中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病

神經(jīng)病學(xué)(第5版)第十一章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病DemyelinatingDiseasesoftheCentralNervousSystem1.什么是脫髓鞘病2.多發(fā)性硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)3.同心圓硬化的臨床及影像特點(diǎn)4.播散性腦脊髓炎的臨床特點(diǎn)5.異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良的診斷要點(diǎn)本章重點(diǎn)

髓鞘:包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細(xì)胞膜，它是由髓鞘形成細(xì)胞的細(xì)胞膜組成。中樞神經(jīng)髓鞘形成細(xì)胞:少突膠質(zhì)細(xì)胞周圍神經(jīng)髓鞘形成細(xì)胞:施萬細(xì)胞保護(hù)軸索傳導(dǎo)沖動(dòng)絕緣作用髓鞘組成&生理功能髓鞘的生理功能脫髓鞘疾病(demyelinativediseases):

一組腦&脊髓髓鞘破壞或脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯募膊?脫髓鞘是特征性病理表現(xiàn)①神經(jīng)纖維髓鞘破壞,病灶呈多發(fā)性播散性②分布于CNS白質(zhì),沿小靜脈周圍炎癥細(xì)胞浸潤③神經(jīng)細(xì)胞\軸突&支持組織保持相對完整病理特點(diǎn)脫髓鞘疾病概念是一組腦和脊髓以髓鞘破壞或髓鞘脫失病變?yōu)橹饕卣鞯募膊?，脫髓鞘是其病理過程中具有特征性的表現(xiàn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病包括遺傳性和獲得性。遺傳性：異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良等獲得性：繼發(fā)于其他疾病的脫髓鞘病和原發(fā)性免疫介導(dǎo)的炎性脫髓鞘病。脫髓鞘疾病概念原發(fā)性免疫介導(dǎo)的炎性脫髓鞘病—這類疾病的主要病理特點(diǎn)：①神經(jīng)纖維髓鞘破壞，呈多發(fā)性小的播散性病灶，或由一個(gè)或多個(gè)病灶融合而成較大病灶②脫髓鞘病損分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)，沿小靜脈周圍炎性細(xì)胞的袖套狀浸潤③神經(jīng)細(xì)胞、軸突及支持組織保持相對完整，無華勒變性及繼發(fā)傳導(dǎo)束變性。脫髓鞘疾病概念

Schilder病壞死性出血性白質(zhì)腦炎

軸突&髓鞘損害均嚴(yán)重,仍在本組討論神經(jīng)脫髓鞘示意圖破壞的神經(jīng)髓鞘神經(jīng)纖維損傷的髓鞘神經(jīng)細(xì)胞正常的神經(jīng)神經(jīng)脫髓鞘示意圖獲得性脫髓鞘病原發(fā)性繼發(fā)性多發(fā)性硬化視神經(jīng)脊髓炎同心圓硬化播散性腦脊髓炎缺血性卒中

CO中毒腦橋髓鞘中央溶解癥其他因素(腦外傷\腫瘤等)髓鞘形成障礙性疾病異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫介導(dǎo)的炎細(xì)胞浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類第一節(jié)多發(fā)性硬化MultipleSclerosis,MS發(fā)病率較高呈慢性病程傾向于年輕人罹患估計(jì)全球年輕

MS患者約100萬MS主要臨床特點(diǎn)MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白質(zhì)炎性脫髓鞘病變?yōu)樘攸c(diǎn)的自身免疫病。主要累及腦室周圍白質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦。

CNS白質(zhì)散在分布的多數(shù)病灶病程中緩解復(fù)發(fā)癥狀和體征空間多發(fā)性和病程時(shí)間多發(fā)性概念流行病學(xué):MS與兒童期病毒感染有關(guān),如嗜神經(jīng)病毒(麻疹病毒),但MS腦組織未分離出病毒迄今不明,MS可能是T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫病目前資料支持MS是自身免疫性疾病。MS的組織損傷及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀被認(rèn)為是直接針對自身髓鞘抗原的免疫反應(yīng)所致，如針對自身髓鞘堿性蛋白（MBP）產(chǎn)生的免疫攻擊，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘。1.病毒感染&自身免疫病因&發(fā)病機(jī)制感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白或少突膠質(zhì)細(xì)胞存在共同抗原，即病毒氨基酸序列與MBP等髓組分多肽氨基酸序列相同或極相近

推測病毒感染后T細(xì)胞激活→生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反應(yīng)→脫髓鞘病變2.分子模擬學(xué)說病因&發(fā)病機(jī)制MS發(fā)病機(jī)制自身免疫與MS的脫髓鞘過程

MS有明顯家族傾向兩同胞可同時(shí)罹患約15%的MS患者有一患病親屬患者一級親屬患病風(fēng)險(xiǎn)較一般人群大12~15倍

MS遺傳易感性可能由多數(shù)弱作用基因相互作用,

決定MS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)3.遺傳因素病因&發(fā)病機(jī)制

MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢

MS在高社會經(jīng)濟(jì)地位群體較常見提示與貧窮無關(guān)4.環(huán)境因素病因&發(fā)病機(jī)制發(fā)病率:北歐\北美\澳洲溫帶約100:10萬(1:1000),亞洲&非洲約5:10萬中國預(yù)測為2:10萬,面對較大的人口基數(shù),MS仍是嚴(yán)峻問題

MS與6號染色體HLA-DR位點(diǎn)相關(guān)表達(dá)最強(qiáng)的是HLA-DR2

MS流行病學(xué)受人種遺傳影響愛斯基摩人\西伯利亞雅庫特人\非洲班圖人

\吉普賽人不罹患MS流行病學(xué)腦&脊髓冠狀切面:粉灰色分散的形態(tài)各異脫髓鞘病灶,直徑1~20mm,半卵圓中心&腦室周圍,側(cè)腦室前角最多見早期:缺乏炎性細(xì)胞反應(yīng),

病灶色淡\邊界不清,稱影斑

(shadowplaque)

我國急性病例多見軟化壞死灶,呈海綿狀空洞,與歐美典型硬化斑不同大腦白質(zhì)\脊髓\腦干

\小腦\視神經(jīng)&視交叉病理鏡下局灶性\散在髓鞘脫失,伴淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤,反應(yīng)性少突膠質(zhì)細(xì)胞增生,軸突相對完好髓鞘脫失膠質(zhì)細(xì)胞增生淋巴細(xì)胞套病理臨床特點(diǎn)MS急性\亞急性&慢性起病我國急性\亞急性較多MS臨床表現(xiàn)復(fù)雜臨床表現(xiàn)1.年齡和性別：起病年齡多在20~40歲，10歲以下和50歲以上患者少見，男女患病之比1:2。2.起病形式：以亞急性起病多見，急性和隱匿起病僅見于少數(shù)病例。3.臨床特征：絕大多數(shù)患者在臨床上表現(xiàn)為空間和時(shí)間多發(fā)性?？臻g多發(fā)性是指病變部位多發(fā)，時(shí)間多發(fā)性是指緩解-復(fù)發(fā)的病程。少數(shù)病例在整個(gè)病程中呈現(xiàn)單病灶征象。單相病程多見于以脊髓征象起病的緩慢進(jìn)展型多發(fā)性硬化和臨床少見的病勢兇險(xiǎn)的急性多發(fā)性硬化。臨床表現(xiàn)≥1個(gè)肢體無力\麻木\刺痛感單眼突發(fā)視力喪失\視物模糊&復(fù)視,平衡障礙膀胱功能障礙(尿急或不暢)急性&逐漸進(jìn)展痙攣性輕截癱&感覺缺失持續(xù)數(shù)d\數(shù)w消失,緩解期數(shù)mon\數(shù)y4.臨床癥狀和體征臨床表現(xiàn)患者的臨床癥狀和體征多種多樣：（1）肢體無力（2）感覺異常（3）眼部癥狀（4）共濟(jì)失調(diào)（5）發(fā)作性癥狀（6）精神癥狀（7）其他癥狀MS臨床特點(diǎn)要點(diǎn)提示

MS患者的體征多于癥狀,患者主訴一側(cè)下肢無力\走路不穩(wěn)&麻木感,檢查時(shí)卻可能發(fā)現(xiàn)雙側(cè)錐束征或Babinski征眼球震顫&核間性眼肌麻痹并存指示為腦干病灶,是高度提示MS的兩個(gè)體征2.復(fù)發(fā)感染可引起復(fù)發(fā)女性分娩后3個(gè)月易復(fù)發(fā)體溫升高能使穩(wěn)定的病情暫時(shí)惡化復(fù)發(fā)次數(shù)可多達(dá)10余次或更多,多次復(fù)發(fā)后無力\僵硬\感覺障礙\肢體不穩(wěn)\視覺損害&尿失禁可愈來愈重臨床表現(xiàn)(3)眼震多水平或水平+旋轉(zhuǎn),復(fù)視約占1/3病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束→核間性眼肌麻痹腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(PPRF)→一個(gè)半綜合征少見:中樞性&周圍性面癱\耳聾\耳鳴\眩暈

\構(gòu)音障礙\吞咽困難3.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)(1)常見不對稱痙攣性輕截癱,下肢無力&沉重感(2)視力障礙自一側(cè),再侵犯另側(cè);或兩眼先后受累發(fā)病較急,常緩解-復(fù)發(fā),數(shù)周后可恢復(fù)3.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)(5)半數(shù)病例共濟(jì)失調(diào),Charcot三主征(眼震\意向震顫\吟詩樣語言),僅見于部分晚期患者

(4)半數(shù)患者感覺障礙,包括深感覺障礙&Romberg征(6)神經(jīng)電生理證實(shí),MS可合并周圍N損害,如PN\多發(fā)性單N病(P1與CNS-MBP為同一組分)(7)可出現(xiàn)欣快\興奮\抑郁\易怒\淡漠\嗜睡\強(qiáng)哭強(qiáng)笑\反應(yīng)遲鈍\重復(fù)語言\猜疑\\迫害妄想等3.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)失語癥偏盲錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重肌萎縮&肌束顫動(dòng)MS極罕見的癥狀,可作為除外標(biāo)準(zhǔn)Lhermitte征頸部過度前屈,異常針刺樣疼痛自頸部沿脊柱放散→大腿&足(頸髓受累征象)年輕患者典型三叉神經(jīng)痛,雙側(cè)應(yīng)高度懷疑4.MS發(fā)作性癥狀球后視神經(jīng)炎&橫貫性脊髓炎通常可視為MS發(fā)作表現(xiàn)常見單肢痛性痙攣發(fā)作\眼前閃光\強(qiáng)直性發(fā)作\陣發(fā)性瘙癢\廣泛面肌痙攣\構(gòu)音障礙&共濟(jì)失調(diào)等,但極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn)

臨床表現(xiàn)不對稱性痙攣性輕截癱視力下降:視神經(jīng)可與脊髓先后或同時(shí)受累眼肌麻痹:特別是核間性眼肌麻痹眼球震顫感覺障礙:不對稱性或雜亂性束帶感,Lhermitte征,痛性肌痙攣共濟(jì)失調(diào)Charcot三聯(lián)征臨床表現(xiàn)MS特征性癥狀&體征(8點(diǎn))表10-1MS與治療決策有關(guān)的臨床病程分型病程分型臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS臨床最常見，約占85%，疾病早期出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)和緩解,可急性發(fā)病或病情惡化,之后可以恢復(fù),兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MSR-R型患者經(jīng)過一段時(shí)間可轉(zhuǎn)為此型，患病25年后80%的患者轉(zhuǎn)為此型，病情進(jìn)行性加重不再緩解，伴或不伴急性復(fù)發(fā)原發(fā)進(jìn)展型MS約占10%,起病年齡偏大(40~60歲),發(fā)病后輕偏癱或輕截癱在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)緩慢進(jìn)展,發(fā)病后神經(jīng)功能障礙逐漸進(jìn)展，出現(xiàn)小腦或腦干癥狀，MRI顯示造影劑釓增強(qiáng)病灶較繼發(fā)進(jìn)展型少，CSF炎性改變較少進(jìn)展復(fù)發(fā)型MS臨床罕見，在原發(fā)進(jìn)展型病程基礎(chǔ)上同時(shí)伴急性復(fù)發(fā)良性型MS約占10%,病程呈現(xiàn)自發(fā)緩解臨床分型:根據(jù)病程分為五型,與治療決策有關(guān)臨床表現(xiàn)CSF單個(gè)核細(xì)胞(MNC)輕度增多(pleocytosis)&正常(一般<15×106/L)約1/3急性起病&惡化病例可輕~中度增多,通常不>50×106/L>此值應(yīng)考慮其他疾病而非MS約40%MS病例CSF-Pr輕度增高可為MS臨床診斷提供重要證據(jù)為其他方法無法取代1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測

MS的CSF-IgG增高主要為CNS內(nèi)合成①CSF-IgG指數(shù)(IgG鞘內(nèi)合成定量指標(biāo))[CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb]

IgG指數(shù)>0.7提示鞘內(nèi)合成,約>70%MS患者(+)

CNS24小時(shí)IgG合成率意義與IgG指數(shù)相似1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查②CSF-IgG寡克隆帶(OB)(IgG鞘內(nèi)合成定性指標(biāo))

瓊脂糖等電聚焦&免疫印跡(immunoblot)技術(shù)

OB陽性率達(dá)95%↑。應(yīng)同時(shí)檢測CSF和血清。(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測

CSF-OB并非MS特有

Lyme

病\神經(jīng)梅毒\SSPE\HIV感染&多種結(jié)締組織病CSF也可檢出1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查同時(shí)檢測CSF&SCSF-OB(+),S-OB(－)

才支持MS診斷(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查視覺誘發(fā)電位(VEP)

腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)

體感誘發(fā)電位(SEP)50%~90%的MS患者可有一&多項(xiàng)異常

MS脫髓鞘病變使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢潛伏期延長,波幅降低2.誘發(fā)電位輔助檢查大小不一類圓形

T1WI低信號\T2WI

高信號多位于側(cè)腦室體部

\前角&后角周圍

\半卵圓中心\胼胝體,

或?yàn)槿诤习呖捎袕?qiáng)化3.MRI檢查圖10-1MS患者M(jìn)RI顯示腦室周圍白質(zhì)多發(fā)斑塊并強(qiáng)化輔助檢查圖10-1MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊\增強(qiáng)后強(qiáng)化3.MRI檢查輔助檢查T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者M(jìn)RI腦干\腦室旁\丘腦\顳葉\半卵圓中心\皮質(zhì)下多發(fā)病灶輔助檢查3.MRI檢查目前國內(nèi)尚無MS診斷標(biāo)準(zhǔn)

Poser(1983)MS診斷標(biāo)準(zhǔn)可簡化如表10-2:1.診斷診斷&鑒別診斷確診MS準(zhǔn)則緩解-復(fù)發(fā)病史癥狀體征提示CNS一個(gè)以上分離病灶表10-2Poser(1983)的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合其中1條)1．臨床確診MS(clinicaldefiniteMS,CDMS)①病程中兩次發(fā)作和兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù)②病程中兩次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)2．實(shí)驗(yàn)室檢查支持確診MS(laboratory-supporteddefiniteMS,LSDMS)①病程中兩次發(fā)作,一個(gè)臨床或亞臨床病變證據(jù),CSFOB/IgG②病程中一次發(fā)作,兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù),CSFOB/IgG③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù),CSFOB/IgG3．臨床可能MS(clinical

probable

MS,CPMS)①病程中兩次發(fā)作,一處病變的臨床證據(jù)②病程中一次發(fā)作,兩個(gè)不同部位病變臨床證據(jù)③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)4．實(shí)驗(yàn)室檢查支持可能MS(laboratory-supported

probableMS,LSPMS)病程中兩次發(fā)作,CSFOB/IgG，兩次發(fā)作須累及CNS不同部位,須間隔至少一個(gè)月,每次發(fā)作須持續(xù)24小時(shí)診斷&鑒別診斷1.診斷MS臨床特點(diǎn)要點(diǎn)提示緩解-復(fù)發(fā)的病史&癥狀體征提示C