腦出血治療新策略及其理論依據(jù)

腦出血治療新策略及其理論依據(jù)一、腦出血治療現(xiàn)狀：被動(dòng)脫水降顱壓調(diào)控血壓清除血腫搶救生命二、腦出血治療新進(jìn)展策略：主動(dòng)防治繼續(xù)出血清除血腫：減少繼發(fā)病理改變；減輕灶周組織損傷搶救生命保護(hù)灶周組織●●●●●●

三、腦出血治療新策略的理論依據(jù)（一）腦出血后繼發(fā)病理改變

1、腦出血繼續(xù)出血

2、繼發(fā)腦干出血

3、繼發(fā)腦室出血

4、丘腦下部損傷

5、腦疝后四點(diǎn)均由出血量過多，繼發(fā)出血或占位效應(yīng)壓迫所致

發(fā)生率：經(jīng)CT動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)20%~38%腦出血存在繼續(xù)出血。

判斷標(biāo)準(zhǔn)：尚未統(tǒng)一，一般認(rèn)為血腫體積增加≥30%~33%。

原因：長期飲酒、肝腎功能不良、血壓過高等。1.腦出血繼續(xù)出血

本科分析剖檢的52例大腦出血中，39例(75%)有繼發(fā)腦干出血，其中中腦出血12例(30.8%)，橋腦出血9例(23.1%)，中腦橋腦均有出血18例(46.1%)。2.腦出血繼發(fā)腦干出血繼發(fā)腦干出血的機(jī)制：

(1)

血液由大腦出血灶沿傳導(dǎo)束下行注入腦干7例(18%)，呈索條狀，多沿錐體束流入中腦基底部。(2)

大腦出血灶破壞丘腦，直接延及中腦者2例(5.2%)。(3)

大腦出血灶破入腦室，導(dǎo)水管擴(kuò)張積血，血液進(jìn)入導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，共8例(20.5%)

。(4)

腦干小血管出血，共25例(64.1%)

，多呈點(diǎn)片狀出血，有的孤立存在，有的融合成片。主要是小動(dòng)脈出血。

繼發(fā)腦干出血的臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)昏迷早且重，39例中38例(97%)在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)昏迷；血壓相對較高，39例中31例(79.5%)的最高收縮壓達(dá)200mmHg以上，而無腦干出血組僅46.1%(6/13)，p＜0.05；眼位改變多，占53.85%，表現(xiàn)為分離斜視、歪扭斜視、眼球浮動(dòng)、中央固定等，無腦干出血組僅有10%；存活期短，本組39例中29例(74.4%)在48小時(shí)內(nèi)死亡，無腦干出血組僅30.8%(4/13)，說明腦干出血是促進(jìn)腦出血死亡的原因之一。(1)

破入腦室的部位：

由于腦出血的部位、出血量及速度不同，血液破入腦室的部位亦不同。3.腦出血繼發(fā)腦室出血?dú)ず顺鲅憾嗥迫雮?cè)腦室前角或體部。其中側(cè)腦室前角外上方(尾核丘腦溝處)占72.9%，側(cè)腦室前角外方、尾核頭上方占25%，直接穿破內(nèi)囊膝部入側(cè)腦室占2.1%。

丘腦出血：多破入第三腦室。

腦橋及小腦出血：多破入第四腦室。(2)

血液破入腦室的機(jī)理：①早期直接破入腦室：出血量多、發(fā)生急、或出血靠近腦室者；②通過邊緣軟化處破入腦室：多見于尾核與丘腦及胼胝體與尾核頭之間的白質(zhì)因缺血軟化，使血腫易于穿過軟化處破入腦室。(3)

血液破入腦室的后果：取決于破入腦室的血量，如破入腦室的血量較少，癥狀可無明顯加重，甚至還可減輕癥狀；如大量破入腦室，不但可損傷丘腦下部、而且可阻塞導(dǎo)水管等部位，致病情加重，甚至死亡。(1)

丘腦下部的解剖特點(diǎn)：

丘腦下部包括丘腦下溝以下的第三腦室壁及室底上的一些結(jié)構(gòu)，其中含有15對以上的神經(jīng)核團(tuán)，數(shù)以萬計(jì)的神經(jīng)分泌細(xì)胞，如位于第三腦室壁上的室旁核、室周圍核、腹內(nèi)側(cè)核、背內(nèi)側(cè)核等。丘腦下部長約1cm，重約4g，約為全腦重量的3‰，但機(jī)制復(fù)雜，與植物神經(jīng)、內(nèi)臟活動(dòng)、內(nèi)分泌、代謝、情緒、睡眠和覺醒均有關(guān)。4.腦出血繼發(fā)丘腦下部損傷該區(qū)還有以下特征：

1)有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，較腦的其他部分多一倍以上，且該處血腦屏障不夠健全，有較高的通透性，故在缺氧、中毒、顱壓增高、感染等損傷時(shí)易出現(xiàn)水腫和出血等改變；

2)漏斗柄是丘腦下部與垂體間的神經(jīng)纖維聯(lián)系，當(dāng)其受壓、腫脹、出血時(shí)，該聯(lián)系即遭到破壞。(2)

丘腦下部損傷的臨床癥狀：腦出血引起顱內(nèi)壓增高、出現(xiàn)占位效應(yīng)，致使丘腦下部受壓，垂體柄水腫、移位、扭曲等，加以繼發(fā)腦室出血損傷第三腦室壁均累及丘腦下部，出現(xiàn)癥狀，常表現(xiàn)為出血性胃糜爛或潰瘍，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，急性肺水腫，白細(xì)胞增高，血糖升高，中樞性高熱，大汗淋漓等。

腦出血可以并發(fā)天幕疝、中心疝、枕大孔疝、蝶骨嵴疝、扣帶回疝及小腦上疝。后三者一般不出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，多在剖檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；前三者臨床癥狀明顯，多為癥狀加重或致死的原因。天幕疝時(shí)出現(xiàn)同側(cè)瞳孔散大。中心疝時(shí)雙側(cè)瞳孔均小，呼吸不規(guī)則。其病理標(biāo)志為：(1)

黑質(zhì)、紅核向下移位，(2)

第三腦室向下移位，(3)

丘腦下部及上部腦干向下移位。出現(xiàn)中心疝時(shí)，則很可能發(fā)生枕大孔疝，呼吸心跳解離，致死亡。5.腦出血繼發(fā)腦疝（二）腦出血后灶周組織損傷

1、灶周組織缺血性損傷（不是半暗帶）

2、灶周組織水腫

3、炎性反應(yīng)

4、細(xì)胞凋亡

5、細(xì)胞骨架蛋白損傷

6、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)改變1、腦血流量測定動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：模型：犬，注血3ml，相當(dāng)人類60ml

方法：14C－iodoantipyrine微示蹤技術(shù)結(jié)果：注血6h、24h血腫周圍白質(zhì)的rCBF與對照組相比稍有下降，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；證明腦出血早期的腦損傷非缺血所致；注血72h血腫周圍白質(zhì)的CBF較對照組降低了19.8％（P<0.05)。實(shí)驗(yàn)性腦出血后6h、24h、72h的血流量變化血腫周圍白質(zhì)

血腫周圍皮質(zhì)

血腫對側(cè)相應(yīng)部位白質(zhì)

血腫對側(cè)相應(yīng)部位皮質(zhì)

假手術(shù)組

2.07±0.014

2.04±0.354

1.96±0.099

1.81±0.120

6h組

1.91±0.247

2.25±0.382

2.23±0.021

2.10±0.580

24h組1.99±0.035

2.21±0.050

2.00±0.078

1.68±0.078

72h組

1.66±0.014*

2.53±0.212

2.25±0.141*

1.93±0.092

“*”表示與對照組相比P<0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：出血3天內(nèi)血腫周圍有輕度CBF降低，第7天較明顯，第15天最低，約下降50%，以后逐漸恢復(fù)，至第28天仍較低。臨床檢測：Xe-CT對腦出血患者灶周組織血流量測定（ml/100g·min）

發(fā)病天數(shù)（例數(shù)）血腫區(qū)鏡像區(qū)血腫周圍區(qū)鏡像區(qū)1d(14)8.339.9532.0141.102d(2)6.637.531.5373d(2)8.3542.733.7457d(2)744.821.545.215d(14)7.7140.517.5541.721d(2)8.4535.32333.828d(2)8.1543.726.343.92、腦水腫

根據(jù)CT和MRI等影像學(xué)資料所示，腦出血后1h即可出現(xiàn)腦水腫，24h加重，3~6d達(dá)高峰，可持續(xù)3~4w

腦出血后血腫周圍水腫形成大致可分為3個(gè)階段：

超早期：（出血數(shù)小時(shí)）主要是血塊收縮，血清成份析出所致。

早期：主要由凝血酶化學(xué)刺激引起。血凝塊釋放凝血酶的時(shí)間約2周左右。

遲發(fā)性腦水腫：主要由紅細(xì)胞溶解產(chǎn)生血紅蛋白及其代謝產(chǎn)物氧化血紅素和鐵離子等的毒性作用，引起血腦屏障通透性增加所致。一般作用在3天后。

（1）腦水腫出現(xiàn)時(shí)間：（2）腦出血后腦水腫產(chǎn)生的機(jī)制：血腫周圍腦組織含水量在ICH不同時(shí)期的變化情況6h

12h24h

2d

3d5d生理鹽水組

79.5±0.479.3±0.379.2±0.3

79.2±0.379.1±0.379.3±0.4

動(dòng)脈血組

80.4±0.4

81.8±0.3

82.3±0.383.5±0.4

82.9±0.4

80.8±0.3

水蛭素干預(yù)組

80.1±0.380.5±0.4**

81.7±0.3**

82.6±0.5**

82.4±0.2*

80.4±0.3

各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血組、水蛭素干預(yù)組與生理鹽水組相比較P<0.01

；*組與動(dòng)脈血組相應(yīng)時(shí)相比較P<0.05;**組與動(dòng)脈血組相應(yīng)時(shí)相比較P<0.01結(jié)論：各時(shí)間點(diǎn)均有水腫，以2d~3d最明顯，水蛭素可減輕腦水腫。6h

12h24h

2d

3d5d生理鹽水組

13.89±1.812.15±2.0

12.76±2.2

13.67±2.212.96±1.912.73±2.3動(dòng)脈血組

16.41±2.219.84±2.2

20.59±2.5

20.23±2.3

19.12±2.217.65±3.2水蛭素干預(yù)組

15.98±2.2

16.72±2.1*

17.03±2.4*

19.25±2.2

19.10±2.817.62±3.2血腫周圍腦組織EB在ICH不同時(shí)期的變化情況各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血組、水蛭素干預(yù)組與生理鹽水組相比P<0.01；*組與動(dòng)脈血組相應(yīng)時(shí)相比較P<0.05;**組與動(dòng)脈血組相應(yīng)