抗凝凝血纖溶課件

第十二章凝血和抗凝血平衡紊亂第十二章凝血和抗凝血平衡紊亂凝血與抗凝血的平衡血管痙攣血小板血栓形成纖維蛋白凝塊形成抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶止血的過程

凝血與抗凝血的平衡血管痙攣血小板血栓形成纖維蛋白凝塊形成抗凝2Waterhouse-Friderichsensyndrome

Waterhouse-Fride3凝血因子：組織和血漿中直接參加凝血過程的各種物質(zhì)FⅠ：纖維蛋白原FⅡ：凝血酶原Ⅲ：組織因子,TFⅣ：Ca2＋Ⅴ～ⅩⅢ一、凝血系統(tǒng)的激活第一節(jié)凝血系統(tǒng)功能異常

凝血因子：組織和血漿中直接參加凝血過程的各種物質(zhì)FⅠ：纖維蛋4內(nèi)源性凝血系統(tǒng)ⅫⅫa膠原ⅪⅪaⅨⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白凝塊Ca2+1.2.3.Ⅹ因子激活物凝血酶原激活物XIIIXIIIaCa2+

內(nèi)源性凝血系統(tǒng)ⅫⅫa膠原ⅪⅪaⅨⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩⅩa5外源性凝血系統(tǒng)ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白凝塊TFCa2+ⅦaⅦⅫa,ⅩaTF-Ⅶa復(fù)合物

外源性凝血系統(tǒng)ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白6凝血系統(tǒng)1.因子FX激活成FXa

凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）

凝血酶的形成3.纖維蛋白原(Fbg)轉(zhuǎn)變成纖維蛋白(Fbn)

纖維蛋白的形成共同凝血途徑的三個階段：

凝血系統(tǒng)共同凝血途徑的三個階段：7二、凝血因子的異常

1、遺傳性血漿凝血因子缺乏

血友病、血管性假血友病2、獲得性血漿凝血因子減少

VitK缺乏或嚴(yán)重肝病導(dǎo)致凝血因子合成減少

與出血傾向有關(guān)的凝血因子異常

與血栓傾向有關(guān)的凝血因子異常凝血和抗凝成分因子基因的改變；病理因素下的凝血因子濃度增加均能引起血栓。

二、凝血因子的異常1、遺傳性血漿凝血因子缺乏與出血8與凝血因子異常相關(guān)的疾病1、血友病

是一組由于遺傳性凝血酶原激活物生成障礙造成的出血性疾病。包括:血友病A（Ⅷ缺乏癥）血友病B（Ⅸ缺乏癥）血友病C（Ⅺ缺乏癥）

血友病A是典型的性染色體（X染色體）隱性遺傳疾病

表現(xiàn)：內(nèi)出血，創(chuàng)傷后出血不止

與凝血因子異常相關(guān)的疾病1、血友病是一組由于遺傳9歐洲皇室血友病遺傳圖

歐洲皇室血友病遺傳圖10與凝血因子異常相關(guān)的疾病2、血管性假血友病病因：vWF（血管性假血友病因子）缺乏platelet

vWFvWFGPⅠb-Ⅸ-ⅤGPⅡb/Ⅲaactived

與凝血因子異常相關(guān)的疾病2、血管性假血友病病因：vWF（血11第二節(jié)抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)功能異?？鼓到y(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶

第二節(jié)抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)功能異?？鼓到y(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系12一、抗凝系統(tǒng)功能異常細(xì)胞抗凝系統(tǒng)

單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對凝血因子、組織因子、凝血酶原激活物及可溶性纖維蛋白單體的吞噬、清除作用。體液抗凝系統(tǒng)絲氨酸蛋白酶抑制物類蛋白酶類組織因子途徑抑制物抗凝系統(tǒng)的組成

一、抗凝系統(tǒng)功能異常細(xì)胞抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)的組成131、絲氨酸蛋白酶抑制物類以抗凝血酶Ⅲ為代表可滅活FⅡa，F(xiàn)Ⅶa，F(xiàn)Ⅸa，Ⅹa，Ⅺa等凝血酶與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面肝素樣物質(zhì)結(jié)合，繼而被AT-Ⅲ滅活

1、絲氨酸蛋白酶抑制物類以抗凝血酶Ⅲ為代表14內(nèi)皮細(xì)胞2、血栓調(diào)節(jié)蛋白-蛋白C系統(tǒng)蛋白C激活的蛋白C（APC）凝血酶滅活FⅤa，F(xiàn)Ⅷa蛋白S＋＋血栓調(diào)節(jié)蛋白TM凝血酶

內(nèi)皮細(xì)胞2、血栓調(diào)節(jié)蛋白-蛋白C系統(tǒng)蛋白C激活的蛋白C（AP153、組織因子途徑抑制物肝素TFPI+FⅩa-TFPI復(fù)合物FⅩa-TFPI-FⅦa-TF四合體(tissuefactorpathwayinhibitor)

3、組織因子途徑抑制物肝素TFPI+FⅩa-TFPI復(fù)合物F16抗凝系統(tǒng)功能異常相關(guān)疾病抗凝血酶-Ⅲ減少或缺乏與血栓形成傾向獲得性缺乏

合成減少丟失消耗增多E腸道吸收蛋白障礙肝臟功能障礙外服雌激素腎病患者丟失AT-Ⅲ

抗凝系統(tǒng)功能異常相關(guān)疾病抗凝血酶-Ⅲ減少或缺乏與血栓形17(一)AT-Ⅲ缺乏與血栓傾向遺傳性缺乏AT-Ⅲ缺乏、異常癥通?？僧a(chǎn)生反復(fù)性、家族性深部靜脈血栓癥。

AT-Ⅲ基因位于1號染色體，約19Kb。由于遺傳因素引起的AT-Ⅲ基因變異，可導(dǎo)致AT-Ⅲ缺乏、異常癥的發(fā)生。

(一)AT-Ⅲ缺乏與血栓傾向遺傳性缺乏AT-Ⅲ18(二)蛋白C和蛋白S缺乏與血栓形成傾向

獲得性缺乏VitK缺乏或應(yīng)用VitK拮抗劑等嚴(yán)重肝病、肝硬化等口服避孕藥、妊娠等情況PC和PS缺乏的原因：

(二)蛋白C和蛋白S缺乏與血栓形成傾向獲得性缺乏Vit192、遺傳性缺乏和APC抵抗

PC缺乏、異常癥屬常染色體顯性遺傳，包括數(shù)量缺乏和結(jié)構(gòu)異常。臨床上多發(fā)生深部靜脈血栓癥。（1）蛋白C缺乏、異常癥（2）蛋白S缺乏、異常癥PS是APC分解FVa、FⅧa的輔助因子。PS缺乏、異常癥往往可導(dǎo)致深部靜脈的血栓形成傾向。

2、遺傳性缺乏和APC抵抗PC缺乏、異常癥屬常染色體202、遺傳性缺乏和APC抵抗

（3）APC抵抗

正常情況下，若在血漿中加入APC，由于APC可使FVa和FⅧa失活，而使部分凝血激酶時間(APTT)延長。但一部分靜脈血栓形成患者的血漿標(biāo)本，若想獲得同樣的APTT延長時間，則必須加入比正常時更多的APC，通常將這一現(xiàn)象稱為APC抵抗。

定義原因抗PC抗體、PS缺乏和抗磷脂抗體以及FV或FⅧ基因突變

2、遺傳性缺乏和APC抵抗（3）APC抵抗21二、纖溶系統(tǒng)功能異常纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活物降解纖維蛋白水解凝血酶、凝血因子纖溶抑制物(PAI-1等)＋-內(nèi)源性凝血時PK分解產(chǎn)生激肽釋放酶外源性凝血時產(chǎn)生的tPA和uPA纖溶系統(tǒng)激活機制

二、纖溶系統(tǒng)功能異常纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活物降解纖維蛋白22二、纖溶系統(tǒng)功能異常纖溶系統(tǒng)激活機制

纖溶系統(tǒng)的功能主要功能是使纖維蛋白凝塊溶解，保證血流通暢，另外，也參與組織的修復(fù)和血管的再生等。

二、纖溶系統(tǒng)功能異常纖溶系統(tǒng)激活機制纖溶系統(tǒng)的功能23二、纖溶系統(tǒng)功能異常纖溶因子的異常纖溶功能亢進(jìn)引起的出血傾向：（1）獲得性纖溶功能亢進(jìn)

①器官嚴(yán)重?fù)p傷時釋放大量纖溶酶原激活物②某些惡性腫瘤可釋放大量tPA入血③肝功障礙時合成PAI減少及tPA滅活減少④DIC時可產(chǎn)生繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)⑤溶栓療法時，溶栓藥物等可引起纖溶亢進(jìn)（2）遺傳性纖溶亢進(jìn)

二、纖溶系統(tǒng)功能異常纖溶因子的異常纖溶功能亢進(jìn)引起的24二、纖溶系統(tǒng)功能異常纖溶因子的異常纖溶功能降低與血栓形成傾向（1）遺傳性原因所致纖溶功能低下PAI-1基因多態(tài)性改變、先天性PLg異常癥（2）獲得性血漿纖溶活性降低血栓前狀態(tài)、動、靜脈血栓形成性疾病、高脂血癥、缺血性中風(fēng)及口服避孕藥等患者往往有tPA降低及PAI-1增高等纖溶功能降低。

二、纖溶系統(tǒng)功能異常纖溶因子的異常纖溶功能降低與血栓25血栓形成相關(guān)的先天性異常

抗凝因子低下AT-Ⅲ缺乏、異常癥PC缺乏、異常癥PS缺乏、異常癥APC抵抗（肝素輔因子Ⅱ缺乏、異常癥）纖溶功能低下異常纖溶酶原血癥低纖溶酶原血癥組織纖溶酶原激活物釋放障礙組織纖溶酶原激活物抑制物-1增多癥其他異常纖維蛋白原血癥凝血酶原變異癥同型半胱氨酸尿癥富組氨酸糖蛋白缺乏癥

血栓形成相關(guān)的先天性異?？鼓蜃拥拖翧T-Ⅲ缺乏、異常26第三節(jié)血管、血細(xì)胞的異常

血管及各種血細(xì)胞在機體的凝血與抗凝平衡過程中發(fā)揮重要作用。

第三節(jié)血管、血細(xì)胞的異常血管及各種血細(xì)胞在機體的27一、血管的異常

血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用

VEC正常時不表達(dá)TF生成PGI2，NO，及ADP酶等擴血管物質(zhì)，抑制PLT聚集產(chǎn)生tPA，uPA等纖溶酶原激活物抗凝作用

產(chǎn)生TFPI表達(dá)TM表達(dá)肝素樣物質(zhì)

一、血管的異常血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用VEC正常時不28一、血管的異常

血管的異常血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷

血液中的各種變化可直接刺激內(nèi)皮細(xì)胞引起反應(yīng)，減少TF和TFPI、tPA、PAI-1、ADP酶和PGI2等物質(zhì)的產(chǎn)生。血管壁結(jié)構(gòu)的損傷

（1）獲得性血管損傷

Ⅰ型、Ⅲ型超敏反應(yīng)導(dǎo)致血管損傷

（2）先天性血管壁異常

遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥、單純性紫癜

一、血管的異常血管的異常血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷29二、血細(xì)胞的異常血小板在凝血中的作用血小板在凝血中的作用及其異常血小板異常血小板減少血小板增多血小板功能異常

二、血細(xì)胞的異常血小板在凝血中的作用血小板在凝血中的作301、血小板在凝血中的作用

血小板參與凝血過程

粘附（adhesion）血管內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮下膠原暴露血小板與膠原結(jié)合被膠原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活

1、血小板在凝血中的作用血小板參與凝血過程血管內(nèi)皮損31血小板參與凝血過程

聚集（aggregation）——血小板相互之間的結(jié)合靜息時無聚集刺激時聚集伸出偽足，同時血小板脫顆粒

血小板參與凝血過程聚集（aggregation）32血小板參與凝血過程

釋放（release）致密顆粒釋放ADP，5-HTα顆粒釋放纖維蛋白原、纖維連接蛋白等粘附性蛋白產(chǎn)生蛋白激酶C，TXA2等

收縮（constrict）血管收縮，使血凝塊硬化，止血過程更加牢固

吸附（adsorption）懸浮于血漿中的血小板能吸附許多凝血因子于其表面

血小板參與凝血過程釋放（release）332、血小板數(shù)量異常

（1）血小板減少少于100×109/L

生成障礙破壞或消耗增多分布異常

2、血小板數(shù)量異常（1）血小板減少342、血小板數(shù)量異常

多于400×109/L

原發(fā)性增多

慢性粒細(xì)胞白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、早期骨髓纖維化、原發(fā)性血小板增多癥等

繼發(fā)性增多

急性感染、溶血等，某些癌癥病人

（2）血小板增多

2、血小板數(shù)量異常多于400×109/L（2）血353、血小板功能的異常

遺傳性因素

獲得性因素先天性缺乏GPⅠb/Ⅸ:巨大血小板綜合征GPⅡb/Ⅲa先天異常:Glanzmann血小板無力癥

GPⅠa/Ⅱa異常

血小板功能降低：

尿毒癥、肝硬化、骨髓增生性疾病、急性白血病等

血小板功能增強：血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、糖尿病等

3、血小板功能的異常遺傳性因素獲得性因素先天性缺乏GPⅠ36（二）白細(xì)胞異常激活的白細(xì)胞分泌炎性細(xì)胞因子，使內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞等釋放大量組織因子，啟動凝血系統(tǒng)白細(xì)胞激活的酶類可損傷血管基底膜和基質(zhì)急性白血病早期40%患者可有出血傾向白細(xì)胞增多時阻塞毛細(xì)血管，導(dǎo)致微循環(huán)障礙

（二）白細(xì)胞異常激活的白細(xì)胞分泌炎性細(xì)胞因子，使內(nèi)皮細(xì)胞、單37（三）紅細(xì)胞異常紅細(xì)胞數(shù)量的增多使血液粘滯度增高紅細(xì)胞釋放ADP增多促進(jìn)血小板的聚集紅細(xì)胞的大量破壞可發(fā)生DIC

（三）紅細(xì)胞異常紅細(xì)胞數(shù)量的增多使血液粘滯度增高38第三節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血

彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）是指在某些致病因子作用下,大量促凝物質(zhì)入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管內(nèi)微血栓形成(高凝狀態(tài))同時又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)（低凝狀態(tài)）,使機體止凝血功能障礙，從而出現(xiàn)出血,貧血，休克甚至多器官功能障礙的病理過程.

第三節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血（dis39DIC凝血與抗凝的變化過程

DIC凝血與抗凝的變化過程40一、DIC的原因和發(fā)病機制

一、DIC的原因和發(fā)病機制41病例

病例42（二）DIC的發(fā)病機制

組織因子釋放，啟動外源性凝血系統(tǒng)創(chuàng)傷，燒傷，大手術(shù)，產(chǎn)科意外腫瘤組織壞死，白血病細(xì)胞破壞

（二）DIC的發(fā)病機制組織因子釋放，啟動外源性凝血系統(tǒng)43DIC的發(fā)病機制

損傷的VEC釋放TF，啟動外源性凝血系統(tǒng)VEC的抗凝作用降低產(chǎn)生tPA減少，PAI-1增多，纖溶活性降低NO、PGI2、ADP酶產(chǎn)生減少，抑制PLT粘附，聚集的功能降低膠原暴露，激活FⅫ，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷

DIC的發(fā)病機制損傷的VEC釋放TF，啟動外44DIC的發(fā)病機制

RBC破壞，釋放大量ADP，促進(jìn)血小板粘附，聚集WBC破壞釋放TF樣物質(zhì)，WBC受刺激表達(dá)TFPLT激活、粘附、聚集，促進(jìn)凝血

血細(xì)胞的大量破壞，血小板被激活

DIC的發(fā)病機制RBC破壞，釋放大量ADP，促45DIC的發(fā)病機制急性壞死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活FⅤ，F(xiàn)Ⅹ等，促進(jìn)DIC發(fā)生腫瘤細(xì)胞分泌促凝物質(zhì)羊水中含有組織因子樣物質(zhì)內(nèi)毒素刺激VEC表達(dá)TF，損傷VEC

促凝物質(zhì)釋放入血

DIC的發(fā)病機制急性壞死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原46嚴(yán)重感染引起DIC的發(fā)病機制1234感染時產(chǎn)生的細(xì)胞因子作用于內(nèi)皮細(xì)胞可使TF表達(dá)增加；而同時又可使內(nèi)皮細(xì)胞上的TM、HS的表達(dá)明顯減少內(nèi)毒素可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時釋放血小板激活劑，促進(jìn)血小板的活化、聚集。白細(xì)胞激活可釋放炎癥介質(zhì)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞因子可使血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生tPA減少，而PAI-1產(chǎn)生增多。

嚴(yán)重感染引起DIC的發(fā)病機制1234感染時產(chǎn)生的細(xì)胞因子作用47二、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素吞噬、清除血液中的凝血酶，纖維蛋白等促凝物清除纖溶酶，F(xiàn)DP，內(nèi)毒素等壞死組織，細(xì)菌等“封閉”其功能全身性Shwartzman反應(yīng)

單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損

二、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素吞噬、清除血液中的凝血酶，纖維蛋48影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素蛋白C、AT-Ⅲ、纖溶酶原等合成減少凝血因子的滅活障礙肝細(xì)胞壞死，釋放TF

肝功能嚴(yán)重障礙

影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素蛋白C、AT-Ⅲ、纖溶酶原等合成減少49影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素孕婦3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物質(zhì)降低酸中毒時凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加強，肝素抗凝活性減弱

血液的高凝狀態(tài)

影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素孕婦3周始血小板，凝血因子增50影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙巨大血管瘤時微血管血流緩慢，出現(xiàn)渦流低血容量時，肝腎抗凝和纖溶功能受損

微循環(huán)障礙

影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙51三、DIC的分期分期凝血狀態(tài)表現(xiàn)高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝狀態(tài)消耗型低凝期凝血因子，血小板因消耗而減少；纖溶系統(tǒng)激活血液低凝出血繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期纖溶系統(tǒng)活躍纖溶酶大量產(chǎn)生,FDP形成出血明顯

三、DIC的分期分期凝血狀態(tài)表現(xiàn)高凝期凝血酶增多，微血栓形成52四、DIC的功能代謝變化皮膚瘀斑，紫癜嘔血，黑便咯血，血尿，鼻出血和陰道出血

出血

四、DIC的功能代謝變化皮膚瘀斑，紫癜出53四、DIC的功能代謝變化1、凝血物質(zhì)被消耗而減少2、纖溶系統(tǒng)激活3、FDP形成

纖溶酶水解纖維蛋白原（Fbg）和纖維蛋白（Fbn）產(chǎn)生的各種片段，通稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）。功能為妨礙纖維蛋白單體聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和釋放，加重出血傾向。

出血的機制

四、DIC的功能代謝變化1、凝血物質(zhì)被消耗而54四、DIC的功能代謝變化

“3P”試驗——魚精蛋白副凝血試驗

魚精蛋白與FDP結(jié)合，使原本與FDP結(jié)合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”試驗陽性。

D-二聚體檢查

反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)凝血酶FbgFbn纖溶酶纖維蛋白多聚體D-二聚體

FDP在DIC診斷中的意義

四、DIC的功能代謝變化“3P”試驗——魚精蛋白副55（二）器官功能障礙腎皮質(zhì)壞死Waterhouse-FriderichsensyndromeSheehan’ssyndrome

（二）器官功能障礙腎皮質(zhì)壞死Waterhouse-Fride56（三）休克