病理學(xué)腎小球腎炎與腎盂腎炎

第十七章泌尿系統(tǒng)疾病

DiseasesofUrinarySystem

解剖生理：泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱和尿道組成。1.腎單位是由腎小球及其相連的腎小管組成。2.腎小球由血管球和腎球囊構(gòu)成。腎小球第一節(jié)腎小球腎炎

概念：

是一組以腎小球損害為主的變態(tài)反應(yīng)性疾病。分類1、原發(fā)性腎小球腎炎原發(fā)于腎臟并主要累及腎小球的獨(dú)立性疾病。2、繼發(fā)性腎小球腎炎由系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。3、遺傳性腎小球腎炎指一組以腎小球改變?yōu)橹鞯倪z傳性家族性腎臟疾病。一、病因及發(fā)病機(jī)制

免疫復(fù)合物是引起腎小球損傷的主要機(jī)制

1.循環(huán)免疫復(fù)合物沉積

非腎小球自身抗原或外源性抗原，隨血流流經(jīng)腎臟，沉積于腎小球病變。

2原位免疫復(fù)合物形成

抗體與腎小球內(nèi)固有的或植入的抗原成分直接發(fā)生反應(yīng)，形成復(fù)合物。（線性熒光）

二、基本病理變化1.腎小球細(xì)胞增多（hypercellularity）腎小球系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞增生，伴中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤，腎小球體積增大。2.

基底膜增厚和系膜基質(zhì)增多

基底膜理化性狀改變、通透性增高、代謝轉(zhuǎn)換率降低，可導(dǎo)致血管袢或血管球硬化。3.炎性滲出和壞死

中性粒細(xì)胞等炎細(xì)胞和纖維素滲出，毛細(xì)血管壁可發(fā)生纖維素樣壞死，并可伴血栓形成。4.

玻璃樣變和硬化

沉積的血漿蛋白、增厚的基底膜和增多的系膜基質(zhì)致玻璃樣變。5.腎小管和間質(zhì)的改變

腎小管上皮細(xì)胞可發(fā)生變性。管腔內(nèi)出現(xiàn)由蛋白質(zhì)、細(xì)胞或細(xì)胞碎片凝聚形成的管型。腎間質(zhì)可發(fā)生出血、水腫，并有少量炎細(xì)胞浸潤。腎小球發(fā)生玻璃樣變或硬化時，腎小管可萎縮、消失。間質(zhì)可纖維化。三、臨床表現(xiàn)腎小球腎炎引起不同的臨床表現(xiàn)和體征，包括尿量的改變（少尿、無尿、多尿或夜尿）、尿性狀的改變（血尿、蛋白尿和管型尿）、水腫和高血壓。臨床表現(xiàn)主要有以下幾種類型：1.急性腎炎綜合征（acutenephriticsyndrome）起病急，常表現(xiàn)為明顯的血尿、輕至中度蛋白尿，常有水腫和高血壓。嚴(yán)重者出現(xiàn)蛋質(zhì)血癥。2.

快速進(jìn)行性腎炎綜合征（rapidlyprogressivenephriticsyndrome）起病急，進(jìn)展快。出現(xiàn)水腫、血尿、蛋白尿改變后，迅速發(fā)生少尿或無尿，伴氮質(zhì)血癥，并發(fā)展為急性腎功能衰竭。3.慢性腎炎綜合征

（chronicnephriticsyndrome）終末階段：多尿、夜尿、低比重尿、高血壓、貧血、氮質(zhì)血癥和尿毒癥。

氮質(zhì)血癥（azotemia）：腎小球病變使腎小球?yàn)V過率下降，引起血尿素氮和血漿肌酐水平增高，此類生化改變稱為氮質(zhì)血癥。

尿毒癥（uremia）：發(fā)生于急性或慢性腎功能衰竭晚期，除氮質(zhì)血癥外，還有一系列自體中毒的癥狀和體征。（一）急性彌漫性增生性腎小球腎炎

acutediffuseproliferativeglomerulonephritis

以毛細(xì)血管叢的系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞為主，以A組乙型溶血性鏈球菌感染最為常見，常發(fā)生在感染后1-4周。多見于5-14歲兒童。臨床主要表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。病因與發(fā)病機(jī)制：

病原微生物感染為引發(fā)疾病的主要因素。最常見的病原體為A族B型溶血性鏈球菌中的致腎炎菌株（12、4和1型）。腎炎通常在感染1-4周后發(fā)生，此間隔期與抗體形成時間相符。急性增生性腎炎由免疫復(fù)合物引起，但確切抗原成分尚未闡明。

病理變化肉眼：大紅腎或蚤咬腎。電鏡：基底膜和臟層上皮細(xì)胞之間有駝峰狀致密物沉積。免疫熒光：顆粒狀。鏡下：腎小球腎小管間質(zhì)臨床病理聯(lián)系：急性腎炎綜合癥少尿、蛋白尿、血尿、水腫和高血壓等。結(jié)局：（1）多數(shù)痊愈；（2）少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性；（3）極少數(shù)轉(zhuǎn)為新月體性腎炎。（二）急進(jìn)行性腎小球腎炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis）又稱新月體性腎小球腎炎（crescenticglomerulonephritis,CrGN）病理學(xué)特征為腎小球壁層上皮細(xì)胞增生，新月體形成。分類、病因和發(fā)病機(jī)制免疫學(xué)和病理學(xué)可分為以下三型：I型：抗腎小球基膜性腎炎。II型：為免疫復(fù)合物性腎炎，我國較常見。免疫熒光檢查顯示顆粒狀熒光。III型：免疫反應(yīng)缺乏型。免疫熒光和電鏡均不能檢查出腎組織內(nèi)抗基底膜抗體或抗原抗體復(fù)合物。病理變化肉眼：雙側(cè)腎臟體積增大，色蒼白，皮質(zhì)表面有點(diǎn)狀出血。切面皮質(zhì)增厚。鏡下：Crescenticglomerulonephritis電鏡：各型均見基底膜缺損、斷裂。免疫熒光：I型為線性熒光，II型為顆粒狀熒光，III型為陰性。臨床病理聯(lián)系：快速進(jìn)行性腎炎綜合癥—先出現(xiàn)血尿，快速出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥，晚期發(fā)生腎功能衰竭。結(jié)局：其預(yù)后與新月體性形成的數(shù)目有關(guān)；（1）少于50%預(yù)后較好；（2）50~80%可維持或緩解；（3）80%以上則腎功能不能恢復(fù)。（三）慢性腎小球腎炎

是各型腎炎發(fā)展到晚期的共同結(jié)果。病變特點(diǎn)是大量腎小球發(fā)生玻璃樣變和硬化，又稱慢性硬化性腎小球腎炎。病因和發(fā)病機(jī)制：（1）部分有明顯腎炎的病史；（2）部分無明顯腎炎的病史。病理變化。光鏡：臨床病理聯(lián)系：慢性腎炎綜合癥——進(jìn)行性貧血、持續(xù)性高血壓、多尿、夜尿和低比重尿、氮質(zhì)血癥，最后發(fā)展為尿毒癥。結(jié)局：多數(shù)病變緩慢進(jìn)展，積極治療可控制發(fā)展，晚期可形成腎衰、心衰等。

第二節(jié)

腎盂腎炎復(fù)習(xí)腎小球腎炎一、腎盂腎炎

（pyelonephritis）

由感染引起的累及腎盂、腎間質(zhì)和腎小管的炎性疾病。一﹑概述(一)細(xì)菌感染引起的累及腎盂、腎間質(zhì)和腎小管的炎性疾病，是泌尿系統(tǒng)的多發(fā)病，常見病，分為急性和慢性兩類，女性多見，男女發(fā)病率1：10。(二)臨床癥狀：發(fā)熱，腰部酸痛，血尿，膿尿，晚期可以出現(xiàn)腎功能不全和高血壓，甚至是尿毒癥。二﹑病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因60％～80％由大腸桿菌引起，急性腎盂腎炎常由一種細(xì)菌引起，慢性腎盂腎炎由混合感染引起常有誘因作用：1.尿路阻塞；2.醫(yī)源性因素；3.尿液反流。泌尿道正常防御機(jī)能：1.尿液的沖刷作用2.膀胱壁能產(chǎn)生抗體3.前列腺液的殺菌作用4.尿道的防逆流結(jié)構(gòu)以上泌尿道正常防御機(jī)能受到破壞，易發(fā)生急性腎盂腎炎。致病誘因：1.尿路阻塞2.醫(yī)源性因素3.先天性畸形4.女性尿道短二﹑病因和發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制1.下行性感染：較少見，以金黃色葡萄球菌感染為主，兩腎同時發(fā)病腎皮質(zhì)腎小球腎小管腎間質(zhì)腎盂2.上行性感染：常見。以大腸桿菌感染為主，一側(cè)或雙側(cè)腎病變腎盂腎間質(zhì)腎小管。很少累及腎小球。泌尿道逆行血液循環(huán)大腸桿菌G-葡萄球菌G＋梗阻逆流膿毒血癥，抵抗力↓單側(cè)多雙側(cè)多腎盂炎較重，向皮質(zhì)條索狀蔓延腎小球或間質(zhì)化膿性炎，向髓質(zhì)，腎盂蔓延

腎盂腎炎不同感染途徑的比較

上行感染血源性感染

途徑病因

發(fā)病因素部位

病變特點(diǎn)

泌尿道逆行血液循環(huán)大腸桿菌G-葡萄球菌G＋梗阻逆流膿毒血癥，抵抗力↓單側(cè)多雙側(cè)多腎盂炎癥較重，向皮質(zhì)條索狀蔓延腎小球或間質(zhì)化膿性炎，向髓質(zhì)，腎盂蔓延（一）急性腎盂腎炎由細(xì)菌感染引起的腎盂、腎間質(zhì)和腎小管的化膿性炎癥，是尿路感染的重要部分。其發(fā)生一般與下尿路感染有關(guān)。病因和發(fā)病機(jī)制病因：主要是大腸桿菌，其次是變形桿菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌、副大腸桿菌、腸球菌、葡萄球菌和糞球菌等。急性腎盂腎炎多由一種細(xì)菌引起。感染途徑：1.上行性感染：常由泌尿道炎癥引起，最常見。2.血源性感染：全身感染的一部分，較少見。急性腎盂腎炎由細(xì)菌感染引起的腎盂、腎間質(zhì)和腎小管的化膿性炎癥，是尿路感染的重要部分。其發(fā)生一般與下尿路感染有關(guān)。

主要致病因素：尿道粘膜損傷、尿路梗阻和膀胱輸尿管反流等。一﹑概述二﹑病理變化

上行性感染病變可為單、雙側(cè)性。血源性感染多為雙側(cè)性。(一)大體：腎臟增大，表面充血，有散在、稍隆起的黃白色膿腫。病灶可彌漫可局限。多個病灶可融合，形成大膿腫。切面腎髓質(zhì)內(nèi)見黃色條紋，并向皮質(zhì)延伸，可有膿腫形成。腎盂粘膜充血水腫，表面有膿性滲出物。腎體積稍增大，腎盂粘膜充血水腫，有膿性滲出物病理變化腎腫大，表面充血、有黃白色大小不等膿腫切面腎髓質(zhì)內(nèi)見黃色條紋，向皮質(zhì)延伸；腎盂粘