟排氨：排尿素、排酸的同時也以NH4+形式大量排氨肺：血氨過高時，肺部呼出少量

鳥氨酸+CO2+NH3

↓

瓜氨酸+NH3

↓

精氨酸

↓

尿素+鳥氨酸

發(fā)病機制—氨中毒學說11謝謝你的閱讀2019年11月82、氨的清除鳥氨酸+CO2+NH3發(fā)病機制—氨中毒學二、肝性腦病時血氨增加的原因生成過多清除減少：肝功能衰竭時清除能力降低門體分流氨繞過肝臟進入體循環(huán)發(fā)病機制—氨中毒學說12謝謝你的閱讀2019年11月8二、肝性腦病時血氨增加的原因發(fā)病機制—氨中毒學說12謝謝你的相關誘因對血氨的影響攝入過多的含氮食物低鉀性堿中毒：促使NH3透過血腦屏障低血容量與缺氧：致腎前性氮質血癥，血氨增高，降低腦對氨毒的耐受性消化道出血：腸腔內血液分解成氨便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收感染：增加組織分解產(chǎn)氨，加重氮質血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。肝病患者腸道細菌生長活躍、產(chǎn)氨增多低血糖：腦內去氨活性降低、氨毒性增加其他：鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術增加肝、腦、腎的負擔發(fā)病機制—氨中毒學說13謝謝你的閱讀2019年11月8相關誘因對血氨的影響發(fā)病機制—氨中毒學說13謝謝你的閱讀20三、氨對中樞神經(jīng)的毒性作用干擾腦的能量代謝、引起高能磷酸化合物濃度降低抑制丙酮酸脫氫酶活性，影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦的能量代謝NH3+-酮戊二酸→谷氨酸、谷氨酸+NH3谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺，消耗大量ATP、

-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可導致星形細胞腫脹、腦水腫

-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中重要的中間產(chǎn)物，缺少則腦細胞能量供應不足谷氨酸是大腦重要的興奮性神經(jīng)介質氨還直接干擾神經(jīng)傳導而影響大腦的功能發(fā)病機制—氨中毒學說14謝謝你的閱讀2019年11月8三、氨對中樞神經(jīng)的毒性作用發(fā)病機制—氨中毒學說14謝謝你的閱-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復合體學說GABA/BZ復合體GABABZ巴比妥類氯離子進入突觸后神經(jīng)元神經(jīng)傳導抑制發(fā)病機制15謝謝你的閱讀2019年11月8-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復合體學說GABA/胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用肝臭長鏈脂肪蛋氨酸意識障礙肝性腦病細菌甲基硫醇三甲基亞砜短鏈脂肪酸胺細菌發(fā)病機制16謝謝你的閱讀2019年11月8胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用肝臭長鏈脂肪蛋氨酸意識障礙興奮性神經(jīng)遞質抑制性神經(jīng)遞質去甲腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸-羥酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸酪胺

苯乙胺-羥化酶脫氫酶發(fā)病機制--假性神經(jīng)遞質學說17謝謝你的閱讀2019年11月8興奮性神經(jīng)遞質抑制性神經(jīng)遞質去甲腎上腺素、-羥酪胺、苯乙醇發(fā)病機制--氨基酸代謝不平衡學說芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支鏈氨基酸（BCAA）：纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸BCAA/AAA：正常>3HE<1胰島素↑→肌肉分解BCAA↑BCAA與AAA競爭通過血腦屏障，AAA↑→腦內5-HT↑→大腦抑制18謝謝你的閱讀2019年11月8發(fā)病機制--氨基酸代謝不平衡學說芳香族氨基酸（AAA）：苯丙1.各種原因引起的急慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等終末期肝臟疾病是我國肝性腦病/輕微型肝性腦病的主要原因2.大多數(shù)肝性腦病／輕微型肝性腦病的發(fā)生均有誘因。出血、感染和電解質紊亂是常見誘因3.氨中毒學說仍然是肝性腦?。p微型肝性腦病的主要機制，多種因素相互協(xié)同，相互依賴，互為因果，共同促進了肝性腦?。p微型肝性腦病的發(fā)生和發(fā)展病因共識意見（2013重慶）19謝謝你的閱讀2019年11月81.各種原因引起的急慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等終末期肝臟臨床表現(xiàn)取決于：原有肝病的性質肝細胞損害的輕重緩急誘因20謝謝你的閱讀2019年11月8臨床表現(xiàn)取決于：20謝謝你的閱讀2019年11月8臨床分類急性HE：見于急性肝功能衰竭，明顯肝功能受損，誘因不明顯，無門體分流，有腦水腫，顱內壓↑。起病數(shù)日即昏迷甚至死亡，可無前驅癥狀慢性HE：門體分流性肝性腦病，由于門體分流和慢性肝功衰所致。肝功能受損、明顯PSS，常見于LC、門體分流手術后、TIPS。以慢性反復發(fā)作性木僵和昏迷為突出表現(xiàn)，常有誘因亞臨床型HE：不同程度的肝功能受損、不同程度PSS、需神經(jīng)心理測試21謝謝你的閱讀2019年11月8臨床分類急性HE：見于急性肝功能衰竭，明顯肝功能受損，誘因不臨床分期

根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變，分四期I期（前驅期）：輕度性格改變和行為失常，撲翼樣震顫，EGG多數(shù)正常II（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主，定向力和理解力均減退，對時、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構圖，言語不清、書寫障礙。多有睡眠倒錯，精神癥狀。此期有明顯的神經(jīng)體征。腱反射亢進、肌張力增高、錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG有特征性改變22謝謝你的閱讀2019年11月8臨床分期根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變，分四III期（昏睡期）：昏睡和精神錯亂為主，大部份時間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。肌張力增高、四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG異常IV期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷、深昏迷。撲翼樣震顫無法引出，EGG明顯異常以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊臨床分期23謝謝你的閱讀2019年11月8III期（昏睡期）：昏睡和精神錯亂為主，大部份時間呈昏睡狀態(tài)急性肝性腦病-急性肝功能衰竭表現(xiàn)慢性肝性腦病-肝硬化或門體分流原發(fā)肝病表現(xiàn)24謝謝你的閱讀2019年11月8急性肝性腦病-急性肝功能衰竭表現(xiàn)原發(fā)肝病表現(xiàn)24謝謝你的閱讀實驗室和其他檢查血氨：慢性HE多↑，急性多正常腦電圖檢查：節(jié)律變慢，4～7次/秒的波或三相波，也有1～3次/秒的波誘發(fā)電位：有視覺誘發(fā)電位（VEP）、聽覺誘發(fā)電位（AEP）和軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）。SEP價值較大心理智能測驗：對于診斷早期HE包括亞臨床HE最有用，常用數(shù)字連接試驗和符號連接試驗影像學檢查：急性者可發(fā)現(xiàn)腦水腫；慢性者可有腦萎縮25謝謝你的閱讀2019年11月8實驗室和其他檢查血氨：慢性HE多↑，急性多正常25謝謝你的閱診斷和鑒別診斷主要診斷依據(jù)嚴重肝病和/或廣泛門體分流精神錯亂、昏睡或昏迷肝性腦病的誘因明顯的肝功能損害或血氨增高撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。心理智能測驗可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病26謝謝你的閱讀2019年11月8診斷和鑒別診斷主要診斷依據(jù)26謝謝你的閱讀2019年11月8鑒別診斷

⑴精神?。阂跃癜Y狀為唯一突出表現(xiàn)者⑵腦血管意外：年齡大、高血壓病史等、偏癱⑶糖尿病昏迷：三多一少、血糖高、尿糖增高、

酮體（+）⑷尿毒癥：腎病史、水腫、貧血、高血壓、尿改

變、腎功能改變⑸鎮(zhèn)靜藥過量27謝謝你的閱讀2019年11月8鑒別診斷⑴精神?。阂跃癜Y狀為唯一1.嚴重肝病和（或）廣泛門-體分流患者出現(xiàn)可識別的神經(jīng)精神癥狀時，如能排除精神疾病、代謝性腦病、顱內病變和中毒性腦病等，提示肝性腦病。2.根據(jù)基礎疾病，可將肝性腦病分為A、B和C型。3.West-Haven分級標準是目前應用最廣泛的肝性腦病嚴重程度分級方法。4.肝性腦病多有血氨增高，應嚴格標本采集、轉運和檢測程序以確保結果的準確性。診斷共識意見（2013重慶）28謝謝你的閱讀2019年11月81.嚴重肝病和（或）廣泛門-體分流患者出現(xiàn)可識別的神經(jīng)精神癥5.腦電圖和誘發(fā)電位等可反映肝性腦病的大腦皮質電位，以誘發(fā)電位診斷效能較好。但受儀器設備、專業(yè)人員的限制，多用于臨床研究6.頭顱CT和MRI等影像學檢查主要用于排除腦血管意外、腦腫瘤等其他導致神經(jīng)精神狀態(tài)改變的疾??；腹部CT或MRI有助于肝硬化及門-體分流的診斷7.NRS和功能MRI可獲得腦內分子和功能變化的證據(jù)，但其診斷效能尚待進一步研究8.輕微型肝性腦病的診斷目前主要依靠神經(jīng)心理學測試，其中NCT-A及DST兩項均陽性可診斷輕微型肝性腦病診斷共識意見（2013重慶）29謝謝你的閱讀2019年11月85.腦電圖和誘發(fā)電位等可反映肝性腦病的大腦皮質電位，以誘發(fā)電治療一、消除誘因禁用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物，必要時可用東莨菪堿、異丙嗪及時控制感染及上消化道出血避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水糾正水、電解質和酸堿平衡失調30謝謝你的閱讀2019年11月8治療一、消除誘因30謝謝你的閱讀2019年11月8二、減少腸內有毒物的生成和吸收飲食：開始數(shù)日禁食蛋白質，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白質至40～60g/d，以植物蛋白最好灌腸或導瀉：清除腸內積食、積血生理鹽水或弱酸性溶液灌腸

33%硫酸鎂30～60ml導瀉乳果糖灌腸：首選抑制細菌生長：抗生素應用乳果糖口服：30～60g/d，分3次治療31謝謝你的閱讀2019年11月8二、減少腸內有毒物的生成和吸收治療31謝謝你的閱讀2019三、促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂降氨藥物：谷氨酸鉀、谷氨酸鈉鹽酸精氨酸：10～20g

鳥氨酸門冬氨酸：20g/d支鍵氨基酸GABA/BZ復合體受體拮抗藥：荷包牡丹堿氟馬西平人工肝治療32謝謝你的閱讀2019年11月8三、促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂治療32謝四、肝移植五、其他對癥治療糾正水、電解質和酸堿平衡失調保護腦細胞功能保持呼吸道通暢防治腦水腫治療33謝謝你的閱讀2019年11月8四、肝移植治療33謝謝你的閱讀2019年11月81.尋找及去除誘因是治療HE/MHE的基礎。2.HE1級和2級患者推薦非蛋白質能量攝入量為104.6～146.4kJ.kg-1.d-1，蛋白質起始攝入量為0.5g.kg-1.d-1，之后逐漸增加至1.0～1.5g.kg-1.d-1.HE3級和4級患者，推薦非蛋白質能量攝入量為104.6～146.4kJ.kg-1.d-1，蛋白質攝入量為0.5～1.2g.kg-1.d-1

。3.乳果糖是美國FDA批準用于治療HE的一線藥物，可有效改善肝硬化患者的HE/MHE，提高患者的生活質量及改善HE患者的存活率。其常用劑量是每次口服15～30mL，2～3次/d，以每天產(chǎn)生2～3次pH<6的軟便為宜。當無法口服時，可保留灌腸給藥。治療共識意見（2013重慶）34謝謝你的閱讀2019年11月81.尋找及去除誘因是治療HE/MHE的基礎。治療共識意見（4.拉克替醇可改善肝硬化患者的HE，提高患者的生活質量，療效與乳果糖相當。推薦的初始劑量為0.6g/kg，分3次于就餐時服用。以每日排軟便2次為標準來增減本藥的服用劑量5.利福昔明-α晶型被美國FDA批準用于治療HE，可有效維持HE的長期緩解并可預防復發(fā)。提高肝硬化患者智力測驗結果，改善MHE。我國批準劑量為400mg/次，每8h口服1次6.門冬氨酸-鳥氨酸可降低HE患者的血氨水平，對HE/MHE具有治療作用7.益生菌治療可降低HE患者血氨水平，減少HE的復發(fā)，并對MHE患者有改善作用治療共識意見（2013重慶）35謝謝你的閱讀2019年11月84.拉克替醇可改善肝硬化患者的HE，提高患者的生活質量，療效8.對于HE患者出現(xiàn)嚴重精神異常表現(xiàn)，如躁狂、危及自身或他人安全及不能配合治療者，適當應用鎮(zhèn)靜劑有利于控制癥狀，但藥物選擇和劑量需個體化，應向患者家屬